Kommunikation mit Krankenkassen Notwendiges Übel oder Schlüssel zum Erfolg?

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1 AOK NORDOST Kommunikation mit Krankenkassen Notwendiges Übel oder Schlüssel zum Erfolg? 28. September 2016, MedInform-Workshop Berlin

2 Agenda Wie kommunizieren Krankenkassen mit Leistungserbringern? Wie beeinflussen Marktdynamiken und Rahmenbedingungen die Kommunikation? Welche Erwartungen und Anforderungen stellt die AOK Nordost an Versorgungsangebote? AOK Nordost 1

3 Lange gab es ein klares Bild in den Köpfen Quelle: monsieur-sante.ch AOK Nordost 2

4 aber dieses Bild ist längst überholt! Wir sind heute ein modernes Dienstleistungsunternehmen, Gestalter der Versorgung für unsere Kunden und wichtiger Ansprechpartner für zahlreiche Unternehmen der Gesundheitswirtschaft. Unsere Kunden besuchen uns 1,6 Mio. Mal im Jahr in unseren 110 Servicecentern Wir kümmern uns um die Belange von 1,75 Mio. gesetzlich Versicherten Für die Gesundheit unserer Versicherten geben wir 6,4 Mrd. EUR an Leistungen aus Wir sind Arbeitgeber von über Beschäftigten Wir betreuen Firmenkunden und haben Vertragspartner AOK Nordost 3

5 Bei der Erfüllung unserer Aufgaben treffen wir mit Leistungserbringern auf unterschiedlichsten Ebenen aufeinander. Politik Verbände Netzwerke Wirtschaft Wissenschaft Leistungserbringer Vereine Vertragspartner Kommunikation mit Krankenkassen ist mehr als nur das Genehmigen und Abrechnen von Leistungen. Durch den vielfältigen Austausch mit unseren Partnern gestalten wir Versorgung. AOK Nordost 4

6 Unsere Kommunikationsbasis: Unsere gemeinsamen Kunden. HiMi- Anbieter Optimierung der Versorgungskette (Hilfsmittel-Anbieter als Teil von Versorgungspfaden) Positive Effekte der Servicequalität (z. B. transparentes und schnelles Genehmigungs- und Abrechnungsverfahren) Verbesserung der Produktqualität (z. B. Erhöhung der Lebensqualität, Wahlrecht für Kunden) Ist die Kommunikation zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern gestört, leidet das Vertrauensverhältnis zu unseren Kunden. AOK Nordost 5

7 Agenda Wie kommunizieren Krankenkassen mit Leistungserbringern? Wie beeinflussen Marktdynamiken und Rahmenbedingungen die Kommunikation? Welche Erwartungen und Anforderungen stellt die AOK Nordost an Versorgungsangebote? AOK Nordost 6

8 Klar ist: Die Gesundheitswirtschaft ist dynamischer denn je Digitale Welt Gesetze R Ausgabenstei Ausgabensteigerung Wettbewerbsrecht Wettbewerb I Aufgeklärte Kunden Patient Innovationen AOK Nordost 7

9 Die Digitalisierung ist wichtiger Impulsgeber für Versorgungsinnovationen und verändert zugleich die Art wie wir miteinander kommunizieren. Telemedizinische Behandlung Ergänzung des Arzt- Patientenverhältnisses durch telemedizinische Konsultation von Experten Digitale Schnittstellen Verbesserte Übermittlung von Patienteninformationen zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen App-/webbasierte Unterstützung der Versorgung für bestimmte Indikationen (z. B. Jourvie, MoodGYM) Digitale Wandel in der Kommunikation Digitalisierung des Posteingangs für schnellere Auskünfte gegenüber unseren Kunden am Eingangstag Digitale Begleiter Elektronischer Posteingang AOK Nordost 8

10 Die hohe Innovationsdynamik kennzeichnet die Branche. Kurze Produktzyklen Hohe Investitionen in F&E Führend bei Patentanmeldungen 1/3 des Umsatzes wird mit Produkten erwirtschaftet, die nicht älter als 3 Jahre sind. Die Unternehmen geben durchschnittlich 9% des Umsatzes für Forschung und Entwicklung aus. Mehr als Patente stammen aus der Medizintechnik. Dies entspricht 11,4 Prozent der gesamten Patentanmeldungen in Deutschland. Innovationen leisten einen wichtigen Beitrag für die Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung. Für den Übergang in die Regelversorgung sind die Kriterien von SGB V und Hilfsmittelverzeichnis maßgeblich. Quelle: BVMed AOK Nordost 9

11 Zahlreiche Gesetzesnovellierungen haben die Rahmenbedingungen der Gesundheitswirtschaft in den letzten Jahren verändert. Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz Krankenhausstrukturgesetz ehealth- Gesetz Hospiz- und Palliativgesetz Pflegestärkungsgesetz II GKV-VSG Präventionsgesetz AOK Nordost 10

12 Die Beziehungen zwischen Hilfsmittelerbringern und Krankenkassen bieten in der Regel begrenzten Gestaltungsspielraum. 12, 33 SGB V Allgemeine Voraussetzung Gebot der wirtschaftlichen, ausreichenden, zweckmäßigen Versorgung 126, 127 SGB V Ausgestaltung der Beziehungen mit Leistungserbringern von Hilfsmitteln Pflicht zum Abschluss von Verträgen nach Ausschreibungen Abschluss von Verträgen mit Herstellern gesetzlich nicht umfasst Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis Voraussetzung der Kostenübernahme 139 SGB V Qualitätssicherung Qualitätsmindestanforderungen in den Produktgruppen müssen erfüllt sein AOK Nordost 11

13 Dennoch: Die Möglichkeiten der Kooperation mit Krankenkassen sind vielfältig. Wir streben individuelle Lösungen im Sinne unserer Kunden an. Verträge nach Ausschreibungen und Verhandlungen 127 SGB V Vertragsabschlüsse zur Gewährleistung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung Modellvorhaben 63ff SGB V Vereinbarungen mit Leistungserbringern unter wissenschaftlicher Begleitung Strukturierte Behandlungsprogramme 137 f SGB V Integrierte Versorgungsformen 140 a SGB V Anbindung der Versorgung an die bestehenden DMP-Verträge, z. B. Diabetes oder COPD Abschluss eines Vertrages zur interdisziplinären und sektorenübergreifenden Versorgung AOK Nordost 12

14 Agenda Wie kommunizieren Krankenkassen mit Leistungserbringern? Wie beeinflussen Marktdynamiken und Rahmenbedingungen die Kommunikation? Welche Erwartungen und Anforderungen stellt die AOK Nordost an Versorgungsangebote? AOK Nordost 13

15 Warum wir an Lösungen außerhalb der Regelversorgung interessiert sind. Unverzügliche, bedarfsgerechte Versorgung Versorgung aus einer Hand Förderung der Wiederherstellung oder Erhaltung d. Eigenständigkeit Wirtschaftlichkeit der Versorgung Mehrwerte für die Gesundheit unserer Versicherten! AOK Nordost 14

16 Bei selektivvertraglichen Angeboten setzen wir auf vertrauensvolle und konstruktive Kooperationen mit unseren Partnern. Grundsätze unserer Zusammenarbeit Perspektive für Leistungspartner Lösungsorientierung Starke Marktposition: Mit 1,7 Mio. Versicherten ist die AOK Nordost regionaler Marktführer. Miteinander Transparenz Stringenz Verlässlichkeit Passender Entwicklungspartner: Für die Entwicklung innovativer und sektorenübergreifender Versorgungskonzepte benötigen wir Partner. Kreativer Gestalter: Die sich stetig verändernden Rahmenbedingungen möchten wir für die Versicherten in der Region bewältigen und aktiv gestalten. AOK Nordost 15

17 Kommunikation mit Krankenkassen Notwendiges Übel oder Schlüssel zum Erfolg? und wie lautet Ihre Antwort darauf? AOK Nordost 16

18 AOK Nordost Die Gesundheitskasse AOK Nordost 17