Ehrlich währt am längsten!? -

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1 Ehrlich währt am längsten!? - Gibt es Abrechnungsbetrug im Krankenhaus? Stellenwert, Ergebnisse und Interpretation des MDK-Verfahrens Prof. Dr. Steffen Gramminger M.A. Vorstandsvorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling e.v. Verwaltungsdirektor Ev. Krankenhaus Bad Dürkheim Studiengangsleiter Medizincontrolling MSH Medical School Hamburg Berlin, den

2 Die fünf goldenen Regeln Wie wirst Du ein erfolgreicher Medizincontroller? Verliere nie den Humor Hinterlasse nie Fingerabdrücke beim Kodieren Informiere dich regelmäßig durch Fachliteratur (z. B. Die Süddeutsche, Spiegel, etc.) - man kann nie auslernen Sei kreativ denn jede Abrechnung ist noch zu optimieren Suche und finde zunächst einen gute Rechtsanwalt 2

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5 Die jährliche MDK-Umfrage 2007, 2008, 2009, 2010, 2011 Jeweils die Ergebnisse des abgelaufenen Jahres Beispiel verschiedene Bundesländer 165 Krankenhäuser 26 Maximal-, 38 Schwerpunkt-, 88 Grund-/Regelversorgung und 13 Fachkrankenhäuser 40 frei gemeinnützige 92 öffentliche und 33 private Träger 2,5 Mio. Krankenhausfälle 5

6 Prüfquote Prüfquote 2007: 10,3% 2008: 11,1% 2009: 10,4% 2010: 11,1% (12%) Quelle: 6

7 Verlustquote Verlustquote (rel. Anteil an verlorene Fälle) 2007: 35,3% 2008: 34,7% 2009: 40,8% 2010: 41,6% (45,6%) Quelle: 7

8 Erlösverlust Mittlerer Casemixverlust (Euro-Verlust) pro geprüfter MDK-Fall 2007: 0, : 0, : 0, : 0,160 ca. 500,- Quelle: 8

9 Zukunftsperspektive KH-Mitarbeiter 9

10 Diese Zahlen und Fakten sind kein Zeichen des Abrechnungsbetrugs sondern die Zeichen eines fehlerhaften und nicht mehr funktionierenden Systems 10

11 Die Verlustrate Abrechnungsbetrug? - Der kleine aber feine Unterschied - Anzahl der Fälle, die dem Krankenhaus im Verfahrensausgang verloren gingen im Verhältnis zur angefragten Fallzahl Die Problemrate Anzahl verlorener Fälle im Verhältnis zu der erbrachten Fallzahl Fallzahl Prüfquote 10% Verlustquote 50% durchschnittl. Verlust 500, , ?????? KK KH ,- 0 0,- 11

12 Abrechnungsbetrug? - Prüfgründe - Kodierprüfungen 26% Prim. Fehlbelegungs- Prüfung Sek. Fehlbelegungs- Prüfung 70% 30% 70% ugvd77% ogvd23% Prüfungen formaler Abrechnungsregeln 4% 12

13 Abrechnungsbetrug? - Prüfgründe - Kodierprüfungen 26% Up-Koding-Potential Prim. Fehlbelegungs- Prüfung Sek. Fehlbelegungs- Prüfung 70% Wer betrügt wen? Prüfungen formaler Abrechnungsregeln 4% 13

14 Wenn wir so weitermachen wird es nur Verlierer geben! Weil wir Geld verbrennen (700 Mio. jährlich) Weil wir uns aufreiben in einem Schmierentheater, was seines Gleichen sucht Weil wir ALLESAMT unglaubwürdig werden 14

15 Wenn wir so weitermachen wird es nur Verlierer geben! und Weil weil wir wir Geld das verbrennen Wichtigste (700 bei der Mio. Behandlung jährlich) unsere Patienten verlieren Weil wir uns aufreiben in einem Schmierentheater, was seines Gleichen sucht Vertrauen Weil wir ALLESAMT unglaubwürdig werden 15

16 Erhebung valider Daten mit standardisierter Auswertung Richtige Anreize für alle setzen Überarbeitung der ugvd Andere Möglichkeiten der Retaxierung Verbesserung der Kodier- und Dokumentationsqualität Die Hetzkampagne muss ein Ende haben 16

17 Erhebung valider Daten mit standardisierter Auswertung Richtige Anreize für alle setzen Neustrukturierung Überarbeitung der ugvd des Andere Möglichkeiten der Retaxierung MDK-Prüfverfahrens Verbesserung der Kodier- und Dokumentationsqualität Die Hetzkampagne muss ein Ende haben 17

18 Möglichkeiten Neustrukturierung des MDK-Prüfverfahrens Klare und bundeseinheitliche Vorgaben zum Ablauf von MDK-Prüfungen Sozialmedizinische Fallberatung durch den MDK MDK-Prüfungen im Krankenhaus (Vor-Ort-Begehungen) Klare Regelung der Aufwandspauschale eindeutig formulierte Prüfaufträge mit Angabe der Prüfgründe eindeutige Fristen für KK, MDK und KH Kontrollmechanismen für MDK-Prüfqualität 18

19 Möglichkeiten Neustrukturierung des MDK-Prüfverfahrens Klare und bundeseinheitliche Vorgaben zum Ablauf von MDK-Prüfungen Sozialmedizinische Fallberatung durch den MDK MDK-Prüfungen im Krankenhaus (Vor-Ort-Begehungen) Klare Regelung der Aufwandspauschale ausreichend? eindeutig formulierte Prüfaufträge mit Angabe der Prüfgründe eindeutige Fristen für KK, MDK und KH Kontrollmechanismen für MDK-Prüfqualität 19

20 Die ewige Diskussion Träger des MDK sind die gesetzlichen KK Finanzierung des MDK ( 281 SGB V) Die erforderlichen Mittel werden durch eine Umlage der Krankenkassen erbracht, welche sich im Verhältnis der Zahl der Mitglieder der einzelnen Krankenkasse aufteilt. Unabhängigkeit des MDK ( 275 Abs.5 SGB V) Die Ärzte des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer med. Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die ärztliche Behandlung einzugreifen. 20

21 Die ewige Diskussion Träger des MDK sind die gesetzlichen KK Der MDK Finanzierung des MDK ( 281 SGB V) Die erforderlichen Mittel werden durch eine Umlage der Krankenkassen erbracht, welche sich im Verhältnis der Zahl der Mitglieder der einzelnen Krankenkasse aufteilt. Eine unabhängige Körperschaft des Öffentlichen Rechts? Unabhängigkeit des MDK ( 275 Abs.5 SGB V) Die Ärzte des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer med. Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die ärztliche Behandlung einzugreifen. 21

22 Änderung der Finanzierung Beschlussprotokoll des 114. Deutschen Ärztetags vom in Kiel Änderung der Finanzierung des Medizinisches Dienstes der Krankenkassen (MDK) Der 114. Deutsche Ärztetag fordert das Bundesgesundheitsministerium auf, den 281 SGB V (Finanzierung und Aufsicht [des MDK]) dergestalt zu ändern, dass eine direkte und unmittelbare Finanzierung des Medizinischen Dienstes nicht mehr durch die Krankenkassen erfolgt, sondern über eine neutrale Stelle, z. B. den Gesundheitsfonds. 22

23 Änderung der Finanzierung Unangemessene Beeinflussung Hintergrund sind zahlreiche, überwiegend vertrauliche Beschwerden von Ärztinnen und Ärzten der Medizinischen Dienste in zahlreichen Bundesländern, die sich in Ausübung ihrer gutachterlichen Tätigkeit zunehmend einer unangemessenen Beeinflussung bzw. Druck durch die Krankenkassen ausgesetzt sehen. AOK Bayern So hat beispielsweise jüngst die AOK Bayern verfügt, dass bei Fallprüfungen nach 275 SGB V keine Gespräche mehr mit Klinikärzten über die Prüffälle geführt werden dürfen; Begutachtungen müssen nach Vorgabe der AOK nur noch nach Aktenlage erfolgen. Hinweise der Sozialgerichte Selbst die Sozialgerichte haben in letzter Zeit in mehreren Urteilsbegründungen auf direkte Einflussnahme der Krankenkassen auf die MDK verwiesen. 23

24 Neustrukturierung des MDK-Verfahrens 1 Unabhängigkeit des MDKs durch Änderung der Finanzierung (Zuschlag, Gesundheitsfond, etc.) 2 MDK-Prüfungen auf 10% jährlich beschränkt (kostenneutral?) 3 Bei jeder Prüfung >10% zahlt KK 300,- an MDK und bei erfolgloser Prüfung 300,- an das KH 24

25 Neustrukturierung des MDK-Verfahrens 4 Zahlung der Krankenhausbehandlung erfolgt unabhängig einer MDK-Prüfung innerhalb von 14 Tagen 5 Nach dem 1. MDK-Gutachten erfolgt Verrechnung entsprechend dem Ergebnis 6 Vor einem evtl. Widerspruch erfolgt Klärungsgespräch zwischen KK und KH ohne Einigung erfolgt Widerspruch über den MDK. Bei erfolglosen Widerspruch werden 300,- Aufwandspauschale an die andere Partei fällig 25

26 Neustrukturierung des MDK-Verfahrens? Bei Falschabrechnung erfolgt neben der Rückzahlung eine Strafzahlung in Höhe von 50% (?) an die KK (?) Kodierprüfungen Dissensquote SEG4 / FoKA ca. 30% Verweildauer Leistungsrecht / schwer beurteilbar 26

27 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit