Disease Management Programme (DMP) und integrierte Versorgung

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1 Disease Management Programme (DMP) und integrierte Versorgung Miteinander oder Nebeneinander in der Gesundheitsversorgung? Dr. Jörg Gebhardt, Referat VI 3 Bundesversicherungsamt (BVA) 1 Berlin, 19. März 2012

2 Agenda 1. Was sind DMP als Versorgungsform? - besonderer Organisationsansatz - Vergleich verschiedener Organisationsansätze - Managed Care - Ziele 2. DMP und integrierte Versorgung 3. Vereinbarkeit von IV-Verträgen und DMP 4. Vorteile von DMP 5. DMP und Morbi-RSA 6. Ausblick 2 Berlin, 19. März 2012

3 DMP in der Gesundheitsversorgung DMP sind ein Organisationsansatz, der die Gesundheitsversorgung von Patientengruppen über den gesamten Verlauf einer Krankheit und über die Grenzen der einzelnen Leistungserbringer hinweg koordiniert und optimiert (Neuffer 1997). Die Definition lässt - ungeachtet der gesetzlichen Regelungen in 137f und g SGB V - erkennen, dass DMP ein besonderer Organisationsansatz in der Gesundheitsversorgung sind. 3 Berlin, 19. März 2012

4 Vergleich verschiedener Organisationsansätze (eigene Darstellung, in Anlehnung an Szathmary 1999) Strukturiertes Behandlungsprogramm für chronisch Kranke DMP Organisationsansatz Koordination von Gesundheitsleistungen, zum Beispiel durch integrierte Versorgung Gemeinsamkeiten Koordination von Maßnahmen Disease Management Integration von Dienstleistungen Qualitätssicherung Kontinuität in der Behandlung Kosteneinsparung Case Management 4 Berlin, 19. März 2012

5 DMP und Managed Care Managed Care bedeutet: aktive Abstimmung von Angebot, Nachfrage und Finanzierung im Gesundheitswesen (Steuerung der Prozesse) DMP sind ein besonderer Ansatz zur Durchführung von Managed Care, weil eine Behandlung der Patienten auf der Grundlage der jeweils besten medizinischen, vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgestellten Erkenntnisse gesichert wird. DMP sind aber noch mehr. 5 Berlin, 19. März 2012

6 Ziele von DMP Problem: Über-, Unter- und Fehlversorgung in der Versorgung chronisch Kranker Verbesserung der Versorgung durch Koordinierung der Behandlungs- und Betreuungsprozesse über die Grenzen der einzelnen Versorgungssektoren hinweg und Optimierung dieser Prozesse auf der Grundlage medizinischer Evidenz (Leitlinien) Gewährleistung einer effizienten Versorgung 6 Berlin, 19. März 2012

7 Agenda 1. Was sind DMP? 2. DMP und integrierte Versorgung 3. Vereinbarkeit von IV-Verträgen und DMP 4. Vorteile von DMP 5. DMP und Morbi-RSA 6. Ausblick 7 Berlin, 19. März 2012

8 Einführung von DMP und integrierter Versorgung in Deutschland Bei Einführung gab es finanzielle Anreize, und zwar bei DMP: Anbindung an den Risikostrukturausgleich (RSA) bei der integrierten Versorgung nach 140a ff. SGB V (im Folgenden: IV-Verträge): von 2004 bis 2008 sog. Anschubfinanzierung 8 Berlin, 19. März 2012

9 Hausarzt Physiotherapie Psychotherapie Soziotherapie Häusliche Pflege Patient mit chronischer Erkrankung Facharzt Krankenhaus Rehabilitationseinrichtung Im Mittelpunkt steht der Patient. Die Darstellung von horizontaler und vertikaler Integration ist vereinfacht nach Busse/Schreyögg/ Gericke Berlin, 19. März 2012

10 DMP mittendrin oder Mittelpunkt des Versorgungsgeschehens? Am bulant-stationärer Grenzbereich Vertragsärzte Integrierte Vers. 140 a-f SGB V MVZ 95 Abs. 2 SGB V BGB-Kooperation VÄndG Belegärzte 121 Abs. 2 SGB V Am b ulante Leistun g im Krankenhaus 116 b SGB V Psychiatrische Institutsam bulanzen 118 SGB V DMP 137 f SGB V Ambulante Versorgung bei Unterversorgung 116 a SGB V Spe zialam b ulan zen an Kinderkliniken 120 SGB V Erm ächtigungen 116 SGB V ff. Am bulantes Operieren 115 b SGB V Vor- und nachstationär 115 a SGB V Sozialpädiatrische Zentren 119 SGB V Hochschulam bulanzen 117 SGB V Krankenhäuser Praxiskliniken 115 SGB V Notfallam bulanzen EBM Teilstationär 39 SGB V Sym posium der D eutschen G esellschaft für Kassenarztrecht am 12. April DMP und integrierte Versorgung schließen sich gegenseitig nicht aus. 10 Berlin, 19. März 2012

11 Schnittstellenproblematik als Ansatz integrierter und integrierender Versorgung? Dabei sind DMP-Verträge meist auf die KV-Regionen bezogen. Im Gegensatz dazu: 1. IV-Verträge sind weniger auf die KV- Regionen bezogen, eher auf subregionale Versorgungsnetze vor Ort. 2. IV-Verträge gibt es als Insellösung, Leuchtturmprojekt... DMP sind i.d.r. nicht IV-Verträge, aber IV-Verträge als Add-on zum DMP-Vertrag! 11 Berlin, 19. März 2012

12 Agenda 1. Was sind DMP? 2. DMP und integrierte Versorgung 3. Vereinbarkeit von IV-Verträgen und DMP - Grundsätzliche Vereinbarkeit - Zulassungsrechtliche Vorlagepflicht - Zusätzliche Klausel in DMP-Verträgen 4. Vorteile von DMP 5. DMP und Morbi-RSA 6. Ausblick 12 Berlin, 19. März 2012

13 Vereinbarkeit von IV-Verträgen und DMP Ein in ein DMP eingeschriebener Versicherter kann gleichzeitig (auch) an einem anderen Versorgungsmodell teilnehmen. Auch bezüglich der Behandlung im Rahmen anderer Versorgungsprogramme (neben DMP) müssen die DMP-Anforderungen eingehalten werden, denn der Versicherte kann zu einer DMP-Indikation nicht durch verschiedene Programme einer Krankenkasse medizinisch unterschiedlich behandelt werden. 13 Berlin, 19. März 2012

14 Zulassungsrechtliche Vorlagepflicht Der Vertrag bezieht sich (auch) auf DMP- Versicherte und/oder DMP-typische Indikationen und entfaltet Gültigkeit über eine eng regionale Begrenzung (z.b. Region Köln/Bonn) hinaus, erstreckt sich also zumindest auf eine DMP- Gesamtregion (z.b. Nordrhein). Der Vertrag sieht zugleich eine Steuerung/ Beratung (auch) von DMP-Teilnehmern durch die Krankenkasse vor oder betrifft Behandlungsvorgaben für Leistungserbringer, die sich auf DMP-Indikationen beziehen (z.b. HbA1c-Wert). 14 Berlin, 19. März 2012

15 Zusätzliche Klausel in DMP-Verträgen Die Vertragspartner stimmen überein, an diesem strukturierten Behandlungsprogramm für [DMP- Indikation] teilnehmende Versicherte gemäß der jeweils aktuellen Anlage Versorgungsinhalte des DMP-Vertrages zu behandeln und zu beraten. Dies gilt auch, wenn teilnehmende Leistungserbringer Versicherte wegen [DMP-Indikation] auch aufgrund anderer Verträge behandeln und beraten. 15 Berlin, 19. März 2012

16 Agenda 1. Was sind DMP? 2. DMP und integrierte Versorgung 3. Vereinbarkeit von IV-Verträgen und DMP 4. Vorteile von DMP - Überblick - bundesweites Erfolgsmodell 5. DMP und Morbi-RSA 6. Ausblick 16 Berlin, 19. März 2012

17 Vorteile von DMP Ein Überblick Patientenmitwirkung Stärkung der Eigenverantwortung durch Schulung u. Motivation Qualitätssicherung Dokumentation und fortlaufende Optimierung: Feedback, Beratung, Broschüren Organisationsmanagement Verzahnung der Schnittstellen der Versorgung Datenmanagement und Informationssysteme: Elektronische Unterstützung aller DMP-Prozesse Evaluation u.a. Messung des medizinischen Outcome Behandlungspfade Behandlung nach aktuellem Stand der Medizin (Leitlinien, beste Evidenz) Fortbildung Weiterbildung der Ärzte nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen 17 Berlin, 19. März 2012

18 DMP - ein Erfolgsmodell bundesweite Anwendung einheitlicher evidenzbasierter Leitlinien bundesweit Maßnahmen zur Qualitätssicherung bundesweite, standardisierte Dokumentation mit regional etablierten Strukturen, aufgebaut von Krankenkassen und Leistungserbringern bundesweite, standardisierte und risikoadjustierte Evaluation erstmalige Möglichkeit eines bundesweiten Vergleichs von medizinischen und ökonomischen Zielwerten und zwar auch regional! besonders qualitätsgesicherte Versorgung für ca. 6 Mio. Versicherte (u.a. 50 % der Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2) 18 Berlin, 19. März 2012

19 Agenda 1. Was sind DMP? 2. DMP und integrierte Versorgung 3. Vereinbarkeit von IV-Verträgen und DMP 4. Vorteile von DMP 5. DMP und Morbi-RSA 6. Ausblick 19 Berlin, 19. März 2012

20 Morbi-RSA ab 2009 Einführung von Morbiditätsgruppen als Risikomerkmal im Risikostrukturausgleich (RSA) Teilnahme am DMP ohne Verteilungswirkung im RSA Zuweisungen zur Deckung der Programmkosten für Dokumentations- und Koordinationsleistungen Verminderung der finanziellen Anreize zur Durchführung von DMP? 20 Berlin, 19. März 2012

21 Abgesenkte Basiszuschläge werden durch Morbiditätszuschläge ergänzt Grundpauschale DMP- Programmkostenpauschale Abschlag Morbiditätszuschlag für Brustkrebs Frau, 54 Jahre, gesund Frau, 54 Jahre, Brustkrebs, nicht eingeschrieben Frau, 54 Jahre, Brustkrebs, DMP eingeschrieben 21 Berlin, 19. März 2012

22 DMP-spezifische Kosten werden durch zusätzliche Pauschale abgegolten DMP-Pauschale zur Deckung der Programmkosten für medizinisch notwendige Aufwendungen wie Dokumentations- oder Koordinierungsleistungen Festlegung der Höhe durch den GKV-Spitzenverband erstmals am : 180 jährlich, aktuell 153,12 Auszahlung nach Versichertentagen für rechtswirksame Einschreibungen in ein DMP Rückzahlungsverpflichtung bei Aufhebung der DMP- Zulassung 22 Berlin, 19. März 2012

23 Agenda 1. Was sind DMP? 2. DMP und integrierte Versorgung 3. Vereinbarkeit von IV-Verträgen und DMP 4. Vorteile von DMP 5. DMP und Morbi-RSA 6. Ausblick - Verschiedene Standpunkte - Bewertung aus Sicht des BVA - Schlussfolgerung 23 Berlin, 19. März 2012

24 Standpunkt der KBV Dr. Andreas Köhler, in: Deutsches Ärzteblatt 2011, Seite A 822: Eine Weiterentwicklung von DMP in diese Richtung... könnte... Angebote in der Fläche erleichtern, ohne Vielfalt und bedarfsgerechte Anpassungen an regionale Besonderheiten zu behindern. 24 Berlin, 19. März 2012

25 Standpunkt einiger Krankenkassen Ärzte-Zeitung vom berichtet: Großkassen mit wenig Interesse an Regional-Versorgung? Der Fusionstrend zu überregionalen Kassen führt möglicherweise zur Vernachlässigung der Versorgung vor Ort Berlin, 19. März 2012

26 Bewertung aus Sicht des BVA Verzahnung von DMP und IV-Verträgen nutzen! Versorgung aus einer Hand ist unrealistisch. Realistisch ist eine Versorgung mit dem Ziel der Sicherstellung einer flächendeckenden, bedarfsgerechten und wohnortnahen medizinischen Versorgung der Bevölkerung (vgl. Präambel GKV-Versorgungsstrukturgesetz) 26 Berlin, 19. März 2012

27 Sachverständigenrat 2009 Bundestags-Drucksache 16/13770, Ziffer 708, Seite 332: Neben der gezielten Berücksichtigung von häufigen Komorbiditäten einer Indexerkrankung erstreckt sich dieses Defizit auch auf generische Interventionen wie z. B. das Case Management. Wenn, wie oben begründet, Multimorbidität in der Hausarztpraxis eher der Regelfall als die Ausnahme ist, kommt solchen generischen Leistungen in der Langzeitbetreuung zukünftig besondere Bedeutung zu. 27 Berlin, 19. März 2012

28 Warum lohnen sich DMP für Krankenkassen auch sonst? Effektiv gestaltete DMP können dazu beitragen, die Erhebung von Zusatzbeiträgen zu vermeiden. Reduktion der Gesamtkosten pro Versicherter/-m Der individuelle Beitragssatz wird durch besondere Versorgungsangebote wie DMP als Wettbewerbsinstrument ersetzt. DMP-Wahltarife mit der Möglichkeit der Zuzahlungsermäßigung/Prämienzahlung ( 53 Abs. 3 SGB V) 28 Berlin, 19. März 2012

29 Schlussfolgerung DMP bieten als Wettbewerbsinstrument weiterhin die Chance, Versorgung systematisch, integriert (also z.b. durch integrierte Versorgung!), multi-professionell und patientenorientiert zu organisieren. 29 Berlin, 19. März 2012

30 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 30 Berlin, 19. März 2012