Wege zur Einbeziehung der strukturierten Behandlungsprogramme (DMPs) in die integrierte

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1 Wege zur Einbeziehung der strukturierten Behandlungsprogramme (DMPs) in die integrierte Versorgung Vorstellung eines im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Integrierte Versorgung im Gesundheitswesen e.v. (DGIV) erstellten Gutachtens am in Berlin

2 Wege zur Einbeziehung der strukturierten Behandlungsprogramme (DMPs) in die integrierte Versorgung Vorstellung eines im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Integrierte Versorgung im Gesundheitswesen e.v. (DGIV) erstellten Gutachtens am in Berlin 1. Kooperationen unter Ärzten und Integrierte Versorgung 2. Integrierte Versorgung zwischen Wunsch und Wirklichkeit 3. Gemeinsamkeiten zwischen DMPs und integrierten Versorgungsformen 4. Unterschiede zwischen DMPs und integrierten Versorgungsformen 5. Optionen und Hindernisse einer zielorientierten Verzahnung von DMPs und integrierten Versorgungsformen 6. Ausblick: Zu finanziellen Anreizen einer Förderung innovativer Versorgungskonzepte 2

3 Managed Care-Elemente in den besonderen Versorgungsformen Elemente Versorgungsformen herkömmliche Versorgung Strukturverträge Modellvorhaben hausarztzentrierte Versorgung besondere ambulante Versorgung integrierte Versorgungsformen strukturierte Behandlungsprogramme Rechtsgrundlagen SGB V 73a b 73c 140a - d 137f - g Freiwilligkeit des Angebotes X X X X X interdisziplinär fachübergreifend angelegt sektorübergreifende Orientierung X X X X X X X X selektives Kontrahieren möglich X X X X x Verträge mit KVen möglich X X X (X) 1) X X eingeschränkter Sicherstellungsauftrag besondere finanzielle Anreize X X X 3) 3) verpflichtende Evaluation X X zeitliche Befristung X Capitation X X (X) 2) (X)² ) X 1) Sofern Gemeinschaften der vertragsärztlichen Leistungserbringer die Kassenärztlichen Vereinigungen hierzu ermächtigen. 2) Nicht eindeutig im Gesetz geregelt. 3) Bis Ende 2008 Quelle: Eigene Darstellung 3

4 Kriterien des Integrationsgrades der Gesundheitsversorgung - Anzahl der Einrichtungen - Vielfalt der Indikationen - Umfang der Leistungssektoren - räumliche Ausdehnung 4

5 Versorgungskonzepte nach ihrem Integrationsgrad Versorgungsbereich bzw. Leistungssektor Umfang der Leistungssektoren Prävention ambulante Behandlung stationäre Behandlung Rehabilitation Pflege Alle Leistungssektoren Indikation 1 Indikation 2 sektorspezifische indikationsbezogene Versorgung I sektorspezifische indikationsbezogene Versorgung I partiell sektorübergreifende indikationsbezogene Versorgung IV Vielfalt der Inditionen sektorspezifische, partiell indikationsübergreifende Versorgung II mehrere Indikationen vollständig sektorübergreifende indikationsbezogene Versorgung V Alle Indikationen sektor- und indikationsübergreifende Versorgung VI indikationsübergreifende sektorspezifische Versorgung III Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Baumann, M. 2006, S

6 Formen von Managed Care Populationsbezogene Netze: sektor- und indikationsübergreifende Versorgung auf regionaler Ebene Disease Management: integrierter Behandlungsansatz einer bestimmten Patientengruppe mit gleichartigen, in der Regel chronischen Krankheiten Case Management: Behandlung einzelner, komplizierter und zumeist kostenintensiver Krankheitsfälle Demand Management: Verbraucher- und Patientenberatung, kassengetragene Callcenter; im weiteren Sinne auch Wahltarife mit Boni sowie Zuzahlungs- und Beitragsermäßigungen 6

7 Teilnehmerquoten der Krankenkassen an Befragungen zu den besonderen Versorgungsformen Erhebung des Sachverständigenrates 101 teilnehmende von insgesamt 141 Krankenkassen = 69,2%; versichertenbezogen = ca. 95% Erhebung von M. Gersch im Auftrag von DGIV 23 teilnehmende von insgesamt 145 Krankenkassen = 15,9%; versichertenbezogen = 57,6% Wachsende Skeptiker = 39,1%; versichertenbezogen = 7,8% Fazit: Ergebnisse der Befragungen zeichnen noch ein zu positives Bild, da größere Krankenkassen die besonderen Versorgungsformen stärker präferieren 7

8 Hemmnisse für den Abschluss und Gründe für die Beendigung von Verträgen zu den integrierten Versorgungsformen aus Sicht der Krankenkassen - der Aufwand eines formalisierten Ausschreibungsverfahrens bzw. die Sorge vor Klagen gegen nicht korrekt ausgeschriebene Verträge - die bestehenden Regelungen zur Budgetbereinigung, die im Jahre 2010 nur bei 1,5% und im Jahre 2011 bei 2,2% der Verträge erfolgte - die Nichtberücksichtigung der Indikation im morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (RSA) - die zu hohen Kosten, z.b. für Kooperationen und Vertragsmanagement, - zu geringe Teilnehmerzahlen - Mengenausweitungen durch die Leistungserbringer 8

9 Gründe für die Nichtteilnahme und für die Beendigung an bzw. von Verträgen zu den integrierten Versorgungsformen aus Sicht der Krankenhäuser - die Unsicherheit des wirtschaftlichen Erfolges - der zu hohe bürokratische Aufwand - fehlende Vertragspartner auf Seiten der Krankenkassen - zu geringe Fallzahlen - zu geringe Vergütung - mangelndes Interesse bei den behandelnden Ärzten 9

10 Gemeinsamkeiten zwischen DMPs und integrierten Versorgungsformen Umfangreiche Ärztenetze als integrierte Versorgungsformen können DMPs als zentrale Elemente enthalten. An beiden besonderen Versorgungsformen nehmen Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte freiwillig teil. Die Ausgestaltung der Vergütung und die Modalitäten der Arztwahl durch die Patienten bleiben den Vertragspartnern überlassen. Der Gesetzgeber stellt bei beiden Konzepten explizit die sektorenübergreifende Versorgung und das Qualitätsziel in Verbindung mit einer ausreichenden Dokumentation heraus. Beide besonderen Versorgungsformen zielen darauf ab, den Patienten als (Ko-) Produzenten seiner Gesundheit in den Behandlungsprozess zu integrieren und zu einem Selbstmanagement zu veranlassen. Der Gesetzgeber gewährt im Rahmen beider Konzepte den Vertragsparteien an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Versorgung spezielle Gestaltungsmöglichkeiten, insbesondere hinsichtlich der ambulanten Behandlung durch Krankenhäuser. 10

11 Kriterien für die Auswahl der chronischen Krankheiten nach 137f SGB V Zahl der von der Krankheit betroffenen Versicherten Möglichkeiten zu Verbesserung der Qualität der Versorgung Verfügbarkeit von evidenzbasierten Leitlinien sektorübergreifender Behandlungsbedarf Beeinflussbarkeit des Krankheitsverlaufs durch Eigeninitiative der Versicherten hoher finanzieller Aufwand der Behandlung 11

12 Anforderungen an die Ausgestaltung der Behandlungsprogramme nach 137f SGB V Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien unter Berücksichtigung des jeweiligen Versorgungssektors durchzuführende Qualitätssicherungsmaßnahmen Voraussetzungen für die Einschreibung des Versicherten in ein Programm Schulungen der Leistungserbringer und der Versicherten Dokumentation Bewertung der Auswirkungen der Versorgung in den Programmen (Evaluation) 12

13 Unterschiede zwischen DMPs und integrierten Versorgungsformen Die DMPs schließen die Krankenkassen in der Regel mit den Kassenärztlichen Vereinigungen (Kven) ab, die an den integrierten Versorgungsformen nicht teilnehmen können Die integrierten Versorgungsformen besitzen eine wettbewerbliche Orientierung, die DMPs faktisch nicht Bei den DMPs finden sich spezifische Kriterien und Anforderungen explizit im Gesetz Der Gesetzgeber fordert bei den DMPs Schulungen der Leistungserbringer und eine Evaluation durch einen unabhängigen Sachverständigen (mit Gewährung einer Programmkostenpauschale) Die DMPs unterliegen zahlreicheren und intensiveren Regulierungen Die integrierten Versorgungsformen zielen auf eine bevölkerungsbezogene Flächendeckung der Versorgung und können auch den Sicherstellungsauftrag der Kven einschränken Die integrierten Versorgungsformen eröffnen die Option, die Budgetverantwortung insgesamt oder für definierte Teilbereiche in Form eines kombinierten Budgets zu übernehmen Der Gesetzgeber legt hinsichtlich der Beitragssatzstabilität härtere Maßstäbe an die integrierten Versorgungsformen 13

14 Spezielle Regulierungen im Rahmen der DMPs - Das Bundesversicherungsamt (BVA) erteilt auf Antrag einer oder mehrerer Krankenkassen oder eines Verbandes die Zulassung von Programmen. - Die Programme und die entsprechenden Verträge sind unverzüglich, spätestens innerhalb eines Jahres, an Änderungen in den Richtlinien des G-BA anzupassen - Es folgt eine Aufhebung der Zulassung eines Programmes, wenn es bzw. die entsprechenden Verträge nicht mehr die rechtlichen Anforderungen erfüllen - Die für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten und stationären Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen und der Selbsthilfe sowie die für die sonstigen Leistungserbringer auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen besitzen eine Gelegenheit zur Stellungnahme, soweit ihre Belange berührt sind. Das BVA und die jeweils einschlägigen Fachgesellschaften können ebenfalls Stellungnahmen abgeben, die der G-BA alle in seine Entscheidungen einzubeziehen hat - Den für die externe Evaluation zuständigen Sachverständigen bestellt das BVA im Benehmen mit der Krankenkasse - Die Verbände der Krankenkassen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen unterstützen ihre Mitglieder beim Aufbau und der Durchführung von Programmen. 14

15 Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach 71 Abs. 1 SGB V und integrierte Versorgungsformen - Grundsatz gilt gemäß 140b Abs. 4 SGB V für bis zum abgeschlossene Verträge nicht. - Danach abgeschlossene Verträge müssen die Krankenkassen nach 71 Abs. 4 und 5 SGB V sowohl den für sie zuständigen Aufsichtsbehörden als auch den für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörden der Länder, in denen sie wirksam werden, zur aufsichtsrechtlichen Prüfung vorlegen. Dieses Beanstandungsrecht der Länder birgt die Gefahr unterschiedlicher Prüfungen und damit auch von Wettbewerbsverzerrungen. - Grundsatz der Beitragssatzstabilität impliziert hier, dass (Mehr-)Ausgaben, die über die Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen hinausgehen, durch vertraglich abgesicherte oder bereits erfolgte Einsparungen in anderen Leistungsbereichen ausgeglichen werden ( 71 Abs. 2 SGB V). 15

16 Optionen und Hindernisse einer zielorientierten Verzahnung von DMPs mit integrierten Versorgungsformen Unterschiede kein Hinderniss für die teilweise schon praktizierte Einbeziehung der DMPs in die integrierten Versorgungsformen Kriterien und Anforderungen im Rahmen von DMPs auch zielführend bei integrierten Versorgungsformen Evaluationen bei integrierten Versorgungsformen für Versorgungsforschung von hoher Relevanz; Programmkostenpauschale für alle besonderen Versorgungsformen, deren Evaluationen bestimmten methodischen Kriterien genügen; höhere Pauschale gerechtfertigt bei integrierten Versorgungsformen, die DMPs oder andere besondere Versorgungsformen einschließen. Aufhebung von noch der Anbindung an den Risikostrukturausgleich geschuldeten Regulierungen der DMPs Postulat der Beitragssatzstabilität befristet auszusetzen bei innovativen Versorgungsprojekten mit einer Evaluation nach vorgegebenen Regeln Erweiterung der DMPs über die bestehenden 6 chronischen Krankheiten hinaus durch ein entsprechendes Antragsrecht beim G-BA Abschluss der DMPs mit den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) insofern ein Problem, als diese bei den integrierten Versorgungsformen keine Vertragspartner; für Versicherte kleiner Krankenkassen Mitwirkung der Kven dennoch erforderlich 16

17 Förderungswürdige Praxisnetze nach 87b Abs. 2 und 4 SGB V 1/1 Praxisnetze können als Teil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen ein eigenes Honorarvolumen erhalten, um damit der kooperativen Behandlung von Patienten in dafür gebildeten Versorgungsformen angemessen Rechnung zu tragen ( 87b Abs. 2 SGB V) Voraussetzungen: Verbesserung der ambulanten Versorgung und Anerkennung des Praxisnetzes durch die KV Kriterien für die Anerkennung besonders förderungswürdiger Praxisnetze (KBV 2013, S. 13) netzeigene Qualitätszirkel mit netzspezifischen Standards die Auswahl von Qualitätsindikatoren als Schwerpunkte der qualitätsorientierten Tätigkeit Fallbesprechungen und Feedback-Berichte die Umsetzung von Leitlinien und die Vorgabe konkreter Behandlungspfade die Konzipierung spezieller Präventionsangebote Kooperationen mit Leistungserbringern aus anderen Versorgungsbereichen eine gemeinsame Dokumentation mit dem Ziel einer externen Qualitätstransparenz 17

18 Förderungswürdige Praxisnetze nach 87b Abs. 2 und 4 SGB V 1/2 Probleme: - Umsetzung in den Kven - Verbleiben im kollektivvertraglichen Bereich (keine Einschreibung, keine Budgetbereinigung erforderlich) - keine hinreichende sektorenübergreifende Orientierung 18

19 Voraussetzungen für eine Förderung innovativer Versorgungskonzepte die Befristung der Förderung mit der Gewährung eines für die Amortisation der Investitionen hinlänglichen Planungszeitraumes eine Beschränkung auf sektorenübergreifende Projekte eine obligatorische Evaluation mit einer adäquaten Kontrollgruppe zur Bewertung der Ergebnisse unter Einschluss von Outcomeindikatoren eine Priorisierung von populationsorientierten, indikationsübergreifenden Versorgungskonzepten sowie solchen, die den bisher vernachlässigten Pflegebereich mit einbeziehen. 19