12. Kölner Heimbeatmungs-Workshop

Transkript

1 Kostendruck bei den Hilfsmitteln - Herstellervorgaben vs. Kostenzusage Köln,

2 Vorstellung GWQ ServicePlus AG Die Gesellschaft für Wirtschaftlichkeit und Qualität bei Krankenkassen, GWQ ServicePlus AG, wurde im November 2007 in Berlin gegründet und bietet Aktionären wie Kunden wirtschaftliche und schnell zu realisierende Versorgungslösungen. Die GWQ ist offen für alle Krankenkassen als Aktionär oder Kunde ist aktuell für 68 Kundenkassen (BKK, IKK, EK) davon 18 Aktionärskassen tätig vertritt rund 28,8 Millionen Versicherte besteht aktuell aus über 70 Mitarbeiter/innen 2 Stand: 1/2017

3 Übersicht Aktionäre 3 Stand: 01/2017

4 GWQ-Portfolio Einkaufsmanagement Versorgungsmanagement Finanzmanagement Informationsmanagement Generika Patentarzneimittel HzV 4Balance Krankengeld-Wahltarif Vollziehungsclearing Datenanalytik Evaluationen Potenzialbestimmungen Auftragsanalysen Data-Mining Arzneimittelschulung SeGel Hilfsmittel Pflegeberatung Reha Weitere Versorgungsangebote ADHS Clever für Kids Gesund schwanger IVOMBesserGutSehen Schmerzprogramm+ SAPV AuditService DMP GWQ-Data-Warehouse mit 11 Milliarden Datensätzen von 9 Millionen Versicherten 4 Stand: 01/2017

5 Magisches-Dreieck des Hilfsmittelmanagements Versicherter Aufzahlungsfreie & hochwertige Versorgung Servicequalität Leistungserbringer Kundenzufriedenheit Gewinnerzielung/- maximierung Wenig Administration Vertragsprinzip, 127 Abs. 1 & 2 SGB V Krankenkasse Sachleistungsprinzip Wirtschaftlichkeitsgebot 12 SGB V Ausgabendisziplin 5 Darstellung: GWQ ServicePlus AG

6 Komplexität des Hilfsmittelmanagements MedProdV Komplexe Anforderungen an das Vertragsmanagement Verwaltungsaufwand 6

7 GWQ Vertragsentwicklungsprozess - Die sechs Perspektiven Leistungserbringerperspektive Produkt Prozessumsetzung Umsatz Sourcing Belieferung Versichertenperspektive Wichtige Dienstleistungsmerkmale Wichtige Produktmerkmale Aufzahlung Versorgungsperspektive Indikation Beteiligte LE am Versorgungsprozess Produktspezifische Verordnungsinhalte Kassenperspektive Genehmigungsprozesse Abrechnungsprozesse Datenqualität Verwaltungsaufwand Produktperspektive Qualitätsanforderungen Dienst-/Serviceleistungen Lieferanforderungen Finanzperspektive Umsatzentwicklung und Potential-Schätzung TOP-Produkte/-Hersteller/- Leistungserbringer Benchmarkdaten 7 Darstellung: GWQ ServicePlus AG

8 Ausgabenentwicklung Hilfsmittel Ca. 4% Ausgabenanteil für HM in der GKV, Tendenz: Steigend 8 Darstellungen: GKV Spitzenverband

9 Ausgabenentwicklung Hilfsmittel Einflussfaktoren Technischer Fortschritt Innovationskraft des Marktes gesteigerte Erwartungen der Versicherten Demografische Entwicklung Kostendruck auf Krankenkassen Durch den demografischen und gesellschaftlichen Wandel erweitern und verändern sich sowohl die Krankheitsbilder als auch die Ziele der Gesundheitsversorgung (HHVG, Satz 1)** 9. **Daten: Statistisches Bundesamt, Darstellung: conesta.de

10 Wirtschaftlichkeitsgebot der Krankenkassen 12 SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot (1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. (2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag. (3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat. 10

11 Prozess Genehmigung und Abrechnung (1) Entlassung des Patienten Prüfung durch die Krankenkasse Verordnung an Leistungserbringer Genehmigung/ Kostenzusage Kostenvoranschlag mit Verordnung an Krankenkasse Leistungserbringer liefert Hilfsmittel und stellt Rechnung 11

12 Prozess Genehmigung und Abrechnung (2) Entlassung des Patienten Verordnung an Leistungserbringer Kostenvoranschlag mit Verordnung an Krankenkasse Prüfung durch die Krankenkasse Prüfung durch die Krankenkasse Ist der Leistungserbringer Vertragspartner gemäß 127 SGB V? Werden die Anforderungen des Hilfsmittelverzeichnisses erfüllt? Sind alle notwendigen Angaben enthalten (LEGS, HM-Nr. etc.)? Stimmt der Preis mit dem vereinbarten Vertragspreis überein? Ist der Versicherte leistungsberechtigt? Genehmigung/ Kostenzusage Ist der Versicherte zuzahlungsbefreit? Ist das eingesetzte Hilfsmittel medizinisch notwendig? Ggf. Weiterleitung an den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) zur Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Versorgung Leistungserbringer liefert Hilfsmittel und stellt Rechnung 12

13 Vergütungsmodelle Einzelleistungsvergütung Vergütung der einzelnen eingesetzten Hilfsmittel nach tatsächlichem Verbrauch Hoher Administrativer Aufwand sowohl bei Leistungserbringern als auch bei Krankenkassen Überprüfbarkeit der eingesetzten Mengen beim Verbrauchsmaterial schwierig Pauschale In der Monats-/Jahrespauschale sind alle Leistungen enthalten Mischkalkulation und beim Leistungserbringer Wirtschaftlichkeit für die Kasse ist abhängig vom Versichertenklientel Geringer administrativer Aufwand Kauf/Widereinsatz Krankenkassen kaufen Geräte Pauschalen oder Einzelleistungsvergütung für Verbrauchsmaterial, Reparatur etc. Funktionierender Wiedereinsatz-Pool notwendig 13

14 Beispiel Beatmung 238 Leistungserbringer bundesweit 25 Krankenkassen mit rd. 3,6 Mio Versicherten Vergütungsmodell: Jahres- bzw. Monatspauschalen Angabe von Leistungsinhalten und -ausschlüssen Höhere Vergütung für Kinderversorgung Genehmigungsfreiheit in der Folgeversorgung Informationen und Produktschulungen für Kassenmitarbeiter 14

15 Beispiel Beatmung 15

16 Genehmigungs- und Abrechnungsprozess 16

17 Zusammenfassung Die Komplexität der Hilfsmittel-Versorgung steigt. Leistungserbringern werden bei der Vertragsentwicklung komplexer Versorgungsbereiche integriert. Vertragsverhandlungen sind bilateral. Verhandlungen finden mit Hilfsmittel-Leistungserbringern statt, nicht mit Herstellern direkt. Herstellerpreise sind für Krankenkassen nicht transparent. Dem Kostendruck wird über effiziente Gestaltung der Prozesse-Abläufe begegnet. Kein Kostendruck zu Lasten der Versorgungsqualität. 17

18 Dorothee Bitters