landkreis hameln-pyrmont der landrat

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1 landkreis hameln-pyrmont der landrat Antrag auf Erlass/Reduzierung des Kostenbeitrags gem. 90 SGB VIII für die Förderung eines Kindes in Kindertagespflege Kindertagespflege für Vorname und Name des Kindes/der Kinder geb. am Wohnanschrift des Kindes/der Kinder Erstantrag Erneuter Antrag wegen Zweitantrag für 2. neuer Tagespflegeperson Tagespflegeperson Personalien der Antragsteller/in Mutter Vater Ehepartner/in Lebensgefährte/in Mutter / Vater des o.a. Kindes ja nein Name Vorname geb. am Straße PLZ, Ort Bezieht der / die Ehepartner/in bzw. Lebensgefährte/in eigene Einkünfte? Telefon, ggf. ja nein Staatsangehörigkeit Familienstand Tagespflegeperson Vorname und Name der Tagespflegeperson Anschrift Die Betreuung beginnt am : Ich bin / Wir sind nicht in der Lage, den dem Grunde nach vom Jugendamt - Fachdienst 36 - zu fordernden Kostenbeitrag aufzubringen und beantrage/n den Erlass der Forderung. Bezug von Leistungen nach SGB II / SGB XII der Antragsteller / Antragstellerinnen: (Bitte Kopie des aktuellen Leistungsbescheides beifügen) Werden nein ja, Aktenzeichen des Sozialamtes/ Leistungen des Jobcenters bezogen? Zusätzlich bei ausländischen Antragstellern / Antragstellerinnen: Aufenthalts- Mutter/Vater: Zeitlich befristet Partner/in / Lebensgefährte: Zeitlich befristet Titel nein ja, bis nein ja, bis

2 2 Grund für die Betreuung Der Mutter Des Vaters/ Lebensgefährten Erwerbstätigkeit ja nein ja nein Ausbildung (Schule, Berufsausbildung, Studium, Umschulung) ja nein ja nein Sprachkurs deutsch, Integrationskurs ja nein ja nein Teilnahme an einer Qualifizierungs-/ Weiterbildungsmaßnahme des Arbeitsamtes ja nein ja nein Sonstiges : Weitere im Haushalt lebende Personen Name, Vorname geb. am Pflegekind Schulbesuch/ Eigene Ausbildung Einkünfte Monatliche Einkünfte Bitte Nichtzutreffendes S T R E I C H E N und alle Angaben in geeigneter Form N A C H W E I S E N! Dieser Abschnitt braucht bei Bezug von Leistungen nach dem SGB II / SGB XII nicht ausgefüllt werden (jedoch bitte Kopie des Leistungsbescheides beifügen) Mutter Vater Kind (er) Art der Einkünfte (s o f e r n i m H a u s h a l t l e b e n d ) Erwerbseinkommen (netto) Aus nicht selbständiger Arbeit Bitte legen Sie die letzten 3 Verdienstbescheinigungen in Kopie bei! Einkommen aus selbständiger Arbeit Arbeitsvertrag befristet bis: Bitte legen Sie Ihren aktuellen Arbeitsvertrag bei! Leistungen des Arbeitsamtes : Arbeitslosengeld Unterhaltsgeld Zuschüsse zur Kinderbetreuung Fahrtkosten Kindergeld/ Kindergeldzuschuss Unterhalt von Dritten Unterhaltsvorschuss AZ: Renten Wohngeld AZ: Übergangs- /Eingliederungsgeld Krankengeld Leistungen nach dem BAFöG, AFG, etc. Vermietung und Verpachtung Einkünfte aus Vermögen/ Zinsen, Dividenden etc.) Sonstige Einkünfte Art: entfällt

3 Monatliche Ausgaben Kaltmiete (ohne Nebenkosten) 3 Bei Wohnungs-/Hauseigentum: Zinsen für Darlehen Wassergeld Abfallgebühren Versicherungen: Haftpflicht-, Hausrat-, Wohngebäudeversicherung (monatlich) Berufsbedingte Aufwendungen: Arbeitsbekleidung, Gewerkschaftsbeiträge Fahrtkosten (einfache Entfernung zwischen Wohn- u. Arbeitsort in Kilometern) Öffentliche Verkehrsmittel Schuldverpflichtungen (Art der Schuldverpflichtung) Richtigkeit der Angaben Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben wahr sind und ich Einkünfte vollständig angegeben habe. Ich weiß, dass ich wegen falscher oder unvollständiger Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann ( 263 Strafgesetzbuch - Betrug) und etwaige, zu Unrecht geleistete Hilfe zurückzahlen muss. Mir ist bekannt, dass ich jede Änderung der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse sowie Wohnsitzwechsel unverzüglich und unaufgefordert dem Jugendamt mitzuteilen habe. Dies gilt auch, wenn das Kind die Tagespflegestelle nicht mehr besucht. Die Richtigkeit der vorstehenden Angaben wird hiermit nochmals bestätigt. Folgende Regelungen habe ich zur Kenntnis genommen: Ein rückwirkender Erlass der Kostenbeitragsverpflichtung ist grundsätzlich nicht möglich. Das Jugendamt kann daher einen Erlass der Verpflichtung frühestens ab dem Monat der Antragstellung aussprechen. Zur Bearbeitung des Antrages ist die Erhebung personenbezogener Daten erforderlich. Bei Ablehnung der Angaben kann der Antrag nicht bearbeitet werden. Die Mitwirkung des Antragstellers an der Bearbeitung des Antrages ist erforderlich. Werden notwendige Unterlagen und Nachweise dem Jugendamt nicht rechtzeitig vorgelegt, kann der Erlass - auch rückwirkend - abgelehnt werden. Die abschließende Bearbeitung des Antrages ist nur möglich, wenn alle relevanten Unterlagen vollständig vorliegen. Jede Nachforderung von Belegen verzögert die Bearbeitung. Einholung von Daten Ich bin damit einverstanden, dass notwendige personenbezogene Daten bei den für mich zuständigen Stellen wie z.b. Sozialamt, Jobcenter, Wohngeldstelle, Amtsvormundschaft, Unterhaltsvorschusskasse, Ausländeramt, Agentur für Arbeit oder Einwohnermeldeamt eingeholt werden. Speicherung von Daten Ich/wir wurde/n vom Jugendamt darüber informiert, dass alle zur Bearbeitung des Antrags erforderlichen Daten erfasst und gespeichert werden. Während der Hilfegewährung bin ich / sind wir zur Zusammenarbeit mit der Tagespflegestelle und dem Jugendamt bereit. Ort und Datum Unterschrift der Antragsteller/in Ansprechpartnerin Finanzielle Leistungen Herr Ceylan Tel.: 05151/ Ansprechpartnerin Pädagogik und Organisation Frau Wehrmann 05151/ Den vollständig ausgefüllten und unterschriebenen Antrag mit allen Nachweisen versehen bitte übersenden an: Landkreis Hameln-Pyrmont Jugendamt Herr Ceylan Süntelstr Hameln

4 ELTERNINFORMATIONEN zur Kindertagespflege im Landkreis Hameln-Pyrmont Mit den nachstehenden Ausführungen möchten wir Sie über die Ausgestaltung der Kindertagespflege gemäß 23 ff. Sozialgesetzbuch (SGB VIII) sowie über die Inanspruchnahme zu einem Kostenbeitrag gemäß 90 SGB VIII im Landkreis Hameln- Pyrmont informieren: Sofern Sie im Landkreis Hameln-Pyrmont wohnhaft sind und Ihr Kind (bis zum vollendeten 14. Lebensjahr) aufgrund Ihres berufs- oder ausbildungsbedingten Betreuungsbedarf von einer nach 43 SGB VIII anerkannten Pflegeperson im Rahmen der Kindertagespflege betreut werden soll, stellt der Landkreis Hameln-Pyrmont laufende Geldleistungen zur Erfüllung der Ansprüche der Tagespflegepersonen bereit. Diese laufende Geldleistung orientiert sich am zeitlichen Umfang der monatlichen Betreuung. Die laufende Geldleistung m u s s von der Pflegeperson unter Ihrer Mitwirkung beantragt werden. Dazu händigen Sie bitte den Vordruck Antrag auf Gewährung einer laufenden Geldleistung der Pflegeperson aus, nachdem Sie die Angaben der Eltern des Kindes ausgefüllt haben. Aus Gründen der von uns zu erstellenden Tagespflegestatistik bitten wir Sie, diesen Teil des Antrages vollständig auszufüllen. Der Vordruck ist durch die Tagespflegeperson zu vervollständigen und bei uns einzureichen. Für die Inanspruchnahme von Angeboten der Förderung in der Tagespflege erhebt der Landkreis Hameln-Pyrmont gemäß 90 SGB VIII Kostenbeiträge in Höhe der laufenden Geldleistungen. Dieser Kostenbeitrag kann Ihnen auf Antrag ganz oder zum Teil erlassen werden, sofern Ihnen und Ihrem Kind ausstehende Belastung nicht zuzumuten ist. Mit dem Antrag auf Erlass des Kostenbeitrages können Sie dies entsprechend beantragen. Zur Feststellung der zumutbaren Belastung benötigen wir weitergehende Angaben zu Ihren wirtschaftlichen und persönlichen Verhältnissen. Daher bitten wir Sie, das Formular vollständig auszufüllen und mit den erforderlichen Belegen bei uns einzureichen. Nach erfolgter Prüfung und Berechnung erhalten Sie einen entsprechenden Bescheid. Wenn Sie keinen Antrag auf Erlass stellen, werden wir den Kostenbeitrag in der Höhe der laufenden Geldleistungen festsetzen. Folgender Mitarbeiter steht Ihnen bei Fragen gerne zur Verfügung: Herr Ceylan - Jugendamt - Telefon: 05151/

5 Checkliste Antragstellung für einen Zuschuss zu den Kosten der Kindertagespflege A )Antrag auf Erlass/Reduzierung des Kostenbeitrages gem. 90 SGB VIII für die Förderung eines Kindes in Kindertagespflege (blau) (von den Eltern auszufüllen) 1. Sind alle betroffenen Felder ausgefüllt? Eine Antragsbearbeitung ist nur möglich, wenn Sie vollständige Angaben über Ihre persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse gemacht haben. 2. Alle Angaben in geeigneter Form nachgewiesen? Bitte weisen Sie alle Angaben durch geeignete Belege nach. z.b. Versicherungen durch Versicherungsbescheide, Einkommen durch Einkommensnachweise, Bestehen eines Arbeitsverhältnisses durch den Arbeitsvertrag, etc. 3. Mietbescheinigung von dem Vermieter vollständig ausgefüllt und unterschrieben oder Mietvertrag mit ersichtlicher Kaltmiete und Nebenkosten als Anlage beigefügt? 4. Haben Sie sich über die Kostenbeitragspflicht informiert? In der anliegenden Elterninformation werden Sie noch einmal darüber aufgeklärt, dass Sie zu einem monatlichen Kostenbeitrag für die Tagespflege herangezogen werden können. 4. Ist der Antrag unterschrieben? *Sollten Unterlagen oder Angaben in dem Antrag fehlen oder nur eines von den beiden Antragsformularen vorhanden sein, wird sich die Bearbeitung so lange verzögern, bis noch fehlende Unterlagen /Formulare nachgereicht werden. Des Weiteren ist eine Kostenübernahme/Reduzierung des Kostenbeitrages erst ab dem Monat möglich, in dem der Antrag bei der zu erlassenden Stelle (hier: Landkreis Hameln-Pyrmont) eingeht.