Antrag auf Kindertagespflege

Transkript

1 Antrag auf Kindertagespflege Bitte deutlich lesbar in Druckbuchstaben ausfüllen! Antragsteller/in (Mutter oder Vater) Name Straße, Hausnummer Vorname PLZ Ort Herr Frau Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Familienstand Telefon (privat) Telefon (geschäftlich) Fax/ Zurzeit ausgeübter Beruf Dieser Antrag ist ein Erstantrag Folgeantrag Kinder, für die Aufwendungsersatz beantragt wird (bis 14 Jahre) Geschlecht Name Vorname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Mädchen Junge Mädchen Junge Mädchen Junge 2. Elternteil im Haushalt (Mutter/Vater) LebenspartnerIn im Haushalt Haushaltsangehörige / Kinder / andere Personen Name Vorname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Weitere eigene Kinder im Haushalt Kinder des Lebenspartners im Haushalt Andere Personen im Haushalt Unterhaltspflichtiger Elternteil außer Haus Name Vorname Geburtsdatum Anschrift Antrag_auf_Kindertagespflege.docx/ Seite 1 von 6

2 Tagespflegeperson Name Vorname Ort Geburtsdatum Straße PLZ Telefon FAX Kontoinhaber Bankverbindung BIC IBAN Grund für Antragstellung Wir benötigen Tagespflege für unser/e Kind/er wegen Antragsteller/in Zweiter Elternteil im Haushalt Erwerbstätigkeit Berufsausbildung Studium Umschulung Sprachkurs Sonstige Gründe Wir benötigen Tagespflege für Name Kind Name Kind Name Kind Beantragt wird finanzielle Förderung ab (keine rückwirkende Bewilligung möglich) Eine Eingewöhnungszeit findet statt von bis (längstens 4 Wochen) Die Tagespflege wird aus oben benannten Gründen voraussichtlich benötigt bis Sind Änderungen im Betreuungsbedarf abzusehen? Antragsteller/in Zweiter Elternteil im Haushalt Ende der Ausbildung bzw. Erwerbstätigkeit Geringere Wochenarbeitszeit Ist im laufenden oder kommenden Jahr die Aufnahme in die Kindertagessätte oder ein Schulwechsel geplant? Name Kind, ab Name Kind, ab Name Kind, ab Ist im laufenden oder kommenden Jahr die Einschulung geplant? Es werden zusätzlich folgende Krippen-/ Hortbeiträge gezahlt: Anspruch auf Kinderbetreuungskosten bei anderen Kostenträgern (Arbeitsamt, Rentenversicherungsträger, Krankenkasse) ggf. welcher Träger VOM JUGENDAMT AUSZUFÜLLEN! 1. Antrag ausgegeben 2. Eingang 3. Geeignetheit der Tagespflegeperson geprüft? 4. Qualifizierung Seite 2 von 6

3 Betreuungsbedarf: Kann ihr Kind in einer Kindertagesstätte betreut werden? Wenn : Welche Zeiten werden von Seiten der Kindertagesstätte abgedeckt (inkl. Busfahrzeit)? Wenn : Bitte begründen Sie, warum Ihr Kind nicht in einer Kindertagesstätte betreut werden kann. Benötigen Sie Betreuung zur Ergänzung in Kindertagesstätten (Randzeiten, Ferienzeiten)? Wenn, bitte geben Sie diese Zeiten an und fügen den Jahresplan / die Ferienübersicht der KiTa bei: Für Kinder von zwei Jahren bis Schuleintritt! Bitte lassen Sie diese Angaben von der Kindertagesstätte bestätigen! Ort Datum Unterschrift Leitung und Stempel Seite 3 von 6

4 Ab hier lediglich auszufüllen für Kinder unter vollendetem 2. Lebenshr, Schulkinder (auch wenn die Einschulung in den nächsten 12 Monaten geplant ist) und/oder bei Betreuung durch eine Tagespflegeperson ohne pädagogische Qualifizierung: Angaben Einkommen und Aufwendungen S. 4 und 5 entfallen letzten 12 Lohn- oder Gehaltsabrechnungen (außer Einkommensverhältnisse ändern sich im Bewilligungszeitraum) Ich beantrage die Festsetzung des Höchstbeitrages (keine weiteren Angaben erforderlich). EINNAHMEN der Mutter des Vaters aus nichtselbständiger Tätigkeit netto netto Sachbezüge, z. B. freie Kost, Dienstwohnung, Dienstwagen aktuellen Einkommenssteuerbescheid und aktuelle Gewinn- und Verlustrechnung beifügen aus selbständiger Tätigkeit letzten Rentenbescheid beifügen aus Rente Leistungsbescheid beifügen Arbeitslosengeld I oder II (SGB II Leistungen) Zahlungsbeleg beifügen (Kontoauszug, Quittung) Erhaltene Unterhaltszahlungen (Ehegattenunterhalt, Kindesunterhalt) Name Kind / monatlich Name Kind / monatlich Bescheid der Krankenkasse beifügen Krankengeld Kindergeld für Kinder Elterngeldbescheid beifügen Elterngeld für Kinder bis: bis: Nachweis beifügen Sonstige Einnahmen (z. B. Abfindungen) Letzten Steuerbescheid immer beifügen Steuererstattungen aus Jahr Miet-/ Pachteinnahmen Nebenbeschäftigungen (auch geringfügig) Bewilligungsbescheid beifügen Sozialhilfe Nachweis über Art und Höhe sowie die daraus erzielten Einnahmen (Zinsen, Gewinne) Einnahmen aus Vermögen Seite 4 von 6

5 Private Alterssicherung (Lebensversicherung, private Rentenversicherung, Riesterrente etc.) AUSGABEN Private Versicherungen (Haftpflichtversicherung keine Kfz-Haftpflicht -, Unfall-, Rechtschutz-, Hausrat-, Gebäudeversicherung etc.) Beiträge zu Berufsverbänden (Gewerkschaft usw.) Renten-/ Pflegeversicherung Nachweis über Fahrtkosten zur Arbeitsstätte Für Fahrten mit dem eigenen Pkw 1. Elternteil: km einfache Fahrstrecke täglich 1 mal in der Woche 2. Elternteil: Für Fahrten mit öffentlichen Verkehrsmitteln (Belege beifügen) 1. Elternteil: 2. Elternteil: 1 mal in der Woche km einfache Fahrstrecke täglich Aufgrund meines geringen Einkommens bzw. meiner besonderen Belastungen beantrage ich hiermit den Erlass des noch festzusetzenden Kostenbeitrages. Falls dies nicht der Fall sein sollte, entfallen die nachfolgenden Angaben. Unterhaltszahlungen (von Ihnen geleistet) Kaltmiete aktuellen Mietvertrag/ Mietbescheinigung beifügen Nebenkosten Wohngeldzahlung Darlehensverpflichtungen, monatliche Zinsbelastung Steuern, Wasser-, Schmutzwasser- und Oberflächenwassergebühren, Schornsteinfeger- und Müllgebühren Wohngeldbescheid beifügen Nachweis über monatliche Zinsbelastung nicht Tilgung beifügen Seite 5 von 6

6 Ich habe mich mit der gewählten Tagespflegeperson sowie ihrer familiären und Wohnsituation auseinander gesetzt und halte sie für die Tagespflege meines Kindes/meiner Kinder für geeignet. Ich habe alle Angaben nach bestem Wissen gemacht. Ich weiß, daß alle Einnahmen anzugeben sind. Im Falle von unrichtigen Angaben sind erhaltene Zuschüsse zurückzuzahlen ( 45, 50 SGB X). Ich verpflichte mich, dem Jugendamt (Abteilung Wirtschaftliche Jugendhilfe) sofort mitzuteilen, wenn die Tagespflegebetreuung beendet wird oder wenn sich Veränderungen in den wirtschaftlichen Verhältnissen ergeben haben. Hierzu zählen insbesondere Beginn oder Beendigung eines Arbeitsverhältnisses (bzw. einer Umschulung oder eines Sprachkurses), Änderungen des Einkommens, die Gewährung weiterer Sozialleistungen (BAföG, Wohngeld, Unterhaltsvorschuss, Arbeitslosengeld/ -hilfe), Wohnungswechsel, Änderungen des Sorgerechts, Änderungen der Haushaltszusammensetzung, Änderung des Familienstandes, insbesondere Wegfall der Alleinerziehung, Zu- oder Wegzug aus der Wohnung, Änderung der Betreuungszeiten, längere Abwesenheit (über 14 Tage) des Kindes aus der Tagespflegestelle, Besuch einer Kindertagesstätte (Krippe, Krabbelstube, Kindergarten, -laden, -hort) bzw. Besuchswechsel ( 97 a SGB VIII und 60 ff. SGB I). Ich bin damit einverstanden, dass zum Zwecke der Antragsbearbeitung, der statistischen Auswertung sowie der Zusendungen von Informationen zur Tagespflege folgende Angaben im Jugendamt des Eifelkreises Bitburg-Prüm auf PC gespeichert werden: Name, Anschrift, Geburtsdatum, Beruf, Familienstand, Telefon, Beginn Tagespflege, Bewilligungszeitraum. Ort Datum Unterschrift Sollten beide Elternteile mit dem hier fraglichen Kind/mit den hier fraglichen Kindern in einem Haushalt leben, dann ist die Unterschrift beider Elternteile für die Antragstellung erforderlich! Seite 6 von 6