MDK-Prüfung im Krankenhaus Kann ein Reizthema (wieder mehr) zur konstruktiven Zusammenarbeit überführt werden?

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1 MDK-Prüfung im Krankenhaus Kann ein Reizthema (wieder mehr) zur konstruktiven Zusammenarbeit überführt werden? Bundeskongress der Bundesverbandes Deutscher Privatkliniken (BDPK) e.v. Berlin, den 28. Juni 2012 Dr. Annette Busley, MDS

2 MDS und MDK Aufgaben des MDS: Beratung des GKV-SV in medizinischen und pflegefachlichen Fragen. Koordinierung und Förderung der Zusammenarbeit der Medizinischen Dienste in medizinischen und organisatorischen Fragen. 28. Juni 2012 MDK-Prüfung im Krankenhaus 2

3 MDS und MDK Die MDK: Arbeitsgemeinschaften der Landesverbände der Krankenkassen nach 278 SGB V 15 MDK (zusätzlich: SMD (Knappschaft) und Medizinischer Dienst des Bundeseisenbahnvermögens (Bahnbetriebs-BKK)) 6700 Mitarbeiter (VK), ca Ärzte (auch Teilzeit) 140 Beratungsstellen Etat ca. 550 Mio. Euro (finanziert hälftig durch GKV und Pflegeversicherung) 28. Juni 2012 MDK-Prüfung im Krankenhaus 3

4 MDS und MDK Aufgaben der MDK (in der GKV): 1% 1% 2% Quelle: MDS % 25% 18% 2% 7% 36% 28. Juni 2012 MDK-Prüfung im Krankenhaus 4

5 Einzelfallprüfung Einzelfallgutachten der Medizinischen Dienste Quelle: MDS 2012 KH-Fälle Rechnungs- Medizinische Voraussetzungen prüfungen der Leistungsgewährung nicht erfüllt in v. H , , , , , liegen noch nicht vor ,5 Rechnungsprüfungen: DRG-Fälle SFB (auch nach 301 Datensatz) Widersprüche BPflV-Fälle 28. Juni 2012 MDK-Prüfung im Krankenhaus 5

6 Einzelfallprüfung Einzelfallgutachten der Medizinischen Dienste Von den 2,4 Millionen Gutachten aus 2011 wurden knapp 20% im Rahmen von Akteneinsicht vor Ort im Krankenhaus erstellt. Die Arbeitsweise der MDK ist hier regional sehr unterschiedlich. Etwa 10% waren Widerspruchsgutachten. Ca. 40% der Gutachten sind Kurzgutachten im Sinne der SFB (Sozialmedizinischen Fallberatung). 28. Juni 2012 MDK-Prüfung im Krankenhaus 6

7 Jetzt einige Fakten 28. Juni 2012 MDK-Prüfung im Krankenhaus 7

8 KH-Rechnungen sind oft nicht falsch Prüfanlässe Quelle: medinfoweb.de Frühjahrsumfrage Juni 2012 MDK-Prüfung im Krankenhaus 8

9 Wirtschaftlichkeitsgebot 28. Juni 2012 MDK-Prüfung im Krankenhaus 9

10 Grenzen der Rechnungsprüfung 28. Juni 2012 MDK-Prüfung im Krankenhaus 10

11 Arbeitsweise MDK 28. Juni 2012 MDK-Prüfung im Krankenhaus 11

12 Arbeitsweise Kassen 28. Juni 2012 MDK-Prüfung im Krankenhaus 12

13 Arbeitsweise Krankenhäuser 28. Juni 2012 MDK-Prüfung im Krankenhaus 13

14 Jede Menge Ärgernisse! Aber dennoch vielleicht zu viele Emotionen?? 28. Juni 2012 MDK-Prüfung im Krankenhaus 14

15 Warum regen wir uns eigentlich so auf? Einige nüchterne Überlegungen 28. Juni 2012 MDK-Prüfung im Krankenhaus 15

16 Überlegungen I Jeder vernünftige Mensch überprüft eine Rechnung, bevor er sie bezahlt. Jeder Dienstleister erfährt Nachfragen und Reklamationen bei seinen Rechnungen. 28. Juni 2012 MDK-Prüfung im Krankenhaus 16

17 Überlegungen II Krankenkassen sind Wirtschaftsunternehmen Sie agieren in einem wettbewerblichen Umfeld und kennen wirtschaftliche Probleme bis hin zur Existenzgefährdung. Die Einnahmeseite ist nur schwer und mit Risiken behaftet positiv zu beeinflussen (Zusatzbeiträge). Wesentliche Handlungsoption ist die Ausgabenbegrenzung. 28. Juni 2012 MDK-Prüfung im Krankenhaus 17

18 Überlegungen III Krankenhäuser sind Wirtschaftsunternehmen Sie agieren in einem wettbewerblichen Umfeld und kennen wirtschaftliche Probleme bis hin zur Existenzgefährdung. Die Ausgabenseite ist nur begrenzt zu beeinflussen. Wesentliche Handlungsoption ist (zumindest bis zur Erreichung der Budgetgrenze) die Einnahmensteigerung. 28. Juni 2012 MDK-Prüfung im Krankenhaus 18

19 Eine These: Niemand braucht die Rechnungsprüfung! 28. Juni 2012 MDK-Prüfung im Krankenhaus 19

20 Eine Antithese: Sowohl die Kassen, als auch die Krankenhäuser brauchen die Rechnungsprüfung! 28. Juni 2012 MDK-Prüfung im Krankenhaus 20

21 Diskussion I Ist es im Interesse von Patienten und verantwortlich handelnden Ärzten, dass leitlinienkonforme, indikationsgerechte und wirtschaftliche Behandlung nicht mehr zur Voraussetzung für Vergütung gemacht werden? 28. Juni 2012 MDK-Prüfung im Krankenhaus 21

22 Diskussion II Ist es im Interesse konkurrierender Kliniken, wenn der Mitbewerber sich illegitim wirtschaftliche Vorteile verschaffen kann? 28. Juni 2012 MDK-Prüfung im Krankenhaus 22

23 Diskussion III Ist es im Interesse aller Versicherter, wenn begrenzbare Ausgaben steigen? Wie lange sind Beitragserhöhungen tragbar? Wann wird Rationierung erforderlich? 28. Juni 2012 MDK-Prüfung im Krankenhaus 23

24 Diskussion IV Benötigt nicht das System einer leistungsorientierten, pauschalierenden Vergütung eine konsequente Datenvalidierung? Jeder Upcodingfall reduziert theoretisch das zukünftige Fallgewicht der entsprechenden DRG. Ehrlich kodierende Kliniken geraten mit ihren Fällen in die finanzielle Unterdeckung. 28. Juni 2012 MDK-Prüfung im Krankenhaus 24

25 Diskussion V Wir leben in Frieden mit Geschwindigkeitskontrollen. Prüfungen unserer Steuererklärung. Flugsicherheitskontrollen Durch unser selbstbestimmtes Handeln steuern wir bei diesen Kontrollen die Größenordnung unserer Probleme Juni 2012 MDK-Prüfung im Krankenhaus 25

26 Eine provokative Frage 28. Juni 2012 MDK-Prüfung im Krankenhaus 26

27 Frage Warum machen wir nicht unseren Frieden mit der Krankenhausrechnungsprüfung und akzeptieren sie als Teil des Systems unserer Krankenhausvergütung??? 28. Juni 2012 MDK-Prüfung im Krankenhaus 27

28 Ausblick Weniger Emotion mehr konstruktive Zusammenarbeit. Ressourcenersparnis auf allen Seiten durch Nutzung der vorhandenen IT- Möglichkeiten. Kontinuierliche Veränderung unseres lernenden Systems. 28. Juni 2012 MDK-Prüfung im Krankenhaus 28

29 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 28. Juni 2012 MDK-Prüfung im Krankenhaus 29