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1 Meldung zur freiwilligen Krankenversicherung und zur Pflegeversicherung Name Vorname Geburtsdatum Straße PLZ Ort Sozialversicherungsnummer Steueridentifikationsnummer Geburtsname, Geburtsort, Hiermit beantrage ich zum: den freiwilligen Beitritt zur Kranken- und Pflegeversicherung aus folgendem Grund: Erstmalige Aufnahme einer sozialversicherungsfreien Beschäftigung, bzw. selbstständigen Tätigkeit Wechsel der Krankenkasse Beendigung einer bisherigen Familienversicherung Beendigung einer bisherigen eigenen Pflichtmitgliedschaft Ich war bisher krankenversichert bei: Kassenwechsler: Bitte unbedingt eine Mitgliedsbescheinigung der bisherigen Krankenkasse beifügen! vom bis Name der Krankenkasse Um meinen Beitrag festsetzen zu können, mache ich folgende Angaben: Ich bin Arbeitnehmer Arbeitgeber: Anschrift: Geschäftsführer/Gesellschafter einer GmbH oder Ltd. Eine versicherungsrechtliche Beurteilung ist bereits erfolgt? ja nein Beamter Rentner/Pensionär ohne Beschäftigung Kind Student Sozialhilfeempfänger Hausfrau/-mann ohne Einkommen Hausfrau/-mann mit Einkommen Soldat auf Zeit/Berufssoldat Meister- bzw. Berufsfachschüler sonstiger Schulbesuch Stipendiat Sonstiges seit dem selbstständig tätig als, meine durchschnittliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt Stunden. Ich beschäftige in meinem Betrieb versicherungspflichtige Arbeitnehmer ja nein Ich bin ledig geschieden seit: verheiratet, mein Ehegatte ist versichert bei: Ich habe ein Kind: Der Zuschlag zur Pflegeversicherung entfällt. nein ja (Bitte legen Sie als Nachweis die Geburtsurkunde in Kopie bei.) ja, ein Nachweis liegt der BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER bereits vor. Das Infoblatt zur freiwilligen Mitgliedschaft habe ich erhalten: ja nein bitte in jedem Fall Seite 2 ausfüllen

2 Name, Vorname:, Geburtsdatum: Angaben zum Einkommensteuerbescheid: Aktuellster Einkommensteuerbescheid (Jahr): Ausstellung: liegt der BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER vor habe ich als Anlage beigefügt ich bin nicht zur Steuererklärung verpflichtet Angaben zu meinen Einkommensverhältnissen: Meine monatlichen Einnahmen übersteigen die Beitragsbemessungsgrenze (2016 = 4.237,50 ). Eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung oder einen Versorgungsbezug beziehe ich nicht. (Wenn zutreffend, sind weitere Angaben nicht erforderlich.) Wichtig: Es ist unbedingt jede Einkommensart mit Ja bzw. Nein zu kennzeichnen. Ja Nein Einkommensart monatlich jährlich Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit (soweit vorhanden bitte Einkommensteuerbescheid beilegen) Gründungszuschuss von der Agentur für Arbeit (bitte Bescheid beilegen, ggf. nachreichen) Bruttoentgelt aus einer Beschäftigung oder Beamtenbezüge (bitte Gehaltsnachweis/Bezügemitteilung beilegen) Versorgungsbezüge (bitte Nachweis beilegen) gesetzliche Rente(n) (bitte Rentenbescheid beilegen) private oder ausländische Rente(n) (bitte Nachweis beilegen) Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung laut Einkommensteuerbescheid Einkünfte aus Kapitalvermögen (Zinsen) laut Einkommensteuerbescheid sonstiges Einkommen; Art: (z. B. Sozialhilfe, eigener Unterhalt, Abfindung u. ä.) Einnahmen des Ehegatten, sofern dieser nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung ist. Anzahl gemeinsamer unterhaltsberechtigter Kinder (Kindergeldbezug): (bitte Nachweis beilegen) Meine monatlichen Einnahmen liegen insgesamt unter 968,33 in Meinen Lebensunterhalt stelle ich wie folgt sicher: inkl. Weihnachtsgeld, Urlaubsgeld, Sonderzahlungen etc. Kopie des Aufhebungsvertrages mit Abfindungshöhe sowie letzte Gehaltsabrechnung beifügen. Ich bestätige, dass die gemachten Angaben wahrheitsgemäß sind. Jede Änderung meiner Einkommensverhältnisse werde ich der BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER unverzüglich mitteilen. Mir ist bekannt, dass die BKK GILDEMEISTER SEI- DENSTICKER verpflichtet ist, Beitragsnacherhebungen rückwirkend ab der Einkommensänderung vorzunehmen und Beitragsreduzierungen nur für die Zukunft möglich sind. Ich willige ein, dass die BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER im Rahmen der gesetzlichen Mitteilungspflichten für Krankenkassen die Höhe der im jeweiligen Beitragsjahr geleisteten und erstatteten Beiträge, Zusatzbeiträge und Prämien ( 242 SGB V) an die Finanzverwaltung übermittelt ( 10 Absatz 2a Satz 4 EStG). Ich werde schriftlich über die Höhe der übermittelten Beträge für das Beitragsjahr unterrichtet. Die Einwilligung gilt auch für die folgenden Beitragsjahre, es sei denn, die Einwilligung wird schriftlich gegenüber der BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER widerrufen. Der Widerruf muss der BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER vor Beginn des Beitragsjahres, für das die Einwilligung erstmals nicht mehr gelten soll, vorliegen. Sofern mir meine Steueridentifikationsnummer nicht vorliegt, berechtige ich die BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER diese über die Zentrale Zulassungsstelle für Altersvermögen (ZfA) anzufordern. Datum Unterschrift Telefon

3 Vorname BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER Bielefeld Name Straße, Nr. PLZ, Ort Versichertennr. SEPA-Lastschriftmandat Gläubiger-ID: Mandatsreferenznummer: wird nachgereicht Mandat für einmalige Zahlungen (z. B. sonstige Forderung) Mandat für wiederkehrende Zahlungen (z. B. Beiträge) Einzug des Beitrags vom folgenden Konto ab Monat Jahr Ich ermächtige die BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger BKK GILDE- MEISTER SEIDENSTICKER auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Info: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Zugleich stimme ich der verkürzten Vorankündigungsfrist von drei Kalendertagen zu. IBAN: D (max. 22-stellig) Ich bin der Kontoinhaber: Ja Nein, dann bitte den abweichenden Kontoinhaber angeben. Vorname Name Straße, Nr. PLZ Ort Datum Ort Unterschrift des Kontoinhabers Die persönlichen Daten (Sozialdaten) brauchen wir, um unsere Aufgaben für Sie richtig zu erledigen. Die Rechtsgrundlagen hierfür sind 284 Sozialgesetzbuch V (SGB V) und 94 Sozialgesetzbuch XI (SGB XI).

4 Freiwillig versichert bei der BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER Es besteht die Möglichkeit, den gewohnten Versicherungsschutz freiwillig aufrechtzuerhalten. Was eine freiwillige Krankenversicherung bedeutet und was man dazu wissen sollte, finden Sie hier. Welche Vorteile bietet die freiwillige Versicherung gegenüber der Privatversicherung? lückenloser Versicherungsschutz keine Wartezeit keine Gesundheitsprüfung automatische Mitaufnahme in die soziale Pflegeversicherung. einkommensabhängige Beiträge kostenlose Familienversicherung für Ihre Angehörigen Anspruch auf alle Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung Wer kann sich freiwillig versichern? Freiwillig versichern können sich zum Beispiel: Personen, deren Krankenversicherungspflicht erlischt, weil ein Arbeitsverhältnis endet und kein Anspruch auf Arbeitslosengeld besteht, deren Gehalt die Jahresarbeitsentgeltgrenze des Jahres 2015 und voraussichtlich des Jahres 2016 übersteigt (im Jahr 2016 sind das ,00 ), Studenten, die die Altersgrenze überschritten haben, Personen, die sich selbstständig machen, Familienangehörige, deren Versicherung endet, zum Beispiel bei Scheidung oder bei Kindern, wenn kein Anspruch auf Familienversicherung besteht. Gesetzliche Grundlage Obligatorische Krankenversicherung: Für Personen, deren Versicherungspflicht oder Familienversicherung endet, setzt sich die Versicherung mit dem Tag nach dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht oder mit dem Tag nach dem Ende der Familienversicherung als freiwillige Mitgliedschaft fort, es sei denn, das Mitglied erklärt innerhalb von zwei Wochen nach Hinweis der Krankenkasse über die Austrittsmöglichkeiten seinen Austritt. Der Austritt wird nur wirksam, wenn das Mitglied das Bestehen eines anderweitigen Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall nachweist. Satz 1 gilt nicht für Personen, deren Versicherungspflicht endet, wenn die übrigen Voraussetzungen für eine Familienversicherung erfüllt sind oder ein Anspruch auf Leistungen nach 19 Absatz 2 besteht, sofern im Anschluss daran das Bestehen eines anderweitigen Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall nachgewiesen wird (vgl. 188 Absatz 4 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V)). Wann beginnt eine freiwillige Versicherung? Die freiwillige Mitgliedschaft beginnt (wenn die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllt sind) unmittelbar im Anschluss an die bisherige Krankenversicherung. Dadurch ist ein lückenloser Versicherungsschutz gewährleistet. Wie gewohnt können grundsätzlich alle Leistungen in Anspruch genommen werden. Freiwillige Mitglieder der BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER werden automatisch in der Pflegeversicherung versichert. Wovon werden die Beiträge berechnet? Die Beitragsberechnung orientiert sich nach Ihrer wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit. Somit werden alle Einnahmen die zum Lebensunterhalt zur Verfügung stehen berücksichtigt, unabhängig von deren steuerlichen Behandlung. Hierzu gehören zum Beispiel: Arbeitsentgelt oder Abfindung, Einmalzahlungen, wie z.b. Weihnachts- und Urlaubsgeld Beamtenbezüge Renten (zum Beispiel Renten aus der gesetzlichen Rentenversicherung, Betriebsrenten, Renten aus privater Lebensversicherung, Pensionen) Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung Erträge aus Kapitalvermögen (z.b. Zinserträge) Einnahmen aus selbstständiger Tätigkeit Überbrückungsgeld / Gründungszuschuss (ohne Sozialversicherungszuschuss) von der Agentur für Arbeit Unterhaltszahlungen vom geschiedenen Ehegatten BAföG Sozialhilfe - 5 -

5 Alle Einkünfte sind entsprechend nachzuweisen. Dazu sind der zuletzt ausgestellte Einkommenssteuerbescheid sowie entsprechende Nachweise (Lohn- oder Gehaltsabrechnung inklusive Einmalzahlungen, Rentenbescheid, Sozialhilfebescheid usw.) vorzulegen. Soweit keine Steuerbescheide vorhanden sind, ist dies auf der Einkommenserklärung schriftlich zu bestätigen. Die sofortige Information ist wichtig, da dies Auswirkungen auf die Beitragsbemessung hat. Erhöhen sich die Einnahmen, erfolgt die Beitragsänderung bei steuerpflichtigen Einnahmen zum nächsten Ersten nach Erstellung des Steuerbescheides abweichend davon bei den Einnahmearten Arbeitsentgelt, Beamtenbezüge, Renten, Betriebsrenten usw. sowie bei nicht steuerpflichtigen Einnahmen, ab dem Zeitpunkt der Änderung. Bei verspäteter Vorlage kommt es zu rückwirkenden Beitragserhöhungen. Bitte vermeiden Sie dies durch eine zeitnahe Vorlage Ihrer Unterlagen. Verringern sich die Einnahmen, reduziert sich der Beitrag erst zum nächsten Ersten, nachdem uns die Änderung nachgewiesen wurde. Melden Sie uns Änderungen daher in Ihrem Interesse sofort. Werden aus unterschiedlichen Einkunftsarten sowohl positive als auch negative Einnahmen erzielt, sind die gesamten positiven Einkünfte zur Beitragsbemessung heranzuziehen. Negativeinkünfte aus einer anderen Einnahmeart dürfen wir nicht abziehen und diese bleiben daher unberücksichtigt. Ein vertikaler Verlustausgleich wie im Steuerrecht ist in der Sozialversicherung nicht zulässig. Eine Besonderheit besteht bei privat versicherten Ehegatten. In diesen Fällen wird das Einkommen des Ehegatten bei der Beitragseinstufung berücksichtigt. Bei dem Berechnungsmodus werden im ersten Schritt die eigenen Einnahmen des Mitglieds mit den um etwaige Absetzungsbeträge für Kinder, geminderten Einnahmen des nicht gesetzlich versicherten Ehegatten oder Lebenspartners addiert. Die Höhe des gesetzlich festgelegten Absetzungsbetrages ist je nach Zugehörigkeit des Kindes unterschiedlich. Für die familienversicherten Kinder beträgt der Absetzungsbetrag ein Fünftel der monatlichen Bezugsgröße (im Jahr 2016: 581,00 ). Für die nach 10 Absatz 3 SGB V aus der Familienversicherung ausgeschlossenen Kinder beträgt der Wert ein Drittel der monatlichen Bezugsgröße (im Jahr 2016: 968,33 ). Die hiernach ermittelten Gesamteinnahmen (anrechenbares Familieneinkommen) werden anschließend halbiert. Im nächsten Schritt wird das ermittelte halbe Familieneinkommen mit der Hälfte der Beitragsbemessungsgrenze (2.118,75 ) verglichen; ist das halbe Familieneinkommen höher als die halbe Beitragsbemessungsgrenze, bildet die halbe Beitragsbemessungsgrenze die Beitragsbemessungsgrundlage. Ist das halbe Familieneinkommen niedriger, bildet das halbe Familieneinkommen die Beitragsbemessungsgrundlage. Krankenversicherungsbeitrag allgemein 14,6 % aus den Einnahmearten Rente und Versorgungsbezug. ermäßigt 14,0 % für Mitglieder ohne Anspruch auf Krankengeld Zusatzbeitrag 1,2 % kassenindividueller Zusatzbeitrag Pflegeversicherungsbeitrag allgemein 2,35 % für Mitglieder mit nachgewiesener Elterneigenschaft erhöht 2,60 % für Mitglieder, die das 23. Lebensjahr vollendet haben, ohne Kinder Was muss ich mindestens zahlen? Der Gesetzgeber hat für das Jahr 2016 festgelegt, dass Beiträge mindestens aus 968,33 monatlich berechnet werden müssen. Sofern Ihre tatsächlichen Einnahmen diese Grenze nicht übersteigen, ergeben sich folgende Monatsbeiträge für eine Mitgliedschaft ohne Krankengeldanspruch: Krankenversicherung 15,2 % 147,19 Pflegeversicherung 2,35 % 22,76 oder Pflegeversicherung 2,60 % 25,18-6 -

6 Was muss ich höchstens zahlen? Zur Beitragsberechnung wird maximal die monatliche Beitragsbemessungsgrenze herangezogen. Für das Jahr 2016 bedeutet das, dass die Beiträge höchstens aus 4.237,50 monatlich berechnet werden, auch, wenn Ihre tatsächlichen Einnahmen diese Grenze übersteigen. Somit ergeben sich maximal folgende Monatsbeiträge für eine Mitgliedschaft ohne Krankengeldanspruch: Krankenversicherung 15,2 % 644,10 Pflegeversicherung 2,35 % 99,58 oder Pflegeversicherung 2,60 % 110,18 Wann gelte ich als selbstständig tätig? Der Gesetzgeber hat folgenden Grundsatz aufgestellt: Wer hauptberuflich eine selbstständige Tätigkeit ausübt, ist nicht krankenversicherungspflichtig. Merkmale für eine hauptberuflich ausgeübte selbstständige Tätigkeit können die Anzeige bzw. Genehmigung eines Gewerbes, die Beschäftigung von versicherungspflichtigen Arbeitnehmern oder der zeitliche Umfang sein. Vom zeitlichen Umfang her ist eine selbstständige Tätigkeit dann als hauptberuflich anzusehen, wenn sie mindestens 20 Stunden in der Woche umfasst. Dabei ist neben dem reinen Zeitaufwand für die eigentliche Ausübung der selbstständigen Tätigkeit auch der zeitliche Umfang für eventuell erforderliche Vor- und Nacharbeiten zu berücksichtigen. Bei geringerem Zeitaufwand als wöchentlich 20 Stunden liegt eine hauptberuflich selbstständige Tätigkeit auch dann noch vor, wenn die daraus erzielten Einnahmen die Hauptquelle zur Bestreitung des Lebensunterhalts bilden. In diese Beurteilung sind selbstständige Tätigkeiten als land- oder forstwirtschaftlicher Unternehmer, als Künstler oder als Publizist mit einzubeziehen. Sofern Ihre selbstständige Tätigkeit nebenberuflich selbstständig ausgeübt wird, informieren wir Sie gerne persönlich über die Beitragsberechnung. Da nur die wenigsten selbstständig Tätigen versicherungspflichtig sind, stellt sich für den größten Teil die Frage: Wie versichere ich mich und gegebenenfalls meine Familie? Bei der BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER können Sie eine freiwillige Versicherung abschließen. Diese Versicherung beinhaltet keinen Krankengeldanspruch. Zur Absicherung im Krankheitsfall bieten wir Ihnen verschiedene Wahltarife Krankengeld. Diese können Sie den beiliegenden Unterlagen entnehmen. Der Gesetzgeber hat eine Höchst- bzw. Mindestbeitragsbemessungsgrenze festgelegt. Der Höchstbeitrag errechnet sich im Jahr 2016 aus monatlich 4.237,50, der Mindestbeitrag aus monatlich 2.178,75. Fördert die Bundesagentur für Arbeit die Aufnahme der selbstständigen Tätigkeit z. B. mit der Zahlung von Einstiegsgeld bzw. eines Gründungszuschusses, gilt eine besondere Mindestbemessungsgrundlage. Diese beträgt im Jahr 2016 monatlich 1.452,50. Für 2016 Krankenversicherung (15,2 %) Pflegeversicherung (2,35 %) Pflegeversicherung (2,60 %) Höchstbeitrag berechnet aus 4.237,50 : Mindestbeitrag Selbstständige berechnet aus 2.178,75 : 644,10 331,18 220,78 99,58 51,20 34,13 110,18 56,65 37,77 Mindestbeitrag Gründungszuschuss berechnet aus 1.452,50 : Liegen die beitragspflichtigen Einnahmen zwischen der Mindest- und Höchstbeitragsbemessungsgrenze, erfolgt die Beitragsberechnung auf Grundlage der tatsächlichen Einkommenshöhe. Setzen sich Einnahmen aus unterschiedlichen Einkunftsarten (zum Beispiel Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit und Rentenbezug) zusammen, erfolgt die Beitragsberechnung zu unterschiedlichen Beitragssätzen

7 Bei Existenzgründern erfolgt die Beitragseinstufung unter Vorbehalt, da eine Beitragsfestsetzung abschließend erst nach Vorlage des Einkommenssteuerbescheides vorgenommen werden kann. Sofern noch kein Steuerbescheid oder Steuervorauszahlungsbescheid des Finanzamtes vorliegt, wird die aktuellste Gewinn- und Verlustrechnung berücksichtigt. Der Beitrag wird unter Vorbehalt, anhand eigener oder der Angaben des Steuerberaters berechnet, bis der Steuerbescheid ergangen ist. Der Gründungs-zuschuss von der Agentur für Arbeit unterliegt nur mit seinem variablen Anteil der Beitragspflicht. Steuerbescheide sind umgehend nach Erhalt vorzulegen. Weichen die im Steuerbescheid nachgewiesenen Einnahmen von den bisher zur Beitragsberechnung herangezogen Einnahmen ab, wird der Beitrag anhand der Angaben im Steuerbescheid rückwirkend korrigiert. Dadurch kann es unter Umständen zu einer Nachforderung kommen. Daher ist uns umgehend mitzuteilen, wenn sich die Einkünfte erhöhen. Wurden bisher zu hohe Einkünfte angegeben und sind die im Steuerbescheid nachgewiesenen Einkünfte geringer, erstatten wir die zu viel bezahlten Beiträge sofern sie über der Mindestbemessungsgrundlage liegen. Diese Regelung gilt nur für Mitglieder, die eine selbstständige Tätigkeit neu aufgenommen haben, bis zur Vorlage des ersten Einkommensteuerbescheides ( 7 Absatz 7 Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler des GKV- Spitzenverbandes). In allen übrigen Fällen erfolgt keine Beitragsberechnung unter Vorbehalt. Der zuletzt ergangene Steuerbescheid ist dann immer maßgebend. Entsprechend des Urteils vom (B 12 KR 8/05 R USK ) bzw. gemäß 7 Absatz 7 Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler des GKV-Spitzenverbandes bleibt das über den letzten Einkommensteuerbescheid festgesetzte Arbeitseinkommen bis zur Erteilung des nächsten Einkommensteuerbescheids maßgebend. Der neue Einkommensteuerbescheid ist für die Beitragsbemessung ab Beginn des auf die Ausfertigung folgenden Monats heranzuziehen. Legt das Mitglied den Einkommensteuerbescheid später vor und ergäbe sich eine günstigere Beitragsbemessung, sind die Verhältnisse erst ab Beginn des auf die Vorlage dieses Einkommensteuerbescheids folgenden Monats zu berücksichtigen. Im Einzelfall kann für gering verdienende und weitgehend nichtvermögende hauptberuflich Selbstständige auf Antrag die Beitragseinstufung unterhalb der Mindestbemessungsgrundlage für hauptberuflich Selbstständige erfolgen, wenn nachgewiesen ist, dass angesichts der allgemeinen Mindestbemessungsgrundlage für Selbständige soziale Härten für den Betroffenen vorliegen. Die engen Voraussetzungen für die Zugrundelegung einer geringeren Bemessungsgrundlage erfolgen in Anlehnung an die im Recht der Grundsicherung für Arbeitssuchende geltenden Regelungen für die Feststellung der Hilfebedürftigkeit von Arbeitsuchenden. Damit verbunden ist unter anderem die Einbeziehung von Einkommen und Vermögen des Partners. Gerne beraten wir Sie, ob Ihre Beitragszahlung für die Zukunft herabgesetzt werden kann. Wann endet die freiwillige Mitgliedschaft? Die freiwillige Mitgliedschaft endet bei Wiedereintritt einer Versicherungspflicht oder bei einer Kündigung durch das Mitglied. Eine Kündigung ist möglich zum Ablauf des übernächsten Kalendermonats, gerechnet ab dem Eingang der Kündigung bei der BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER. Die Mitgliedschaft muss allerdings mindestens 18 Monate lang bestanden haben. Bitte beachten Sie, dass sich die Bindungsfrist über 18 Monate verlängert, wenn Sie sich in einen Wahltarif eingeschrieben haben. Werden hingegen fällige Beiträge trotz Hinweis seitens der BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER zwei Monate lang nicht entrichtet, ruhen die Leistungsansprüche. Das Ruhen endet, wenn alle rückständigen und auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beitragsanteile gezahlt sind, oder wenn Versicherte hilfebedürftig im Sinne des SGB II (Grundsicherung für Arbeit Suchende) oder SGB XII (Sozialhilfe) werden oder eine Ratenzahlung vereinbart wird. Für zurückliegende Zeiten ruhen die Leistungsansprüche, auch wenn nachträglich die Zahlung aller rückständigen Beiträge erfolgt. Haben Sie weitergehende Fragen oder Anliegen, rufen Sie uns gerne jederzeit an. Unter unserer kostenlosen Telefonnummer können Sie uns rund um die Uhr erreichen an 365 Tagen im Jahr. Rechtsstand: Bitte beachten Sie: Diese Information ist eine Zusammenfassung des geltenden Rechts. Maßgebend sind stets Gesetz und Satzung. Diese Information nennt die Grundlagen für die Beitragsbemessung. Die individuelle Beitragsberechnung kann nur nach Vorlage sämtlicher Unterlagen erfolgen und ist dem Bescheid zu entnehmen

BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER, Postfach 14 01 60, 33621 Bielefeld Winterstr. 49 33649 Bielefeld Fon: 0521 5228-0 www.bkkgs.de

BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER, Postfach 14 01 60, 33621 Bielefeld Winterstr. 49 33649 Bielefeld Fon: 0521 5228-0 www.bkkgs.de Seite 3 von 3 Antrag auf Beitragsentlastung für freiwillig versicherte Selbständige (nur in Ergänzung zum Aufnahmeantrag in die freiwillige Krankenversicherung bzw. Einkommensfragebogen) BKK GILDEMEISTER

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