Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Arztregister Postfach Hamburg

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1 Faxnummer: wird von der KV Hamburg ausgefüllt - WB-Befugnis vorhanden lt. akt. Liste ÄKH Ja Nein WBA erfüllt Voraussetzung Ja Nein MA Kürzel Praxisstempel Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Arztregister Postfach Hamburg Antrag auf Gewährung eines Zuschusses zu den Gehaltskosten Gemäß der Vereinbarung zur Förderung der Weiterbildung in der Allgemeinmedizin in der ambulanten und stationären Versorgung in Verbindung mit den Richtlinien der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg zur Förderung der Weiterbildung zum Facharzt für Allgemeinmedizin Hinweis: Im Folgenden wird aus Vereinfachungsgründen als geschlechtsneutrale Bezeichnung die männliche Form verwendet. Zudem werden unter der Bezeichnung "Vertragsarzt" auch Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten verstanden. Name des Antragstellers / Medizinisches Versorgungszentrum Name weiterbildener Arzt - falls abweichend vom Antragsteller - Die Genehmigung der Anstellung des folgenden Arztes im Rahmen der Weiterbildung zum Facharzt für Allgemeinmedizin wurde beantragt: Name des Assistenten Zeitraum des Weiterbildungsabschnitts: Ab dem bis zum Umfang der Beschäftigung: Ganztags (mindestens 40 Stunden) in Teilzeit mit einer wöchentlichen Arbeitszeit von (Stunden/Woche): Zuschuss Gehaltskosten (AR) 21/08/14 Seite 1 von 5

2 Hiermit beantrage ich für den o. g. Zeitraum einen Zuschuss zu den Gehaltskosten des o. g. Arztes in Weiterbildung. Dem Antrag werden folgende Unterlagen beigefügt: Hinweis: Machen Sie bitte Kopien von den benötigten Unterlagen. Unterschriebener Arbeitsvertrag, aus dem der Zeitraum der Beschäftigung sowie das vereinbarte Bruttoentgelt hervorgehen. Mit meiner Unterschrift unter diesem Antrag verpflichte ich mich, dass ich die genehmigten Fördermittel in voller Höhe an den Weiterzubildenden abführe, die Förderbeträge der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg zurückzahle, sofern ich den geförderten Arzt in Weiterbildung nicht im Rahmen einer Weiterbildung in der Allgemeinmedizin beschäftige, am Ende des Weiterbildungsabschnitts der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg einen Nachweis über die an den Arzt in Weiterbildung weitergegebenen Förderbeträge zusende (ggf. mittels einer Bescheinigung meines Steuerberaters). Unterschrift des Antragstellers Name in Druckbuchstaben Zuschuss Gehaltskosten (AR) 21/08/14 Seite 2 von 5

3 Datenschutzerklärung auf Basis der zwischen der Deutschen Krankenhausgesellschaft, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen im Einvernehmen mit dem Verband der Privaten Privaten Krankenversicherung e.v. und im Benehmen mit der Bundesärztekammer getroffenen Vereinbarung zur Förderung der Weiterbildung in der Allgemeinmedizin in der ambulanten und stationären Versorgung, Auszug aus der Vereinbarung zur Förderung in der Allgemeinmedizin in der vertragsärztlichen Versorgung 8 Evaluation Die Lenkungsgruppe nach 7 analysiert und bewertet jährlich gemeinsam insbesondere auf der Grundlage der Jahresabrechung die Auswirkungen dieser Vereinbarung auf die Weiterbildung der Allgemeinmedizin und die ambulante vertragsärztliche Versorgungssituation mit Hausärzten. Dabei sind insbesondere zu berücksichtigen, jeweils bezogen auf den Bezirk der Landeskrankenhausgesellschaft / der Kassenärztlichen Vereinigung: die Zahl der Weiterbildungsstellen und der Ärzte in Weiterbildung in der Allgemeinmedizin insgesamt die Dauer, Struktur und Abschluss der Weiterbildungsmaßnahmen Die Höhe der Fördermittel insgesamt pro Arzt in Weiterbildung Anzahl der geförderten Stellen in mit Hausärzten unterversorgten Gebieten bzw. in absehbarer Zeit drohend unterversorgten Gebieten (nach der Bedarfsplanungs-Richtlinie) Abschluss der Weiterbildungsmaßnahmen mit Facharztprüfung und Anzahl der nicht beendeten Weiterbildungsmaßnahmen Fälle von Zuschussgewährung nach 4 Abs. 7 Anzahl der Neuzugänge in das Bundesarztregister im abgerechneten Jahr, davon Anzahl der Hausärzte die im Anschluss an die Weiterbildung in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung tätig sind Erfassung der Rückzahlungen der Fördermittel gem. Anlage I Qualifikation (Facharztbezeichnung) der weiterbildungsbefugten Ärzte Einschätzung der Ärzte in Weiterbildung und der Koordinierungsstelle zur Qualität der Weiterbildung je Weiterbildungsstätte Geeignete Maßnahmen zum Umgang mit als ungenügend bewerteten Weiterbildungsstätten, z. B. Hinweise und Maßnahmen zur Verbesserung der Weiterbildung bis hin zur Herausnahme aus der Weiterbildungsförderung Nachweise der Weitergabe der Förderbeträge an die Ärzte in Weiterbildung durch die Weiterbildungsstätte Gemäß 3 Abs. 1 Abschnitt 10 der Anlage I zur o. g. Vereinbarung stimme ich der Speicherung und Übermittlung meiner Daten, insbesondere der gemäß 8 der o. g. Vereinbarung benötigten Daten, für die im Vertrag genannten Zwecke zu. Unterschrift des Antragstellers Die folgenden Seiten lassen Sie bitte von dem Arzt in Weiterbildung ausfüllen und unterschreiben. Zuschuss Gehaltskosten (AR) 21/08/14 Seite 3 von 5

4 Faxnummer: Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Arztregister Postfach Hamburg Praxisstempel Hinweis: Im Folgenden wird aus Vereinfachungsgründen als geschlechtsneutrale Bezeichnung die männliche Form verwendet. Zudem werden unter der Bezeichnnung "Vertragsarzt" auch Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten verstanden. Angaben des Arztes in Weiterbildung zum Facharzt für Allgemeinmedizin Diesem Bogen werden folgende Unterlagen beigefügt: Hinweis: Machen Sie bitte Kopien von den benötigten Unterlagen. Schriftliche Bestätigung der Ärztekammer über die bisherigen abgeleisteten anrechnungsfähigen Weiterbildungsabschnitte ("Formale Zeitenbestätigung") In der Zeit von bis werde ich bei als Arzt in Weiterbildung angestellt. Der weiterbildende Arzt hat einen Antrag auf Gewährung eines Zuschusses zu den Gehaltskosten gemäß der Vereinbarung zur Förderung der Weiterbildung in der Allgemeinmedizin in der ambulanten und stationären Versorgung in Verbindung mit den Richtlinien der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg zur Förderung der Weiterbildung zum Facharzt für Allgemeinmedizin gestellt. Auf der Grundlage der genannten Vereinbarung bestätige ich mit meiner Unterschrift, dass ich die Weiterbildung zum Facharzt für Allgemeinmedizin absolviere und an der entsprechenden Facharztprüfung teilnehme, beabsichtige, nach der Beendigung meiner Weiterbildungszeit als Hausarzt tätig zu sein. Darüber hinaus verpflichte ich mich, dass ich den zu fördernden Weiterbildungsabschnitt in der Praxis des Antragstellers als Teil meiner Weiterbildung in der Allgemeinmedizin nutze, der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg jeweils zu Beginn eines Jahres eine schriftliche Mitteilung über die Inhalte der Weiterbildungsabschnitte des letzten Jahres übersende, bei Abschluss der Prüfung zum Facharzt für Allgemeinmedizin die Kassenärztliche Vereinigung Hamburg informiere, Zuschuss Gehaltskosten (AR) 21/08/14 Seite 4 von 5

5 bei Aufnahme einer Tätigkeit als Vertragsarzt die Kassenärztliche Vereinigung Hamburg informiere. Unterschrift des Arztes in Weiterbildung Datenschutzerklärung auf Basis der zwischen der Deutschen Krankenhausgesellschaft, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen im Einvernehmen mit dem Verband der Privaten Privaten Krankenversicherung e.v. und im Benehmen mit der Bundesärztekammer getroffenen Vereinbarung zur Förderung der Weiterbildung in der Allgemeinmedizin in der ambulanten und stationären Versorgung, Auszug aus der Vereinbarung zur Förderung in der Allgemeinmedizin in der vertragsärztlichen Versorgung Die Lenkungsgruppe nach 7 analysiert und bewertet jährlich gemeinsam insbesondere auf der Grundlage der Jahresabrechung die Auswirkungen dieser Vereinbarung auf die Weiterbildung der Allgemeinmedizin und die ambulante vertragsärztliche Versorgungssituation mit Hausärzten. Dabei sind insbesondere zu berücksichtigen, jeweils bezogen auf den Bezirk der Landeskrankenhausgesellschaft / der Kassenärztlichen Vereinigung: die Zahl der Weiterbildungsstellen und der Ärzte in Weiterbildung in der Allgemeinmedizin insgesamt die Dauer, Struktur und Abschluss der Weiterbildungsmaßnahmen Die Höhe der Fördermittel insgesamt pro Arzt in Weiterbildung Anzahl der geförderten Stellen in mit Hausärzten unterversorgten Gebieten bzw. in absehbarer Zeit drohend unterversorgten Gebieten (nach der Bedarfsplanungs-Richtlinie) Abschluss der Weiterbildungsmaßnahmen mit Facharztprüfung und Anzahl der nicht beendeten Weiterbildungsmaßnahmen Fälle von Zuschussgewährung nach 4 Abs. 7 Anzahl der Neuzugänge in das Bundesarztregister im abgerechneten Jahr, davon Anzahl der Hausärzte die im Anschluss an die Weiterbildung in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung tätig sind Erfassung der Rückzahlungen der Fördermittel gem. Anlage I Qualifikation (Facharztbezeichnung) der weiterbildungsbefugten Ärzte Einschätzung der Ärzte in Weiterbildung und der Koordinierungsstelle zur Qualität der Weiterbildung je Weiterbildungsstätte 8 Evaluation Geeignete Maßnahmen zum Umgang mit als ungenügend bewerteten Weiterbildungsstätten, z. B. Hinweise und Maßnahmen zur Verbesserung der Weiterbildung bis hin zur Herausnahme aus der Weiterbildungsförderung Nachweise der Weitergabe der Förderbeträge an die Ärzte in Weiterbildung durch die Weiterbildungsstätte Gemäß 3 Abs. 1 Abschnitt 10 der Anlage I zur o. g. Vereinbarung stimme ich der Speicherung und Übermittlung meiner Daten, insbesondere der gemäß 8 der o. g. Vereinbarung benötigten Daten, für die im Vertrag genannten Zwecke zu. Unterschrift des Arztes in Weiterbildung Zuschuss Gehaltskosten (AR) 21/08/14 Seite 5 von 5