Landratsamt Karlsruhe Dezernat III Jugendamt Wirtschaftliche Jugendhilfe Karlsruhe

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1 Landratsamt Karlsruhe Dezernat III Jugendamt Wirtschaftliche Jugendhilfe Karlsruhe Antrag wurde ausgegeben bzw. Antragseingang am: Aktenzeichen: Förderung von Kindern gemäß 22 ff. Sozialgesetzbuch (SGB) VIII Antrag auf Übernahme des Teilnahmebeitrages zum Besuch einer Tageseinrichtung nach 90 Abs. 3 und 4 SGB VIII Kinderkrippe Kindergarten Schülerhort Ferienbetreuung Alter unter 3 Jahre Alter ab 3 Jahre Regelgruppe VÖ-Gruppe Ganztagesgruppe Neuantrag Folgeantrag Änderungsmitteilung Beginnend ab Name und Anschrift der besuchten Tageseinrichtung (Kostenübernahme frühestens ab Antragseingang) 1. Die Übernahme wird beantragt für folgende/s Kind/er 1 Geschlecht Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Sorgerecht Eltern gemeinsam Einschulung vorgesehen am 2 3 Geschlecht Geschlecht Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Sorgerecht Eltern gemeinsam Einschulung vorgesehen am Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Sorgerecht Eltern gemeinsam Einschulung vorgesehen am 2. Persönliche Daten der Eltern (Name/Adresse bitte immer angeben, auch falls nicht zusammenlebend) Geburtsdatum / Ort Geburtsdatum / Ort wohnhaft seit wohnhaft seit Telefon / Handy (für evtl. Rückfragen) Telefon / Handy (für evtl. Rückfragen) Staatsangehörigkeit bei Ausländern Aufenthaltsstatus befristet bis Staatsangehörigkeit bei Ausländern Aufenthaltsstatus befristet bis Asylbewerber/in Asylberechtigte/r Familienstand des/der Antragsstellers/-in: Asylbewerber/in Asylberechtigte/r ledig verheiratet getrennt lebend geschieden verwitwet seit

2 Weitere Personen im Haushalt (z. B. weitere Kinder, Lebensgefährte, Eltern etc.) Geschlecht Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis zum/zur Antragsteller/in Staatsangehörigkeit eigenes Einkommen z.b. Nettoeinkommen, Unterhalt, UVG, Rente, Ausbildungsvergütung, BAföG, BAB, etc. (bitte Nachweise beifügen),,,,, 4. Haben Sie bereits Unterstützung durch ein anderes Jugendamt erhalten? Art der Hilfe (wenn, bitte folgendes eintragen) von - bis Zuständiges Jugendamt Aktenzeichen/Ansprechpartner 5. Gründe für die Inanspruchnahme der Tageseinrichtung (Angabe nur bei Anträgen für Ganztagesgruppen/Schülerhort erforderlich) Erwerbstätigkeit Arbeitgeber Adresse Beschäftigungsort Arbeitszeit (Wochentage, Stunden) Beruf / Tätigkeit Schule Ende Schulausbildung (Monat, Jahr) Studium Geplanter Abschluss (Monat, Jahr) Berufsausbildung Ende Ausbildung (Monat, Jahr) Umschulung Art Dauer von bis Sprachkurs Zeit (Wochentage, Stunden) Dauer von - bis Arbeitssuche seit arbeitssuchend gemeldet bei Arbeitsagentur Krankheit sonstige Gründe

3 - 3 - Wirtschaftliche Verhältnisse 6. Bezug von Sozialleistungen Ich / Wir beziehe/n folgende Leistungen: Leistungen nach dem SGB II (Arbeitslosengeld-II-Leistungen/Grundsicherung für Arbeitssuchende) Leistungen nach dem SGB XII (Sozialhilfe) Leistungen nach dem AsylbLG (Asylbewerberleistungsgesetz) Hinweis: Bei Bezug der o.g. Leistungen benötigen wir nur den vollständigen aktuellen Leistungsbescheid mit allen Berechnungsbogen. Die nachfolgenden Angaben zu Ziffer 7 9 sind nicht zwingend erforderlich! 7. Monatliches Einkommen Wichtig: Bitte fügen Sie zu allen nachfolgenden Angaben entsprechende Nachweise (IN KOPIE) bei. Bei Erwerbseinkommen als Arbeitnehmer (auch geringfügige Beschäftigung) bitte Lohn-/Gehaltsabrechnungen der letzten 12 Monate oder Bescheinigung über Arbeitsverdienst vorlegen. Bei Erwerbstätigkeit als Selbstständige/r bitte den letzten Einkommenssteuerbescheid, Nachweise für das zuletzt abgeschlossene Wirtschaftshr (die letzte Einkommenssteuererklärung mit Anlagen (endgültige Bilanz mit Gewinn- und Verlustrechnung oder letzte Einnahmen-Überschussrechnung), Abschreibungsliste) und betriebswirtschaftliche Auswertung der letzten 12 Monate vorlegen. Bei allen weiteren Einkünften bitte die jeweils aktuellen Bescheide vorlegen. Als Zahlungsnachweise bitte Kontoauszüge der letzten 3 Monate beifügen HINWEIS: Es können nur vollständige und mit allen Belegen versehene Anträge bearbeitet werden. Die Angaben des zweiten Elternteils werden nur dann benötigt, wenn er mit dem Antragssteller in Haushaltsgemeinschaft lebt. Art und Höhe des Einkommens Bitte reichen Sie jeweils die o. g. Unterlagen hierzu ein! Erwerbseinkommen als Arbeitnehmer/in Gehalt / Lohn / Dienstbezüge, Sonderzahlungen, Weihnachts- / Urlaubsgeld, Prämien (netto) Erwerbstätigkeit als Selbstständige/r Gewerbe / Landwirtschaft / Freiberufler Arbeitslosengeld I Sonstige Leistungen der Agentur für Arbeit z. B. Kinderbetreuungskosten etc. Kindergeld (für alle Kinder) Kinderzuschlag (für alle Kinder) Krankengeld schaftsgeld Elterngeld / Betreuungsgeld BAföG / BAB Rentekünfte Altersrente, Pension, Erwerbsminderungsrente, Hinterbliebenenrente, Unfallrente, Betriebsrente, Entschädigungsrente, private Rente etc.

4 - 4 - Art und Höhe des Einkommens Bitte reichen Sie die entsprechenden Nachweise hierzu ein! Unterhalt Ehegatten-/ Trennungsunterhalt Kindesunterhalt, Unterhaltsvorschuss (UVG-Leistungen) Wurde der Kindergartenbeitrag als Mehrbedarf gegenüber dem barunterhaltspflichtigen Elternteil geltend gemacht? Einkünfte aus Kapitalvermögen (Zinsen, Dividenden, Gewinnanteile etc.) Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung (Miet-, Pachtvertrag vorlegen) Steuerrückerstattungen (letzter Steuerbescheid) Sachbezüge Art Sonstige Einkünfte Art 8. Besondere Belastungen und andere regelmäßige Ausgaben Art und Höhe der Ausgaben Bitte reichen Sie die jeweils genannten Unterlagen hierzu ein! Vorsorgeaufwendungen (Versicherungsschein und aktuelle Zahlungsnachweise beifügen) private Altersvorsorge private Krankenversicherung private Pflegeversicherung Werbungskosten (jeweilige Nachweise beifügen) Notwendige Fahrtkosten zur Arbeitsstelle Hinweis: Im Regelfall können nur die Kosten für die Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel abgesetzt werden. - mit öffentlichen Verkehrsmitteln / mtl. - mit Pkw (bitte einfache Entfernung zwischen Wohnung und Arbeitsplatz angeben km Die Benutzung eines eigenen Fahrzeugs für Fahrten zur Arbeitsstelle ist erforderlich, weil / mtl. km Beiträge zu Berufsverbänden Sonstige berufsbedingte Aufwendungen Art Versicherungsbeiträge (Versicherungsschein und aktuelle Zahlungsnachweise beifügen) Privathaftpflichtversicherung Hausrat-/ Glasversicherung Unfallversicherung (ohne Beitragsrückgewähr) Besondere Belastungen (Kreditvertrag, Kaufbeleg sowie aktuelle Verwendungs- und Zahlungsnachweise beifügen) Schuldverpflichtungen (insbesondere Abzahlungsverpflichtungen für vertretbare Ratenkäufe im Rahmen einer wirtsch. Lebensführung) Gründe für das Entstehen der Schuld- / Abzahlungsverpflichtungen Sonstige Aufwendungen (z. B. für Ausbildung von Kindern, Krankheit, Behinderung etc.) Regelmäßige Unterhaltsleistungen an Dritte (Berechnung/Unterhaltstitel, Zahlungsbeleg beifügen)

5 9. Wohnverhältnisse Kosten der Unterkunft Ich / wir wohne/n zur Miete im Eigenheim mietfrei Gesamtgröße der Wohnung/des Hauses : m² (Mietvertrag oder Mietbescheinigung, aktuelle Zahlungsnachweise beifügen) Bei Mietwohnungen Betrag Kaltmiete (ohne Garagen-/Stellplatzmiete) Nebenkosten (ohne Strom- und Heizkosten) Bei Eigenheim und Eigentumswohnungen Monat Quartal Jahr Grundsteuer (Grundsteuerbescheid der Gemeinde) Wasser- und Abwasserbeiträge (nur Kaltwasser) (letzte Abrechnung von Gemeinde oder Zweckverband) Abfallgebühren (Abfallgebührenbescheid) Schornsteinfegergebühren (letzte Rechnung) Gebäudeversicherung (Versicherungsschein und Kontoauszug der letzten Zahlung) Betriebs- und Nebenkostenabrechnung (Hausgeldabrechnung der Eigentümergemeinschaft) Darlehensverpflichtungen Zins Tilgung Name Kreditinstitut/e (Darlehensverträge und aktuelle Zahlungsnachweise beifügen, woraus Zins und Tilgung getrennt hervorgehen) Wohngeld / Lastenzuschuss bei Eigenheim (bitte Bescheid in Kopie beifügen) Ich/wir beziehe/n Wohngeld/Lastenzuschuss in Höhe von Ich/wir habe/n Wohngeld/Lastenzuschuss beantragt am (Bescheid nach Erhalt vorlegen) Mein/unser Wohngeldantrag wurde abgelehnt am (bitte Ablehnungsbescheid beifügen) Ich/wir habe/n kein Wohngeld beantragt, weil (bitte Begründung angeben) Hinweis: Wohngeld / Lastenzuschuss bei Eigenheim sowie Kinderzuschlag sind vor der Jugendhilfe vorrangige Sozialleistungen. Derartige Ansprüche sind daher bei der Jugendhilfeberechnung zu berücksichtigen. Bitte beantragen Sie die für Sie zutreffenden Leistungen daher sofern noch nicht geschehen unverzüglich und reichen Sie die entsprechenden Bescheide zeitnah nach. Folgende Anträge auf Sozialleistungen wurden/werden gestellt, sind aber noch nicht entschieden Antragsdatum, Name der Behörde und evtl. Aktenzeichen Arbeitslosengeld (SGB II / III) Kinderzuschlag Antragsdatum, Name der Behörde und evtl. Aktenzeichen Antragsdatum, Name der Behörde und evtl. Aktenzeichen Bitte unbedingt die nachfolgenden Hinweise und Erklärungen durchlesen und den Antrag vollständig ausgefüllt und unterschrieben zurücksenden!

6 - 6 - Hinweis: Die Hilfe kann frühestens ab dem Monat gewährt werden, in dem der Antrag bei uns eingeht. Erklärung: Ich/wir nehme/n zur Kenntnis, dass jede Änderung in meinen persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen unverzüglich und unaufgefordert dem Jugendamt mitgeteilt werden müssen Es ist mir/uns bekannt, dass falsche oder unvollständige Angaben sowie das Unterlassen einer Änderungsmitteilung zur Folge haben können, dass die zu Unrecht bewilligten Leistungen ab dem Zeitpunkt der Änderung zurückerstattet werden müssen. Ich/Wir sind damit einverstanden, dass die finanziellen Leistungen des Jugendamtes an die Kindertageseinrichtung überwiesen werden. Ich/Wir haben zur Kenntnis genommen, dass die Tageseinrichtung eine Nachricht über die Bewilligung/Ablehnung des Antrages erhält und bin/sind damit einverstanden. Ich/Wir bestätige/n, dass die vorstehenden Angaben vollständig sind und in allen Teilen der Wahrheit entsprechen. Datum, Unterschrift Datum, Unterschrift Urschriftlich zurück an: Landratsamt Karlsruhe Dezernat III Jugendamt Az.: Karlsruhe