Paradigmenwechsel im Gesundheitswesen von der Quantität zur Qualität

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1 Paradigmenwechsel im Gesundheitswesen von der Quantität zur Qualität Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. Peter Oberender Universität Bayreuth Forschungsstelle für Sozialrecht und Gesundheitsökonomie 10. Juli 2013

2 Agenda 1. Grundlagen 2. Paradigmenwechsel durch Qualitätserhöhung 3. Instrumente der Qualitätserhöhung 4. Fazit 2

3 Agenda 1. Grundlagen 2. Paradigmenwechsel durch Qualitätserhöhung 3. Instrumente der Qualitätserhöhung 4. Fazit 3

4 Prinzipal Bedürfnisse Bedarf Handeln ohne Haftung Agent Einkommen Präferenzen (GN = GK) Handeln und Haften Nachfrage (kaufkräftige Nachfrage) 4

5 Verantwortungsvakuum zentral Kollektivverträge dezentral Selektivverträge Honorierungsform Input Erstattung des Aufwands Outcome (Qualität) ergebnisorientierte Honorierung Struktur Prozessqualität Ergebnis-Qualität Pay for Performance (P4P) 5

6 Agenda 1. Grundlagen 2. Paradigmenwechsel durch Qualitätserhöhung 3. Instrumente der Qualitätserhöhung 4. Fazit 6

7 Im Gesundheitssystem sind Wettbewerbsstrukturen bisher nicht ausreichend umgesetzt Patienten Eingeschränkter Wettbewerb Auf dem Versicherungsmarkt Wahlfreiheit der Versicherung Stabile Finanzierungsperspektive Wahlfreiheit des Leistungsumfanges Eingeschränkter Wettbewerb Auf dem Behandlungsmarkt Wahlfreiheit der Leistungserbringer Souveräne Leistungsentscheidungen Transparenz bei Qualität GKV PKV Kostenträger Eingeschränkter Wettbewerb Auf dem Leistungsmarkt Vertragsfreiheit Verhandelbare Leistungsvergütung Qualitätsdifferenzierung Leistungserbringer Quelle: in Anlehnung an Cassel 7

8 Um einen entsprechenden Wettbewerb im System zu erreichen müssen verschiedene Parameter eingesetzt werden Wettbewerb Leistung Preis Qualität 8

9 Die Qualität ist der wichtigste Wettbewerbsparameter im Gesundheitswesen Förderung von Qualität als Wettbewerbsparameter Zunehmende Bedeutung von Kosten-Nutzen-Bewertungen Informationsbedürfnis des Patienten Zunehmende Eigenbeteiligung des Patienten erhöht das Anspruchsverhalten Steigender Wettbewerbsdruck bei Leistungserbringern Geringer Einsatz von Qualität als Wettbewerbsparameter Änderung der Rahmenbedingungen Verhinderung von Qualität als Wettbewerbsparameter Gemeinsam und einheitlich verhindert Vertragswettbewerb Wenig Transparenz bzgl. der Ergebnisqualität medizinscher Leistungen Kaum Sanktionsmöglichkeiten der Krankenkassen bei mangelhafter Qualität Preisverhandlungen stehen im Vordergrund 9

10 Der Qualitätswettbewerb muss durch entsprechende Rahmenbedingungen ermöglicht werden Erweiterte Wettbewerbsfelder und Entscheidungsspielräume schaffen Raum für patientengerechte Versorgungsangebote Regulator (G-BA, Gesetzgeber) Krankenkassen Ärzte/ Krankenhäuser Hilfsmittel Pharma-unternehmen Patienten Schaffung eines sektorenübergreifenden Wettbewerbsrahmens Sicherung von Solidarität und Zugang zu Innovationen Transparenz über Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität Differenzierung im Wettbewerb Einsatz von Innovationen unter Patienten- und Outcomeorientierung Nutzung von Differenzierungsmöglichkeiten bei Preis und Leistung Versorgung mit patientenindividuellen Hilfsmitteln Nutzung von Differenzierungsmöglichkeiten bei Produkten Nachweis und Spezifikation des Nutzens Entwicklung zum Systempartner in der Gesundheitsversorgung Transparenz und Wahlfreiheit zwischen Behandlungsoptionen Aktive Rolle in der Therapieentscheidung 10

11 Agenda 1. Grundlagen 2. Paradigmenwechsel durch Qualitätserhöhung 3. Instrumente der Qualitätserhöhung 4. Fazit 11

12 Krankenkassen müssen die Möglichkeiten von Selektivverträgen antizipieren Kollektivverträge Selektivverträge GKV GKV GKV KH KV Reha KH Reha Keine bilateralen Monopole Individuelle Verträge mit Leistungserbringern: Preis Leistung Mindestanforderungen/Qualität Regelversorgung, kein Qualitätswettbewerb Leistungserbringer müssen ihre Qualität transparent machen Schlechte Qualität kann zum Ausschluss führen 12

13 Zur Umsetzung eines qualitativ hochwertigen Versorgungsmanagements eignen sich Selektivverträge im besonderen Maß Bedarf Selektivnachfrage gemeinsam und einheitlich leistungserbringerorientiert sektorenspezifisch unstrukturiert quantitätsorientiert ungeprüft strukturkonservativ Kollektivnachfrage patientenorientiert (Versorgungsketten) zielgruppenspezifisch sektorenübergreifend prozessoptimiert qualitätsgesichert evidenzbasiert lösungsorientiert Zeit Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an DAK-Gesundheit: Wettbewerb und Versorgungssicherheit ein Widerspruch? 13

14 Integrierte Versorgungsverträge nach 140a SGB V als Form des selektiven Kontrahieren Durch IV-Verträge können Patienten, Leistungserbringer und Kostenträger profitieren Leistungserbringer Patienten Kostenträger Markenbildung und Differenzierung im Wettbewerb Extrabudgetäre Erlöse Mitgestaltung der medizinischen Versorgungsstrukturen / Gestaltungsfreiheit Patientenzufriedenheit / Patientenbindung Fachübergreifende Behandlung möglich Versorgungsketten Bessere medizinische Versorgung und zusätzliche Leistungen (Beispiel: Muskelaufbau vor einer Endoprothetik OP / Einsatz innovativer Verfahren) Geringere Kosten (Beispiel: Erlass der Selbstbeteiligung, erfolgsorientierte Vergütung) Besseres Schnittstellenmanagement durch optimierte Behandlungspfade Qualitätssteigerung Möglichkeit der inhaltlichen Einflussnahme auf die Versorgung der Versicherten Markenbildung und Differenzierung im Wettbewerb Versichertenzufriedenheit Effizienz- und/oder Qualitätssteigerung Transparenz über die Leistungserbringung 14

15 Wettbewerb auf dem Behandlungsmarkt wird durch sektorübergreifende Versorgungsnetze gefördert Sektorübergreifende Versorgungsnetze Prämie Versicherter Patient Entscheidung für eine Auswahl an Leistungserbringern Patienten Hausärzte ggf. Leistungsangebot für andere Patienten Stationäre Leistungserbringer Fachärzte Therapeuten Möglichkeiten der erfolgsabhängigen Vergütung der Leistungserbringer Freiwillige Einschränkung der Wahlfreiheit zugunsten geringer Prämien (Präferenzentscheidung) Notwendigkeit von Signaling der Versorgungsnetze Anreiz zu Qualitätssteigerung Je nach Ausgestaltung der Modelle sind offene oder geschlossene Versorgungsnetze möglich Wettbewerb als Entdeckungsverfahren 15

16 Auswirkungen von Pay for Performance auf das Gesundheitssystem Patienten Nachfrage nach medizinischer Qualität Leistungserbringer Nachfrage nach erfolgsorientierter Vergütung seitens der Leistungserbringer Markt Selbstselektion der Leistungserbringer durch adäquate Qualitätsberichterstattung Selbstregulation der erfolgsorientierten Vergütung Steigerung der Qualität der medizinischen Versorgung Mehr Wettbewerb im Gesundheitswesen 16

17 Konsequente Umsetzung des Pay for Performance-Systems führt zur Einschränkung der freien Arztwahl der Versicherten Kollektivverträge Selektivverträge Möglichkeit, prinzipiell jeden (Fach-) Arzt zur Behandlung zu konsultieren Durch selektive Wahl der Vertragspartner seitens die Kostenträger besteht ggf. nur noch innerhalb des Netzwerkes freie Arztwahl Langjährige Arzt-Patienten-Kontakte könnten verloren gehen 17

18 Agenda 1. Grundlagen 2. Paradigmenwechsel durch Qualitätserhöhung 3. Instrumente der Qualitätserhöhung 4. Fazit 18

19 Der Paradigmenwechsel in der deutschen Gesundheitswirtschaft basiert grundsätzlich auf der Erhöhung der Qualität Qualitätswettbewerb Etablierung neuer Versorgungsstrukturen Versorgungsketten Evaluierung und Bewertung des Mehrnutzens von Innovationen Mehr Wettbewerb bei Leistungserbringern Mehr Wettbewerb bei Kassen Mehr Eigenverantwortung bei Versicherten 19