Straße: Facharzt für: ggf. Schwerpunkt- bzw. Zusatzbezeichnung: seit: Niedergelassen seit: Niederlassung geplant ab. Gemeinschaftspraxis mit:

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1 Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt Abteilung: Qualitätssicherung und -management Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der Funktionsanalyse eines Herzschrittmachers und/oder implantierten Kardioverters bzw. Defibrillators gemäß der Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen nach 135 Abs. 2 SGB V Name: Praxisanschrift Straße: PLZ/Ort: Telefon/Fax: Ich besitze die Anerkennung als: Facharzt für: ggf. Schwerpunkt- bzw. Zusatzbezeichnung: seit: Niedergelassene Vertragsärzte: Niedergelassen seit: Niederlassung geplant ab Gemeinschaftspraxis mit: Praxisübernahme von: Angestellte Ärzte: Hier ist der Antrag auf Genehmigung durch den Praxisinhaber zu stellen. angestellt in der Praxis von: angestellt seit: Anstellung geplant ab: Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) Hier ist der Antrag auf Genehmigung durch einen Vertretungsberechtigten des MVZ zu stellen. Niedergelassener Vertragsarzt im MVZ ab: Angestellter Vertragsarzt im MVZ ab: Ermächtigte Ärzte: Ermächtigt seit: Ermächtigung geplant ab:

2 Wichtiger Hinweis: Bitte füllen Sie das Antragsformular vollständig aus. Fügen Sie diesem Antrag alle Unterlagen bei (z.b. Zeugnisse, Bescheinigungen, Zertifikate, Facharztanerkennungen...), die nach der Vereinbarung unbedingt vorzulegen sind. Die zuständige Fachkommission kann erst nach Vorlage aller Unterlagen die fachliche Qualifikation und apparative Ausstattung überprüfen und eine Empfehlung abgeben. Beantragte Leistungen EBM-Ziffer: 13552: Funktionsanalyse eines Herzschrittmachers und/oder Funktionsanalyse eines implantierten Kardioverters bzw. Defibrillators einschließlich der Überprüfung des Batteriezustandes, Überprüfung und Dokumentation der programmierbaren Parameter und Messwerte durch Ausdruck des Programmiergerätes, Kontrolle der Funktionsfähigkeit der Elektrode, ggf. Umprogrammierung, telemetrische Abfrage. Abrechnungsgenehmigung durch eine andere Kassenärztliche Vereinigung: Ich habe bereits eine Abrechnungsgenehmigung der KV: am: erhalten. Eine Kopie dieser Genehmigung ist dem Antrag beigelegt. Nachweis der fachlichen Voraussetzungen gemäß 6 - Übergangsregelung der o. g. Qualitätssicherungsvereinbarung: Ich führte Herzschrittmacher-Kontrollen vor dem 1. April 2005 bereits regelmäßig durch und habe diese auch abgerechnet (z.b. in Ermächtigung oder Niederlassung) Abrechnungsnummer: Ort: Weiter bei Nachweis der apparativen Ausstattung. Nachweis der fachlichen Voraussetzungen für alle Antragsteller, die vor dem 1. April 2005 keine Herzschrittmacher-Kontrollen durchgeführt und abgerechnet haben: Ich führe im Wesentlichen internistische Leistungen durch und die Teilnahme erfolgt ausschließlich an der fachärztlichen Versorgung. Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Innere Medizin mit der Schwerpunktbezeichnung Kardiologie Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Kinder- und Jugendmedizin mit der Schwerpunktbezeichnung Kinderkardiologie Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung für Innere Medizin ohne Schwerpunkt Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung für Allgemeinmedizin, Praktischer Arzt oder Arzt ohne Gebietsbezeichnung

3 Zusätzlich erfülle ich folgende Genehmigungsvoraussetzungen (gilt für alle Antragsteller, außer Kinderkardiologen): Selbständige Indikationsstellung bzw. Sicherung der Indikation Durchführung und Dokumentation von 200 Funktionsanalysen eines Herzschrittmachers oder implantierten Defibrillators unter Anleitung, davon mindestens 20 Funktionsanalysen eines implantierten Defibrillators, einschließlich telemetrischer Abfrage und ggf. Umprogrammierung, innerhalb eines Zeitraumes von 36 Monaten vor Antragstellung auf die Genehmigung. Hinweis: Die Anleitung hat bei einem Arzt stattzufinden, der nach der Weiterbildungsordnung zur Weiterbildung auf dem Schwerpunkt Kardiologie oder Kinderkardiologie befugt ist. Jeweils mindestens die Hälfte der geforderten 200 Funktionsanalysen sind bei Zweikammer- bzw. frequenzadaptierten Systemen erfolgt Zeugnisse und Zertifikate: Die Zeugnisse, welche von dem anleitenden Arzt unterzeichnet sind, sollen mindestens folgende Angaben beinhalten: a) Überblick über die Zusammensetzung des Krankengutes der Abteilung, in welcher die Anleitung stattfand, b) Zahl der durchgeführten Funktionsanalysen eines Herzschrittmachers und Funktionsanalysen eines implantierten Defibrillators sowie Funktionsanalysen bei Zweikammer- bzw. frequenzadaptierten Systemen c) Beurteilung der fachlichen Befähigung zur selbständigen Indikationsstellung bzw. Sicherung der Indikation, Durchführung und Dokumentation von Funktionsanalysen eines Herzschrittmachers und implantierten Defibrillators. Stempel / Unterschrift Datenschutzrechtliche Einverständniserklärung Mit meiner zweiten Unterschrift erteile ich das widerrufliche Einverständnis, dass die Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt im Bedarfsfall die bei der Landesärztekammer Sachsen-Anhalt vorliegenden Zeugnisse und Bescheinigungen hinsichtlich meiner Weiterbildung und fachlichen Qualifikation anfordern kann. Unterschrift des Arztes, der die Leistungen erbringen möchte Im Falle einer Anstellung/ Ermächtigung in einer Einrichtung/ MVZ oder in einer Praxis Unterschrift des Vertretungsberechtigten der Einrichtung/ MVZ/ Praxisinhaber

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5 Nachweis der apparativen Voraussetzungen: Folgende Mindestanforderungen an die apparative Ausstattung halte ich vor und verpflichte mich, diese dauerhaft aufrecht zu erhalten: ein zur Herzschrittmacher-Kontrolle geeigneter EKG-Schreiber mit mindestens drei Kanälen eine Notfallausrüstung zur kardio-pulmonalen Wiederbelebung, einschließlich Defibrillator geeignetes Programmiergerät zur Funktionsanalyse eines Herzschrittmachers: Weitere Geräte: 1. Programmiergerät 2. Programmiergerät 3. Programmiergerät 4. Programmiergerät 5. Programmiergerät 6. Programmiergerät Unterschrift /Stempel

6 Anlage Einverständniserklärung Ich erkläre mich einverstanden, dass die Fachkommission der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt die apparativen Gegebenheiten in der Praxis daraufhin überprüft, ob sie den Bestimmungen der Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Funktionsanalyse eines Herzschrittmachers in der Fassung vom 1. April 2006 entsprechen. Unterschrift /Stempel