Antrag auf Übernahme des Elternbeitrages lür Kindertagesstätten und Tagesptlege gemäß S 90 Abs. 3 SGB Vlll - Kinder- und Jugendhilfe

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1 Landratsamt I\,4itlelsachsen Abt. Jugend und Familie Ref. Kindertagesstätten Frauensteiner Straße Freiberg 9:00-12:00 Uhr i3:00 18:00 Uhr 9:00-12:00 Uhr Bearbeiler / tr Hersliller -290 tr FEU Morgenslern -292 tr Frau Zwin6cher -2A7 Eingangsdatum: tr Erstantrag tr Folgeantrag E Anderungsantrag Antrag auf Übernahme des Elternbeitrages lür Kindertagesstätten und Tagesptlege gemäß S 90 Abs. 3 SGB Vlll - Kinder- und Jugendhilfe 1. Persönliche des Antraqstellers 3. Für folgende(s) Kind(e wird die Übernahme des Elternbei es beant Kindesvaler (Name. Anschrifi) Name der E;nrlchtung 4. Weitere Kinder im Haushalt

2 5. Wirtschaftliche Verhältnisse des Anlragstellers (Zutrefiendes ausfüllen und die entsprechenden Nachweise in Kopie beilügen. Njgblzq[qlGldes streichen bzw. verneinen.) Es sind alle Eianahmen und Bezüge ohne Rücksicht aui ihre Herkunft anzugeben. Dies gih auch für Einnahmen und Bezüge, die nicht der Sozialversicherungs, oder Steuerpflicht unterliegen! Gehalvlohn/Dienstbezüge (netio) Urlaubsgeld (netto) Weihnachlsgeld (netto) Einkommen äus Selbständigkeit Arbeitslosengeld (SGB lll) Arbeitslosengeld ll (SGB ll) (Hartz lv) Leistungenach SGB Xll (Grundsicheruno) BAföG/BAB (Alters-. Witwen-. Waisen-. EU-Benle) Kinde eld Kinderzuschlag Unierhalt Llntefhaltsvorschuss Eliemgeld/Erziehungsgeld Mutlerschaflsgeld Krankengeld Wohngeld Einküntte aus Vermietung oder Sonstiges Einkommen 6. Ausgaben Kosten der Unterkunft {Grundmiete und Betriebskosien} bei Wohneigentum: Zinsbelaslung Hausrat-/Haltpllichlveßicherung Unfallversicherung Riesterrente/Rentenverslcherung Fisikolebensversicherung und Bentenversicherung Beilläge zu Berulsverbänden/Gewerkschaft Fahrtkosten zum Arbeitsplatz (einlache Slrecke) Olfentliche Verkehßmittel besondere Belastungen (2. B. Unierhaliszahlungen, doppelte Haushalislührung, Kreditlür Behag in

3 Erklärunq lch bestätige, dass vorstehende Angaben und die eingereichten Unterlagen wahr und vollständig sind. l\rir ist bekannt, dass wissentlich falsche Angaben oder das vorsätzliche Verschweigen von rechtserheblichen Tatsachen im Sinne des S 263 StGB strafbar sind und verfolgt werden können. Ich verpflichte mich, ohne Aufforderung der Abteilung Jugend und Familie iegliche Veränderungen meiner wirtschaftlichen und familiären Verhältnisse sowie die Anderung des Elternbeitrages für die Tageseinrichtung unverzüglich schriftlich mitzuteilen. Zu Unrecht gewährte Leistungen sind zurückzuzahlen. Wurden Kinderbetreuungskosten bei einer anderen Behörde beantragt? tr Ja tr Nein lch erkläre mein Einverständnis, dass der Elternbeitrag monatlich an den Träger der Einrichtung überwiesen wird, Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers Bitte beachten Sie! Sollten Sie bereits Zahlungen lür den Elternbeitrag an den Träger der Einrichtung im Voraus geleistet haben werden lhnen diese vom Träger der Einrichtung wieder zurück erstattet! Es können nur yq!!g!ä!dlg3gsggl!i!!!g-a!gä99 entgegengenommen werden. Die Bearbeitung ist nur möglich, kurzer Zeit nachqereicht werden. Die Kostenübernahmerfolgt trühestens ab dem Monat der Antragstellung oder ab einem späteren ZeitpunK.

4 Folqende Unterlaoen sind zur Bearbeitunq lhres Antraqes in Kopie beizufüqen (falls zutreffend) + Betreu u ngsvertrag + Bescheid über Integrativplatz + Nachweise zum Einkommen:. Lohnzettel der letzten drei Monate. Leistungsbescheid über Arbeitslosengeld l, Arbeitslosengeld ll oder Grundsicherung qi!sgh!!clbigleeicghj!999999!. Wohngeldbescheid. Bewilligungsbescheid zur Teilnahme an einer beruflichen Bildungsmaßnahme (Lehrgangskosten, Fahrtkosten, Kinderbetreuungskosten). Nachweis über Arbeitsgelegenheit oder l\,4inijob. Nachweis über Krankengeld oder Mutterschaftsgeld (von Krankenkasse). Bescheid über Elterngeld bzw. Landeserziehungsgeld. Nachweis über Kindergeld/Kinderzuschlag (Bescheid oder Kontoauszug). Kindes- bzw. Ehegattenunterhalt (Titel, Urkunde, Kontoauszüge). Bescheid über Unterhaltsvorschuss. Rentenbescheid (Altersrente, Witwen-, Halbwaisenrente, EU-Rente, Unfallrente). Nachweis über l\4iet- und Pachteinnahmen. BAföG- oder BAB-Bescheid einschließlich Berechnungsbogen. Nachweis über Stipendium. Schulbescheinigung, Ausbildungsvertrag, lmmatrikulationsbescheinigung - Nachweise zum Einkommen bei Selbständigkeit:. Gewinn-Verlust-Rechnung (BWA) des letzten Halbjahres oder aktuelle Einkommensbestätigung vom Steuerberater. letzter Einkommensteuerbescheidvom Finanzamt. Bescheid über Existenzgründerzuschuss - Kosten der Unterkunft:. lvlietvertragbzw. Mietbescheinigung. letzte Betriebskostenabrechnung,. bei Hauseigentümern: Belege zu den Bewirtschaftungskosten Zinsen zum Baukredit (Kredit- und Tilgungsplan) * Versicherungen:. Hausrat- und Haftpflichtversicherung. Einzel- oder Familienunfallversicherung (ohne Beitragsrückgewähr). Risikolebensversicherung. Riesterrente. private Kranken- und Rentenversicherung. Beitrag für GewerkschafyBerufsverbände - Sonstige Belastungen:. Nachweis über Unterhaltsverpflichtungen (Urkunde, Titel, zahlungsbelege). Schutdverpflichtungen (2. B. Ratenzahlung für Pkw, Wohnungseinrichtung o. ä.). Nachweis über doppelte Haushaltsführung bei Auswärtstätigkeit. Kosten für öffentliche Verkehrsmittel zwischen Wohn- und Arbeitsort. Fahrtkilometer zwischen Wohn- und Arbeitsort (Angabe der einlachen Strecke, wenn diese mit dem piyalg! Pkw zurückgelegt wird)

5 Anlaqe zum Antraq auf Ubernahme des Elternbeitraqes mänr d I :,^.