Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)

Transkript

1 Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) Bitte lesen Sie das Merkblatt und die Erläuterungen zum Ausfüllen des Antrags sorgfältig durch! - Füllen Sie den Vordruck bitte deutlich lesbar in Druck- oder Blockschrift aus. Zutreffendes kreuzen Sie bitte an. - Falls Sie eine der notwendigen Angaben nicht machen können, tragen Sie bitte unbekannt ein. In Zweifelsfällen können Ihnen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Unterhaltsvorschusskasse helfen Eingangsvermerk der Behörde Der Antrag wird gestellt für die Zeit ab: Hinweis: Der Antrag kann auch rückwirkend maximal für den Monat vor dem Monat des Antragseingangs gestellt werden! der Behörde 1. Angaben zum Kind, für das die Leistungen beantragt werden (bitte Geburts- bzw. Abstammungsurkunde oder Auszug aus dem Familienbuch in Kopie beifügen Namensänderungen nachweisen) Name, Vorname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Das Kind lebt bei seiner Mutter seinem Vater einer anderen Person oder Heim An wie vielen Tagen der Woche ist das Kind regelmäßig bei dem anderen Elternteil? Anzahl der Tage 2. Angaben zu dem Elternteil, bei dem das Kind lebt Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Familienstand ledig verheiratet eingetragene Lebenspartnerschaft verwitwet geschieden (bitte Sterbeurkunde bzw. Scheidungsurteil beifügen) vom Ehegatten vom eingetragenen Lebenspartner dauern getrennt lebend Ich lebe vom anderen Elternteil meines Kindes getrennt Name, Vorname des derzeitigen Ehegatten/eingetragenen Lebenspartner der Ehegatte der eingetragene Lebenspartner lebt voraussichtlich für mindestens 6 Monate in einer Anstalt Die Ehegatten / Die eingetragenen Lebenspartner i.s.d. Lebenspartnerschaftsgesetzes leben dauernd getrennt, wenn keine häusliche Gemeinschaft mehr besteht und wenigstens einer von ihnen die häusliche Gemeinschaft nicht wieder herstellen will. Eine Trennung nur aus beruflichen oder politischen Gründen genügt hierfür nicht. Anstalten sind z.b. Krankenhäuser, Heil- und Pflegeanstalten sowie die Stafvollzugs- und Untersuchungsanstalten. Bitte Nachweise beifügen. 1

2 3. Angaben zu dem Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname Beruf Geburtsdatum Geburtsort Familienstand Staatsangehörigkeit, ggf. letzte bekannte Adresse beschäftigt bei selbstständig als krankenversichert bei Arbeitgeber, Adresse: Genaue Bezeichnung, Adresse: Name der Krankenversicherungsanstalt, Adresse: arbeitslos Rentenempfänger Sozialhilfeempfänger Zuständige Agentur für Arbeit/Jobcenter Zuständiger Rentenversicherungsträger Zuständiges Sozialamt Weitere gemeinsame Kinder Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname, Geburtsdatum lebt bei Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname, Geburtsdatum lebt bei 4. Aufenthaltstitel bei ausländischen Staatsangehörigen Staatsangehörigkeit des Elternteils, bei dem das Kind lebt: deutsch andere Staatsangehörigkeit Staatsangehörigkeit des Kindes: deutsch andere Staatsangehörigkeit bitte eintragen: bitte eintragen: 5. Bei Kindern, deren Eltern nicht miteinander verheiratet sind Die Vaterschaft ist anerkannt oder festgestellt Die Klage wegen Feststellung der Vaterschaft ist anhängig Bezeichnung des Gerichts (bei anderer Staatsangehörigkeit bitte aktuellen Aufenthaltstitel beifügen!) (bei anderer Staatsangehörigkeit bitte aktuellen Aufenthaltstitel beifügen!) Es besteht eine Beistandschaft, Pflegschaft bzw. Amtsvormundschaft Bezeichnung des Jugendamtes 6. Bei Kindern, deren Eltern miteinander verheiratet sind bzw. waren Es besteht eine Beistandschaft Bezeichnung des Jugendamtes Das Kind gilt als in der Ehe geboren, der Ehemann ist jedoch nicht der Vater des Kindes Eine Klage wegen Anfechtung der Vaterschaft ist anhängig Bezeichnung des Gerichts 2

3 7. Unterhaltsverpflichtung (bitte ggf. entsprechenden Nachweis beifügen) Ist der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, durch Gerichtsurteil, einen Gerichtsbeschluss, einen gerichtlichen Vergleich oder durch eine schriftliche Verpflichtungserklärung (z.b. Unterhaltsurkunde) zur Zahlung von Unterhalt an das Kind verpflichtet? 8. Unterhaltszahlungen Erhält das Kind von dem Elternteil, bei dem es nicht lebt, regelmäßig Unterhaltszahlungen?, monatlich in Höhe von Die letzte Unterhaltszahlung war in Höhe von Vorauszahlungen / Abfindungen sind geleistet worden, am am für die Zeit von - bis monatlich Haben Sie auf Unterhalt verzichtet? (bitte Nachweis beifügen) Wurden unterhaltsähnliche Leistungen erbracht? (Kitagebühren, Essengeld, Musikschule, Hort, Reiten u.ä., ggf. Nachweise beifügen), in Höhe von monatlich Art 9. Unterhaltsrealisierung (bitte Nachweise beifügen) Haben Sie oder der gesetzliche Vertreter des Kindes sich um Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils bemüht?, am Art und Weise, Erfolg die Zahlung des Unterhaltes schriftlich angemahnt?, am Klage auf Zahlung von Unterhalt gegen den anderen Elternteil eingereicht?, am versucht den Aufenthaltsort des anderen Elternteils zu ermitteln?, am Strafanzeige wegen Verletzung der Unterhaltspflicht erstattet?, am 10. Welche Rechtsanwältin/Welcher Rechtsanwalt ist für Sie im Unterhaltsverfahren tätig? Name, Vorname Telefon-Nr. 11. Geldleistungen, die das Kind erhält Waisenbezüge, Abfindungen oder Schadenersatzleistungen wegen Tod eines Elternteils, Stiefelternteils oder eingetragenen Lebenspartners (bitte Sterbeurkunde beifügen) wird nicht bezogen Grund des Nichtbezugs wird bezogen von wurde beantragt bei Bezeichnung der Stelle Bezeichnung der Stelle monatlich am Vorauszahlungen wurden nicht bezogen geleistet / gewährt am Einmalige Abfindungen wurden nicht bezogen gezahlt am 3

4 Kindergeld, Auslandskindergeld, kindergeldähnliche Leistungen, Leistungen Dritter Für das Kind wird gezahlt Kindergeld nach dem Einkommensteuergesetz bzw. Bundeskindergeldgesetz. Auslandskindergeldzuschlag als Teil der Besoldung der Angehörigen des öffentlichen Dienstes. Kinderzulage aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder Kinderzuschuss aus den gesetzlichen Rentenversicherungen. Eine Leistung für Kinder, die außerhalb des Bundesgebietes oder die von einer zwischen- oder überstaatlichen Einrichtung gewährt wird und dem Kindergeld vergleichbar ist. Eine Leistung Dritter (z.b. Großeltern) zur Erfüllung der Unterhaltsschuld des anderen Elternteils. (Vorlage einer Bescheinigung, aus welcher sich ausdrücklich ergibt, dass die Zahlung zur Erfüllung der Unterhaltsschuld des anderen Elternteils erfolgt. Darüber hinaus ist die Höhe der Zahlung anzugeben.) Unterhalt von Anderen (z.b. Großeltern) Diese Leistung erhält der Elternteil, bei dem das Kind lebt. der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt. das Kind selbst. eine andere Person. Name, Bezeichnung, Anschrift 12. Sozialgeld nach dem SGB II / Sozialhilfe nach SGB XII Wurde für das Kind Sozialgeld / Sozialhilfe beantragt? bei, Das Kind erhält Sozialgeld / Sozialhilfe von: 13. Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz Für das Kind wurden bereits einmal Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz beantragt., bei Ergebnis Für das Kind wurden bereits einmal Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz bezogen. (bitte Nachweis beifügen), bei für die Zeit von - bis 14. Bankverbindung (Konto, auf das die Leistungen überwiesen werden sollen) Kontonummer Bankleitzahl Geldinstitut BIC (11-stellig) IBAN (22-stellig) Name der Kontoinhaber/ des Kontoinhabers Falls der Kontoinhaber nicht der Antragsteller ist, bitte Anschrift angeben. 4

5 15. Beigefügte Unterlagen in Kopie (bitte ankreuzen) Personalausweis beidig, bei Ausländern den Pass und den Nachweis des Aufenthaltsstatus Geburtsurkunde des Kindes Aktuelle Meldebescheinigung oder Haushaltsbescheinigung vom Einwohnermeldeamt für Mutter/Vater und Kind Lohnsteuerkarte Vaterschaftsanerkennung oder -feststellung Unterhaltstitel im Original (erste vollstreckbare Ausführung) Scheidungsurteil oder sonstige Nachweise über Trennung/Scheidung Schriftverkehr Rechtsanwalt Nachweise über Einkünfte des Kindes (z. B. Halbwaisenrente, Unterhalt) Aktueller ALG-II-Bescheid (alle Seiten) Fehlende Unterlagen sind innerhalb von 2 Wochen nach Antragsabgabe nachzureichen, der Antrag kann sonst wegen fehlender Mitwirkung abgelehnt werden. 16. Erklärung der Antragstellerin/ des Antragstellers Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Im Antrag habe ich alle mir bekannten Angaben zum Unterhaltspflichtigen angegeben. Ich erkläre mein Einverständnis zur Weitergabe meiner Bankverbindung bei Bedarf, an den Unterhaltspflichtigen. Ich verpflichte mich, der Unterhaltsvorschussstelle alle Änderungen unverzüglich mitzuteilen, die für die Leistung nach dem UVG von Bedeutung sind. Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflicht zu einer Ersatzpflicht bzgl. der Leistungen führt und darüber hinaus als Ordnungswidrigkeit geahndet werden kann. Wer durch Falschangaben oder unterlassener Information veränderter Lebens- und Anspruchsvoraussetzungen Unterhaltsvorschuss in Anspruch nimmt, muss die erhaltene Leistung zurückzahlen. Bei vorsätzlicher oder fahrlässiger Verletzung der Mitteilungspflicht, kann ein Bußgeld verhängt werden. Das Merkblatt zum UVG, insbesondere über die Leistungen, Anspruchsvoraussetzungen und die Mitteilungspflichten habe ich erhalten. Mir ist bewusst, dass ich dessen Inhalt zu beachten habe. Für die Gewährung der Leistung nach dem UVG werden Name, Anschrift und Geburtstag des Kindes und des Antragstellers auf Datenträger gespeichert. Eine Übermittlung der Angaben aus dem Antrag erfolgt nur an die Stellen, die sie zur Erfüllung der in ihrer Zuständigkeit liegenden Aufgaben benötigen. Ich bin mit der Speicherung, Verarbeitung und Weitergabe der Daten einverstanden. Ich bin auch damit einverstanden, dass die notwendigen Daten zur Durchführung des UVG mit dem Beistand, Vormund oder Pfleger ausgetauscht werden. Ort, Unterschrift der Antragstellerin/ des Antragstellers 5