3M Health Care Forum mit Kassentag

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Sebastian Fuchs
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1 Mitglied der 3M Health Care Forum mit Kassentag Neuss

2 Es spricht Mitglied der Dr. med. Walter Sommerfeld Leiter Stabsstelle Controlling und Technologische Innovationen

3 Mitglied der Praktische Umsetzung des elektronischen Datenaustausches mit dem

4 Datenaustausch Kassen - Vorteile aus Sicht des - Fallzahlsteigerung erfordert keine vermehrten Personalkosten - Übertragungsfehler bei der Datenerfassung bei beiden Partnern werden vermieden - Die Datenbasis für die Beratung und Begutachtung sowie Auswertung wird deutlich verbessert, da alle Abrechnungsdaten des Falles transferiert werden - Bearbeitungszeiten verkürzen sich durch Wegfall der Datenerfassung und Postläufe - Es fallen keine Kosten für Ausdruck und Versand von Aufträgen und Gutachten an

Begutachtung sowie Auswertung wird deutlich verbessert, da alle Abrechnungsdaten des Falles transferiert werden -

5 Datenaustausch Kassen - Zusätzliche Vorteile für die Kassen - Die vom elektronisch übermittelten Dokumente können ohne Zwischenschritte in das elektronische Archiv übernommen werden - Die Daten stehen den Kassen für die weitere Bearbeitung und für Auswertungen sofort zur Verfügung. Sie müssen nicht noch einmal manuell erfasst werden

übernommen werden - Die Daten stehen den Kassen für die weitere Bearbeitung und für

6 Datenaustausch Kassen - Entwicklung: 1. Sitzung des fachlichen Arbeitskreis der Spitzenverbände und Gemeinschaft im April Entwurf eines Datensatz Juli 2005 Technische Entscheidungen: - xml-format - Transfer per verschlüsselter Fertigstellung Ende 2007: - Datensatzdefinition - Verfahrensbeschreibungen - xml-schema

7 Datenaustausch Kassen - Entwicklung in der -Gemeinschaft: Konzept für eine Gemeinsame Software zur Datenannahme und Rückgabe 2007 Programmierung und Inbetriebnahme dieser Software April 2008 Anpassung der EDV-Systeme an den Datenaustausch - Auftragsmanagement Niedersachsen und Bremen - ISmed - MEDIKOS - MSO

Inbetriebnahme dieser Software April 2008 Anpassung der EDV-Systeme an den

8 Datenaustausch Kassen - Aufträge Auftraggeber Mailpostfach des Gemeinsame Datenaustausch Software der - Gemeinschaft Auftragsmanagement des Installiert beim SFB-Stellungnahmen/Gutachten

Software der - Gemeinschaft Auftragsmanagement

9 Datenaustausch Kassen - Einsatz: Echtbetrieb zwischen AOK und Rheinland- Pfalz seit Oktober 2005 auf Basis des 1. Entwurfes Pilotierung zwischen AOK Hessen und Hessen für AOKen seit Anfang 2008 Seit April 2008 zwischen BKKen und aus KAPS per direkter Mail Seit August 2008 zwischen BKKen und aus KAPS und gemini per Mail über BKK Bundesverband Seit August 2008 zwischen BKK und Westfalen-Lippe aus KAPS

Entwurfes Pilotierung zwischen AOK Hessen und Hessen für AOKen seit Anfang 2008 Seit April 2008

10 Datenaustausch Kassen - Vereinbarungen: - Im ersten Schritt Beschränkung auf DRG. Transfer ausschließlich für abgeschlossene DRG-Fälle - Keine 85er Entgelte insbesondere nicht bei noch laufender Behandlung, Problem krankenhausindividuelle Entgelte - Keine 86er Entgelte Problem krankenhausindividuelle Entgelte - keine Fälle, die nach Bundespflegesatzverordnung (BPflV) abgerechnet werden

bei noch laufender Behandlung, Problem krankenhausindividuelle Entgelte - Keine 86er Entgelte

11 Datenaustausch Kassen - Prozesse: - Transfer als SFB (Sozialmedizinische Fallberatung) - Transfer als Gutachten (Erst-, Folge-, Widerspruchsgutachten)

12 Datenaustausch Kassen - Prozess SFB: - Fallbesprechung zwischen Mitarbeiter KK und Gutachter Vorteile: Lerneffekte auf beiden Seiten Modifikation der Fragestellung für Gutachten Fallabschluss mit geringem Aufwand keine SFB nach Aktenlage Vorteile (Modifikation der Fragestellung für Gutachten?) Fallabschluss mit geringem Aufwand keine 100

Gutachten Fallabschluss mit geringem Aufwand keine 100 - SFB nach Aktenlage Vorteile

13 Datenaustausch Kassen - Prozess Gutachten: - Begehung im Krankenhaus und Fallbesprechung zwischen Controller KH und Gutachter Vorteile: Kurze Bearbeitungszeiten Kein großer Verwaltungsaufwand Befundanforderung, Scannen und Archivieren entfallen hohe Fallzahl möglich Fallabschluss sofort möglich keine weitere Erörterung erforderlich Niedrige Widerspruchsquote

Verwaltungsaufwand Befundanforderung, Scannen und Archivieren entfallen hohe Fallzahl

14 Datenaustausch Kassen - Prozess Gutachten: - Gutachten nach Aktenlage Vorteile: Gutachter unbeeinflusst kein Zeitdruck Besprechung mit Kollegen möglich Nachteile: Lange Bearbeitungszeiten Großer Verwaltungsaufwand Befundanforderung, Scannen und Archivieren erforderlich Fallabschluss oft sofort nicht möglich Erörterung erforderlich Höhere Widerspruchsquote

Bearbeitungszeiten Großer Verwaltungsaufwand Befundanforderung, Scannen und Archivieren

15 Datenaustausch Kassen - Auftrag als SFB Fallbesprechung Gutachten erforderlich? nein Rückgabe als SFB ja Wechsel SFB zu Gutachten Erstellung Gutachten Rückgabe als Gutachten

16 Datenaustausch Kassen - Auftrag als SFB Fallbesprechung Gutachten erforderlich? nein Rückgabe als SFB ja Rückgabe als SFB Neuer Auftrag als Gutachten Erstellung Gutachten Rückgabe als Gutachten

17 Datenaustausch Kassen - Auftrag als Gutachten Fallbesprechung Gutachten erforderlich? nein Wechsel Gutachten zu SFB ja Rückgabe als SFB Erstellung Gutachten Rückgabe als Gutachten

18 Datenaustausch Kassen - Konzept Beratung und Begutachtung des - Wöchentliche Termine für SFB mit Fallmanagern der Krankenkassen - Gemeinsame Fallauswahl und Festlegung der Fragestellung - Wöchentliche Termine für Begehung im Krankenhaus mit Akteneinsicht und Fallbesprechung mit Medizincontrollern - Erstellen des Gutachtens im Krankenhaus Nach Absprache Ausdruck im Krankenhaus - Aktenlage mit Befundanforderungen nur in Ausnahmefällen

Termine für Begehung im Krankenhaus mit Akteneinsicht und Fallbesprechung mit Medizincontrollern - Erstellen

19 Datenaustausch Kassen - Management in MEDIKOS - Mehrfach täglich Standardabfragen für neue Aufträge SFB: - Festlegen des Gutachters und Termins für nächste SFB Gutachten: - Festlegen des Gutachters und Termins für nächste Begehung im Krankenhaus - Erstellen der Prüfanzeige an Krankenhaus - Eventuell Befundanforderung

für nächste SFB Gutachten: - Festlegen des Gutachters und Termins für nächste

20 Datenaustausch Kassen - Gutachter MEDIKOS Server BBZ Suchkriterien SFB bei Kasse Begehung im Krankenhaus Laptop Gutachter

21 Datenaustausch Kassen - Gutachter Laptop Gutachter im BBZ oder abends von zuhause per VPN MEDIKOS Server BBZ Gemeinsame Datenaustausch Software der - Gemeinschaft Mailpostfach des Auftraggeber Installiert beim

30 Datenaustausch Kassen - Aktuelle Probleme Fehler im xml-schema - Aufträge ohne Prozeduren können vom nicht zurückgegeben werden - Aufträge mit Aufnahmeanlass B = Begleitperson und G = Geburt können weder erteilt noch vom zurückgegeben werden Kein Kennzeichen, ob Wechsel SFB zu Gutachten und umgekehrt erlaubt ist Kein Kennzeichen, ob Änderung der Fragestellung erlaubt ist

31 Anzahl Gutachten % per DTA Anzahl Gutachten DRG Anzahl Gutachten Stationäre Versorgung

32 Laufzeiten Gutachten Stationäre Versorgung ,0 46, , ,3 22,5 25,

33 Tg. 115 Tg. Kennzahlen Gemeinschaft GKV: Bearbeitungsdauer Gutachten Stationäre Versorgung 281 Tg. 264 Tg. 226 Tg. 239 Tg. 159 Tg. 114 Tg. 101 Tg. 95 Tg. 88 Tg. 83 Tg. 73 Tg. 64 Tg. 25 Tg. 32 Tg. - Gemeinschaft Baden- Württemberg Bayern Berlin- Brandenburg Bremen Hessen Mecklenburg- Vorpommern Nord Nordrhein Niedersachsen Rheinland- Pfalz Saarland Sachsen Sachsen- Anhalt Thüringen Westfalen- Lippe

34 Mitglied der E N D E

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