Workshop 4: Medizin trifft Recht Sozialrechtliche Verankerung der DNQP-Expertenstandards

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1 Workshop 4: Medizin trifft Recht Sozialrechtliche Verankerung der DNQP-Expertenstandards Jan Richter, Qualitätssicherungskonferenz

2 Agenda -Sozialgesetzbuch I bis XII - Qualitätssicherung im Sozialrecht -DNQP Expertenstandards -Pflege-Expertenstandards: Verankerung im SGB V? -Fazit Seite 2

3 Sozialgesetzbuch SGB I SGB II SGB III SGB IV SGB V SGB VI SGB VII SGB VIII SGB IX SGB X SGB XI SGB XII Allgemeiner Teil Grundsicherung für Arbeitssuchende Arbeitsförderung Gemeinsame Vorschriften Krankenversicherung Rentenversicherung Unfallversicherung Kinder- und Jugendhilfe Rehabilitation Verwaltungsverfahren Pflegeversicherung Sozialhilfe Seite 3

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5 Qualitätssicherung im Sozialrecht (SGB XI) 11. Kapitel: Qualitätssicherung 112 Qualitätsverantwortung (1) Die Träger der Pflegeeinrichtungen bleiben, unbeschadet des Sicherstellungsauftrags der Pflegekassen ( 69), für die Qualität der Leistungen ihrer Einrichtungen einschließlich der Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität verantwortlich. Maßstäbe für die Beurteilung der Leistungsfähigkeit einer Pflegeeinrichtung und die Qualität ihrer Leistungen sind die für sie verbindlichen Anforderungen in den Vereinbarungen nach 113 sowie die vereinbarten Leistungs- und Qualitätsmerkmale ( 84 Abs. 5). (2) Die zugelassenen Pflegeeinrichtungen sind verpflichtet, Maßnahmen der Qualitätssicherung sowie ein Qualitätsmanagement nach Maßgabe der Vereinbarungen nach 113 durchzuführen, Expertenstandards nach 113a anzuwenden sowie bei Qualitätsprüfungen nach 114 mitzuwirken. Seite 5

6 Qualitätssicherung im Sozialrecht (SGB VII) Drittes Kapitel: Leistungen nach Eintritt eines Versicherungsfalls 26 Grundsatz (1) Versicherte haben nach Maßgabe der folgenden Vorschriften und unter Beachtung des Neunten Buches Anspruch auf Heilbehandlung einschließlich Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und am Leben in der Gemeinschaft, auf ergänzende Leistungen, auf Leistungen bei Pflegebedürftigkeit sowie auf Geldleistungen. [ ] (4) Qualität und Wirksamkeit der Leistungen zur Heilbehandlung und Teilhabe haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Sie werden als Dienst- und Sachleistungen zur Verfügung gestellt, soweit dieses oder das Neunte Buch keine Abweichungen vorsehen. [ ] Seite 6

7 Qualitätssicherung im Sozialrecht (SGB IX) Kapitel 2: Ausführung von Leistungen zur Teilhabe 20 Qualitätssicherung [ ] (2) Die Erbringer von Leistungen stellen ein Qualitätsmanagement sicher, das durch zielgerichtete und systematische Verfahren und Maßnahmen die Qualität der Versorgung gewährleistet und kontinuierlich verbessert. Stationäre Rehabilitationseinrichtungen haben sich an dem Zertifizierungsverfahren nach Absatz 2a zu beteiligen. (2a) Die Spitzenverbände der Rehabilitationsträger nach 6 Abs. 1 Nr. 1 und 3 bis 5 vereinbaren im Rahmen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation grundsätzliche Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement nach Absatz 2 Satz 1 sowie ein einheitliches, unabhängiges Zertifizierungsverfahren, mit dem die erfolgreiche Umsetzung des Qualitätsmanagements in regelmäßigen Abständen nachgewiesen wird. Seite 7

8 Qualitätssicherung im Sozialrecht (SGB V) Neunter Abschnitt: Sicherung der Qualität der Leistungserbringung 135a Verpflichtung zur Qualitätssicherung (1) Die Leistungserbringer sind zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet. Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden. (2) Vertragsärzte, medizinische Versorgungszentren, zugelassene Krankenhäuser, Erbringer von Vorsorgeleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmen und Einrichtungen, mit denen ein Versorgungsvertrag nach 111a besteht, sind nach Maßgabe der 137 und 137d verpflichtet, 1. sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern und 2. einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln. Vertragsärzte, medizinische Versorgungszentren und zugelassene Krankenhäuser haben der Institution nach 137a Abs. 1 die für die Wahrnehmung ihrer Aufgaben nach 137a Abs. 2 Nr. 2 und 3 erforderlichen Daten zur Verfügung zu stellen. Seite 8

9 Grundsätze der medizinischen Leistungserbringung SGB V: Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden. SGB VII: Qualität und Wirksamkeit der Leistungen zur Heilbehandlung und Teilhabe haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. SGB IX: Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden. SGB XI: Maßstäbe für die Beurteilung der Leistungsfähigkeit einer Pflegeeinrichtung und die Qualität ihrer Leistungen sind die für sie verbindlichen Anforderungen in den Vereinbarungen nach 113 [ ] Seite 9

10 Grundsätze der pflegerischen Leistungserbringung 113a: Die Vertragsparteien nach 113 stellen die Entwicklung und Aktualisierung wissenschaftlich fundierter und fachlich abgestimmter Expertenstandards zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität in der Pflege sicher. Expertenstandards tragen für ihren Themenbereich zur Konkretisierung des allgemein anerkannten Standes der medizinisch-pflegerischen Erkenntnisse bei : PfWG: Expertenstandards künftig für alle Pflegeheime und Pflegedienste unmittelbar verbindlich - Instrumente, die entscheidend zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität in der Pflege beitragen - Berücksichtigen pflegewissenschaftliche Erkenntnisse und pflegepraktische Erfahrungen gleichermaßen - beschreiben detailliert, was von stationären Einrichtungen und ambulanten Diensten zu tun ist, um bestimmten Gefahren entgegenzuwirken Verfahrensordnung (aktueller Stand: ): - Wahl der Themenschwerpunke, - Entwicklung bzw. Aktualisierung, - Durchführung einer Fachkonferenz und Jan - modellhaften Richter, Qualitätssicherungskonferenz Implementierung Seite 10

11 DNQP-Expertenstandards gesetzliche Anforderungen an die Verfahrensordnung anerkannte methodische Grundlage insbesondere wiss. Fundierung und Unabhängigkeit Festlegung der Schrittfolge in Bezug auf die - Entwicklung - fachliche Abstimmung - Praxiserprobung - modellhafte Umsetzung - Transparenz des Verfahrens Die Vertreter von Pflegeanbietern sowie Pflegekassen und Sozialhilfeträgern haben gemeinsam vereinbart, dass zunächst die seit dem Jahr 2000 durch das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) entwickelten sieben Expertenstandards aktualisiert werden sollen. In einem zweiten Schritt werden weitere Expertenstandards zu wichtigen Themen in der Pflege neu entwickelt. Entsprechende Forschungs- und Entwicklungsaufträge dafür werden ausgeschrieben. Seite 11

12 Aktualisierung - Dekubitusprophylaxe (2000, 1. Aktualisierung 2002, 2. Aktualisierung 2010) - Entlassungsmanagement (2004, 1. Aktualisierung 2009) - Schmerzmanagement bei akuten oder tumorbedingten Schmerzen (2005) - Sturzprophylaxe (2006) - Förderung der Harnkontinenz (2007) - Pflege von Menschen mit chronischen Wunden (2009) - Ernährungsmanagement zur Sicherstellung und Förderung der oralen Ernährung (2010) Seite 12

13 und im SGB V? Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden. Stand der Wissenschaft: Evidenz, Epidemiologie, ärztliche Leitlinien Qualität: gesetzlich normiert Aber BGH, Beschl. v VI ZR 57/07 (Vorinstanzen: OLG Düsseldorf, Urt. v I-8 U 116/05; LG Düsseldorf, Urt. v O 260/04): 1. Leitlinien ärztlicher Fachgesellschaften oder Verbänden können im Gegensatz zu den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht unbesehen mit dem zur Beurteilung eines Behandlungsfehlers gebotenen medizinischen Standard gleichgesetzt werden. 2. Leitlinien können auch kein Sachverständigengutachten ersetzen und nicht ohne Weiteres als Maßstab für den Standard übernommen werden. 3. Letztlich obliege die Feststellung des medizinischen Standards der Würdigung des sachverständig beratenen Richters. Seite 13

14 Fazit Forderung nach verbindlichen Leitlinien und Standards bestehen seit 1999 (72. GMK 1999/ 76. GMK 2006) Verbindlichkeit im SGB V noch nicht gegeben (G-BA- Regelungen gem. 92 SGB V) Verpflichtung im SGB XI für pflegerische Expertenstandards gegeben (analoge Anwendung im SGB V?) Zertifizierungspflicht im SGB IX (Vereinbarung zum QM zwischen den Spitzenverbänden der Reha) Seite 14

15 Vielen Dank. Fragen? Dipl.-Pflege- u. Gesundheitswiss. Jan Richter Leiter Stabstelle Qualitätsmanagement Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannstrost Merseburger Straße Halle (Saale) Seite 15