Fragebogen für einen Mikrokredit

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1 Fragebogen für einen Mikrokredit Wir möchten Ihnen gerne kurzfristig eine Rückmeldung geben, ob unser Kreditangebot für Sie in Frage kommen könnte. Bitte beantworten Sie uns die nachfolgenden Fragen kurz, aber vollständig und wahrheitsgemäß und senden Sie den Fragebogen postalisch an die Johann Daniel Lawaetz-Stiftung oder per an Vielen Dank! 1. Meine persönlichen Daten Anrede Name Vorname Herr / Frau Straße und Hausnummer Postleitzahl Geburtsdatum Berufsabschluss Aktueller Beruf Familienstand Anzahl der Kinder Nationalität Telefon Festnetz mobil Homepage Ort Alter der Kinder in Jahren 2. Angaben zu meinem Geschäftsvorhaben Mein Vorhaben (Geschäftsidee / Branche/ Kurzbeschreibung der Tätigkeit) Version 11/2011 1

2 2.1. Nur für Neugründungen Geplantes Gründungsdatum Hauptberuflich Nebenberuflich Vorbereitungsstand: Vorbereitung der Gründung seit (Datum) Folgende Gründungsseminare wurden besucht : Externe Beratung erfolgt durch Konzept und Gründungskalkulation fertig ja nein Welche weiteren öffentlichen Fördermittel werden / wurden beantragt? Mein Eigenkapital für die Gründung beträgt. Mein Fremdfinanzierungsbedarf für die Gründung beträgt Nur für bereits Selbstständige Ich bin selbstständig seit. (Datum) Hauptberuflich / nebenberuflich Betriebsanschrift Name des Betriebes Straße Plz und Ort Meine Rechtsform Anzahl der Beschäftigten (einschließlich Unternehmer/in) Jahresabschlüsse / Betriebswirtschaftliche Auswertungen liegen vor bis einschließlich. (Datum) Version 11/2011 2

3 Mein Umsatz. T (Vorjahr) T (laufendes Jahr/geschätzt) Mein Gewinn... T (Vorjahr) T (laufendes Jahr/geschätzt) Ich kann von meiner Selbstständigkeit leben? ja nein Welche weiteren öffentlichen Fördermittel oder Kredite wurden / werden beantragt?.. In Höhe von: Meine aktuelle Auftragslage schlecht mäßig gut Sonstige Informationen 3. Meine persönliche Finanzsituation Meine laufenden monatlichen Einkünfte Ich bin: seit angestellt Datum und habe folgendes Einkommen im Leistungsbezug von ALG I im Leistungsbezug von ALG II selbstständig Sonstige Einkünfte Art des Einkommens. (Einkommen Ehepartner/in oder Partner/in / Unterhalt / Kindergeld / Gründungszuschuss / Einstiegsgeld / Minijob / Renten etc.) Meine finanzielle Situation Ich habe Eigenkapital / Ersparnisse Sonstiges Vermögen.. Meine aktuellen Verbindlichkeiten Ich habe Höhe Monatsrate bis (Datum) Ratenkredit 1... Ratenkredit Dispokredite., davon ausgeschöpft. Privatkredite..... Unterhaltsverpflichtungen. Sonstige Verbindlichkeiten Version 11/2011 3

4 Haben Sie Ihre aktuelle Schufa-Auskunft vorliegen? Ja nein falls ja: Aktueller Basisscore in.. % Gibt es negative Einträge? Ja nein, falls ja, welche. 4. Angaben zum gewünschten Kredit Ich benötige einen Existenzgründungskredit Erweiterungskredit für mein bestehendes Unternehmen Kredit zur Vorfinanzierung eines Auftrages / Warenlagers Gewünschte Kredithöhe in. Gewünschte Laufzeit. Monate Verwendungszweck für.. Gewünschter Auszahlungszeitpunkt (Datum) 5. Sicherheiten Die Lawaetz-Stiftung vergibt Mikrokredite auf der Basis kleiner Bürgschaften. Mindestens die Hälfte der Kreditsumme sollte verbürgt oder anderweitig besichert sein. Bürgen müssen über ein eigenes Einkommen verfügen. Haben Sie in Ihrem Freundes-, Bekannten- oder Familienkreis Personen, die für Sie bürgen können? Ja Nein Name Beziehung zu Ihnen Bürgschaftshöhe in Euro Bürge 1 Beziehung Bürgschaftshöhe Bürge 2 Beziehung Bürgschaftshöhe Bürge 3 Beziehung Bürgschaftshöhe Sonstige Sicherheiten. Version 11/2011 4

5 6. Sonstiges: Wurden für das Vorhaben bereits andere Finanzierungsmöglichkeiten beantragt? Ja Nein Wenn ja bitte Geldgeber und Höhe des Kredites angeben. Geldgeber Kredithöhe Haben der Antragssteller oder sein Ehepartner eine eidesstattliche Versicherung nach 807 ZPO (früher Offenbarungseid ) abgegeben oder wurde gegen sie innerhalb der letzten zehn Jahre ein Insolvenz-, Konkurs- oder Vergleichsverfahren eingeleitet, gab oder gibt es Mahnverfahren, Zahlungsklagen oder Zwangsvollstreckung? Ja Nein Bankverbindung des Antragstellers: Kontoinhaber Bankinstitut BLZ Kontonummer Checkliste: Mikrokredit Meinem Antrag liegen folgende Unterlagen bei (soweit vorhanden): 1. Bei Existenzgründern: Businessplan bestehend aus schriftlichem Konzept und Pla nungsrechnungen (Kapitalbedarfsplan, Finanzierungsplan, private Kostenaufstellung, Rentabilitätsrechnung und Liquiditätsrechnung) 2. Bei bereits Selbstständigen oder bestehenden Unternehmen: Letzte BWA bzw. GuV des letzten Jahres und eine Ertragsvorschau des laufenden Jahres. 3. Lebenslauf & Zeugnisse 4. Bonitätsauskunft oder Schufa-Datenübersicht nach 34 BDSG 5. Identitätsnachweis (Kopie Personalausweis oder Reisepass mit Meldebestätigung) 6. Soweit erforderlich behördliche Genehmigungen oder Konzessionen 7. Bürgschaftserklärung Ich bestätige die Richtigkeit meiner Angaben.. Ort, Datum.. Unterschrift Version 11/2011 5