Jugendamt des Kreises Groß-Gerau Fachbereich Jugend und Schule Fachdienst Kindertagesbetreuung

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1 Jugendamt des Kreises Groß-Gerau Fachbereich Jugend und Schule Fachdienst Kindertagesbetreuung Antrag der Personensorgenberechtigten zur Förderung in Kindertagespflege nach 23 und 24 SGB VIII gemäß Satzung des Kreises Groß-Gerau über die Betreuung in Kindertagespflege Bitte die Hinweise auf der letzten Seite beachten! Für das Kind: Familienname: Vorname: Geburtsdatum: Geschlecht: m w Straße, Hausnummer: PLZ: Ort: Angaben zu den Personensorgeberechtigten / Antragstellern: Lebt ein Kind nur mit einem Elternteil zusammen, müssen die folgenden Angaben nur von dem Elternteil gemacht werden, der mit dem Kind in Haushaltsgemeinschaft lebt. Mutter: Inhaberin der Personensorge verheiratet geschieden ledig getrennt lebend verwitwet Name: Vater: Inhaberin der Personensorge verheiratet geschieden ledig getrennt lebend verwitwet Name: Vorname: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsdatum: Straße, Hausnummer: Straße, Hausnummer: PLZ, Ort: PLZ, Ort: Telefon-Nummer: Telefon-Nummer: Angaben zur Tagespflegeperson: Familienname: Vorname: Straße, Hausnummer: PLZ, Ort: Angaben zur Betreuung: Beginn der Betreuung: Betreuungsumfang wöchentlich / Stunden: 1

2 Sofern die Betreuung für ein Kind beantragt wird, dass das 3. Lebenshr bereits vollendet hat, bitte Nachweis beifügen, dass ein bedarfsgerechtes Angebot in Tageseinrichtungen oder schulischen Betreuungsangeboten nicht zur Verfügung steht (Nachweis durch Gemeinde/Stadt erforderlich) Angaben zur Feststellung des Bedarfs: Hinweis: Wenn Sie als Eltern getrennt leben, müssen die folgenden Angaben nur von dem Elternteil gemacht werden, der mit dem Kind in Haushaltsgemeinschaft lebt. Ich befinde mich bereits oder ab Betreuungsbeginn des Kindes in Mutter: Vater: einem Arbeitsverhältnis (Bescheinigung des Arbeitgebers beifügen) Name Arbeitgeber: einer Ausbildung (Bescheinigung der Ausbildungsstelle, Schule oder Hochschule beifügen) einer Maßnahme zur Eingliederung in Arbeit nach dem SGB II (Bescheid beifügen) Ich bin arbeitssuchend gemeldet (Nachweis beifügen) Sonstige Gründe: schulisch beruflich Studium schulisch beruflich Studium Beginn: Erwerbstätigkeit, Ausbildung, Maßnahme Voraussichtliches Ende: Wie viele Stunden in der Woche sind Sie in Arbeit, Ausbildung, Maßnahme? Stunden/ Woche Stunden/Woche Ergänzende Hinweise zu den o. g. Arbeits- /Ausbildungszeiten z. B. Schichtdienst, häufige zusätzliche Überstunden u. ä. ggf. Beiblatt/ Nachweis beifügen Einfache tägliche Wegezeiten zur Tätigkeit Minuten Minuten 2

3 Einkommen ( 5 der Satzung) Angaben sind monatlich / jährlich in Netto anzugeben! Ich/wir möchte/n meine/unsere finanziellen Verhältnisse nicht darlegen und bin/sind bereit den jeweiligen Höchstbetrag (Beitragsstufe 3 der Satzung) zu leisten. Einnahmen Mutter Vater Nachweis (Kopien) Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit Steuerbescheid, ggf.vorvorhr Einkünfte aus nicht-selbständiger Tätigkeit Gehalts-/Lohnabrechnungen der letzten12 Monate Zusätzliche Leistungen des Arbeitgebers (Weihnachtsgeld, Urlaubsgeld etc.) Jahresbescheinigung Einkünfte aus Kapitalvermögen Kontoauszug oder sonstige Nachweise Einkünfte aus Vermietung/Verpachtung Mietvertrag oder sonstige Nachweise Sonstige Einkünfte 22 ESTG Belege Sozialleistungen (SGB II, SGB XII, Asylbewerbergesetz, Krankengeld, Rente etc.) Unterhaltseinkünfte Leistungsbescheid Belege Elterngeld/ Bescheid Betreuungsgeld gem. 4 BEEG Ablehnungsbescheid beifügen Für den Fall, dass Sie Betreuungsgeld nach dem Bundeselterngeld und Elternzeitgesetz beziehen, entfällt der Anspruch auf öffentliche geförderte Kinderbetreuung Erlass und Ermäßigung des Kostenbeitrages ( 6 der Satzung) Ich / Wir beantragen hiermit die Geschwisterermäßigung gem. 6 Abs. 2, da folgende Kinder gleichzeitig in einer Kindertageseinrichtung betreut werden. Bitte Gebührenbescheid beifügen. Kindertageseinrichtung 3

4 Sofern Sie einen Antrag auf Ermäßigung des Kostenbeitrages stellen wollen, füllen Sie bitte die Seiten 4 bis 6 aus. Alle Angaben sind zu belegen. Antrag auf Ermäßigung bzw. Erlass des Kostenbeitrages gem. 90 SGB VIII und 6 der Satzung des Kreises Groß-Gerau für die Förderung von Kindern in Kindertagespflege Ich bin/wir sind nicht in der Lage, den vom Jugendamt des Kreises Groß-Gerau gem. Satzung zu fordernden Kostenbeitrag zu leisten und beantrage/n die Ermäßigung bzw. den Erlass der Forderung. Weitere Haushaltsangehörige (Kinder/Verwandte, sonstige Haushaltsangehörige) Verwandschaft zu untergebr. Kind Arbeitgeber/ Sozialleistungsträger Einkommen Euro ( ) Unterhaltsberechtigte außerhalb des Haushalts Seitens des Vaters: Unterhaltsregelung (Titel, Höhe des Anspruchs, Behörde, Aktenzeichen) tatsächl. Mtl. Unterhaltsleistung in Euro ( ) Seitens der Mutter Unterhaltsregelung (Titel, Höhe des Anspruchs, Behörde, Aktenzeichen) tatsächl. Mtl. Unterhaltsleistung in Euro ( ) Vermögen (Bargeld, Sparguthaben, Kapitalvermögen, Haus- bzw. Grundbesitz und sonstiges Vermögen) Minderjähriger Vater Mutter sonstige Angehörige Name: Ja/Nein Art des Vermögens Einkünfte aus Vermögen in Euro ( ) 4

5 Kosten der Unterkunft bei Wohnungs-/Hauseigentum Handelt es sich um ein/e Eigentumswohnung Einfamilienhaus Einfamilienhaus mit Einliegerwohnung Zweifamilienhaus Mehrfamilienhaus Gesamtwohnfläche des Objekts? qm Welcher Anteil (qm) davon wird selbst genutzt? qm Welche Größe hat das Grundstück? qm In welcher Höhe werden Mieteinnahmen erzielt? Euro ( ) Monatliche Belastung aus Darlehen insgesamt (ggf. gesondert erläutern) Euro ( ) davon Darlehensabtrag bzw. -tilgung (besondere Belastung) Euro ( ) derzeitige Zinsleistung (Kosten der Unterkunft) Euro ( ) Bewirtschaftungskosten Grundsteuer jährl. Euro ( ) Gebäude-Feuerversicherung jährl. Euro ( ) Gebäude-Haftpflichtversicherung jährl. Euro ( ) Wassergeld Euro ( ) Kanalgebühren jährl. Euro ( ) Müllabfuhr jährl. Euro ( ) Straßenreinigung Euro ( ) Sonstiges (bitte gesondert erläutern) Euro ( ) Kosten der Unterkunft bei Mietverhältnissen Gesamtmiete einschl. Nebenkosten mtl. Wohnfläche qm Euro ( ) Euro ( ) davon Heizkosten mtl. davon Warmwasser mtl. davon Garagenmiete mtl. 5

6 Sonstige besondere Belastungen (Schulden, Darlehen, sonstige besondere finanzielle Aufwendungen) derzeitige Entstehungsgrund, Zeitpunkt ursprüngliche Rest- mtl. Leistung Laufzeit der erstmaligen Zahlung/ Gesamtschuld schuld von bis Gläubiger, Empfänger Gegebenenfalls absetzbare Zahlungsverpflichtungen Vater/Stiefvater Euro ( ) Mutter/Stiefmutter Euro ( ) Notwendige Fahrtk. z. Arbeitsplatz öff. Verkehrsmittel eig. Kfz* Bei Nutzung eines eigenen Kfz einfache Entfernung Wohnung u. Arbeitsplatz in km Notwendige Fahrtk. z. Arbeitsplatz öff. Verkehrsmittel eig. Kfz* Bei Nutzung eines eigenen Kfz einfache Entfernung Wohnung u. Arbeitsplatz in km Kosten für Arbeitsmittel Kosten für Berufsverbände (Gewerkschaft, etc.) Hausratversicherung Privathaftpflichtversicherung Sterbegeldversicherung (Risikolebensversicherung) Renten-/Krankenversicherung sonstige Versicherungen Kosten für Arbeitsmittel Kosten für Berufsverbände (Gewerkschaft, etc.) Hausratversicherung Privathaftpflichtversicherung Sterbegeldversicherung (Risikolebensversicherung) Renten-/Krankenversicherung sonstige Versicherungen * Die Benutzung eines eigenen Kraftwagens für Fahrten zum Arbeitsplatz ist erforderlich, weil (Im Regelfall können nur die Kosten für die Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel abgesetzt werden) 6

7 Bitte beachten Sie nachfolgende Hinweise: Richtigkeit der Angaben: Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben wahr sind und ich alle Einkünfte, auch der in meiner Haushaltsgemeinschaft lebenden Angehörigen vollständig angegeben habe. Ich weiß, dass ich wegen wissentlich falscher oder unvollständiger Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann ( 263 Strafgesetzbuch - Betrug) und zu Unrecht erhaltene Hilfe zurückzahlen muß. Über meine Mitwirkungspflicht und die Folgen fehlender Mitwirkung ( 60 ff Sozialgesetzbuch I bin ich unterrichtet worden. Mir ist bekannt, dass ich jede Änderung der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse unverzüglich und unaufgefordert dem Träger der Hilfe mitzuteilen habe. Folgende Regelungen habe ich zur Kenntnis genommen: Zur Bearbeitung des Antrages ist die Erhebung personenbezogener Daten erforderlich. Bei Ablehnung der Angaben kann der Antrag nicht bearbeitet werden. Eine evtl. Bewilligung erfolgt ab Monat der Antragstellung, eine rückwirkende Antragstellung ist nicht möglich. Die Mitwirkung des Antragstellers an der Bearbeitung des Antrages ist erforderlich. Werden notwendige Unterlagen und Nachweise dem Jugendamt nicht rechtzeitig vorgelegt, kann der Antrag - auch rückwirkend - abgelehnt werden. Die abschliessende Bearbeitung ist nur möglich, wenn alle relevanten Unterlagen vollständig vorliegen. Jede Nachforderung von Belegen verzögert die Bearbeitung. Einholung von Daten: Ich bin damit einverstanden, dass notwendige personenbezogene Daten bei den für mich zuständigen Stellen wie z.b. Sozialamt, Wohngeldstelle, Unterhaltsbeistandschaft, Amtsvormundschaft, Unterhaltsvorschusskasse, Ausländeramt, Arbeitsagentur/Jobcenter oder Einwohnermeldeamt eingeholt werden. Ort und Datum Unterschrift der Personensorgeberechtigten bzw. bei Getrenntlebender/des Personensorgeberechtigten, der mit dem Kind in Haushaltsgemeinschaft lebt. Der Antrag kann nur bearbeitet werden, wenn gleichzeitig eine Kopie der Betreuungsvereinbarung mit der/den Personensorgeberechtigten vorgelegt wird ein entsprechender Antrag auf Förderung in Kindertagespflege der Tagespflegeperson vorliegt alle Angaben der Tagespflegeperson und des/der Sorgeberechtigten vollständig und mit den geforderten Belegen versehen vorliegen. Das Jugendamt prüft die Voraussetzungen und erteilt hierzu einen Bescheid. Geldleistungen werden frühestens ab dem Monat der Antragsstellung übernommen. Es wird gebeten, den vollständig ausgefüllten und unterschriebenen Antrag mit allen Nachweisen zu übersenden an: Kreisausschuss des Kreises Groß-Gerau Fachbereich Jugend und Schule Fachdienst Kindertagesbetreuung Kindertagespflege Wilhelm-Seipp-Str Groß-Gerau 7