Anlage Sauerstofftherapie LEG Gegenstand der Anlage

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1 Anlage Sauerstofftherapie LEG Gegenstand der Anlage Diese Anlage regelt die Versorgung der Versicherten der BAHN-BKK mit Hilfsmitteln zur Sauerstofftherapie, Zubehör, medizinischem Sauerstoff / Verbrauchsmaterialien und Nebenleistungen einschließlich aller mit der Versorgung zusammenhängenden Dienst- und Serviceleistungen unter Berücksichtigung des Medizinproduktegesetzes (MPG), der Medizinproduktebetreiberverordnung (MPBetreibVO) und des Wirtschaftlichkeitsgebotes ( 12 SGB V). Die beziehungsweise der Umfang der Versorgung richtet sich nach den Vorgaben des Hilfsmittelverzeichnisses und dem medizinischen und persönlichen Bedarf der zu behandelnden Patienten. Unterschieden wird nach Versorgungsstufen: - keine Mobilität außerhalb der häuslichen Umgebung stationär - geringe Mobilität außerhalb der häuslichen Umgebung (weniger als 4 Stunden am Tag) mobil - erhöhte und hohe Mobilität außerhalb der häuslichen Umgebung (mehr als 4 Stunden am Tag beziehungsweise ohne Belastung mehr als 4 Stunden zusammenhängend) mobil plus Die der Sauerstofftherapie nach dieser Anlage unterscheidet in den Versorgungsstufen mit keiner bzw. geringer Mobilität nicht zwischen den Versorgungsarten (Sauerstoffkonzentrator, Druckgas, Flüssigsauerstoff). 2. Genehmigung/Antragsverfahren Erforderliche Genehmigungen sind grundsätzlich vor Beginn der Versorgung zu beantragen. Der Leistungserbringer ist gehalten, bei der (Erst-)Beantragung der Genehmigung alle Unterlagen einzureichen, die eine rasche und abschließende Prüfung gemäß Hilfsmittelverzeichnis ermöglichen. Seite 1 von 7

2 Liegen bestimmte Unterlagen dem Leistungserbringer nicht vor oder dürfen diese nicht der Krankenkasse vorgelegt werden, erfolgt die Prüfung des Antrags regelmäßig durch den MDK. Die BAHN-BKK kann bis zur Entscheidung durch den MDK befristete Übergangsgenehmigungen erteilen. Bei der Beantragung ist grundsätzlich davon auszugehen, dass eine Versorgung mit der stationär ausreichend und zweckmäßig ist. Unabhängig von der ärztlichen Verordnung sind darüber hinausgehende Anträge entsprechend zu begründen und mittels entsprechender Belege nachzuweisen. Eine Genehmigung zur Versorgung ist sowohl für den Erstversorgungszeitraum sowie für Versorgungswechsel erforderlich. Der Genehmigungszeitraum beträgt maximal 3 Monate; im Einzelfall können auf der Grundlage vertragsärztlicher Verordnungen Zeiträume von bis zu 12 Monaten genehmigt werden. Die erstmalige Verlängerung der Kostenübernahme (1. Folgeversorgung) setzt ein fachärztliches Attest voraus, das über die adäquate Nutzung und Wirkung des Hilfsmittels Auskunft gibt. Erfolgt eine Versorgung, bevor die erforderliche Genehmigung durch die BAHN-BKK vorliegt, gilt Folgendes: - Wird die Genehmigung (nach Vorlage beim MDK oder aus anderen Gründen) abgelehnt, erfolgt die anteilig bis zum Zeitpunkt der Entscheidung für jeden angefangenen Versorgungsmonat. - Wird die Genehmigung (insbesondere nach Vorlage beim MDK) modifiziert, erfolgt die ab Beantragung der Genehmigung nach Maßgabe des genehmigten Leistungsumfangs. - Die sansprüche sind in diesen Fällen jeweils begrenzt auf die tatsächlich erbrachten Leistungen. Kann der MDK wegen fehlender Unterlagen die Versorgung nicht beurteilen, ist die BAHN-BKK berechtigt, lediglich die stationär zu genehmigen oder die Leistung insgesamt abzulehnen. 3. Die n beinhalten die Versorgung mit sämtlichen Hilfsmitteln, Zubehör, Verbrauchsmaterialien und Dienstleistungen, die im Rahmen der Sauerstofftherapie medizinisch notwendig sind. Mit den Pauschalen sind sämtliche Leistungen abgegolten. Dies gilt insbesondere für: - Sauerstoffmasken, Nasensonden, Verlängerungsschläuche, Lufteinlassfilter, etc. Seite 2 von 7

3 - Trachealkatheter (Scoop-Katheter) und notwendige Verlängerungsschläuche - die kostenfreie Bereitstellung und Rückholung der Hilfsmittel bei Therapieende - die Einweisung, Wartungen (inkl. fachgerechter Reinigung und Desinfektion), Reparaturen - die Bereitstellung und Lieferung von Zubehör und Verbrauchsmaterial je medizinischem Bedarf des Patienten - erforderliche Sicherheitsprüfungen und sicherheitstechnische Kontrollen - der Austausch von Verbrauchsmaterialien (auf Grundlage der Herstellerangaben) - die Instandsetzung, den Austausch der Hilfsmittel, den Ersatz defekter Teile, die Zurverfügungstellung von Leihgeräten bei Reparaturen Zubehörteile aus speziellen Materialien und spezielles Verbrauchsmaterial (soweit nicht wegen Unverträglichkeit medizinisch indiziert) sind grundsätzlich Bestandteil der (n) und werden nicht gesondert vergütet. Ausnahmen und Besonderheiten können dem steil dieser Anlage entnommen werden. Soweit Produkte als inklusive in den Pauschalen ausgewiesen sind, können diese nicht zusätzlich über andere Verträge der BAHN-BKK oder Kostenvoranschlag beantragt oder abgerechnet werden. Stellt der Leistungserbringer bei der Versorgung mit Verbrauchshilfsmitteln beim Versicherten einen von der Regel abweichenden Verbrauch fest (Mehrbedarf), wird der Mehrbedarf gemäß dem steil dieser Anlage vergütet. 10 des Vertrages gilt entsprechend. Alle Preise und Entgelte nach diesem Vertrag sind Bruttopreise. Eine Versorgung gemäß dieser Anlage ist ausgeschlossen, sofern die BAHN-BKK die/den Versicherte(n) mit einem Gerät aus eigenen Beständen versorgen kann. 4. Abrechnung Die Anzahl der Betriebsstunden von Geräten ist nachzuweisen, soweit dies von der BAHN-BKK als erforderlich angesehen wird. Die BAHN-BKK behält sich vor, durch eigenes Personal oder den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung prüfen zu lassen, ob das Therapiegerät ausreichend genutzt wird. Die Anforderung des Nachweises über die Betriebsstunden kann nur während der Folgeversorgung erfolgen. Das Auslesen und die Erfassung der Betriebsstunden sind Bestandteil der spauschale(n) und können nicht zusätzlich abgerechnet werden. 5. spauschalen siehe Folgeseiten Seite 3 von 7

4 stationär spauschale 3 Monate Erstversorgungszeitraum / ,50 10, Sauerstofftherapiegeräte Druckgasfülleinheiten Druck- und Flüssiggas Sauerstoffkonzentratoren spauschale 3 Monate Folgeversorgungszeitraum / 09 95,20 10,00 bei Flow bis= 6 l/min Versorgung erhöhter Flow Folgeversorgungszeitraum mit KV - bei ärztlich verordnetem Flow > 6 l/min zusätzlich zur F Zubehör inklusiv 0 - mit abgegolten Verbrauchsmaterial inklusiv 0 - mit abgegolten Seite 4 von 7

5 mobil spauschale 3 Monate Erstversorgungszeitraum / ,00 10, Sauerstofftherapiegeräte Druckgasfülleinheiten Druck- und Flüssiggas Sauerstoffkonzentratoren spauschale 3 Monate Folgeversorgungszeitraum / ,50 10,00 Bei Flow bis = 6 l/min Versorgung erhöhter Flow Folgeversorgungszeitraum mit KV - Bei ärztlich verordnetem Flow > 6 l/min zusätzlich zu F Zubehör inklusiv 0 - mit abgegolten Verbrauchsmaterial inklusiv 0 - mit abgegolten Seite 5 von 7

6 mobil plus Grundpauschale Versorgung mit Sauerstofftherapiegerät Druckgasfülleinheit Druck- und/oder Flüssiggas und/oder Sauerstoffkonzentrator Grundpauschale 3 Monate Erstversorgungszeitraum / 08 Grundpauschale 3 Monate Folgeversorgungszeitraum / ,00 10,00 178,50 10, Versorgungskombination ohne Flüssigsauerstoff Folgeversorgungszeitraum 119,00 - zusätzlich zur Grundpauschale nicht im Zusammenhang mit F Versorgungskombination mit Flüssigsauerstoff Folgeversorgungszeitraum 238,00 - zusätzlich zur Grundpauschale nicht im Zusammenhang mit Zubehör inklusiv 0 - mit Grundpauschale und bzw abgegolten Verbrauchsmaterial inklusiv 0 - mit Grundpauschale und bzw abgegolten Seite 6 von 7

7 Sonstige en Atemgasbefeuchter 0 - mit spauschale abgegolten 14G Die Ausweisung des sbetrags erfolgt nachrichtlich, es gelten die gesetzlichen Bestimmungen. Seite 7 von 7