IT-Initiative der AOK für effiziente Selektivverträge

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1 gevko - Gesundheit Versorgung Kommunikation IT-Initiative der AOK für effiziente Selektivverträge Antworten auf häufig gestellte Fragen Stand: 28. Juni 2011

2 1. Was sind Selektivverträge? Warum hat die AOK die gevko gegründet? Was macht die gevko? Wie finanziert sich die gevko? Was ist die gevko-schnittstelle? Wozu dient das gevko-portal? Wann wird die gevko-schnittstelle erstmals eingesetzt? Was haben die Ärzte von der gevko-schnittstelle? Was haben die Softwarehäuser von der gevko-schnittstelle? Was haben die Krankenkassen von der gevko-schnittstelle? Ist es für Ärzte verpflichtend, gevko-zertifizierte Arztinformationssysteme zu verwenden? Welche technischen Voraussetzungen benötigt ein Arzt, um die gevko-schnittstelle nutzen zu können? Wie ist es um den Datenschutz bestellt? Steht die gevko-schnittstelle auch anderen Krankenkassen zur Verfügung? Wie wird sichergestellt, dass AIS-Software einen Vertrag auch korrekt abbildet?...8 2

3 1. Was sind Selektivverträge? Im Gegensatz zum Kollektivvertrag wird beim Selektivvertrag ein Versorgungsvertrag zwischen einer Krankenkasse und bestimmten Leistungserbringern, zum Beispiel einzelnen Ärzten, geschlossen. In der politischen Diskussion werden Selektivverträge auch als Direktverträge bezeichnet, um zu betonen, dass in diesen Fällen der einzelne Arzt direkt mit der Krankenkasse eine Vertragsbeziehung eingeht. Der Gesetzgeber hat Krankenkassen erlaubt und zum Teil auch dazu verpflichtet, mit Leistungserbringern solche Selektivverträge (ggf. auch ohne Beteiligung von Kassenärztlichen Vereinigungen) abzuschließen. Dazu gehören insbesondere Verträge der l integrierten Versorgung ( 140a bis d SGB V), l hausarztzentrierten Versorgung ( 73b SGB V), l besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung ( 73c SGB V) sowie l Modellvorhaben ( 63 Abs. 1 SGB V). Diese Selektivverträge ermöglichen es den gesetzlichen Krankenkassen, innovative Versorgungskonzepte mit ausgewählten Leistungserbringern zu vereinbaren, insbesondere mit ambulant tätigen Ärzten. Dadurch lassen sich Qualität und Wirtschaftlichkeit der Gesundheitsversorgung verbessern. Durch die Selektivverträge entstehen für die Vertragspartner neue Aufgaben, zum Beispiel: l Verwaltung der teilnehmenden Versicherten (Ein- und Ausschreibung, Bestandsführung); l Abrechnung von Leistungen ohne Kassenärztliche Vereinigungen, wenn diese nicht zu den Vertragspartnern zählen; l Maßnahmen zum besseren Management der Versorgung, zum Beispiel beim Übergang zwischen den verschiedenen Versorgungsbereichen, bei der Einhaltung von Qualitätsstandards (Versorgungspfade, Leitlinien, Qualitätsindikatoren) oder bei der Verordnung von Leistungen. 2. Warum hat die AOK-Gemeinschaft die gevko gegründet? Inzwischen gibt es Hunderte von Selektivverträgen zwischen Krankenkassen, Ärzten und anderen Leistungserbringern. Einige laufen erfolgreich, doch einer Vielzahl von Verträgen fehlt es noch an Durchschlagskraft. Das liegt insbesondere daran, dass die Verträge nur unzureichend durch die IT unterstützt werden. Denn anders als im Bereich der Kollektivverträge gibt es für Selektivverträge bislang keinen technischen Standard für Schnittstellen zwischen den IT-Systemen der Krankenkassen und der Leistungserbringer. Dies 3

4 wiederum hat seine Ursache in den sehr unterschiedlichen Anforderungen der Selektivverträge. Sie unterscheiden sich in bezug auf die medizinischen Inhalte, die Vergütung, Abrechnungsprozesse, die Teilnehmerverwaltung oder den Datenaustausch. Für die Softwarehersteller lohnt es sich deshalb selten, einen Selektivvertrag einzeln in die Praxissoftware zu integrieren. In der Regel ist der Programmieraufwand für die individuelle Umsetzung eines Selektivvertrages im Verhältnis zu den möglichen Lizenzeinnahmen zu hoch. Aus diesem Grund gibt es bislang nur einige Sonder- und Insellösungen. Die AOK hat deshalb die Initiative ergriffen. Ziel ist es, IT-Standards für die Abbildung von Selektivverträgen in den Arztinformationssystemen (AIS) zu etablieren. Das erleichtert es den Ärzten, vertraglich vereinbarte Aufgaben im Praxisalltag umzusetzen. Gleichzeitig können auf diese Weise die Versorgungsvorteile für die Patienten optimal realisiert werden. Zur organisatorischen und technischen Umsetzung hat die AOK-Gemeinschaft die gevko Gesundheit Versorgung Kommunikation als eigenen Geschäftsbereich bei der AOK Systems GmbH geschaffen. Das gevko-team besteht aus erfahrenen Entwicklern, Programmierern und Produktmanagern an den Standorten Bonn und Berlin. 3. Was macht die gevko? Die gevko entwickelt die technischen Standards für eine Schnittstelle zwischen der Software der Leistungserbringer und den IT-Systemen der Kostenträger. Dazu stellt die gevko technische und inhaltliche Dienstleistungen bereit und koordiniert die Umsetzung mit den Softwarehäusern. Sie formuliert beispielsweise Anforderungen der Vertragspartner an die AIS-Hersteller und ermöglicht, dass Leistungs-, Abrechnungs- und Dokumentationsdaten zwischen Arztpraxis und Krankenkassen ausgetauscht werden können. Dafür gelten selbstverständlich die spezifischen datenschutzrechtlichen Anforderungen für Sozialdaten. Neben der Vereinfachung von Verwaltungsprozessen leistet die gevko-schnittstelle damit einen Beitrag zur Verbesserung von Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Gesundheitsversorgung. 4. Wie finanziert sich die gevko? Die Entwicklungsarbeit der gevko wird derzeit durch die AOK-Gemeinschaft finanziert. Die Softwarehäuser können die gevko-schnittstelle kostenlos nutzen. 4

5 Die Hersteller erhalten von den AOKs keine Vergütung für ihren Programmieraufwand. Die Finanzierung dieses Programmieraufwandes bleibt dem Wettbewerb der Arztinformationssysteme und den jeweiligen Geschäfts- und Preismodellen vorbehalten. 5. Was ist die gevko-schnittstelle? Die gevko-schnittstelle zu den Arztinformationssystemen ist ein technischer Standard, um wesentliche Inhalte von Versorgungsverträgen zwischen einer Krankenkasse und Leistungserbringern in der Praxissoftware abbilden zu können. Dazu gehören zum Beispiel die Verwaltung von Teilnehmern oder das Abrechnen von Leistungen. Dies vereinfacht die Umsetzung der Verträge und dient der Entbürokratisierung. Durch die gevko-schnittstelle können die Hersteller von Arztinformationssystemen die zwischen den Vertragspartnern vereinbarten Funktionen und Prozesse selbstständig in ihren Softwareprodukten programmieren und so in der Praxissoftware des einzelnen Arztes abbilden. Dadurch ist kein Einbau von fremden Softwareteilen erforderlich. Die gevko-schnittstelle ist modular aufgebaut und wird fortlaufend erweitert. Module gibt es bereits für die Vertragsdaten, das Arzneimittelmanagement, die Abbildung von Gebührenordnungen, die Datenübermittlung und zur Formularverwaltung. An weiteren Modulen, zum Beispiel zur Teilnehmerverwaltung, zum Verordnungsmanagement und zur Qualitätssicherung, wird derzeit gearbeitet. 6. Wozu dient das gevko-portal? Die Internetplattform der gevko ( stellt den Beteiligten einfache und aktuelle Informationen zur Schnittstelle und zum Umsetzungsstand der einzelnen Module und der Verträge bereit. Ärzte können sich beispielsweise informieren, ob ein bestimmter Versorgungsvertrag von ihrer Praxissoftware unterstützt wird. Registrierte Hersteller können Schnittstellendefinitionen, vertragsspezifische Steuerungsdateien oder Zertifizierungsunterlagen herunterladen. Das Portal umfasst einen öffentlichen Bereich mit jedermann zugänglichen Informationen und einen geschützten Bereich mit Informationen, auf die nur be- 5

6 stimmten Nutzergruppen zugreifen können. Versichertenbezogene Daten, wie Leistungs- und Abrechnungsdaten, werden im Portal nicht gespeichert. 7. Wann wird die gevko-schnittstelle erstmals eingesetzt? Die gevko-schnittstelle wird ab Juli 2011 im Rahmen der AOK-Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung (HzV) in Niedersachsen und in Thüringen erstmals mit den Modulen Vertragsdaten und Arzneimittelmanagement getestet. Weitere Pilotprojekte befinden sich in Vorbereitung. 8. Was haben die Ärzte von der gevko-schnittstelle? Ärzte werden durch die Software dabei unterstützt, die für ihre Patienten optimalen Selektivverträge umzusetzen und ihnen damit die bestmögliche Versorgungsqualität zu bieten. Zudem wird der Verwaltungsaufwand für die Selektivverträge reduziert. Wesentliche Prozesse werden durch die IT unterstützt: Einschreibung, Teilnehmerverwaltung, Abrechnung oder Verordnungsmanagement. Dadurch ist für Ärzte auch die Teilnahme an Verträgen mit geringerer Teilnehmerzahl handhabbar und lohnend. Ärzte müssen für unterschiedliche Selektivverträge nicht mehr jeweils eigene, zusätzliche Softwareprogramme installieren. Für den Arzt kommt die Software aus einer Hand von seinem Praxissoftwareanbieter. Das System läuft technisch stabiler und für den Support gibt es nur einen Ansprechpartner. Bereits vorhandene Patientenstammdaten können auch für Selektivverträge verwendet werden eine bislang oft erforderliche Doppelerfassung entfällt. Die Schnittstellentechnologie schränkt den Wettbewerb unter den Anbietern nicht ein. Der Arzt wird nicht auf eine bestimmte Vertragssoftware festgelegt. Er kann unter allen von der gevko zertifizierten Praxissoftwarelösungen wählen. 9. Was haben die Softwarehäuser von der gevko-schnittstelle? Bisher gibt es für fast jeden Vertrag eine zusätzliche Software. Die gevko geht anders an die Sache heran und ermöglicht es den Softwarehäusern, Funktionen oder Module einmalig zu programmieren und dann für viele verschiedene Versorgungsverträge zu nutzen. Dies senkt für die Hersteller die Kosten und 6

7 verbessert ihre Wirtschaftlichkeit und Attraktivität am Markt. Die Hersteller der Praxissoftware können die notwendigen Komponenten eigenständig programmieren. Dabei muss keine fremde Software in das eigene Arztinformationssystem eingebunden werden. Die Unternehmen können ihren Kunden alle Funktionen aus einer Hand anbieten. Die Standardisierung ermöglicht wesentlich schnellere Anpassungen und Aktualisierungen. Die Schnittstellentechnologie ist technisch stabiler und hat eine bessere Performance. 10. Was haben die Krankenkassen von der gevko-schnittstelle? Eine effiziente IT-Unterstützung sorgt dafür, dass die Versorgungsverträge nicht als Papiertiger enden, sondern dass die vereinbarten Inhalte auch in der Praxis umgesetzt und die Patienten optimal versorgt werden. Da die Möglichkeiten der gevko-schnittstelle nicht auf die klassische Funktion der Abrechnung begrenzt sind, kann sie weitere selektivvertraglich vereinbarte Elemente wie zum Beispiel spezielle medizinische Dokumentation oder Maßnahmen zur Qualitätssicherung unterstützen. Zudem reduziert sich der Verwaltungsaufwand erheblich. Durch die Standardisierung können neue Versorgungsverträge deutlich schneller umgesetzt werden. Und Dank der geringen Implementierungskosten sind auch kleinere Versorgungsverträge mit wenigen Teilnehmern wirtschaftlich. 11. Ist es für Ärzte verpflichtend, gevko-zertifizierte Arztinformationssysteme zu verwenden? Nein. Jeder Arzt entscheidet selbst, welches Arztinformationssystem er verwenden möchte. Da die Nutzung der gevko-schnittstelle aber künftig Voraussetzung für die Teilnahme von Ärzten an immer mehr Selektivverträgen der AOK- Gemeinschaft sein wird, werden fast alle AIS-Hersteller die gevko-schnittstelle anbieten. So ist beispielsweise beim Pilotprojekt in Niedersachsen die erfolgsabhängige Vergütung an die Nutzung der entsprechenden Schnittstellenfunktion in der Praxissoftware gebunden. 7

8 12. Welche technischen Voraussetzungen benötigt ein Arzt, um die gevko-schnittstelle nutzen zu können? Auf die Ärzte kommt kein zusätzlicher technischer Aufwand zu, der über die normalen Anforderungen hinausgeht, die die Praxissoftware an die Hardware in der Praxis stellt. Abhängig von den Vereinbarungen im jeweiligen Vertrag könnte eine Online-Anbindung über gesicherte Zugänge erforderlich werden. 13. Wie ist es um den Datenschutz bestellt? Bei der technischen Konzeption der gevko-schnittstelle sind die zuständigen Datenschutzbeauftragten auf Landes- und Bundesebene eingebunden. Über die gevko-schnittstelle erfolgt in jedem Fall nur die im jeweiligen Versorgungsvertrag vereinbarte Datenübertragung. Dabei kann es sich beispielsweise um Teilnehmer- oder Abrechnungsdaten handeln. Aktuell werden über die gevko-schnittstelle noch keine Sozialdaten ausgetauscht. Wenn dies in Zukunft der Fall sein wird, werden die spezifischen datenschutzrechtlichen Anforderungen für Sozialdaten selbstverständlich eingehalten, das heißt die Annahme, Verteilung und gegebenenfalls Verarbeitung entsprechender Daten erfolgt nur im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen. 14. Steht die gevko-schnittstelle auch anderen Krankenkassen zur Verfügung? Wie bei der von der AOK Systems GmbH entwickelten GKV-Branchenlösung oscare ist auch die gevko-schnittstelle von vornherein nicht als exklusive AOK- Lösung geplant. Die gevko wird die Schnittstelle und ihre Leistungen künftig auch anderen Krankenkassen zur Verfügung stellen. 15. Wie wird sichergestellt, dass die Praxissoftware einen Vertrag korrekt abbildet? Hersteller, die AOK-Verträge über die gevko-schnittstelle in ihre Programme einbinden, müssen ihre Software vor dem Einsatz zertifizieren lassen. Die Liste der zertifizierten Unternehmen wird im gevko-portal veröffentlicht. Ärzte und andere Vertragspartner können dort aktuell einsehen, welche Anbieter den Markt bedienen. Um den Aufwand für beide Seiten so gering wie möglich zu halten, zertifiziert die gevko die Umsetzung von Funktionen. Hat das Unternehmen eine Funktion 8

9 korrekt implementiert, gilt die entsprechende Zertifizierung für alle Verträge, die diese Funktion beinhalten. Dadurch ist eine Zertifizierung für jeden Einzelvertrag überflüssig. Das Zertifizierungsverfahren entspricht im Prinzip dem Verfahren im Bereich der Kollektivverträge. Dort definiert die Kassenärztliche Bundesvereinigung die Anforderungen an die Arztinformationssysteme. Die Hersteller der Praxissoftware setzen diese Vorgaben in ihrer Software um. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung prüft das Programm, bevor es eingesetzt werden darf. Diese Zertifizierung sorgt für einen bundesweit nahezu einheitlichen Standard im Bereich der Kollektivverträge. 9