Eingangsstempel. auf Gewährung von Pflegegeld für Tagespflege nach 23 Sozialgesetzbuch VIII (SGB VIII)

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1 An das Kreisjugendamt Unterallgäu Postfach Mindelheim Telefon (08261) und 304 Telefax (08261) und Eingangsstempel Stand: Oktober 2016 Erst-Antrag *) Folge-Antrag auf Gewährung von Pflegegeld für Tagespflege nach 23 Sozialgesetzbuch VIII (SGB VIII) Als Personensorgeberechtigte/r beantrage/n ich/wir den Ersatz der Aufwendungen einschließlich der Kosten der Erziehung für das unten genannte Kind an die Tagespflegeperson, beginnend ab dem... für einen Zeitraum von Monaten (längstens 12 Monate) Hinweis: Falls Anträge für mehrere Kinder gestellt werden sollen, so reichen Sie bitte für jedes Kind ein eigenes Antragsexemplar ein. Bei sich wiederholenden Angaben kann auf den vollständig ausgefüllten Antrag des ersten Kindes verwiesen werden. *) Bei einem Erstantrag ist die Gebührenübernahme frühestens ab dem Monatsersten des Antragseinganges möglich. Kind Familienname Geburtsname Vorname männlich weiblich Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Straße, Hausnummer Postleitzahl, Wohnort eheliches Kind oder Vaterschaft festgestellt beim Jugendamt Standesamt in... Krippenbesuch des Kindes: (Bitte Name des Kinderkrippe und Buchungszeiten angeben) Kindergartenbesuch des Kindes: (Bitte Name des Kindergartens und Buchungszeiten angeben) (Bei Kindern über 3 Jahren bitte die Gründe dafür angeben, falls kein Kindergartenbesuch stattfindet) Schulbesuch des Kindes: (Bitte Name der Schule, Klasse und Unterrichtszeiten angeben)

2 Familienname Geburtsname Vorname/n Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Familienstand Mutter Vater des Kindes (Angaben dringend erforderlich, auch bei getrennt lebenden Eltern) Ehemann/ Lebensgefährte (wenn abweichend zum leiblichen Vater) Asylbewerber(in)/ Asylberechtige(r) Aufenthaltsstatus ja nein ja nein ja nein Befristet bis Befristet bis Befristet bis Straße, Hausnummer Postleitzahl, Wohnort Telefonnummer Handynummer Krankenkasse Arbeitgeber mit Name und Anschrift Vormund/Betreuer Familiensituation Sorgerecht Vormund/Ergänzungspflegschaft alleiniges gemeinsames (-> beide Elternteile müssen den Antrag auf der letzten Seite unterschreiben) Wichtig: Bitte fügen Sie dem Antrag eine Kopie des Kinderuntersuchungsheftes Ihres Kindes bei! (letzte Untersuchung reicht) Weitere Kinder, die im Haushalt der Eltern (ohne oder mit Einkommen) leben Name Vorname/n Geburtsdatum Einkommensart (Kindergeld etc) Einkommen Kinder, die außerhalb des Haushaltes leben, für die Unterhalt zu zahlen ist Name Vorname/n Geburtsdatum Unterhaltspflichtiger Unterhalt

3 Diese Seite ist nur auszufüllen, wenn Sie überprüft haben möchten, ob Sie vom Kostenbeitrag teilweise oder ganz befreit sind ( 90 Absatz 3 SGB VIII). Bitte Belege beilegen / ohne Belege ist keine Bearbeitung möglich!! Einkommen (monatlich ) Kind 1. Elternteil (Antragsteller/in) 2. Elternteil (Angaben erforderlich, wenn der Elternteil mit im Haushalt wohnt) Lohn, Gehalt (netto) (Lohnzettel beilegen) Selbständige Tätigkeit (Steuerbescheid beilegen) Land-/Forstwirtschaft Vermietung/-pachtung Kapital-/Zinserträge Arbeitslosengeld I oder II Sozialhilfe BAföG / BAB Rente / Pension Krankengeld Kindergeld Unterhaltszahlungen von und für Unterhaltsvorschuss (UVG) Weiteres Einkommen (z. B. Erziehungsgeld / Elterngeld) Kinderbetreuungskosten bei Umschulung bzw. Kursgezahlt von der Agentur f. Arbeit Ausgaben Kaltmiete monatlich (Mietvertrag beilegen) Zinsen bei Eigenheim monatlich (Darlehensvertrag u. Kontoauszug beilegen) Wohngeld/Lastenzuschuss monatlich In meinen Wohnräumen leben noch weitere Personen beantragt am deren Anteil an den Kosten (der Wohnung oder des Hauses) beträgt Besondere Belastungen (Bitte monatliche Belastung angeben) Krankenversicherung Haftpflichtversicherung (keine Autohaftpflicht) Lebensversicherung (ohne Kapitalbildung) Hausratversicherung Unfallversicherung (ohne Kapitalbildung) Rentenversicherung (z. B. Riester-Rente) Sonstige besondere Belastungen (z. B. Fahrtkosten zum Arbeitsplatz einfache Entfernung (km) an wie vielen Tagen wöchentlich, Kreditzahlungen - Kreditvertrag und Kontoauszug beilegen)

4 Gründe für die Erforderlichkeit der Tagespflege Ich / Wir benötigen Tagespflege für unser Kind wegen Mutter Vater Erwerbstätigkeit ja nein ja nein Schule ja nein ja nein Berufsausbildung ja nein ja nein ja nein ja nein Studium Immatrikulationsbescheinigung beilegen Umschulung ja nein ja nein Vermittlung in Arbeit ja nein ja nein Eingliederungsvereinbarung beilegen Krankheit ja nein ja nein Sonstige Gründe Die erforderliche Unterbringung in Tagespflege ist notwendig für folgende Zeiten: Wochentag Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag von bis Die Betreuung des Kindes soll erfolgen im Haushalt der Pflegeperson im Elternhaushalt Bei unterschiedlichen Betreuungszeiten ist entweder der durchschnittliche wöchentl. Betreuungsumfang anzugeben oder eine monatl. Stundenaufstellung einzureichen! Ich / Wir halten die nachstehende Tagespflegeperson für geeignet: Name: Anschrift: Ist die Tagespflegeperson beim Kreisjugendamt Unterallgäu bereits bekannt? ja nein Besteht ein verwandtschaftliches Verhältnis der Tagespflegeperson zum Pflegekind? nein ja: Großeltern Tante/Onkel Geschwister Bankverbindung der Tagespflegeperson : IBAN: Bankinstitut: Für das Kind wurde bereits Pflegegeld für Tagespflege gewährt: nein ja, vom Jugendamt: Zeitraum: Wurde bereits ein Antrag auf Gewährung von Pflegegeld für Tagespflege gestellt? nein ja, beim Jugendamt: am: Dieser Antrag wurde zurückgenommen noch nicht verbeschieden abgelehnt. Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass in erforderlichen Umfang die personenbezogenen Daten vom Kreisjugendamt Unterallgäu gespeichert und an die bei der Durchführung der Hilfe Beteiligten weitergeleitet werden sowie dass das Sozialamt, die Unterhaltsvorschusskasse, die Familienkasse, die Agentur für Arbeit, das Jobcenter und die staatliche Wohngeldstelle Auskünfte erteilen. Ich/wir versichere/n, dass ich/wir die Auskünfte nach bestem Wissen erteile/n. Ich/wir weiß/wissen, dass falsche Angaben strafbar sind ( 263 Strafgesetzbuch) und aufgrund falscher Angaben zu Unrecht gewährte Leistungen zurückerstattet werden müssen. Als Personensorgeberechtigte/r werde/n ich/wir dem Kreisjugendamt folgende Änderungen in den familiären und wirtschaftlichen Verhältnissen während des Hilfebezuges unaufgefordert und unverzüglich mitteilen ( 60 Sozialgesetzbuch I): Wechsel der Anschrift/Wohnort, Veränderung der Einkommens-/Familienverhältnisse. Dies gilt im Besonderen auch für Anträge auf andere Sozialleistungen nach Einreichen dieses Antrages. Die Tagespflegeperson hat dem Kreisjugendamt insbesondere Folgendes unaufgefordert und unverzüglich mitzuteilen: Beginn und Beendigung der Tagespflege, Änderungen der Betreuungszeiten, längere Abwesenheit des Kindes aus der Tagespflegestelle, die Anzahl und das Alter aller Tagespflegekinder sowie alle Änderungen. Geschieht dies nicht, nicht rechtzeitig, falsch oder unvollständig, kann der Bescheid zur Förderung der Entwicklung des Kindes - unter Umständen auch rückwirkend - aufgehoben werden ( 48 Sozialgesetzbuch X). Daneben kann gegen die Tagespflegeperson auch ein Strafverfahren wegen Sozialleistungsbetrug eingeleitet werden. Darüber hinaus sind dem Kreisjugendamt der Wechsel der Betreuungsräume, ein Wohnungswechsel und alle Änderungen in den familiären Verhältnissen mitzuteilen. Daten (beispielsweise auf Kontoauszügen), die das Jugendamt nicht betreffen, können von Ihnen geschwärzt werden. Ort, Datum BIC: Unterschriften der Personensorgeberechtigten

5 An das Kreisjugendamt Unterallgäu Postfach Mindelheim Telefon (08261) und 304 Telefax (08261) und Anlage zum Antrag auf Gewährung von Pflegegeld für Tagespflege nach 23 Sozialgesetzbuch VII (SGB VIII) Bitte lassen Sie den Vordruck immer von Ihrem Arbeitgeber, Ausbildungsbetrieb, Umschulungsträger oder Ihrer Schule ausfüllen. Ausnahme: Der Vordruck ist nicht auszufüllen, wenn folgende drei Voraussetzungen zutreffen: - Alter des Kindes liegt zwischen dem 1. und dem 3. Geburtstag - Betreuungsumfang in der Tagespflege beträgt höchstens 4-5 Stunden/Tag - kein Krippenbesuch des Kindes ( 24 Abs. 2 SGB VIII, Rechtsanspruch auf frühkindliche Förderung seit ) Falls auch für den Partner zutreffend, bitte entsprechende Angaben auf einem Extrablatt bestätigen lassen u. beilegen! Frau / Herr ist bei uns seit dem befristet bis mit den nachfolgenden Zeiten beschäftigt / tätig: unbefristet Wochentag Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag von bis Oder ist Ihr Arbeitnehmer im Schichtdienst tätig? ja nein Besteht für Ihren Arbeitnehmer ein weiteres/zusätzliches Arbeitsverhältnis? ja nein Die Richtigkeit und Vollständigkeit dieser Angaben wird bestätigt. Ort, Datum Unterschrift / Stempel