Versorgungsrechtliche Grundlagen von Qualitätssicherung und Evaluation 3. Symposium der BAG BKOM und DVfR 01. Oktober 2010 Frankfurt/Main

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1 Versorgungsrechtliche Grundlagen von Qualitätssicherung und Evaluation 3. Symposium der BAG BKOM und DVfR 01. Oktober 2010 Frankfurt/Main Dipl. Ing. Norbert Kamps Referent Hilfsmittelversorgung, Fachgebiet Hilfsmittel Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.v. (MDS) 1

2 THEMEN Qualitätssicherung als Aufgabe der GKV Evaluation Praktische Umsetzung 2

3 Maßgeblicher Rahmen des SGB V 2 Abs. 2 SGB V: Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen Abs. 1 SGB V: Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein Abs. 1 SGB V: Die Krankenkassen haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten Abs. 1 SGB V: Der G-BA beschließt zur Sicherung der ärztlichen Versorgung... Richtlinien über... die Qualitätssicherung... 3

4 Besondere Vorgaben für Hilfsmittel 139 Abs. 2 SGB V:... können im Hilfsmittelverzeichnis indikations- oder einsatzbezogen besondere Qualitätsanforderungen für Hilfsmittel festgelegt werden Abs. 2 SGB V:...können auch die Anforderungen an die zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringenden Leistungen geregelt werden... Produktgruppe 16 Kommunikationshilfen 4

5 Qualitätssicherung - Grundlagen 5

6 Qualitätssicherung - Hilfsmittelverzeichnis Qualitätssicherung und - management Versorgte Versicherte Kranke, behinderte und von Behinderung bedrohte Menschen 139 SGB V Antrag durch Hersteller Hilfsmittelverzeichnis Hilfsmittel 6

7 THEMEN Qualitätssicherung als Aufgabe der GKV Evaluation Praktische Umsetzung 7

8 Maßgeblicher Rahmen des SGB V 275 Abs. 3 SGB V: Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen 1. Vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist ( 33 SGB V) die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen... Ziel laut Gesetzgeber: seit Ein wesentlicher Zweck der Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgung ist die Qualitätssicherung der Versorgung einerseits für den Patienten, andererseits auch für die Krankenkasse 8

9 Qualitätssicherung - Hilfsmittelversorgung Qualitätssicherung und - management Kranke, behinderte und von Behinderung bedrohte Menschen Hilfsmittelverzeichnis SGB, HimiRili Verträge Versorgte Versicherte Evaluation Versorgungs -antrag Versorgung 9

10 Was ist Evaluation? Wortsinn Evaluation bezeichnet hier die systematische Beschreibung, Bewertung, Beurteilung und Beeinflussung eines Vorganges in Beziehung auf seine Wirkung. Sie stellt damit ein Vorgang der Bewertung, Untersuchung bzw. Begutachtung dar Wahrheitsprüfung: Soll-Ist-Analyse / Abweichungsanalyse Wirkungsprüfung: Nutzwertanalayse 10

11 Evaluation und Sozialmedizin Sozialmedizinische Eckpunkte der Evaluation sollten sich auf patientenrelevante Outcome-Parameter beziehen. Diese sind in 33 SGB V definiert sind - Sicherung des Erfolges der Krankenbehandlung, - Vorbeugung einer drohenden Behinderung - Ausgleich einer Behinderung Im Fokus steht dann der Versicherte und die Versorgungsqualität. Letztere zu messen stellt die Schwierigkeit dar. 11

12 Ziel der Evaluation Evaluation dient der rückblickenden Wirkungskontrolle, z.b. - Zeigt eine Hilfsmittelversorgung den angestrebten Erfolg? - Ist die Hilfsmittelversorgung qualitativ angemessen? - Sind die Versorgungsprozesse zielführend abgelaufen? der vorausschauenden Steuerung, z.b. - Wie muss sich zukünftig die Versorgung gestalten? jeweils unter Berücksichtigung der strukturellen Gegebenheiten, der Versorgungsprozesse und der in diesem Rahmen aufgetretenen Probleme. 12

13 THEMEN Qualitätssicherung als Aufgabe der GKV Evaluation Praktische Umsetzung 13

14 Umsetzungshilfe für MDK-Gutachter MDK-interne Arbeitshilfe Stand: 11. Mai 2009 Grundlagen der Begutachtung Maßstäbe und Kriterien bei den verschiedenen Möglichkeiten der Evaluation bundesweit einheitlich Gutachten sollen auf gesicherter methodischer und wissenschaftlicher Grundlage erfolgen Benennung der sozialmedizin. Rahmenbedingungen 14

15 Kriterien und Maßstäbe Kriterien: - Sicherung des Erfolges der Krankenbehandlung, - Vorbeugung einer drohenden Behinderung - Ausgleich einer Behinderung Maßstäbe: - Die Evaluationsinstrumentarien sollten einen Bezug zur Nomenklatur der ICF aufweisen - Betrachtung des Gesundheitsproblems mit den Schädigungen der Körperfunktionen und -strukturen, Beeinträchtigungen der Aktivitäten und der Teilhabe unter Berücksichtigung der Kontextfaktoren 15

16 Grundsätzlich Evaluation auf drei Ebenen 1. Erhebung und Auswertung von geeigneten Daten zum Gesundheitsproblem (Schädigungen der Körperfunktionen und -strukturen, Beeinträchtigungen der Aktivitäten und der Teilhabe unter Berücksichtigung der Kontextfaktoren) 2. Erhebung und Auswertung von Daten zur indikationsspezifischen Versorgung 3. Erhebung und Auswertung von Daten zur Zufriedenheit des Versicherten 16

17 Durchführung der Evaluation im Einzelfall Prüfung nachdem das Hilfsmittel abgenommen und Vergütung erfolgt ist, d.h. nach abgeschlossener Versorgung. Erkrankung oder Behinderung Verordnung des Arztes Leistungserbringung Handwerk / Technik Evaluation Anpassung des Hilfsmittels Abnahme der Versorgung durch Arzt Therapieziel bzw. Behinderungsausgleich 17

18 Differenzierung der Evaluation Beachte: Mit steigender Fallzahl steigt auch die Aussagekraft der Evaluation! 18

19 Mögliche Indikatoren für eine Evaluation im Einzelfall - Folgeversorgung sehr zeitnah an Erstversorgung - Versicherter ist unzufrieden, Therapieerfolg tritt nicht ein, Behinderungsausgleich nicht gegeben - Hoher Aufwand an Folgekosten (Verbrauchsmaterial etc.) - Compliance nicht gegeben, Gerät wird nicht genutzt - Die Versorgung ist bei der Vorabprüfung ( 275 (3) Nr. 1 SGB V) nicht abschließend einschätzbar. 19

20 Mögliche Indikatoren für eine Evaluation (Fallserien) - Bestimmte Hilfsmittellieferanten fallen auf, Versorgen imme rmit den gleichen Hilfsmitteln - Immer gleiche Verordnung spezieller Produkte oder Produkte bestimmter Firmen - Der Versorgungsprozess gestaltet sich sehr aufwändig 20

21 Mögliche Indikatoren für eine Gruppenevaluation - Zum Nutzen neu eingeführter Hilfsmittelversorgungen - Zur Überprüfung bestimmter Versorgungsstrategien - Zur Prüfung der Versorgungsqualität bestimmter Patientengruppen 21

22 Leitsatz Evaluation (= Check) ist nur sinnvoll und zielführend wenn aus den Prüfungsergebnissen auch Konsequenzen gezogen werden 22

23 Vielen Dank für Ihre geschätzte Aufmerksamkeit! 23