Rechnungsstellung unter DRG Prüfexzess oder partnerschaftliche Qualitätsverbesserung?

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1 Rechnungsstellung unter DRG Prüfexzess oder partnerschaftliche Qualitätsverbesserung? Dr. med. Henrik Pfahler, Leiter Medizincontrolling Inselspital Luzern Ärztliche Direktion

2 Agenda DRG und Lieferung des medizinischen Datensatzes eine conditio sine qua non? Bisherige Erfahrungen im Inselspital und ein Blick in die Zukunft Lernen vom Ausland ein Blick über die Grenze und: Sollten wir es nicht besser machen? Rechnungsstellung unter DRG, Dr. med. Henrik Pfahler, EDI-Podium 3013, Luzern

3 Die Presse titelt Rechnungsstellung unter DRG, Dr. med. Henrik Pfahler, EDI-Podium 3013, Luzern

4 Ist das die Realität? Fälle Ø ca. 10% Prüfquote Fälle Davon ca % «Erfolg» Fälle Real also 4-5% «Erfolg» Aber: niemand überprüft falsch zu tiefe Abrechnungen Rechnungsstellung unter DRG, Dr. med. Henrik Pfahler, EDI-Podium 3013, Luzern

5 Die Lieferung des MCD eine conditio sine qua non? Zunächst einmal: Sicher es gilt das Gesetz! Was bedeutet «notwendig»? Rechnungsstellung unter DRG, Dr. med. Henrik Pfahler, EDI-Podium 3013, Luzern

6 Die Lieferung des MCD eine conditio sine qua non? Darüberhinaus ist die Überprüfung der Rechnung nicht nur Voraussetzung für ein gutes Geschäftsverhältnis, sondern gehört auch zur Sorgfaltspflicht derjenigen, die mit den Prämien ihrer Mitglieder arbeiten Hier ist aber ein partnerschaftliches Verhältnis zu fordern! Die Chance zur Gegenseitigen Qualitätsverbesserung darf nicht verpasst werden! Rechnungsstellung unter DRG, Dr. med. Henrik Pfahler, EDI-Podium 3013, Luzern

7 Bisherige Erfahrungen im Inselspital und ein Blick in die Zukunft Unser aktuelles Codierrevisionsergebnis vor nach Differenz % Abweichung Rechnungsstellung unter DRG, Dr. med. Henrik Pfahler, EDI-Podium 3013, Luzern

8 Die Situation 2012 beim Rückweisungsmanagement Anfrage der Krankenversicherer: 1. Quartal Quartal Quartal Quartal 2012 IST Quartal Quartal Quartal Quartal Rechnungsstellung unter DRG, Dr. med. Henrik Pfahler, EDI-Podium 3013, Luzern

9 Die Situation 2012 beim Rückweisungsmanagement «Alarmschwelle» Ca. 2/5 DRG-Korrekturen Rechnungsstellung unter DRG, Dr. med. Henrik Pfahler, EDI-Podium 3013, Luzern

10 ework-prozess Ärztliche Direktion, Medizincontrolling Der Prozess im Rückweisungsmanagement - bisher Krankenkassenanfrage Kodierblatt/Austrittsbericht an Vertrauensarzt Fall abgeschlossen Rückweisung Korrektur im Sinne KK Keine Korrektur Rechnungsstellung unter DRG, Dr. med. Henrik Pfahler, EDI-Podium 3013, Luzern

11 ework-prozess Ärztliche Direktion, Medizincontrolling Der Prozess im Rückweisungsmanagement - neu Übermittlung des MCD in Papier (VA) oder elektronisch Krankenkassenanfrage Austrittsbericht an Vertrauensarzt Fall abgeschlossen Rückweisung Korrektur im Sinne KK Keine Korrektur Rechnungsstellung unter DRG, Dr. med. Henrik Pfahler, EDI-Podium 3013, Luzern

12 Was ändert sich in Zukunft? Für die Kodierung wenig Die Kodierqualität ist nachweislich sehr hoch! Die Übermittlung des elektronischen Datensatzes ermöglicht elektronische Plausibilitätsprüfungen im «Dunkelraum» die Anfragequote wird zwangsläufig steigen (wie bereits auch ohne elektronische Datenübermittlung nachweisbar) Administrativer Aufwand für die KK vergleichsweise klein, für die Krankenhäuser sehr hoch Die Prüfzentren stehen unter ROI-Druck und werden an Retaxierungsquote gemessen Rechnungsstellung unter DRG, Dr. med. Henrik Pfahler, EDI-Podium 3013, Luzern

13 Was ändert sich in Zukunft? Fehler passieren immer in beide Richtungen! Wenn asymmetrisch geprüft wird, können die Spitäler nur verlieren! Bald wird die Kodierungsprüfung ausgeschöpft sein Gefahr der Verweildauerprüfung steigt: ID Berlin Rechnungsstellung unter DRG, Dr. med. Henrik Pfahler, EDI-Podium 3013, Luzern

14 Die Verweildauerprüfung ID Berlin ugvd ugvd+1 ugvd+2 usw. Rechnungsstellung unter DRG, Dr. med. Henrik Pfahler, EDI-Podium 3013, Luzern

15 Lernen vom Ausland ein Blick über die Grenze und: Sollten wir es nicht besser machen? Prüfexzesse vermeiden! Nicht nur Leistungsanreize für die Kostenträger setzen auch für die Spitäler! Kodierrevision nutzen und in die Prüfbetrachtung mit einbeziehen bei guten Revisionsergebnissen dürfen z.b. bestimmte Anfragequoten nicht überschreiten Aufwandsentschädigung bei ungerechtfertigter Prüfung Multilaterale Qualitätszirkel zur Verbesserung der Kodierqualität und Abbau der Überadministration Betrachtung ALLER im Rahmen der Kodierprüfung entstehenden Kosten, nicht nur Kosten der Krankenkassen Rechnungsstellung unter DRG, Dr. med. Henrik Pfahler, EDI-Podium 3013, Luzern

16 Lernen vom Ausland ein Blick über die Grenze und: Sollten wir es nicht besser machen? Verbot der Verweildauerprüfung In Deutschland hat dies zu einem absurden Kampf um Verweildauertage geführt Der Effekt ist eine Verlängerung der Verweildauer Grundsätzlich hat ein Spital gar kein Interesse an einer Verweildauerverlängerung Liertyp 1-Kurzlieger 2-unterer Inlier 3-oberer Inlier 4-Langlieger 5-Verlegungsabschlagspflichtig Kosten:Erlös Rechnungsstellung unter DRG, Dr. med. Henrik Pfahler, EDI-Podium 3013, Luzern

17 Lernen vom Ausland ein Blick über die Grenze und: Sollten wir es nicht besser machen? Bei systematischem nachgewiesenen Abrechnungsbetrug empfindliche Strafen für das betreffende Spital Schwarze Schafe richten einen erheblichen Schaden an nicht nur wirtschaftlich, auch systematisch Rechnungsstellung unter DRG, Dr. med. Henrik Pfahler, EDI-Podium 3013, Luzern

18 Nutzen wir die bestehenden Instrumente und bauen die Vertrauensbasis aus. So vermeiden wir ein Wetteifern um die bessere Bilanz in der Rechnungsprüfung mit hohen volkswirtschaftlichen Kosten. Rechnungsstellung unter DRG, Dr. med. Henrik Pfahler, EDI-Podium 3013, Luzern

19 Vielen Dank! Dr. med. Henrik Pfahler Leiter Medizincontrolling INSELSPITAL, Universitätsspital Bern Ärztliche Direktion Murtenstrasse 21, UPD, 4. Stock, Büro 402 CH 3010 Bern Tel.: +41 (0) Rechnungsstellung unter DRG, Dr. med. Henrik Pfahler, EDI-Podium 3013, Luzern