ANTRAG auf Ermäßigung des Teilnahmebeitrages (Sozialstaffel) auf Geschwisterermäßigung ab: 1. Angaben zu den betreuten Kindern:

Transkript

1 ANTRAG auf Ermäßigung des Teilnahmebeitrages (Sozialstaffel) auf Geschwisterermäßigung ab: 1. Angaben zu den betreuten Kindern: 1. Name, Vorname Kindergarten geb. Betreuungszeit: mtl. Beitrag 2. Name, Vorname Kindergarten geb. Betreuungszeit: mtl. Beitrag 3. Name, Vorname Kindergarten geb. Betreuungszeit: mtl. Beitrag 2. Persönliche Daten der/des Antragsteller/s Mutter Vater Name Vornamen Geburtsdatum Familienstand PLZ, Wohnort Straße, Hausnummer Telefon ausgeübte Tätigkeit (auch geringfügige Beschäftigungen oder Aushilfstätigkeiten) Arbeitgeber/Maßnahme (Name, Anschrift) 3. Weitere Personen im Haushalt Name, Vorname Geb.datum Verwandtschaftsverhältnis Nettoeinkommen /mtl. Seite 1

2 4. Wirtschaftliche Verhältnisse (nicht erforderlich bei einkommensunabhängiger Geschwisterermäßigung ) 4.1 Einkommen Art der Einkünfte Mutter Vater /mtl. /mtl. Erwerbseinkommen / netto Arbeitslosengeld I (gem. SGB III) Arbeitslosengeld II (gem. SGB II) Asyl-Leistungen (gem. AsylbLG) Sozialhilfe (gem. SGB XII) Krankengeld BaföG Berufsausbildungsbeihilfe Rente/n Wohngeld Kindergeld Elterngeld Unterhaltsvorschuss Unterhalt Kinderzuschlag Kinderbetreuungskosten Sonstige Einkünfte z. B. Zinsen, Mieten, Pachten, Eigenheimzulage usw. 4.2 Ausgaben: a) berufsbedingte Aufwendungen Fahrtkosten zur Arbeitsstätte Öffentliche Verkehrsmittel (Art: ) Beiträge für Berufsverbände Arbeitsmittel Sonstige (Art: ) b) Kosten der Unterkunft Miete (kalt) Heizungskosten Nebenkosten bei Wohnungs-/Hauseigentum: Abtrag Zinsen Tilgung Grundsteuer Gebäudeversicherung Abwassergebühren Abfallgebühren sonstige Aufwendungen Seite 2

3 c) Unterhaltszahlungen: d) Versicherungsbeiträge Privat-Haftpflicht Hausrat Staatlich geförderte Altersvorsorgebeiträge Krankenversicherung/Pflegeversicherung Die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben wird versichert. Änderungen werden unverzüglich durch AntragstellerIn mitgeteilt. Mit der Unterschrift trete/n ich/wir meinen/unseren Anspruch gegen den Kreis Steinburg als Träger der öffentlichen Jugendhilfe auf Ermäßigung des Teilnahmebeitrages für mein(e)/ unser(e) Kind(er) an den Kindergartenträger ab. Ort, Datum Unterschrift Erklärung Den Weg zu meiner Arbeitsstätte in (Anschrift des Einsatzortes) lege ich mit eigenem Auto/Motorrad zurück. Die einfache Entfernung beträgt Kilometer. Datum, Unterschrift Einwilligungserklärung Datenschutz: 1. Ich bin mit der Weitergabe der in meinem Antrag auf Ermäßigung des Teilnahmebeitrages genannten personenbezogenen Daten (Name und Vorname des Kindes/der Kinder, Geburtsdatum des Kindes/der Kinder, Name des Kindergartens, Bewilligungszeitraum und die Höhe des Ermäßigungsbetrages) durch das Kinder- und Jugendbüro der Stadt Itzehoe an das Amt für Jugend, Familie und Sport des Kreises Steinburg und den Träger der im Antrag genannten Kindertagesstätte einverstanden. 2. Diese Erklärung kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft schriftlich widerrufen werden. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit, der aufgrund dieser Einwilligung bis dahin erfolgten Datenweitergabe nicht berührt. Ort, Datum Unterschrift Bitte beachten Sie die Hinweise auf der Rückseite! Seite 3

4 Hinweise Für den Antrag auf eine einkommensunabhängige Geschwisterermäßigung gilt: Der Betreuungsvertrag sowie die Arbeitszeitbescheinigungen beider Elternteile (nur bei mehr als 4 Stunden Betreuungszeit) sind dem Antrag beizufügen. Es muss lediglich Seite 1 ausgefüllt und die Unterschrift auf Seite 3 geleistet werden. Der Teilnahmebeitrag ist bis zur Entscheidung über Ihren Antrag auf Ermäßigung in voller Höhe zu zahlen. Für den Antrag auf Ermäßigung des Teilnahmebeitrages (Sozialstaffel) gilt: Der Antrag ist vollständig auszufüllen und zu unterschreiben. Der Teilnahmebeitrag ist bis zur Entscheidung über Ihren Antrag auf Ermäßigung in voller Höhe zu zahlen. Um Verzögerungen bei der Bearbeitung Ihres Antrages zu vermeiden, achten Sie bitte darauf, dass Sie Ihre Angaben zu Ihren wirtschaftlichen Verhältnissen durch entsprechende Unterlagen nachweisen. Folgende Unterlagen/Nachweise werden unbedingt benötigt: Betreuungsvertrag Nettoverdienstbescheinigungen der 6 vorangegangenen Monate sowie Nachweise über Sonderzuwendungen, z. B. Urlaubsgeld, Weihnachtsgeld Aktuelle Bewilligungsbescheide: Arbeitslosengeld I oder II Krankengeld Asylleistungen BaföG Berufsausbildungsbeihilfe Rente Wohngeld Sozialhilfe Elterngeld Unterhaltsvorschuss oder Unterhaltsfestsetzung (Rechtsanwalt/Gerichtsurteil) Kinderzuschlag Sonstige Einkünfte (z.b. aus Vermietung) Mietvertrag (aktuelle Kaltmiete, Nebenkosten und Heizkosten müssen erkennbar sein) Fahrtkosten zur Arbeitsstätte (z.b. bei Bahnfahrten): Aktuelle Fahrkarte (Kosten müssen erkennbar sein) Beitragsbescheid für Berufsverbände Bescheid über Unterhaltszahlungen (für nicht im Haushalt lebende Kinder) Bei Wohnungs- bzw. Hauseigentum die entsprechenden Darlehensverträge, aus denen sich die Höhe der Leistungsraten ergibt (Zins- und Tilgungsplan), sowie Nachweise über die Bewirtschaftungskosten, z. B. Wasser/Abwasser, Grundsteuer, Schornsteinfegergebühr, etc. Selbständige legen die Gewinn- und Verlustrechnungen bzw. Einnahmen/Überschussrechnungen und Steuerbescheide sowie Nachweise über die private Krankenversicherung und Leistungen für die Altersvorsorge, Pflegeversicherung etc. vor. Aktuelle Versicherungspolicen (Beiträge müssen erkennbar sein): Hausratversicherung Privathaftpflichtversicherung Gebäudeversicherung (bei Wohneigentum) Staatlich geförderte Altersvorsorgebeiträge (z.b. Riester-Rente) Seite 4

5

6

7