A N T R A G. 6 Abs. 1 bis bzw. 7 Abs. 1 bis 5 der Psychotherapie-Vereinbarung. ... ggf. Titel, Name, Vorname

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1 Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz *Web-Code: Regionalzentrum Trier Abt. Qualitätssicherung / I.7 Postfach Trier A N T R A G auf Erteilung einer Genehmigung zur Ausübung Abrechnung von tiefenpsychologisch fierten /oder analytischen Psychotherapien /oder Verhaltenstherapien (psychologische Psychotherapeutinnen/-therapeuten/ Kinder- Jugendlichenpsychotherapeutinnen/-therapeuten) 6 Abs. 1 bis bzw. 7 Abs. 1 bis 5 der Psychotherapie-Vereinbarung I. Angaben zum Leistungserbringer ggf. Titel, Name, Vorname geb. am Wohnungsanschrift Telefon (falls die vertragspsychotherapeutische Tätigkeit noch nicht aufgenommen wurde) -Adresse Betriebsstätte (PLZ Ort, Straße, Hausnummer) Telefon Nebenbetriebsstätte (PLZ Ort, Straße, Hausnummer) Telefon weitere Nebenbetriebsstätte im Bereich der KV RLP tätig ab/seit... Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft Ermächtigter Krankenhausarzt Angestellter Psychotherapeut Stand: 25. Februar 2015 *Web-Code zur Erleichterung der Suche auf der Website Seite 1 von 6

2 II.a Ausübungsbereiche - Psychologischer Psychotherapeut - Die Berechtigung zur Ausführung Abrechnung tiefenpsychologisch fierter /oder analytischer Psychotherapie /oder Verhaltenstherapie wurde bereits von einer anderen Kassenärztlichen Vereinigung erteilt: ja (bitte Bescheid beifügen) nein Nach der Psychotherapie-Vereinbarung wird zwischen folgenden Ausübungsbereichen unterschieden: 1. Tiefenpsychologisch fierte Psychotherapie bei b) Erwachsenen als Gruppenbehandlung c) Kindern Jugendlichen als Einzelbehandlung d) Kindern Jugendlichen als Gruppenbehandlung 2. Analytische Psychotherapie bei b) Erwachsenen als Gruppenbehandlung c) Kindern Jugendlichen als Einzelbehandlung d) Kindern Jugendlichen als Gruppenbehandlung 3. Verhaltenstherapie bei b) Erwachsenen als Gruppenbehandlung c) Kindern Jugendlichen als Einzelbehandlung d) Kindern Jugendlichen als Gruppenbehandlung 4. EMDR (Eye-Movement-Desensitization and Reprocessing) bei II.b Zur Ausübung Berechtigte - Psychologischer Psychotherapeut - zu 1 a): Tiefenpsychologisch fierte Psychotherapie Erwachsene Einzelbehandlung mit Erwerb eingehender Kenntnisse Erfahrungen in der tiefenpsychologisch fierten Psycho-therapie zu 2 a): Analytische Psychotherapie Erwachsene Einzelbehandlung mit Erwerb eingehender Kenntnisse Erfahrungen in der analytischen Psychotherapie zu 3 a): Verhaltenstherapie Erwachsene Einzelbehandlung mit Erwerb eingehender Kenntnisse Erfahrungen in der Verhaltenstherapie *Web-Code zur Erleichterung der Suche auf der Website Seite 2 von 6

3 zu 4 a) EMDR Erwachsene Einzelbehandlung Nachweis der unter Nr. 1 a) bis 3 a) genannten Qualifikationen Vorlage von Zeugnissen Bescheinigungen, aus denen sich ergibt, dass Kenntnisse praktische Erfahrungen in der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung der EMDR erworben wurden. Ist im Rahmen der Ausbildung diese Qualifikation nicht erworben worden, ist nachzuweisen, das in mindestens 40 Sten eingehende Kenntnisse in der Theorie der Traumabehandlung EMDR erworben wurden mindestens 40 Sten Einzeltherapie, mit mindestens 5 abgeschlossenen EMDR-Behandlungsabschnitten, unter Supervision von mindestens 10 Sten mit EMDR durchgeführt wurden. Entsprechende Zusatzqualifikationen müssen an oder über anerkannte Ausbildungsstätten gemäß 6 Psychotherapeuten-Gesetz erworben worden sein. Die Genehmigung wird für die Durchführung der Methode EMDR in dem Verfahren erteilt, für das die Erfüllung der in diesem Absatz geforderten Voraussetzungen an die Qualifikation nachgewiesen wurde. zu 1, c): Tiefenpsychologisch fierte bzw. analytische Psychotherapie bzw. Verhaltenstherapie Kinder Jugendliche Einzelbehandlung Nachweis der unter Nr. 1 a) bis 3 a) genannten Qualifikationen Vorlage von Zeugnissen, aus denen sich ergibt, dass eingehende Kenntnisse Erfahrungen in der Entwicklungspsychologie Lernpsychologie einschließlich der speziellen Neurosenlehre sowie in der Psychodiagnostik bei Kindern Jugendlichen mit mindestens 200 Sten erworben wurden. Darüber hinaus ist nachzuweisen, dass mindestens 4 Fälle analytischer oder tiefenpsychologisch fierter Psychotherapie mit mindestens 200 Sten insgesamt oder mindestens 5 Fälle in Verhaltenstherapie mit mindestens 180 Sten insgesamt selbständig unter Supervision - möglichst nach jeder vierten Behandlungsste bei analytischer oder tiefenpsychologisch fierter Psychotherapie oder nach jeder dritten bis vierten Behandlungsste bei Verhaltenstherapie - bei Kindern Jugendlichen durchgeführt abgeschlossen wurden. Entsprechende Zusatzqualifikationen müssen an oder über anerkannte Ausbildungsstätten gemäß 6 Psychotherapeuten-Gesetz erworben worden sein. zu 1 3 b) + d):tiefenpsychologisch fierte bzw. analytische Psychotherapie bzw. Verhaltenstherapie Erwachsene bzw. Kinder Jugendliche Gruppenbehandlung bei Erwachsenen: Nachweis der unter 1 a) bzw. 2 a) bzw. 3 a) genannten Qualifikationen bei Kindern Jugendlichen: Nachweis der unter 1, c) genannten Qualifikationen Vorlage von Zeugnissen, aus denen sich ergibt, dass eingehende Kenntnisse praktische Erfahrungen in der Gruppenpsychotherapie der psychoanalytisch begründeten Verfahren oder der Verhaltenstherapie erworben wurden Dabei ist nachzuweisen, dass in mindestens 40 Doppelsten analytischer oder tiefenpsychologisch fierter bzw. verhaltenstherapeutischer Selbsterfahrung in der Gruppe, in mindestens 24 Doppelsten eingehende Kenntnisse in der Theorie der Gruppenpsychotherapie Gruppendynamik erworben wurden mindestens 60 Doppelsten kontinuierlicher Gruppenbehandlung, auch in mehreren Gruppen unter Supervision von mindestens 40 Sten mit tiefenpsychologisch fierter oder analytischer Psychotherapie oder mit Verhaltenstherapie durchgeführt wurden. Entsprechende Zusatzqualifikationen müssen an oder über anerkannte Ausbildungsstätten gemäß 6 Psychotherapeuten-Gesetz erworben worden sein. *Web-Code zur Erleichterung der Suche auf der Website Seite 3 von 6

4 Die Genehmigung wird für das Verfahren erteilt, für das die Erfüllung der in vorgenanntem Absatz geforderten Voraussetzungen an die Qualifikation nachgewiesen wurde. III.a Ausübungsbereiche - Kinder- Jugendlichenpsychotherapeut - Nach der Psychotherapie-Vereinbarung wird zwischen folgenden Ausübungsbereichen unterschieden: 1. Tiefenpsychologisch fierte Psychotherapie bei a) Kindern Jugendlichen als Einzelbehandlung b) Kindern Jugendlichen als Gruppenbehandlung 2. Analytische Psychotherapie bei a) Kindern Jugendlichen als Einzelbehandlung b) Kindern Jugendlichen als Gruppenbehandlung 3. Verhaltenstherapie bei a) Kindern Jugendlichen als Einzelbehandlung b) Kindern Jugendlichen als Gruppenbehandlung III.b Zur Ausübung Berechtigte - Kinder- Jugendlichenpsychotherapeut - zu 1 a): Tiefenpsychologisch fierte Psychotherapie Kinder Jugendliche Einzelbehandlung mit Erwerb eingehender Kenntnisse Erfahrungen in der tiefenpsychologisch fierten Psychotherapie zu 2 a): Analytische Psychotherapie Kinder Jugendliche Einzelbehandlung mit Erwerb eingehender Kenntnisse Erfahrungen in der analytischen Psychotherapie zu 3 a): Verhaltenstherapie Kinder Jugendliche Einzelbehandlung mit Erwerb eingehender Kenntnisse Erfahrungen in der Verhaltenstherapie zu 1 3 b): Tiefenpsychologisch fierte bzw. tiefenpsychologisch fierte analytische Psychotherapie bzw. Verhaltenstherapie Kinder Jugendliche Gruppenbehandlung Nachweis der unter 1 a) bzw. 2 a) bzw. 3 a) genannten Qualifikationen *Web-Code zur Erleichterung der Suche auf der Website Seite 4 von 6

5 Vorlage von Zeugnissen, aus denen sich ergibt, dass eingehende Kenntnisse praktische Erfahrungen in der Gruppenpsychotherapie der psychoanalytisch begründeten Verfahren oder der Verhaltenstherapie erworben wurden. Dabei ist nachzuweisen, dass in mindestens 40 Doppelsten analytischer oder tiefenpsychologisch fierter bzw. verhaltenstherapeutischer Selbsterfahrung in der Gruppe, in mindestens 24 Doppelsten eingehende Kenntnisse in der Theorie der Gruppenpsychotherapie Gruppendynamik erworben wurden mindestens 60 Doppelsten kontinuierlicher Gruppenbehandlung, auch in mehreren Gruppen unter Supervision von mindestens 40 Sten mit tiefenpsychologisch fierter oder analytischer Psychotherapie oder mit Verhaltenstherapie durchgeführt wurden. Entsprechende Zusatzqualifikationen müssen an oder über anerkannte Ausbildungsstätten gemäß 6 Psychotherapeuten-Gesetz erworben worden sein. Die Genehmigung wird für das Verfahren erteilt, für das die Erfüllung der in vorgenanntem Absatz geforderten Voraussetzungen an die Qualifikation nachgewiesen wurde. IV. Weiterbildungsnachweise Ich besitze den Fachkenachweis gemäß 95 c SGB V aufgr einer vertieften Ausbildung mit Erwerb eingehender Kenntnisse Erfahrungen in der tiefenpsychologisch fierten /oder analytischen Psychotherapie /oder Verhaltenstherapie Ich habe Kenntnisse praktische Erfahrungen in der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung der EMDR erworben. Ich habe eingehende Kenntnisse Erfahrungen in der tiefenpsychologisch fierten /oder analytischen Psychotherapie /oder Verhaltenstherapie in Gruppenbehandlung erworben. Ich habe eingehende Kenntnisse Erfahrungen in der tiefenpsychologisch fierten /oder analytischen Psychotherapie /oder Verhaltenstherapie bei Kindern Jugendlichen erworben. Bitte entsprechende Nachweise beifügen, sofern diese der KV RLP noch nicht vorliegen. V. Beantragter Untersuchungsumfang Zutreffendes bitte ankreuzen die geforderten Nachweise beifügen: Tiefenpsychologisch fierte Psychotherapie bei Erwachsenen als Einzelbehandlung Erwachsenen als Einzelbehandlung - EMDR Erwachsenen als Gruppenbehandlung Kindern Jugendlichen als Einzelbehandlung Kindern Jugendlichen als Gruppenbehandlung *Web-Code zur Erleichterung der Suche auf der Website Seite 5 von 6

6 Analytische Psychotherapie bei Erwachsenen als Einzelbehandlung Erwachsenen als Einzelbehandlung - EMDR Erwachsenen als Gruppenbehandlung Kindern Jugendlichen als Einzelbehandlung Kindern Jugendlichen als Gruppenbehandlung Verhaltenstherapie bei Erwachsenen als Einzelbehandlung Erwachsenen als Einzelbehandlung - EMDR Erwachsenen als Gruppenbehandlung Kindern Jugendlichen als Einzelbehandlung Kindern Jugendlichen als Gruppenbehandlung VI. Allgemeines Psychotherapeutische Leistungen dürfen im Rahmen der psychotherapeutischen Versorgung erst ab dem Zeitpunkt abgerechnet werden, wenn hierfür die erforderliche Genehmigung durch die KV RLP erteilt wurde. Für Psychotherapeuten, die eine Ermächtigung zur Teilnahme an der psychotherapeutischen Versorgung beantragt haben, wird eine Genehmigung zur Ausführung Abrechnung von psychotherapeutischen Leistungen nur im Rahmen des ausgesprochenen Ermächtigungsumfanges wirksam. Datum Unterschrift/Stempel des ausführenden psychologischen Psychotherapeuten/ Kinder Jugendlichenpsychotherapeuten Datum Unterschrift/Stempel des psychologischen Psychotherapeuten/Kinder- Jugendlichenpsychotherapeuten bzw. der abrechnenden Stelle (anstellender Vertragsarzt bzw. Psychotherapeut, MVZ, Institut) *Web-Code zur Erleichterung der Suche auf der Website Seite 6 von 6