Hinweise zur Notfallversorgung

Transkript

1 INNUNG FÜR ORTHOPÄDIE-TECHNIK NORD INNUNG FÜR ORTHOPÄDIE-TECHNIK NIEDERSACHSEN/BREMEN LANDESINNUNG FÜR ORTHOPÄDIE-TECHNIK SACHSEN-ANHALT KÖRPERSCHAFTEN DES ÖFFENTLICHEN RECHTS Bei Schuldts Stift Hamburg Hamburg, den Telefon: 040 / Telefax: 040 / info@innungsgeschaeftsstelle.de Sehr geehrte Damen und Herren, Hinweise zur Notfallversorgung aufgrund häufiger Nachfrage seitens unserer Mitglieder aber auch aufgrund von Hinweisen einzelner Kassenvertreter möchten wir Sie nochmals deutlich auf die Einhaltung der Bedingungen für eine Abgabe von Hilfsmitteln im Rahmen einer Notfallversorgung hinweisen. 1. Sind Notfalldepots sowie die Abgabe von Hilfsmitteln im Notfall in Arztpraxen, Krankenhäusern, Reha-Kliniken und sonstigen medizinischen Einrichtungen zulässig? - Der GKV-Spitzenverband der Krankenkassen hat sich hierzu im Rahmen eines Hinweises vom zum Umgang und zur Umsetzung mit dem 128 Absatz 1 SGB V (Hilfsmittelabgabe über Depots) klar geäußert: Die Abgabe von Hilfsmitteln an Versicherte über Depots bei Vertragsärzten, Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen ist unzulässig, soweit es sich nicht um Hilfsmittel handelt, die zur Versorgung in Notfällen benötigt werden. Der GKV Spitzenverband spezifiziert zudem seine Aussage wie folgt: Ausgenommen von dem Depotverbot sind darüber hinaus ausdrücklich Produkte, die zur Versorgung im Notfall eingesetzt werden. Der Begriff der Notfallversorgung wird allgemein in einer Reihe von Urteilen definiert. Er muss hier allerdings konkret im Zusammenhang mit der Hilfsmittelabgabe beschrieben werden. Danach ist eine Notfallversorgung mit Hilfsmitteln im Sinne des 128 Absatz 1 SGB V grundsätzlich dann anzunehmen, wenn aus medizinischen Gründen i. S. d. 33 Abs. 1 SGB V eine umgehende Versorgung mit einem Hilfsmittel im Zusammenhang mit einer ärztlichen Tätigkeit in Anbetracht eines akuten Ereignisses in einer Arztpraxis oder einer medizinischen Einrichtung notwendig ist und die im konkret benötigte Versorgung nicht im Vorfeld planbar ist und der Versicherte das Hilfsmittel nicht bei einem Leistungserbringer in der gebotenen Eile selbst besorgen kann oder die Beschaffung durch ihn unzumutbar wäre und der Versicherte nach der Versorgung wieder nach Hause geht, also die Versorgung nicht im Rahmen eines stationären Aufenthaltes erfolgt. Es ist immer im Einzelfall zu prüfen, ob eine medizinisch notwendige Hilfsmittelversorgung im unmittelbaren Zusammenhang mit einer ärztlichen Tätigkeit direkt in einer Arztpraxis oder einer medizinischen Einrichtung keinen Aufschub duldet. Nach- Hamburger Volksbank, Kto , BLZ IBAN: DE BIC: GENODEF1HH2

2 stehend werden typische Fälle aufgezeigt, bei denen eine Notfallversorgung vorkommen kann. Ob es sich tatsächlich um Notfallversorgungen handelt, d. h. eine unmittelbare Versorgung durch einen Arzt notwendig ist, richtet sich immer nach den Umständen des Einzelfalls. Daher ist diese Liste auch nicht abschließend, jedoch bis zum jetzigen Zeitpunkt die einzige in schriftlicher Form verfügbare Auflistung von abgabefähigen Produkten im Rahmen der Notfallversorgung. 2. Welche Produkte dürfen im Rahmen einer Notfallversorgung abgegeben werden? Achtung: In den nachfolgenden Verträgen mit den Kostenträgern kann es Abweichungen bezüglich der einzelnen geregelten Hilfsmittel im Rahmen einer Notfallversorgung geben. Sollte es sich im Einzelfall um eine zulässige Notfallversorgung handeln (zwingende Voraussetzung! siehe oben Abschnitt Nr. 1), kommt für die Artikel aus der folgenden Tabelle eine zulässige Depotversorgung in Betracht. Antwort: Quelle: offizielle Liste möglicher Notfallprodukte des GKV Spitzenverbandes vom

3 3. Bei welchen Kostenträgern ist die Abgabe von Hilfsmitteln im Rahmen der Notfallversorgung vertraglich geregelt? - bei der Techniker Krankenkasse (Reha,TK-OT1;TK-OT2), der Barmer GEK (Reha,Barmer-OT1; Barmer-OT2), der einzelnen BKKn des GWQ-Vertrags, der einzelnen BKKn des SpektrumK-Vertrags, der AOK Nordost, der AOK Nordwest, AOK Niedersachsen, AOK Bremen und AOK Sachsen-Anhalt (AOK HB ist derzeit noch im AOK Nordallianzvertrag zugeordnet) 4. Was muss man bezüglich der Abgabe von Hilfsmitteln bei den einzelnen Kostenträgern beachten? TK : - Die Mitgliedsbetriebe dürfen außerhalb der Notfallversorgung nur Leistungen abrechnen, die sie selbst erbracht haben, es sei denn, in der für die abgegebene Leistung geltenden Anlage wird etwas anderes bestimmt. Werden die Leistungen von Dritten erbracht, hat der Mitgliedsbetrieb einen Abschlag von 20 v.h. auf den Vertragspreis bei der Abrechnung zu gewähren (siehe 14 der Verträge). - Achtung: Eine Hilfsmittelabgabe im Rahmen einer Notfallversorgung ist dem Kostenträger mit einem Preisnachlass von 20 Prozent in Rechnung zu stellen! Der Nachlass von 20 Prozent führt innerhalb der EDV der TK automatisch dazu, dass dieses Produkt als Notfallprodukt erkannt wird. Wir empfehlen Ihnen jedoch zur Absicherung und Vereinfachung einen Notfallvermerk innerhalb des EKVs unter der Zeile Betreff einzufügen! BARMER: - Die Mitgliedsbetriebe dürfen außerhalb der Notfallversorgung nur Leistungen abrechnen, die sie selbst erbracht haben, es sei denn, in der für die abgegebene Leistung geltenden Anlage wird etwas anderes bestimmt. Werden die Leistungen von Dritten erbracht, hat der Mitgliedsbetrieb einen Abschlag von 20 v.h. auf den Vertragspreis bei der Abrechnung zu gewähren (siehe 14 der Verträge). - Achtung: Eine Hilfsmittelabgabe im Rahmen einer Notfallversorgung ist dem Kostenträger mit einem Preisnachlass von 20 Prozent in Rechnung zu stellen! Der Nachlass von 20 Prozent führt innerhalb der EDV der Barmer automatisch dazu, dass dieses Produkt als Notfallprodukt erkannt wird. Wir empfehlen Ihnen jedoch zur Absicherung und Vereinfachung einen Notfallvermerk innerhalb des EKVs unter der Zeile Betreff einzufügen! GWQ: - Die Versorgung mit lebenserhaltener Technik im Notfall und krankenhausentlassungsrelevanten Hilfsmitteln kann im Einzelfall ohne vorherige Genehmigung der Krankenkasse erfolgen, wenn dem Leistungserbringer das Einholen einer vorherigen Genehmigung der Krankenkasse nicht möglich ist. In der Regel trifft dies für Versorgungen außerhalb der üblichen Geschäftszeit der Krankenkasse zu. Die Genehmigung ist innerhalb von drei Tagen nach der Versorgung bei der Krankenkasse im Nachhinein einzuholen (vgl. Seite 32 von 500). - Die Leistungserbringer, die diese Hilfsmittel in Depots lagern, gewährleisten die einwandfreie Qualität der Hilfsmittel, die Qualifizierung des Arztes im Umgang mit den Hilfsmitteln und die Abrechnung nach diesem Vertrag (vgl. Seite 154). - Zulässig ist die Abgabe der Hilfsmittel nur, wenn die Notfallversorgung keinen unmittelbaren stationären Aufenthalt im Krankenhaus nach sich zieht (vgl. Seite 154). - Achtung: Die sog. Notfallpreisliste und die im GWQ-Vertrag geregelten Produkte finden Sie auf Seite 154 und 155 des Vertrags! Für Mietorthesen (OPED) ist ein 20% Abschlag zu gewähren, wenn die Versorgung durch OPED direkt vorgenommen wird. Sollten Sie als Sanitätshaus den Endkunden selbst versorgen, ist kein Abschlag zu gewähren. Weiteres hierzu auf Seite 276.

4 SpektrumK: - Bei Notfallversorgungen gemäß 14 Abs. 6 kann keine Hausbesuchspauschale abgerechnet werden (vgl. Seite 9 von 110). - Es gelten weiterhin die Hinweise des GKV-Spitzenverbandes vom (vgl. Seite 16 von 110) - Bei Depotversorgungen in der PG 05 und PG 23 wird ein Abschlag von 20% auf den Vertragspreis vereinbart, da für den Leistungserbringer erheblich weniger Aufwand besteht. Die Depotversorgung ist bei der Abrechnung gegenüber der Krankenkasse kenntlich zu machen (vgl. Seite 32 und 36 des Vertrags). - Achtung: Bei einer Hilfsmittelabgabe im Rahmen einer Notfallversorgung in der PG 05 und der PG 23 ist dem Kostenträger ein Preisnachlass von 20 Prozent in Rechnung zu stellen und die Depotversorgung ist bei Abrechnung kenntlich zu machen! SpektrumK PG 17: - Bei Notfallversorgungen kann keine Hausbesuchspauschale abgerechnet werden. (vgl. 5 (4)) - Es gelten weiterhin die Hinweise des GKV-Spitzenverbandes vom (vgl. Seite 16 von 110) - Es gelten die normalen Vertragspreise ohne Abschläge für eine Notfallversorgung. AOK Nordallianz (nur noch für die AOK HB gültig): - die Leistungsbeschreibung für die Notfallversorgung finden Sie auf Seite 19 von 117 des Vertrags. - alle Leistungen im Rahmen einer Notfallversorgung nach Anlage 3.2. können ohne Genehmigung abgegeben werden. (vgl. S.102 von 117) - Generell ist der AOK bei den Produkten, welche im Rahmen der Notfallversorgung abgegeben werden dürfen, ein geringerer Preis in Rechnung zu stellen. - Achtung: Die sog. Notfallpreisliste finden Sie auf Seite 113 des Vertrags. Der für die Abrechnung notwendige Code lautet: und ist bei Notfällen stets zu verwenden! AOK Nordost PG23: Rahmen einer Notfallversorgung und der 128 SGB V ist zu beachten. - Achtung: Es gilt die Hilfsmittelpositionen mit dem Hilfsmittelpreis des Vertrags für Notfallprodukte zu verwenden, welche eindeutig mit dem Hinweis Notfallversorgung gekennzeichnet sind! Hierbei ist das abgabefähige Hilfsmittel in der Notfallversorgung mit dem Kennzeichen 00 hinterlegt. Die Abgabe des Hilfsmittels außerhalb einer Notfallversorgung erfolgt über das Kennzeichen 06. AOK Rheinland/Hamburg PG23: Rahmen einer Notfallversorgung und der 128 SGB V ist zu beachten. - Achtung: Bei einer Hilfsmittelabgabe im Rahmen einer Notfallversorgung in der PG 23 ist dem Kostenträger ein Preisnachlass von 20 Prozent in Rechnung zu stellen und die Abrechnung im Rahmen der Notfallversorgung hat über das AC/TK 15 05M23 zu erfolgen (siehe 10 (4) Notfallversorgung in der Anlage 5_23_1 zum Vertrag). Die Notfallpreisliste mit den gültigen um 20% abgesenkten Preisen für die Notfallversorgung entnehmen Sie bitte der Anlage a unter (3) Notfallversorgung. AOK Nordwest PG 23: Rahmen einer Notfallversorgung, der 128 SGB V ist zu beachten sowie die Anlage 3 Leistungsbeschreibung Notfallversorgung aus dem Vertrag.

5 - Achtung: Es gelten die Hilfsmittelpositionen und Preise der Anlage 10.2 zur Abrechnung von Hilfsmitteln in der Notfallversorgung. Die Abrechnung hat bei Versicherten aus S.-H. über das AC/TK und bei Versicherten aus W.-L. über das AC/TK zu erfolgen (siehe Seite 2 des Vertrags). Die Abgabe von Hilfsmitteln im Notfall ist genehmigungsfrei (siehe Anlage 9). AOK Sachsen-Anhalt PG 23: Rahmen einer Notfallversorgung, der 128 SGB V ist zu beachten sowie die Anlage 3.2 Leistungsbeschreibung Notfallversorgung aus dem Vertrag. - Achtung: Es gelten die Hilfsmittelpositionen und Preise der Anlage 10.2 zur Abrechnung von Hilfsmitteln in der Notfallversorgung. Die Abrechnung hat über das AC/TK zu erfolgen (siehe Anlage 10.2 des Vertrags). Die Abgabe von Hilfsmitteln im Notfall ist genehmigungsfrei (siehe Anlage 9). AOK Niedersachsen PG 23: Die möglichen Notfallversorgungen sind in der Preisliste hinter dem HiMi-Text in der Spalte Bezeichnung mit einem * gekennzeichnet. Nur diese Produkte sind in der Notfallversorgung möglich!. Preislich gibt es für die Normalen- bzw. Notfallversorgungen jedoch nur noch einen Preis. Somit entfällt für sie als Häuser auch die besondere Kennzeichnung dieser Produkte bei der Abrechnung über den LEGS und der 20%-tige Abschlag. Für die AOK Nds entfällt damit die Prüfung Notfall ja oder nein!! Diese neue Betrachtung von Notfallversorgungen wurde durch die AOK Nds gefordert. In der Konsequenz heißt dies, dass die alten Preise um 6% gefallen sind, es aber keinen Abschlag auf Notfallversorgungen mehr gibt. Die Prüfungen der AOK Nds für diese Versorgungen finden nicht mehr statt. Bitte beachten sie, dass es sich aber nur bei den mit einem * gekennzeichneten Produkten, um mögliche Notfallprodukte handelt. IKK Brandenburg und Berlin: Rahmen einer Notfallversorgung sowie dem Umgang mit dem 128 SGB V. - Achtung: Es gelten in diesem Vertrag die normalen Vertragspreise für die im Notfall abgabefähigen Produkte! Es sind keine weiteren Besonderheiten zu beachten. WICHTIG: Bei allen anderen Kassen die hier nicht genannt wurden sollten Sie dennoch nur die auf Seite 2 genannten Hilfsmittel im Rahmen einer Notfallversorgung abgeben!! Die Abrechnung erfolgt dann jedoch zu den jeweils gültigen Vertragspreisen. Bitte achten Sie innerhalb des Betriebs unbedingt auf die Einhaltung der vertraglichen Bedingungen zur Abgabe von Hilfsmitteln im Rahmen einer Notfallversorgung. Ein Verstoß gegen diese vertraglichen Bedingungen kann zu einer Betriebsprüfung durch den Kostenträger führen und eine finanzielle Vertragsstrafe und/oder einen Ausschluss aus den geltenden Verträgen bedeuten. Über zukünftige Veränderungen im Rahmen der Abgabe von Notfallhilfsmitteln werden wir Sie als Innung umgehend informieren. Ihre Innung für Orthopädie-Technik Nord Ihre Innung für Orthopädie-Technik Niedersachsen/Bremen Ihre Landesinnung für Orthopädie-Technik Sachsen-Anhalt