Name der Einrichtung: (Ort, Datum)

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1 Name der Einrichtung:, Kreis Schleswig-Flensburg Sachgebiet Allg. Ordnungsangelegenheiten Flensburger Straße Schleswig Durchführung des Selbstbestimmungsstärkungsgesetzes (SbStG) hier: Anzeige gem. 15 SbStG Ich/Wir zeige(n) hiermit gem. 15 SbStG an, dass ich/wir ab ein/e (Art der Einrichtung bitte ankreuzen) Stationäre Einrichtung für volljährige Menschen mit Pflegebedarf Stationäre Einrichtung für volljährige Menschen mit Behinderung betreiben möchten. Name und Standort der Einrichtung Träger der Einrichtung Rechtsform des Trägers Einzelperson/ Einzelfirma Kapitalgesellschaft z.b. AG GmbH ggmbh Personengesellschaft z.b. GmbH & Co. KG OHG KG GbR andere Rechtsform z.b. e.v., e. G. In der Anlage übersenden Sie bitte die aktuelle Gewerbeanmeldung und einen Auszug aus dem Handels- bzw. Vereinsregister. 1

2 Eigentümer der Grundstücke und Gebäude: - sofern der Heimträger nicht Eigentümer ist - Verband/Vereinigung auf Landesebene ( 20 Abs. 7 SbStG): Die Einrichtung verfügt über insgesamt: (Alten- und) Pflegeplätze Kurzzeitpflegeplätze Plätze in der Besonderen Dementenbetreuung Plätze für Menschen im Wachkoma Plätze für Menschen mit Behinderung i. S. d. SGB XII Sonstige: In der Anlage übersenden Sie bitte Angaben über die Lage, Zahl, Größe und Zimmernummern der Räume sowie deren vorgesehene Belegung (Kopie der Baupläne). Nachweis über eine Beratung hinsichtlich der Belange des vorbeugenden Brandschutzes im Sinne des 23 Abs. 1 des Brandschutzgesetzes Bescheinigung über wirtschaftliche Leistungsfähigkeit ( Anlage I ) Bescheinigung Finanzamt ( Unbedenklichkeitsbescheinigung) Satzung des Trägers, Gesellschaftsvertrag Konzeption, einschl. der vorgesehenen Leistungen und deren personellen Sicherstellung Muster der mit den Bewohnerinnen und Bewohnern abzuschließenden Verträge 2

3 Angaben zur Person des Einrichtungsträgers/der vertretungsberechtigten Personen Ist der Träger eine juristische Person (z.b. GmbH, AG) beziehen sich die nachfolgenden Fragen auf die Personen, die die Gesellschaft rechtswirksam nach außen vertreten. Bei Gesellschaften ohne eigene Rechtspersönlichkeit (z.b. GbR, OHG, KG einschließlich GmbH & Co. KG) sind die Angaben für jeden geschäftsführungsberechtigten Gesellschafter zu machen. Dies gilt auch hinsichtlich der Kommanditisten, sofern sie Geschäftsführungsbefugnis besitzen. Bei mehreren Personen bitte jeweils gesondert ausfüllen. Name, Vorname: Geburtsdatum: Wohnanschrift: Erlernter Beruf: Gewerbliche Niederlassung in den letzten 5 Jahren: bisher bin ich gewerblich nicht selbständig gewesen Zur Beurteilung der persönlichen Zuverlässigkeit sind auf der Rechtsgrundlage des 14 Abs. 2 SbStG - eine Auskunft aus dem Gewerbezentralregister, - ein Führungszeugnis ( 30 Bundeszentralregistergesetz) sowie - eine steuerliche Unbedenklichkeitsbescheinigung beizufügen. 3

4 Angaben zur Person der Einrichtungsleitung (bei mehreren Personen bitte jeweils gesondert ausfüllen) Name, Vorname: Geburtsdatum: Wohnanschrift: Im Folgenden sind zur Beurteilung der fachlichen Qualifikation ausschließlich die für die auszuübende Tätigkeit relevanten Daten aufzuführen. Berufsausbildung (Art)/Zusatzausbildung mit Abschluss ohne Abschluss im Jahr Hauptberufliche Tätigkeiten Von / bis beschäftigt als bei Fort- und Weiterbildung (mit Angabe, wann und wo die Ausbildungsmaßnahme wahrgenommen wurde): Zur Beurteilung der persönlichen Zuverlässigkeit ist auf der Rechtsgrundlage des 14 Abs. 2 SbStG ein Führungszeugnis ( 30 Bundeszentralregistergesetz) beizufügen. Erklärung: Mit der Übernahme der Einrichtungsleitung ( 2 Abs. 2 HeimPersV) erkläre ich mich ab dem einverstanden. Ich bestätige, dass gegen mich kein Strafverfahren anhängig ist und kein Ordnungswidrigkeitenverfahren nach 29 SbStG eingeleitet worden ist. Nachweise über die berufliche Ausbildung und den beruflichen Werdegang sind in Fotokopie beigefügt., (Unterschrift der Einrichtungsleitung) 4

5 Angaben zur Person der Pflegedienstleitung (bei mehreren Personen bitte jeweils gesondert ausfüllen) Name, Vorname: Geburtsdatum: Wohnanschrift: Im Folgenden sind zur Beurteilung der fachlichen Qualifikation ausschließlich die für die auszuübende Tätigkeit relevanten Daten aufzuführen. Berufsausbildung (Art)/Zusatzausbildung mit Abschluss ohne Abschluss im Jahr Hauptberufliche Tätigkeiten Von / bis beschäftigt als bei Fort- und Weiterbildung (mit Angabe, wann und wo die Ausbildungsmaßnahme wahrgenommen wurde): Zur Beurteilung der persönlichen Zuverlässigkeit ist auf der Rechtsgrundlage des 14 Abs. 2 SbStG ein Führungszeugnis ( 30 Bundeszentralregistergesetz) beizufügen. Erklärung: Mit der Übernahme der Pflegedienstleitung ( 4 Abs. 2 HeimPersV) erkläre ich mich ab dem einverstanden. Ich bestätige, dass gegen mich kein Strafverfahren anhängig ist und kein Ordnungswidrigkeitenverfahren nach 29 SbStG eingeleitet worden ist. Nachweise über die berufliche Ausbildung und den beruflichen Werdegang sind in Fotokopie beigefügt., (Unterschrift der Pflegedienstleitung) 5

6 Personal für betreuende Tätigkeiten Name, Vorname berufliche Ausbildung/Qualifikation Qualifikationsnachweise der Fachkräfte sind in Fotokopie beizufügen. Hinweis: Wer vorsätzlich oder fahrlässig den Anforderungen des 15 zuwiderhandelt, kann gem. 29 Abs. 1 Ziff. 1 SbStG mit einer Geldbuße bis zu ,00 Euro belegt werden. Der Betrieb einer stationären Einrichtung kann untersagt werden, wenn der Träger der Einrichtung die Anzeige nach 15 SbStG unterlassen oder unvollständige Angaben gemacht hat ( 25 Abs. 2 Ziff. 1 SbStG). Aus diesem Grunde wird empfohlen, die Anzeige nach 15 SbStG möglichst frühzeitig mit allen Anlagen einzureichen., (Unterschrift d. Trägers) 6

7 Anlage I zur Anzeige gem. 15 Selbstbestimmungsstärkungsgesetz Bescheinigung über die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit i. S. des 14 Abs. 2 Nr. 1 Selbstbestimmungsstärkungsgesetz (SbStG) auszufüllen durch die Wohnungsbaukreditanstalt, die Hausbank, einen vereidigten Buchprüfer bzw. Steuerberater (Träger bzw. Vertretungsorgan) (Straße, Hausnummer) (PLZ, Wohnort) Die Kalkulation des Einrichtungsträgers zu den Einnahmen und den Ausgaben des Einrichtungsbetriebs (=Wirtschaftlichkeitsberechnung) wurde auf der Grundlage der Prinzipien einer ordnungsgemäßen Rechnungslegung erstellt. Danach wird insbesondere festgestellt, dass die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des Einrichtungsträgers zur Zeit und voraussichtlich auch auf Dauer ausreicht, die Betreuung und Versorgung der Bewohner sicherzustellen.... (Unterschrift/Firmenstempel) 7