Zur Implementierung der strukturierten Behandlungsprogramme (DMP) in die Integrierte Versorgung gem. 140a ff. SGB V

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1 Zur Implementierung der strukturierten Behandlungsprogramme (DMP) in die Integrierte Versorgung gem. 140a ff. SGB V Referat im Rahmen des 9. DGIV-Bundeskongress am Referat im Rahmen des 9. DGIV-Bundeskongress am in Berlin

2 Zur Implementierung der strukturierten Behandlungsprogramme (DMP) in die Integrierte Versorgung gem. 140a ff. SGB V Referat im Rahmen des 9. DGIV-Bundeskongress am in Berlin 1. Zentrale Ziele der integrierten Versorgung 2. Integrierte Elemente im Rahmen der besonderen Versorgungsformen 3. Grenzen und Schwachstellen der besonderen Versorgungsformen 4. Kriterien für die Auswahl und Anforderungen an die DMP 5. Integrierte Versorgungsformen und DMP aus Sicht von Krankenkassen und Krankenhäusern 6. Empfehlungen des Sachverständigenrates zur integrierten Versorgung 7. Ein darlehensbasierter Vorschlag zur Förderung innovativer, integrierter Versorgungskonzepte 2

3 GKV-Modernisierungsgesetz zur Schnittstellenproblematik Sinn einer integrierten Versorgung ist vor allem, die bisherige Abschottung der einzelnen Leistungsbereiche zu überwinden, Substitutionsmöglichkeiten über verschiedene Leistungssektoren hinweg zu nutzen und Schnittstellenprobleme so besser in den Griff zu bekommen. Die medizinische Orientierung des Leistungsgeschehens hat Priorität. Anstrengungen zur Qualitätssicherung und zur optimierten, die Leistungssektoren übergreifende Arbeitsteilung unter Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsgesichtspunkten sollen gefördert und nicht durch bestehende Zulassungsschranken behindert werden (S. 352). 3

4 Von der sektoralen zur populationsorientierten Versorgung 4

5 Managed Care-Elemente in den besonderen Versorgungsformen Elemente Versorgungsformen herkömmliche Versorgung Strukturverträge Modellvorhaben hausarztzentrierte Versorgung besondere ambulante Versorgung integrierte Versorgungsformen strukturierte Behandlungsprogramme Rechtsgrundlagen SGB V 73a b 73c 140a - d 137f - g Freiwilligkeit des Angebotes X X X X X interdisziplinär fachübergreifend angelegt sektorübergreifende Orientierung X X X X X X X X selektives Kontrahieren möglich X X X X x Verträge mit KVen möglich X X X (X) 1) X X eingeschränkter Sicherstellungsauftrag besondere finanzielle Anreize X X X 3) 3) verpflichtende Evaluation X X zeitliche Befristung X Capitation X X (X) 2) (X)² ) X 1) Sofern Gemeinschaften der vertragsärztlichen Leistungserbringer die Kassenärztlichen Vereinigungen hierzu ermächtigen. 2) Nicht eindeutig im Gesetz geregelt. 3) Bis Ende 2008 Quelle: Eigene Darstellung 5

6 Versorgungskonzepte nach Indikationstiefe und Anzahl der Leistungssektoren Indikationstiefe Versorgungsbereich bzw. Leistungssektor Anzahl der Leistungssektoren Prävention ambulante Behandlung stationäre Behandlung Rehabilitation Pflege Alle Leistungssektoren Indikation 1 Indikation 2 sektorspezifische indikationsbezogene Versorgung I sektorspezifische indikationsbezogene Versorgung I partiell sektorübergreifende indikationsbezogene Versorgung IV sektorspezifische, partiell indika- tionsübergreifende Versorgung II mehrere Indikationen Alle Indikationen indikationsübergreifende sektorspezifische Versorgung III vollständig sektorübergreifende indikationsbezogene Versorgung V sektor- und indikationsübergreifende Versorgung VI Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Baumann, M. 2006, S

7 Die besonderen Versorgungsformen im Lichte einer sektorenübergreifenden Behandlung (1) Von den besonderen Versorgungsformen beinhalten - die Strukturverträge nach 73 a SGB V, - die hausarztzentrierte Versorgung nach 73 b sowie - die besondere ambulante ärztliche Versorgung nach 73c zahlreiche Koordinationsprozesse und auch Kooperationen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern, aber keine sektorübergreifende Koordination. 7

8 Die besonderen Versorgungsformen im Lichte einer sektorenübergreifenden Behandlung (2) Eine sektorenübergreifende Behandlung ermöglichen vom Ansatz nur: - die Modellvorhaben nach 63-65, - die integrierten Versorgungsformen nach 140 a-d sowie - die strukturierten Behandlungsprogramme nach 137 f-g. 8

9 Entwicklung 140a-d SGB V, 73c SGB V 9

10 Schwachstellen der Schwachstellen der besonderen Schwachstellen der besonderen Versorgungsformen Überregulierung der hausarztzentrierten Versorgung, der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung und der integrierten Versorgungsformen trotz Förderung durch eine Anschubfinanzierung keine obligatorische Evaluation der integrierten Versorgungsformen trotz über 5,9 Mio. eingeschriebener Versicherter in laufende Programme sowie verpflichtender Evaluation keine repräsentativen und validen Belege für eine Effizienz der strukturierten Behandlungs- bzw. Disease Management-Programme Keine wettbewerbliche Orientierung der Disease Management Programme Vernachlässigung der Modellvorhaben 10

11 Kriterien für die Auswahl der chronischen Krankheiten nach 137f SGB V Zahl der von der Krankheit betroffenen Versicherten Möglichkeiten zu Verbesserung der Qualität der Versorgung Verfügbarkeit von evidenzbasierten Leitlinien sektorübergreifender Behandlungsbedarf Beeinflussbarkeit des Krankheitsverlaufs durch Eigeninitiative der Versicherten hoher finanzieller Aufwand der Behandlung 11

12 Anforderungen an die Ausgestaltung der Behandlungsprogramme nach 137f SGB V Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien unter Berücksichtigung des jeweiligen Versorgungssektors durchzuführende Qualitätssicherungsmaßnahmen Voraussetzungen für die Einschreibung des Versicherten in ein Programm Schulungen der Leistungserbringer und der Versicherten Dokumentation Bewertung der Auswirkungen der Versorgung in den Programmen (Evaluation) 12

13 Effizienz verschiedener Versorgungskonzepte aus Sicht der Krankenkassen Quelle: Eigene Darstellung 13

14 Motive der Krankenkassen für Teilnahme an integrierten Versorgungsformen ( 140a-d SGB V) n=84 Krankenkassen Quelle: Eigene Darstellung 14

15 Regulierungsbedingte Hemmnisse für den Abschluss von Verträgen zu integrierten Versorgungsformen nach 140a-d SGB V n=84 Krankenkassen Quelle: Eigene Darstellung 15

16 Gründe der Krankenkassen für die Beendigung von Verträgen zu den integrierten Versorgungsformen nach 140a-d SGB V Arithmetische Mittel der Antworten auf eine Skala von 1 (gar nicht wichtig) bis 5 (äußerst wichtig) n=68 Krankenkassen Quelle: Eigene Darstellung 16

17 Gründe für das Scheitern erfolgversprechender Konzepte zur besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung aus Sicht der Krankenkassen n=60 Krankenkassen Quelle: Eigene Darstellung 17

18 Gründe der Krankenhäuser für Nichtteilnahme an integrierten Versorgungsformen ( 140a-d SGB V) n=386 Krankenhäuser Quelle: Eigene Darstellung 18

19 Gründe der Krankenhäuser für Beendigung von Verträgen zu integrierten Versorgungsformen ( 140a-d SGB V) n=105 Krankenhäuser Quelle: Eigene Darstellung 19

20 Empfehlungen des Sachverständigenrates zur integrierten Versorgung kein Zwang zum Angebot einer hausarztzentrierten Versorgung für die Krankenkassen freie Vergütungsvereinbarungen im Rahmen der besonderen Versorgungsformen, auch jenseits der Beitragssatzstabilität sektorenübergreifende Orientierung als notwendige Bedingung für die integrierten Versorgungsformen nach 140a-d SGB V Einbeziehung der strukturierten Behandlungs- bzw. Disease Management-Programme in den 140 a-d SGB V im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung selektive Vertragsgestaltung als alleiniger Allokationsmechanismus Option selektiver Verträge für ein bestimmtes Spektrum ausgewählter Krankenhausleistungen 20

21 Voraussetzungen für eine Förderung innovativer Versorgungskonzepte eine Befristung der Förderung auf 5 Jahre, was einen hinlänglichen Planungszeitraum bildet, eine Beschränkung auf sektorenübergreifende Projekte, eine verpflichtende Evaluation, die zur Bewertung der Ergebnisse eine adäquate Kontrollgruppe sowie Outcomeindikatoren einschließt, sowie eine Priorisierung von populationsbezogenen (indikationsübergreifenden) Versorgungskonzepten und solchen, die den bisher vernachlässigten Bereich der Pflegeleistungen einbeziehen. 21

22 Vorzüge einer darlehensbasierten Förderung innovativer Versorgungskonzepte die Krankenkassen beim Start der Projekte finanziell zu entlasten, ihnen einen eindeutigen Planungszeitraum für die Refinanzierung der Projekte vorzugeben, keine Mitnahmeeffekte zu erzeugen, den Gesundheitsfonds oder kollektive zentrale Budgets kaum und wenn dann nur im nachgewiesenen Erfolgsfall zu belasten sowie die finanziell relevanten Entscheidungen stärker von der ex ante Beurteilung auf die spätere ex post Evaluation zu verlagern. 22