Gesetzlich zulässige Kooperationen und ihre Grenzen

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1 Gesetzlich zulässige Kooperationen und ihre Grenzen Welche Vereinbarungen schließen die Krankenkassen mit Leistungserbringern? Detlef Böhler Berlin 09. November 2012 Seite 1

2 Umgang der Krankenkassen mit 128 SGB V Zusammenarbeit zwischen verschiedenen Leistungserbringern und Leistungserbringergruppen ist keine neue Entwicklung Die Krankenkassen beobachten diese Zusammenarbeit bereits länger Bspe. aus der Vergangenheit zeigen, dass Kooperation von LE untereinander nicht immer den Interessen der Solidargemeinschaft dienen Nicht zuletzt die dabei gemachten Erfahrungen haben mit zur Einführung des 128 SGB V beigetragen Die Einführung des 128 SGB V ist deshalb aus Kassensicht grds. zu begrüßen Detlef Böhler Berlin 09. November 2012 Seite 2

3 Umgang der Krankenkassen mit 128 SGB V Die Haltung der Krankenkassen zur Zusammenarbeit zwischen den Leistungserbringergruppen ist ambivalent Chancen einer Zusammenarbeit Schnellere Versorgung durch kurze Versorgungskette Erhöhung der Qualität durch Koordination der Leistung Risiken einer Zusammenarbeit: Beschränkung des Leistungserbringerwahlrechts Ausschaltung des Leistungserbringerwettbewerbs Detlef Böhler Berlin 09. November 2012 Seite 3

4 Überblick Ob eine Zusammenarbeit der verschiedenen Gruppen von Leistungserbringer aus Sicht der BARMER GEK erwünscht ist, beantwortet sich maßgeblich danach, zu wessen Nutzen, diese Zusammenarbeit erfolgt: Zum Nutzen des Versicherten Zum Nutzen einzelner, deren wirtschaftliche Interessen mit der Versorgung des Versicherten verknüpft sind Detlef Böhler Berlin 09. November 2012 Seite 4

5 Überblick Die Prämissen nach denen sich die BARMER GEK zur Beantwortung dieser Frage richtet: Sicherstellung der Versorgungsqualität beim Versicherten Sicherstellung der Versorgungsvielfalt auf Anbieterseite Aber: Fast unüberschaubare Zahl von möglichen Konstellationen Detlef Böhler Berlin 09. November 2012 Seite 5

6 128 Abs. 6 SGB V Ist gesetzlich nichts anderes bestimmt, gelten bei der Erbringung von Leistungen nach den 31 und 116b Absatz 7 die Absätze 1 bis 3 sowohl zwischen pharmazeutischen Unternehmern, Apotheken, pharmazeutischen Großhändlern und sonstigen Anbietern von Gesundheitsleistungen als auch jeweils gegenüber Vertragsärzten, Ärzten in Krankenhäusern und Krankenhausträgern entsprechend. Hiervon unberührt bleiben gesetzlich zulässige Vereinbarungen von Krankenkassen mit Leistungserbringern über finanzielle Anreize für die Mitwirkung an der Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven und die Verbesserung der Qualität der Versorgung bei der Verordnung von Leistungen nach den 31 und 116b Absatz 7. Detlef Böhler Berlin 09. November 2012 Seite 6

7 Beispiel Kooperationen nach 130 c SGB V 130 c Abs. 1 Satz 1 : Krankenkassen oder ihre Verbände können abweichend von bestehenden Vereinbarungen oder Schiedssprüchen nach 130b mit pharmazeutischen Unternehmern Vereinbarungen über die Erstattung von Arzneimitteln sowie zur Versorgung ihrer Versicherten mit Arzneimitteln treffen. 130 c Abs. 3 : Die Krankenkassen oder ihre Verbände können mit Ärzten, kassenärztlichen Vereinigungen oder Verbänden von Ärzten Regelungen zur bevorzugten Verordnung von Arzneimitteln nach Absatz 1 Satz 1 entsprechend 84 Absatz 1 Satz 5 treffen. Detlef Böhler Berlin 09. November 2012 Seite 7

8 Beispiel Kooperationen nach 130 c SGB V Pharmazeutische Unternehmer können bei Neueinführung im patentgeschützten Bereich Preis selbst festlegen Es erfolgt jedoch eine frühe Nutzenbewertung anhand von Dossiers des Herstellers durch den GBA 130 b SGB V : Rabattvereinbarung mit GKV- Spitzenverband für AM mit Zusatznutzen bzw. ohne Zusatznutzen und ohne Festbetragsgruppe 130 c SGB V ermöglicht die vertragliche Kooperation zwischen Krankenkassen und pharmazeutischen Unternehmern über die Regelungen des 130 b SGB V hinaus Detlef Böhler Berlin 09. November 2012 Seite 8

9 130 c SGB V - Chancen Ansatz für die Stärkung patienten-individueller Versorgungsstrukturen Generierung von Echtdaten der Patientenkarriere Daten für Nutzen- bzw. Kosten-Nutzen-Bewertung Optimierung der Finanzkalkulation Detlef Böhler Berlin 09. November 2012 Seite 9

10 130 c - Hürden Kosten-Nutzen muss für beide Seiten gegeben sein Vertragsaufwand / Zahl der Partner Nachträgliche Rabattabrechnung Detlef Böhler Berlin 09. November 2012 Seite 10

11 130 c SGB V - Kriterien Versicherten-Compliance sinnvoller spürbarer Mehrwert Akzeptanz seitens LE Marktrelevante Bedeutung AM-Zielgruppen Marktanteil oder zu erwartender Marktanteil des Produktes Umsetzbarkeit des Vertrages Aufwand und Nutzen eines Vertrages Erfolgsorientierte Regelungen anhand messbarer Faktoren Orientierung an allgemeinen Unternehmenszielen Detlef Böhler Berlin 09. November 2012 Seite 11

12 Bsp. Kooperationen nach 127 SGB V Blutzuckermessprodukte Depothaltung früher Versorgung in der Regel aus der Arztpraxis heraus Arzt weist Patienten in Nutzung von Gerät und Teststreifen ein Richtige Anwendung durch den Patienten eminent wichtig für die Therapieeinstellung Vermeidung von unnötigen Wegen aber: Patient wurde dadurch auf den Bezug bestimmter, nicht immer wirtschaftlicher Messstreifen festgelegt Detlef Böhler Berlin 09. November 2012 Seite 12

13 Beispiel Kooperationen nach 127 SGB V Blutzuckermessprodukte auch Ausschreibung möglich, dann Zuschlag an günstigsten Anbieter Qualitativ hochwertige Versorgung ist anzustreben Steuerung des Marktes Bisherige Regelung in Kollektivvertrag Detlef Böhler Berlin 09. November 2012 Seite 13

14 Zusammenfassung Die Regelung des 128 SGB V stellt die gesetzliche Umsetzung der bisherigen Vertragspolitik der BARMER GEK dar Die BARMER GEK ist mit ihren Verträgen gut für die gesetzlichen Anforderungen gerüstet In der Folge des 128 SGB V ist eine zunehmende Entflechtung von Arzt und Leistungserbringer zu erwarten Die Qualität der Versorgung der Versicherten wird besser Detlef Böhler Berlin 09. November 2012 Seite 14

15 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Ansprechpartner: Detlef Böhler Leiter Arzneimittel BARMER GEK Hauptverwaltung Abteilung 1120 Verordnete Leistungen Lichtscheider Str Wuppertal Tel.: Fax: