Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)

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1 Landratsamt Ostalbkreis Öffnungszeiten: Jugend und Familie Montag: 8:15-11:45 Uhr -Unterhaltsvorschusskasse- Dienstag: 14:00-16:00 Uhr Stuttgarter Str. 41 Mittwoch: 8:15-11:45 Uhr Aalen Donnerstag: 8:15-11:45, 14:00-18:00 Uhr Freitag: 8:15-11:45 Uhr Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) Eingangsstempel der Behörde Bitte lesen Sie das Merkblatt und die Erläuterungen zum Ausfüllen des Antrags sorgfältig durch! * Füllen Sie den Vordruck bitte deutlich lesbar in Druck- oder Blockschrift aus. Zutreffendes kreuzen Sie bitte an. * Falls Sie eine der notwendigen Angaben nicht mehr machen können, tragen Sie bitte unbekannt ein. In Zweifelsfällen können Ihnen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Unterhaltsvorschusskasse helfen. Antragseingang am Die Unterhaltsleistung wird beantragt ab Antragsmonat auch schon für die Zeit vor dem Tag der Antragstellung (längstens 1 Monat vor Antragstellung), ab 1. Angaben zum Kind, für das Leistungen beantragt werden Das Kind ist in einer Ehe geboren ist nicht in einer Ehe geboren Das Kind lebt bei der Mutter beim Vater bei einer anderen Person oder im Heim Name, Vorname(n) Geburtsdatum Geburtsort Land Staatsangehörigkeit zugezogen am: Bitte fügen Sie dem Antrag eine Geburts- bzw. Abstammungsurkunde oder einen Auszug aus dem Familienbuch sowie eine Haushaltsbescheinigung des Einwohnermeldeamtes bei- Namensänderungen sind nachzuweisen! 2. Angaben zur Betreuung/Besuchsrecht des anderen Elternteils Der andere Elternteil betreut das Kind an den Wochentagen Mo Di Mi Do Fr Sa So in der Zeit von bis Erläuterungen: 3. Angaben zu den Eltern des Kindes Erläuterung: Das Kind lebt bei dem Elternteil, der das Kind betreut und mit dem eine häusliche Gemeinschaft besteht. Eine häusliche Gemeinschaft besteht nicht, wenn das Kind in einem Heim oder einer Anstalt oder zur Vollzeitpflege in einer anderen Familie untergebracht ist. 3.1 Angaben zum Elternteil, bei dem das Kind lebt Name, ggf.geburtsname, Vorname(n) Geburtsdatum Geburtsort Land Staatsangehörigkeit Familienstand ledig vom Kindesvater/von Kindesmutter getrennt lebend geschieden verwitwet eingetragene Lebenspartnerschaft verheiratet verheiratet, aber vom Ehegatten dauernd getrennt lebend (wenigstens einer der Ehegatten lehnt die Gemeinschaft mit dem anderen ab) der Ehegatte lebt voraussichtlich für mindestens 6 Monate in einer Anstalt (Bitte Nachweis beifügen). Anstalten sind z.b. Krankenhäuser, Heil- oder Pflegeanstalten sowie die Strafvollzugs- und Untersuchungshaftanstalten. Name, Vorname(n) des derzeitigen Ehegatten (evtl. Anschrift der Anstalt) Für ein dauerndes Getrenntleben im Sinne des UVG gelten dieselben Voraussetzungen wie für ein dauerndes Getrenntleben im Sinne des 1567 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB). Nach 1567 BGB leben die Ehegatten getrennt, wenn zwischen Ihnen keine häusliche Gemeinschaft besteht und ein Ehegatte sie erkennbar nicht herstellen will, weil er die Lebensgemeinschaft ablehnt. Eine Trennung aus beruflichen, politischen, finanziellen oder rechtlichen Gründen genügt hierfür nicht.

2 3.2 Angaben zum Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname(n) Geburtsdatum Geburtsort Land Staatsangehörigkeit Familienstand ledig von Kindesmutter/vom Kindesvater getrennt lebend geschieden verwitwet eingetragene Lebenspartnerschaft verheiratet verheiratet, aber vom Ehegatten dauernd getrennt lebend Name, Vorname (n) des derzeitigen Ehegatten 4. Angaben zu weiteren Kindern 4.1 gemeinsames Kind Kind der Mutter Kind des Vaters Name, Vorname(n) Geburtsdatum lebt bei der Mutter dem Vater 4.2 gemeinsames Kind Kind der Mutter Kind des Vaters Name, Vorname(n) Geburtsdatum lebt bei der Mutter dem Vater 4.3 gemeinsames Kind Kind der Mutter Kind des Vaters Name, Vorname(n) Geburtsdatum lebt bei der Mutter dem Vater 5. Angaben zur Beschäftigung und zum Einkommen der Eltern 5. 1 Angaben zum Elternteil, bei dem das Kind lebt beschäftigt selbstständig Rentenempfänger arbeitslos SGB II - Leistungsbezieher SBG XII - Leistungsbezieher erlernter Beruf: Arbeitgeber/Firma/Rentenversicherungsträger/Agentur für Arbeit/Jobcenter/Sozialamt monatliches Nettoeinkommen: krankenversichert bei: Adresse: 5.2 Angaben zum Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt beschäftigt selbständig Rentenempfänger

3 arbeitslos SGB II Leistungsbezieher SGB XII - Leistungsbezieher erlernter Beruf: Arbeitgeber/Firma/Rentenversicherungsträger/Agentur für Arbeit/Jobcenter/Sozialamt Bankverbindung wenn bekannt IBAN: monatliches Nettoeinkommen: BIC: krankenversichert bei: Adresse: 6. Angaben zur Erreichbarkeit 6.1. Elternteil, bei dem das Kind lebt Telefon: privat: geschäftlich: Handy: Telefax: Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt Telefon: privat: geschäftlich: Handy: Telefax: 7. Statusrechtliche Angaben zum Kind 7.1 Bei Kindern, deren Eltern nicht miteinander verheiratet sind Die Vaterschaft ist anerkannt oder festgestellt ja (Nachweis beifügen) Eine Klage wegen Feststellung der Vaterschaft ist anhängig ja (Nachweis beifügen) Bezeichnung des Gerichts: Aktenzeichen: Es besteht eine Beistandschaft, Ergänzungspflegschaft bzw. Amtsvormundschaft ja Bezeichnung des Jugendamtes: 7.2 Bei Kindern, deren Eltern miteinander verheiratet sind bzw. waren Das Kind gilt als in der Ehe geboren, der Ehemann ist jedoch nicht der Vater des Kindes ja Eine Klage wegen Anfechtung der Ehelichkeit ist anhängig ja (Nachweis beifügen) Bezeichnung des Gerichts: Aktenzeichen: Es besteht eine Beistandschaft ja Bezeichnung des Jugendamtes: 8. Angaben bei ausländischen Staatsangehörigen Das Kind ist im Besitz eines Aufenthaltstitels ja Aufenthaltserlaubnis dem: befristet bis: unbefristet Niederlassungserlaubnis dem:

4 Der Elternteil, bei dem das Kind lebt, ist im Besitz eines Aufenthaltstitels ja Aufenthaltserlaubnis dem: befristet bis: unbefristet Niederlassungserlaubnis dem: 9. Unterhaltsverpflichtung Erläuterung: ist der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, durch Gerichtsurteil, -beschluss, -vergleich oder durch eine schriftliche Verpflichtungserklärung zur Zahlung von Unterhalt an das Kind verpflichtet? ja, durch: Urteil Beschluss Vergleich Urkunde Amtsgericht: vom: Aktenzeichen: Jugendamt: vom: Aktenzeichen: Bitte fügen Sie dem Antrag die Nachweise bei (vollstreckbare Ausfertigung Urteil/ Beschluss/ Vergleich/ Urkunde)! 10. Unterhaltszahlungen, unterhaltsrelevante Leistungen Erhält das Kind von dem Elternteil, bei dem es nicht lebt, regelmäßig Unterhaltszahlungen?, letzte Unterhaltszahlung war am: in Höhe von ja, in Höhe von Es sind Vorauszahlungen/Abfindungen geleistet worden ja, in Höhe von am: für die Zeit von bis Haben Sie in der Vergangenheit auf Unterhalt verzichtet? ja (Nachweis beifügen) Haben Sie den unterhaltspflichtigen Elternteil von Unterhaltszahlungen für das Kind freigestellt? ja (Nachweis beifügen) Übernimmt der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, freiwillig oder vereinbarte Zahlungen oder Sachleistungen, die zur aktuellen Unterhaltssicherung des Kindes beitragen? (z.b. Kindergarten-, Kindertagesstättenbeiträge, Musikunterricht) ja, in Höhe von Art/Bezeichnung der Zahlung/Kosten: Zahlungsempfänger: Als Unterhaltszahlungen dieses Elternteils sind auch die Zahlungen zu nennen, die ein Sozialleistungsträger in Erfüllung eines diesem Elternteil zustehenden Anspruchs unmittelbar an das Kind oder zur Deckung des Kindesunterhalts an den alleinerziehenden Elternteil oder den gesetzlichen Vertreter des Kindes leistet. Zahlt ein Dritter (z.b. Großeltern) anstelle des Unterhaltspflichtigen dem Kind Unterhalt, ist dies auf einem besonderen Blatt anzugeben. Der Vorauszahlung des Unterhalts steht eine Abfindung gleich. Auch eine derartige Abfindungszahlung ist also hier anzugeben. 11. Leistungsfähigkeit des Elternteils, bei dem das Kind nicht lebt Könnte der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, Ihrer Ansicht nach den Mindestunterhalt für das unter 1. genannte Kind zahlen? ja, weil, weil 12. Unterhaltsrealisierung Erläuterung: Sofern keine Beistandschaft/Ergänzungspflegschaft/Amtsvormundschaft besteht, teilen Sie bitte mit, ob Sie oder der gesetzliche Vertreter des Kindes sich um Unterhaltszahlungen bemüht haben. Können Sie Ihre Bemühungen schriftlich nachweisen, so ist eine Bewilligung maximal einen Monat rückwirkend möglich durch einen Rechtsanwalt ja (Nachweis beifügen) Wenn ja, umfasst die Beauftragung auch die Realisierung der Unterhaltsansprüche? ja Name/Adresse/Telefonnummer des Rechtsanwalts: 12.2 durch mich selber evtl. mit Hilfe eines Rechtsanwalts (s.o.) ja, die Zahlung des Unterhalts wurde von mir schriftlich angemahnt. ja, ich habe einen Antrag auf Feststellung von Unterhalt gegen den anderen Elternteil beim Gericht eingereicht. ja, ich habe mich nach 18 SGB VIII beim Jugendamt beraten lassen. ja, ich habe eine Beistandschaft beim Jugendamt beantragt. ja, ich habe eine Strafanzeige wegen Verletzung der Unterhaltspflicht erstattet ( 170 StGB). ja, ich habe versucht, den Aufenthaltsort des anderen Elternteils zu ermitteln. ja, ich habe mich in anderer Weise um den Unterhalt bemüht, und zwar: : Bitte fügen Sie dem Antrag Nachweise bei. Sämtliche Schreiben des Rechtsanwalts oder eigene und Antworten der Gegene!

5 13. Leistungen von anderen Stellen 13.1 Waisenbezüge, Abfindungen oder Schadensersatzleistungen wegen Todes eines Elternteils (bitte Sterbeurkunde beifügen) Erläuterung: Waisenbezüge sind insbesondere Waisenrente aus der Sozialversicherung (gesetzliche Unfallversicherung oder Rentenversicherung), Waisengeld aus Beamtenversorgung, Waisenrente (einschl. Grundrente) nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach Gesetzen, die das Bundesversorgungsgesetz für anwendbar erklären, Schadensersatzleistungen, die dem Kind wegen Todes eines Elternteils oder eines Stiefelternteils in Form einer Rente oder einmalig als Abfindung gezahlt werden. Waisenrente ggf. Nachweis beifügen wird nicht bezogen Grund des Nichtbezugs wurde beantragt am Bezeichnung der Stelle bei wird bezogen von Bezeichnung der Stelle/Rentenzeichen in Höhe von Vorauszahlungen ggf. Nachweis beifügen wurden nicht bezogen wurden geleistet/gewährt Einmalige Abfindungen am ggf. Nachweis beifügen in Höhe von wurden nicht bezogen wurden gezahlt am Für das Kind wird bezahlt in Höhe von a) Kindergeld nach dem Einkommensteuergesetz bzw. Bundeskindergeldgesetz ja b) Kindergeldzuschlag ja c ) Auslandskindergeldzuschlag als Teil der Besoldung der Angehörigen des öffentl. Dienstes ja d) Kindergeldähnliche Leistungen, die außerhalb des Bundesgebiets von einer zwischen. oder überstaatlichen Einrichtung gewährt wird ja e) Waisenbezüge o.ä. wegen Todes eines Stiefelternteils oder Großelternteils ja Diese Leistung erhält der Elternteil, bei dem das Kind lebt der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt das Kind selbst sonstiger Empfänger Name/Bezeichnung/Anschrift: : Falls keine der genannten Leistungen gezahlt wird: Wurde eine dieser Leistungen beantragt? ja Welche Leistung wurde beantragt? a) b) c) d) e) Der Antrag wurde gestellt von Name/Adresse am bei Behörde/Stelle Bitte Nachweis beifügen! 14. Arbeitslosengeld II nach SGB II Wurde ein Antrag auf Arbeitslosengeld II gestellt? ja, bei Behörde/Jobcenter Das Kind erhält Leistungen von Behörde/Jobcenter Bitte Nachweis beifügen! 15. Grundsicherung nach SGB XII Wurde ein Antrag auf Grundsicherung gestellt? ja, bei Behörde/Soziale Hilfen Das Kind erhält Leistungen von Behörde/Soziale Hilfen

6 Bitte Nachweis beifügen! 16. Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz in der Vergangenheit Wurde bereits einmal Unterhaltsvorschuss bezogen? Für welchen Zeitraum wurde Unterhaltsvorschuss gewährt? ja, und zwar in: vom bis ja, und zwar in: vom bis ja, und zwar in: vom bis Wurde schon einmal Unterhaltsvorschuss beantragt? Mit welchem Ergebnis? ja, und zwar in: ja, und zwar in: ja, und zwar in: Bitte fügen Sie dem Antrag Nachweise bei. Legen Sie die Bescheide der Unterhaltsvorschusstellen vor! 17. Bankverbindung Erläuterung: Wenn Sie die Leistung erhalten wollen, muss ein Konto angegeben werden. Barauszahlungen sind nicht möglich. IBAN: BIC: Name des Kontoinhabers: Kreditinstitut: 18. Ergänzende Angaben (freiwillig) Erläuterung: Sie können noch ergänzende Angaben machen, die zur Realisierung des Unterhalts beitragen, den unterhaltspflichtigen Elternteil betreffen oder für die Gewährung der Leistung erheblich sind. Bitte benutzen Sie ggf. ein separates Blatt. 19. Erklärung der Antragstellerin/des Antragstellers Ich versichere, dass ich diesen Antrag nach bestem Wissen und Gewissen ausgefüllt und alle Angaben vollständig gemacht habe. Ich verpflichte mich, alle Änderungen in diesem Antrag, die Auswirkungen auf die Leistung haben könnten, unverzüglich mitzuteilen. Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflicht als Ordnungswidrigkeit mit einer Geldstrafe geahndet werden kann. Betrug wird nach dem Strafgesetzbuch mit einer Freiheitsstrafe geahndet. Für die Leistungen nach dem UVG werden die angegebenen persönlichen Daten elektronisch gespeichert und verarbeitet. Eine Übermittlung der Angaben aus dem Antrag erfolgt nur an die Stelle in der Kommunal- /Kreisverwaltung (wie z.b. Jobcenter, Sozialamt, Wohngeldstelle), die sie zur Erfüllung der in ihrer Zuständigkeit liegenden Aufgaben benötigen. Ich bin mit der Speicherung, Verarbeitung und Weitergabe der Daten einverstanden. Ich bin auch ausdrücklich damit einverstanden, dass die notwendigen Daten zur Durchführung des UVG mit Beistand/Ergänzungspfleger/Amtsvormund oder meinem Rechtsanwalt ausgetauscht werden. Ich habe das Merkblatt zum UVG zur Kenntnis genommen. Auf meine Anzeigepflicht bin ich unter Hinweis auf Nr. VI des Merkblattes besonders aufmerksam gemacht worden. Ort, eigenhändige Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers Datenschutzrechtlicher Hinweis Die Datenerhebung erfolgt auf Grund des Unterhaltsvorschussgesetzes (UVG). Zu den Angaben sind Sie gemäß 60 ff Sozialgesetzbuch, Erstes Buch (SGB I) verpflichtet. Ein Anspruch auf Unterhaltsleistungen nach dem UVG besteht nicht, wenn Sie sich weigern, die Auskünfte zu erteilen, die zur Durchführung dieses Gesetzes erforderlich sind oder bei der Feststellung der Vaterschaft oder des Aufenthalts des anderen Elternteils mitzuwirken. Die für die Berechnung und Zahlung von Leistungen nach dem UVG erforderlichen persönlichen Daten können im Wege der automatisierten Datenverarbeitung gespeichert und verarbeitet werden. Bevor Sie den Antrag abgeben oder absenden, prüfen Sie bitte, ob Sie alle Angaben vollständig und richtig gemacht haben. Fügen Sie die Nachweise bei. Vergessen Sie nicht Ihre Unterschrift!