Einheimischenmodell. Fragebogen

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1 Einheimischenmodell Fragebogen zur Ermittlung der Voraussetzungen für die Vergabe von Baugrundstücken nach den Vergabekriterien der Gemeinde Putzbrunn 1. Antragsteller Name: Vorname: geb. am Derzeitiger Hauptwohnsitz: Straße: Tel.: PLZ / Ort: mobil: Hauptwohnsitz in Putzbrunn seit Beruf: Familienstand: ledig verheiratet und nicht dauernd getrennt lebend getrennt lebend geschieden? Waren Sie schon früher in der Gemeinde Putzbrunn wohnhaft? ja nein von / bis Anschrift: von /bis: Anschrift:

2 2. Familienangehörige Name: Vorname: Geburtsname: geb. am: Derzeitiger Hauptwohnsitz: Straße: PLZ / Ort: Tel.: mobil: Hauptwohnsitz in Putzbrunn seit Beruf: Waren Sie schon früher in der Gemeinde Putzbrunn wohnhaft? ja nein von/bis: Anschrift: von /bis: Anschrift: Im Haushalt lebende Kinder: Nachgewiesene Schwangerschaften werden geborenen Kindern gleichgesetzt 1 Vorname: geboren am: 2 Vorname: geboren am: 3 Vorname: geboren am: 4 Vorname: geboren am: 5 Vorname: geboren am:

3 Ständig im Haushalt lebende andere Personen: Vorname, Name: Vorname, Name: Körperbehinderung / Pflegefall Behinderte Personen, die im Haushalt des Antragstellers leben und dauernd versorgt werden müssen Bescheinigung über Pflegestufe 1 bis 3 oder Körperbehinderung von mind. 50 % oder Kennung H ). Bei pflegebedürftigen Angehörigen ist vom Antragsteller zu erklären, dass sie im Erwerbsobjekt aufgenommen und gepflegt werden. Vorname, Name der Mutter: Vorname, Name des Vaters: 3. Derzeitige Wohnverhältnisse Kann der Antragsteller in der Gemeinde Putzbrunn eine öffentlich geförderte Wohnung freimachen oder einen Wohnungsnotstand beseitigen? ja, Größe der Wohnung nein 4. Einkommensverhältnisse Zu versteuerndes Jahreseinkommen aller im Haushalt des Antragstellers lebenden Personen Vorzulegen sind aktuelle Einkommensnachweise wie Lohnsteuerkarte, Einkommenssteuerbescheid, Gewinn- und Verlustrechnung vor Abschreibungen, Rentennachweis, usw. Person: Euro Antragsteller/in Ehegatte/Lebensgefährte Kind 1 Kind 2 Kind 3 andere im Haushalt lebende Personen Pflegebedürftige Personen insgesamt:

4 5. Sonstige Besitz- bzw. Eigentumsverhältnisse Besitzen der Antragsteller oder die in seinem Haushalt lebenden Personen bereits eine Immobilie, ein Miteigentumsrecht oder ein anderes vergleichbares Recht? ja nein Wenn ja, in welcher Form? Einfamilien-/Einzel-/Doppel-/Mehrfamilien-/Reihenhaus Eigentumswohnung unbebautes Grundstück: ->->-> baureif nicht baureif vergleichbares Recht, insbesondere Erbbaurecht Eltern können eine Immobilie zur Verfügung stellen, in PLZ / Ort / Straße Wurden vom Antragsteller oder den in seinem Haushalt lebenden Personen innerhalb der letzten 10 Jahre Immobilien übergeben oder veräußert? ja: PLZ / Ort / Straße nein 6. Vermögen Besitzen der Antragsteller oder die in seinem Haushalt lebenden Angehörigen ein Vermögen von über ,00 ja, in Höhe von nein 7. Finanzierung Zum Erwerb des Grundstückes und für das Bauvorhaben selbst, verpflichtet sich der/die Antragsteller/in gegenüber der Gemeinde in geeigneter Form nachzuweisen, dass er/sie eine Finanzierung des zu erwerbenden Grund- oder Wohnungseigentums sichern kann. Mittel: Euro Bargeld: Bausparvertrag Abschlusssumme: Bausparvertrag Ansparguthaben: anderweitige Mittel (ggf. welche? z.b. Darlehenshöhe):

5 Bewerbung für: Reihenhaus ( Eck- oder Mittelhaus) 8. Sonstiges a) Der/die Antragsteller/in erklärt sich bereit, der Gemeinde verbindlich Auskunft über seine Familien-, Einkommens-, Besitz- und Vermögensverhältnisse zu geben und auf Verlangen die notwendigen Unterlagen vorzulegen. b) Der/die Antragsteller/in verpflichtet sich, wesentliche Änderungen in seinen Familien-, Einkommens-, Besitz- und Vermögensverhältnissen der Gemeinde Putzbrunn unverzüg- lich schriftlich mitzuteilen c) Der/die Antragsteller/in bestätigt, dass er/sie von den Vergabekriterien für das Ein- heimischenmodell der Gemeinde Putzbrunn in der Fassung vom Kenntnis genommen hat und die darin enthaltenen Verpflichtungen voll anerkennt. d) Gemäß der Vergabekriterien tritt die Gemeinde grundsätzlich vom Vertrag zurück, wenn sich herausstellt, dass der/die Bewerber/in zum Zeitpunkt der Vergabe Angaben falsch gemacht oder Tatsachen verschwiegen hat, die für die Vergabe notwendig waren. e) Ehegatten/Lebensgefährten treten gegenüber der Gemeinde gesamtschuldnerisch auf. f) Ich/wir stimme/n zu, dass die gemachten persönlichen Angaben zur Bearbeitung und Auswertung des Fragebogens in nichtöffentlicher Gemeinderatssitzung behandelt und beraten werden dürfen. g) Ich/wir versichere/versichern die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen vollständig und wahrheitsgemäß gemacht zu haben Ort; Datum Unterschrift Antragsteller Ort; Datum Unterschrift Ehepartner/in, Lebensgefährte/in

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