Vertrag gemäß 72 SGB XI zur ambulanten pflegerischen Versorgung zwischen

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1 Vertrag gemäß 72 SGB XI zur ambulanten pflegerischen Versorgung zwischen den Verbänden der Krankenkassen in Mecklenburg$Vorpommern handelnd für die Landesverbände der Pflegekassen: der AOK Nordost Die Gesundheitskasse der Knappschaft $ Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG) als Landwirtschaftliche Krankenkasse, Hoppegarten dem BKKLandesverband NORDWEST der IKK Nord den Ersatzkassen in Wahrnehmung der Aufgaben der Landesverbände der Pflegekassen: BARMER GEK Techniker Krankenkasse (TK) DAKGesundheit KKH Kaufmännische Krankenkasse HEK Hanseatische Krankenkasse Handelskrankenkasse (hkk) gemeinsamer Bevollmächtigter mit Abschlussbefugnis: Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek) vertreten durch den Leiter der vdeklandesvertretung MecklenburgVorpommern $ im Folgenden als Pflegekassen bezeichnet $ im Einvernehmen mit dem örtlichen Träger der Sozialhilfe und dem Träger der Pflegeeinrichtung für die Pflegeeinrichtung Name des Trägers Anschrift des Trägers Name des Pflegedienstes Anschrift des Pflegedienstes IK$Zeichen: $ im Folgenden als Pflegedienst bezeichnet$

2 Präambel Zur Sicherstellung der ambulanten pflegerischen Versorgung im Rahmen der Sozialen Pflegeversicherung vereinbaren die Vertragspartner diesen Versorgungsvertrag. Bestandteil des Versorgungsvertrages ist der Rahmenvertrag nach 75 Abs. 1 SGB XI, der zwischen den Landesverbänden der Pflegekassen, den Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Sozialhilfeträger und den Spitzenverbänden der Leistungserbringer in Mecklenburg$Vorpommern geschlossen worden ist. 1 Allgemeine Grundsätze (1) Der Rahmenvertrag gemäß 75 Abs. 1 SGB XI zur ambulanten pflegerischen Versorgung ist in der jeweils gültigen Fassung für die Vertragsparteien bindend. (2) Dieser Vertrag regelt die Versorgung von Pflegebedürftigen, die in ihrem Haushalt oder in einem anderen Haushalt, in dem sie aufgenommen sind, durch den Pflegedienst gepflegt werden. Zu den Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung gehören Hilfen in den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität und Hauswirtschaft. (3) Für die Dauer der Gültigkeit dieses Vertrages ist der Pflegedienst zur Versorgung Pflegebedürftiger zugelassen und im Rahmen seines Versorgungsauftrages zur pflegerischen Versorgung der Versicherten in seinem Einzugsbereich gemäß 9 des Rahmenvertrages verpflichtet. (4) Die Pflegekassen sind verpflichtet, die erbrachten Pflegeleistungen nach Maßgabe des auf der Grundlage des Achten Kapitels des SGB XI abgeschlossenen Vergütungsvertrages zu vergüten. (5) Dieser Vertrag ist für den Pflegedienst und für alle Pflegekassen im Inland unmittelbar verbindlich. (6) Mit dem Abschluss des Versorgungsvertrages ist keine Inanspruchnahmegarantie durch die Pflegebedürftigen verbunden. (7) Die Pflegeeinrichtung gewährleistet die Zahlung einer ortsüblichen Arbeitsvergütung an ihre Beschäftigten. 2 Wirtschaftliche Selbständigkeit der Einrichtung (1) Der Pflegedienst stellt seine wirtschaftliche Selbständigkeit im Sinne des 71 Abs. 1 SGB XI sicher. (2) Der Pflegedienst gilt als wirtschaftlich selbständig, soweit und solange er ausschließlich Leistungen nach dem SGB XI erbringt. Bei einem darüber hinausgehenden Leistungsangebot des Einrichtungsträgers ist diese Voraussetzung erfüllt, wenn die Finanzierungskreise sowie die Rechnungslegung des Pflegedienstes klar und eindeutig von den übrigen Betriebsbereichen des Einrichtungsträgers abgegrenzt sind. 2

3 (3) Betriebsänderungen, die Auswirkungen auf die wirtschaftliche Selbständigkeit des Pflegedienstes haben, teilt der Pflegedienst den Landesverbänden der Pflegekassen unverzüglich mit. 3 Leitende Pflegefachkraft / personelle Ausstattung (1) Der Pflegedienst stellt die pflegerische und hauswirtschaftliche Versorgung der Pflegebedürftigen unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft im Sinne des 71 Abs. 1 SGB XI sicher. Bei einem zeitlich begrenzten Ausfall der verantwortlichen Pflegefachkraft (z. B. durch Krankheit oder Urlaub) ist die Vertretung durch eine andere ausgebildete Pflegefachkraft zu gewährleisten. (2) Der Pflegedienst ist verpflichtet, personelle Änderungen, die die verantwortliche Pflegefachkraft betreffen und nicht nur vorübergehend sind, unverzüglich den Landesverbänden der Pflegekassen mitzuteilen. In den Fällen des Wechsels der verantwortlichen Pflegefachkraft weist der Pflegedienst den Landesverbänden der Pflegekassen die fachliche Qualifikation der Neu oder Ersatzkraft nach. (3) Der Pflegedienst hat die pflegerische und hauswirtschaftliche Versorgung durchzuführen. Ersatzweise kann dies durch Kooperationsvereinbarungen mit anderen Pflegediensten geschehen. Die Vereinbarungen sind nachzuweisen und Veränderungen sind gemäß 9 des Rahmenvertrages anzuzeigen. 4 Festlegung des Einzugsbereichs (1) Der Pflegedienst verpflichtet sich in folgendem Einzugsbereich, unter dem Grundsatz, dass Pflegeleistungen möglichst ohne lange Wege orts und bürgernah erbracht werden, seine Leistungen anzubieten: $ Sitz des Pflegedienstes und umliegende Gemeinden Dies schließt die Möglichkeit ein, Pflegeleistungen darüber hinaus anzubieten. (2) Die Festlegung des Einzugsbereiches schließt den Abschluss von Versorgungsverträgen mit anderen Pflegeeinrichtungen zur Versorgung der Pflegebedürftigen im selben Einzugsbereich nicht aus. 3

4 5 Versorgungsauftrag (1) Für die Dauer des Vertrages erbringt der Pflegedienst Pflegesachleistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung nach 36 SGB XI und verpflichtet sich zur Durchführung von Pflegeeinsätzen bei Pflegegeldempfängern nach 37 Abs. 3 SGB XI. (2) Die Versorgungspflicht, gemäß 9 des Rahmenvertrages, umfasst im Einzelfall die Leistungen, auf die der Pflegebedürftige gegenüber seiner Pflegekasse einen Anspruch hat und die er im Rahmen seiner Wahlfreiheit durch den Pflegedienst erbringen lassen will. (3) Eine Beschränkung auf die Versorgung Pflegebedürftiger bestimmter Pflegestufen oder bestimmter pflegerischer Diagnosen ist unzulässig. 6 Pflegeeinsätze bei Pflegegeldleistung nach 37 Abs. 3 SGB XI (1) Bei der Durchführung der Pflegeeinsätze nach 37 Abs. 3 SGB XI hat der Pflegedienst den Pflegebedürftigen, seine Angehörigen oder sonstige Pflegepersonen über die Durchführung der Pflege zu beraten und Hilfestellung bei pflegerischen Problemen zu geben. Diese Einsätze dienen somit auch der Entlastung der pflegenden Familienangehörigen oder sonstiger Pflegepersonen und der Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege. (2) Die Kosten dieses Pflegeeinsatzes gehen zu Lasten der Pflegekasse. Die Höhe richtet sich nach der Vereinbarung gemäß 9 dieses Vertrages. (3) Dem Pflegebedürftigen ist über die Durchführung des Pflegeeinsatzes eine Bestätigung auszuhändigen. Über die häusliche Pflegesituation ist ggf. gemäß 10 des Rahmenvertrages zu informieren. 7 Qualitätssicherung Die Grundsätze und Maßstäbe für die Qualität und Qualitätssicherung sowie für das Verfahren zur Durchführung von Qualitätsprüfungen nach 112 ff. SGB XI sind bindend. 4

5 8 Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit Der Pflegedienst stellt eine wirksame und wirtschaftliche Leistungserbringung sicher. Die Pflegeleistungen dürfen das Maß des Notwendigen nicht übersteigen und sind als wirksam anzusehen, wenn sie auf die Erreichung des Pflegezieles hin ausgerichtet sind. Leistungen, die diese Voraussetzungen nicht erfüllen, können Pflegebedürftige nicht beanspruchen und der Pflegedienst nicht zu Lasten der sozialen Pflegeversicherung bewirken. 9 Vergütung (1) Die Vergütung der erbrachten Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung nach 36 SGB XI sowie der Pflegeeinsätze nach 37 Abs. 3 SGB XI richtet sich nach einer gesonderten Vereinbarung zwischen den Vertragsparteien auf der Grundlage des 89 SGB XI (siehe Anlage). Hierbei sind die Qualitätsrichtlinien nach 112 ff. SGB XI zu berücksichtigen. (2) Die Beratung und Anleitung beim Gebrauch von Pflegehilfsmitteln gemäß 40 Abs.3 SGB XI wird gesondert vereinbart. (3) Zuzahlungen zu den Vertragsleistungen darf der Pflegedienst von den Pflegebedürftigen weder fordern noch annehmen. 10 Abrechnung (1) Die Abrechnung der Leistungen richtet sich nach den im Rahmenvertrag nach 75 Abs. 1 SGB XI festgelegten Abrechnungs und Zahlungsmodalitäten. (2) Bei quartalsweiser Abrechnung können Abschlagszahlungen vereinbart werden, wenn der Abrechnungsbetrag des vorangegangenen Quartals 51129,188 EUR übersteigt. Voraussetzung ist, dass die Zahlung mit befreiender Wirkung erfolgt. Der Abschlag beträgt dann 50 v.h. der vorangegangenen Quartalsrechnung. 5

6 11 Datenschutz Die Versicherten und Leistungsdaten der vertraglich erbrachten Pflegeleistungen dürfen nur im Rahmen der in 104 SGB XI genannten Zwecke sowie für Zwecke der Statistik in dem zulässigen Rahmen nach 109 SGB XI verarbeitet und genutzt werden. Der Pflegedienst verpflichtet sich, den Schutz der personenbezogenen Daten sicherzustellen. Die 35 und 37 SGB I sowie SGB X sind zu beachten. Der Pflegedienst unterliegt hinsichtlich der Person des Pflegebedürftigen der Schweigepflicht, ausgenommen hiervon sind Angaben gegenüber der leistungspflichtigen Pflegekasse und dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung, soweit sie zur Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben erforderlich sind. Der Pflegedienst hat seine Mitarbeiter zur Beachtung der Schweigepflicht sowie der Datenschutzbestimmungen zu verpflichten. 12 Vermittlungsverbot Die Annahme von Pflegeaufträgen und deren Weitergabe (Vermittlung) an Dritte seitens des Pflegedienstes gegen Entgelt oder zur Erlangung geldwerter Vorteile ist unzulässig. Vermittlung im Sinne dieser Vorschrift ist auch die regelmäßige Weitergabe von in eigenem Namen angenommenen Pflegeaufträgen an Dritte gegen Kostenerstattung. 13 Kündigung, Vertragsänderungen (1) Eine Verletzung der Verpflichtungen aus diesem Vertrag gilt als wichtiger Kündigungsgrund im Sinne des 74 Abs. 2 SGB XI. (2) Für die Kündigung des Vertrages gilt 74 SGB XI. (3) Vertragsveränderungen bedürfen der Schriftform. (4) Sollten sich die Rechtsgrundlagen, die diesem Vertrag zugrunde liegen, ändern, werden die Vertragspartner den Vertrag auch ohne Kündigung entsprechend anpassen. 6

7 14 Inkrafttreten Dieser Vertrag tritt am I in Kraft.... Ort, Datum Träger der Pflegeeinrichtung Landesverbände der Pflegekassen AOK Nordost Knappschaft Regionaldirektion Hamburg SVLFG als Landwirtschaftliche Krankenkasse BKKLandesverband NORDWEST IKK Nord Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek) Der Leiter der vdeklandesvertretung MecklenburgVorpommern

8 2. Protokollnotiz des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. Bei Versicherten in der privaten Pflegeversicherung, bei denen gemäß 23 Abs. 1 Satz 3 SGB XI an die Stelle der Sachleistung die Kostenerstattung in gleicher Höhe tritt, rechnet die Pflegeeinrichtung, die der Versicherte mit der Durchführung der Pflege beauftragt hat, die Pflegeleistung mit dem Versicherten selbst ab. Die Befugnisse, die der Vertrag dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung einräumt, werden auch dem ärztlichen Dienst der privaten Pflegeversicherung eingeräumt. 8