Bundesarbeitsgemeinschaft der medizinischberuflichen Rehabilitationseinrichtungen. Fachtagung und Mitgliederversammlung

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1 Bundesarbeitsgemeinschaft der medizinischberuflichen Rehabilitationseinrichtungen Fachtagung und Mitgliederversammlung 26./27. November 2007 Hessisch-Oldendorf AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen 1

2 Stationäre und ambulante Rehabilitation Auswirkungen durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz Mögliche Auswirkungen durch die Reform der Pflegeversicherung Martina Eimbeck-Kaufmann AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen 2

3 Änderungen im Bereich der Vorsorge und Rehabilitation 11 SGB V - Versorgungsmanagement in Kraft ab Neue Dienstleistung, gesetzlicher Anspruch des Versicherten Leistungserbringer sorgen für Anschlussversorgung KK unterstützen Leistungserbringer Regelung über Verträge mit Leistungserbringern Informationsflüsse unmittelbar unter den Leistungserbringern - soweit Zustimmung des Versicherten AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen 3

4 Änderungen im Bereich der Vorsorge und Rehabilitation 24, 41 SGB V - Med. Vorsorge / med. Rehabilitation für Mütter und Väter in Kraft ab Beide Leistungen werden Pflichtleistung (bisher Ermessensleistung) 23 Abs. 4 bzw. 40 Abs. 2 SGB V nicht anzuwenden Einmalige Berichtspflicht 2005 wird aufgehoben AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen 4

5 Änderungen im Bereich der Vorsorge und Rehabilitation 40 SGB V - Medizinische Rehabilitation in Kraft ab bzw Mobile Reha als aufsuchende Sonderform der amb. wohnortnahen Reha (interdisziplinäres Team, in der Wohnung des Patienten) Ambulante geriatrische Rehabilitation ist auch in stationären Pflegeeinrichtungen zu erbringen Rehabilitation ist Pflichtleistung Verlagerung Leitlinienkompetenz für Regeldauer sowie Festlegung von Indikationen für eine verminderte Zuzahlung auf Spitzenverband Bund AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen 5

6 Änderungen im Bereich der Vorsorge und Rehabilitation 111b SGB V wird gestrichen - in Kraft ab b SGB V gemeinsame Rahmenempfehlung aller Rehabilitations- Träger sowie der Anbieterseite definiert die Begriffe Vorsorge und Rehabilitation bzw. Inhalte AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen 6

7 Änderungen im Bereich der Vorsorge und Rehabilitation Integrierte Versorgung - 140d SGB V in Kraft ab Anschubfinanzierung bis nur noch für Krankenhausleistungen und ambulante vertragsärztliche Leistungen sowie für koordinierende Leistungen im Rahmen der integrierten Versorgung Ausrichtung der IV-Verträge auf bevölkerungsbezogene Flächendeckung der Versorgung Vertragspartner-Ausweitung auf Pflegeeinrichtungen AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen 7

8 Änderungen im Bereich der Vorsorge und Rehabilitation 275 SGB V - MDK-Begutachtung in Kraft ab Generelle Verpflichtung zur MDK-Begutachtung von Anträgen entfällt Einschaltung bei Anträgen nur noch in Stichproben vorgesehen Spitzenverband Bund regelt Stichproben Regelmäßige Einschaltung MDK bei Verlängerungsanträgen AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen 8

9 Änderungen im Hinblick auf die Qualitätssicherung in der medizinischen Rehabilitation 40 SGB V - Medizinische Rehabilitation in Kraft ab Zertifizierte stationäre Einrichtungen ohne Versorgungsvertrag gemäß 111 SGB V und ohne QS-Reha-Teilnahme können in Anspruch genommen werden Mehrkosten im Vergleich zu entsprechenden Einrichtungen mit Versorgungsvertrag trägt Versicherter AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen 9

10 Änderungen im Hinblick auf die Qualitätssicherung in der medizinischen Rehabilitation 20 SGB IX - Qualitätssicherung in Kraft ab Alle stationären Rehabilitationseinrichtungen haben die gesetzliche Pflicht, sich zertifizieren zu lassen. Zertifizierungsverfahren wird zwischen den Reha-Trägern vereinbart und beschreibt grundsätzliche Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement. Die Leistungserbringer-Verbände sind durch Stellungnahme zu beteiligen. AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen 10

11 Änderungen im Hinblick auf die Qualitätssicherung in der medizinischen Rehabilitation 21 SGB IX Verträge mit Leistungserbringern in Kraft ab Nicht zertifizierte Einrichtungen gelten als fachlich ungeeignet. AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen 11

12 Änderungen im Hinblick auf die Qualitätssicherung in der medizinischen Rehabilitation 137 d SGB V - Qualitätssicherung in Kraft ab Die Vereinbarungskompetenz für externe Qualitätssicherung (QS) wird ab dem neuen Spitzenverband Bund übertragen. Für die QS ist eine Vereinbarung nach 20 Abs. 1 SGB IX mit den maßgeblichen Leistungserbringer-Verbänden zu schließen. Die Kosten für die Auswertung des QS-Verfahrens tragen die Krankenkassen anteilig ihrer Belegung. AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen 12

13 Mögliche Auswirkungen durch die Reform der Pflegeversicherung 11 SGB V - Versorgungsmanagement in Kraft ab Versicherte haben Anspruch auf Versorgungsmanagement Krankenhäuser, Rehabilitationseinrichtungen müssen Entlassungsmanagement zur Gewährleistung eines nahtlosen Übergangs einrichten (Durchführung durch Pflegefachkräfte/Zusammenarbeit mit Pflegebegleitern) KK müssen mit den Einrichtungen zusammenwirken und Sorge tragen Nur mit Einwilligung und vorheriger Information des Versicherten AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen 13

14 Mögliche Auswirkungen durch die Reform der Pflegeversicherung 23 Abs. 8 SGB V Medizinische Vorsorgeleistungen in Kraft ab Abs. 8 SGB V wird aufgehoben AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen 14

15 Mögliche Auswirkungen durch die Reform der Pflegeversicherung 40 Abs. 3 SGB V Medizinische Rehabilitation in Kraft ab Die Krankenkasse zahlt der Pflegekasse einen Betrag in Höhe von für pflegebedürftige Versicherte, für die innerhalb von sechs Monaten nach Antragstellung keine notwendigen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erbracht worden sind. Die Krankenkasse berichtet ihrer Aufsichtsbehörde jährlich über (entsprechende) Fälle. AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen 15

16 Mögliche Auswirkungen durch die Reform der Pflegeversicherung 7 a SGB XI - Pflegebegleitung in Kraft ab Pflegebedürftige haben Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch einen PflegebegleiterIn (wird dem Pflegebedürftigen dauerhaft persönlich zugeordnet) PflegebegleiterIn erstellt individuellen Versorgungsplan (Sozialleistungen, präventive, rehabilitative, kurative, sonst. medizinische sowie pflegerische Hilfs- und Unterstützungsangebote) im Einvernehmen mit allen Beteiligten Aufgabe der Pflegekassen, die sich dritter Stellen bedienen können (auch Angehörige bzw. Lebenspartner) AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen 16

17 Mögliche Auswirkungen durch die Reform der Pflegeversicherung 12 Abs. 2 SGB XI Aufgaben der Pflegekassen in Kraft ab Sicherstellung des störungsfreien Ineinandergreifens von Grundpflege, Behandlungspflege,., Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe, AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen 17

18 Änderungen im Hinblick auf die Qualitätssicherung in der medizinischen Rehabilitation 31 Abs. 3 SGB XI Vorrang der Reha vor Pflege in Kraft ab Abs. 3 wird weiter konkretisiert AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen 18

19 Es bleibt spannend! Vielen Dank! AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen 19