Investitionskostenpauschale für Ambulante Pflegedienste

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1 Investitionskostenpauschale für Ambulante Pflegedienste Folgende Unterlagen sind bis 1. März 2013 einzureichen: 1. Antrag 2. Wenn der/die Vertretungsberechtigte/n nicht selber unterzeichnen: Vertretungsvollmacht. Diese muss mit dem Antrag vorliegen. Sie darf nicht nachträglich eingereicht werden. 3. Testate Testate müssen nicht mehr vom Steuerberater, Wirtschaftsprüfer oder Spitzenverband sondern vom Vertretungsberechtigten des Pflegedienstes unterschrieben werden. Pflegedienste, die nicht an der Refinanzierung der Ausbildungsumlage teilnehmen, benutzen die Anlagen 1a oder 1b wie bisher. Pflegedienste, die refinanzieren, benutzen für das erste Halbjahr 2012 Anlage 1a oder 1b und für das zweite Halbjahr die Anlage 1c oder 1d. 4. Die mit dem Antrag einzureichende Liste zum Zwecke der Belegprüfung muss folgende Angaben enthalten: vollständiger Name oder Kontonummer des Debitors oder Krankenversicherungsnummer, außerdem Pflegestufe, Art der Leistung (Leistungs-komplexe, Anzahl und Leistungszeitraum), eitraum), Rechnungsnummer, Rechnungsbetrag, Rechnungsempfänger, Zahlungseingang. 5. Alternativ sind die Rechnungskopien einzureichen. 6. Bei Privatzahlern wird ein Nachweis über die Höhe der mit der Krankenversicherung und Beihilfestelle abgerechneten Leistungen benötigt.

2 Rhein-Erft-Kreis Amt für Familien, Senioren und Soziales 50/ Bergheim Antrag auf Gewährung einer Investitionskostenpauschale nach 10 Abs. 1 Landespflegegesetz (PfG NW) i.v.m. 3 der Verordnung über die Förderung ambulanter Pflegeeinrichtungen nach dem Landespflegegesetz (AmbPfFV) für das Jahr 2013 Datum Antragsteller/in Aktenzeichen Anschrift Str.: Ort: Auskunft erteilt Name/Tel. Anschrift der ambulanten Pflegeeinrichtung, für die die Investitionskostenpauschale beantragt wird Aufnahme der Tätigkeit der ambulanten Pflegeeinrichtung Bankverbindung Tag/Monat/Jahr Kontoinhaber Konto-Nr Bankleitzahl Zugehörigkeit zu einem Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege oder einer privaten Organisation ja, und zwar nein

3 Rechtsverbindliche Erklärung Der/Die Antragsteller/in erklärt, dass die Voraussetzungen des 8 Landespflegegesetz erfüllt werden (Abschluss eines Versorgungsvertrages nach 72 SGB XI, Vorliegen einer Vergütungsvereinbarung nach 89 SGB XI), die Qualitätsvorgaben nach der Vereinbarung zur Qualitätssicherung gemäß 80 SGB XI eingehalten werden, den Pflegebedürftigen für den Antragszeitraum keine Investitionsaufwendungen in Rechnung gestellt werden bzw. wurden, dem Rhein-Erft-Kreis alle Änderungen der entscheidungserheblichen Tatsachen für die Gewährung der Investitionskostenpauschale (z.b. Betriebsschließung, Trägerwechsel, Änderung des Dienstes oder der Rechtsform) unverzüglich mitgeteilt werden, die Angaben in diesem Antrag (einschl. Antragsunterlagen) vollständig und richtig sind, dem/der Unterzeichner/in bekannt ist, dass er/sie wegen unvollständiger oder unwahrer Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann ( 263 Strafgesetzbuch StGB), zu Unrecht erhaltene Leistungen erstattet werden, prüffähige Unterlagen über die Leistungsvoraussetzungen mindestens 5 Jahre aufbewahrt werden, diese Unterlagen bei einer Prüfung durch den Rhein-Erft-Kreis vorgelegt werden. Anlagen: Testat über die mit den Pflegekassen abgerechneten Leistungen des Jahres 2012, Kopie des Versorgungsvertrages nach 72 SGB XI, sofern dieser noch nicht vorliegt oder zwischenzeitlich gegenüber der bereits vorliegenden Fassung Änderungen eingetreten sind, Nachweis der Vertretungsberechtigung/Vollmacht. Datenliste oder Rechnungskopien,den Name: Rechtsverbindliche Unterschrift

4 Anlage 2 Unterschriftsvollmacht für die Beantragung einer Investitionskostenpauschale nach 10 Abs. 1 Landespflegegesetz (PfG NW) i.v.m 3 der Verordnung über die Förderung ambulanter Pflegeeinrichtungen nach dem Landespflegegesetz (AmbPfFV) 1.Frau/Herr und 2.Frau/Herr und 3.Frau/Herr und wird/werden hiermit ab sofort bevollmächtigt, den jährlichen Antrag auf Gewährung einer Investitionskostenpauschale nach den o.g. Vorschriften für die Einrichtung _ rechtsverbindlich wie folgt zu unterschreiben: 1. Unterschriftsprobe _ 2. Unterschriftsprobe _ 3. Unterschriftsprobe _ Die Vollmacht gilt bis zum Eingang des schriftlichen Widerrufes beim Rhein-Erft-Kreis. Stempel und Unterschrift des gesetzlichen Vertreters des Trägers

5 Anlage 1a: Testat ohne Punktwechsel im 1. Halbjahr 2012 Der Pflegedienst hat in der Zeit vom.2012 bis zum.2012 zu Lasten der Pflegekassen / Beihilfestellen einschließlich der Hausbesuchspauschalen innerhalb des Leistungsrahmens des 36 Abs. 3 SGB XI sowie für die Pflegeeinsätze nach 37 Abs. 3 SGB XI einen Betrag in Höhe von abgerechnet. Es wird ausdrücklich bestätigt, dass in diesem Betrag nur die tatsächlich zu Lasten der Pflegekassen / Beihilfestellen abgerechneten Leistungen, nicht aber Leistungen nach 45 b SGB XI enthalten sind. Die von anderen Kostenträgern erstatteten Leistungen (z.b. Sozialhilfeträger, privat) fanden, mit Ausnahme der Pflegeeinsätze nach 37 Abs. 3 SGB XI, in der Berechnung keine Berücksichtigung. Ferner wird bestätigt, dass ggf. von privaten Pflegekassen oder Beihilfestellen über den Leistungsrahmen des 36 SGB XI hinaus erstattete Leistungen nicht berücksichtigt wurden. In der Vergütungsvereinbarung nach 89 SGB XI hat der Pflegedienst im 1. Halbjahr 2012 einen Punktwert erzielt von: Die Umrechnung der entsprechend den o.g. Ausführungen mit den Pflegekassen abgerechneten Leistungen in Punkte führt zu folgendem Ergebnis: : = (Punktwert) (Punkte) Die sachliche und rechnerische Richtigkeit wird bestätigt. (Unterschrift)

6 Anlage 1b: Testat mit Punktwechsel Der Pflegedienst hat in der Zeit vom.2011 bis zum.2011 zu Lasten der Pflegekassen / Beihilfestellen einschließlich der Hausbesuchspauschalen innerhalb des Leistungsrahmens des 36 Abs. 3 SGB XI sowie für die Pflegeeinsätze nach 37 Abs. 3 SGB XI einen Betrag in Höhe von von.2011 bis.2011 von.2011 bis.2011 abgerechnet. Es wird ausdrücklich bestätigt, dass in diesem Betrag nur die tatsächlich zu Lasten der Pflegekassen / Beihilfestellen abgerechneten Leistungen nicht aber Leistungen nach 45 b SGB XI enthalten sind. Die von anderen Kostenträgern erstatteten Leistungen (z.b. Sozialhilfeträger, privat) fanden, mit Ausnahme der Pflegeeinsätze nach 37 Abs. 3 SGB XI, in der Berechnung keine Berücksichtigung. Ferner wird bestätigt, dass ggf. von privaten Pflegekassen oder Beihilfestellen über den Leistungsrahmen des 36 SGB XI hinaus erstattete Leistungen nicht berücksichtigt wurden. In der Vergütungsvereinbarung nach 89 SGB XI hat der Pflegedienst im Jahr 2009 einen Punktwert erzielt von: von.2011 bis.2011 von.2011 bis.2011 Die Umrechnung der entsprechend den o.g. Ausführungen mit den Pflegekassen abgerechneten Leistungen in Punkte führt zu folgendem Ergebnis: : = (Punktwert) : = (Punktwert) (Punkte) (Punkte) Die sachliche und rechnerische Richtigkeit wird bestätigt. (Unterschrift)

7 Anlage 1c: Testat ohne Punktwechsel im 2. Halbjahr 2012 Der Pflegedienst hat in der Zeit vom.2012 bis zum.2012 zu Lasten der Pflegekassen / Beihilfestellen innerhalb des Leistungsrahmens des 36 Abs. 3 SGB XI A: von.2012 bis.2012 sowie für die Pflegeeinsätze nach 37 Abs. 3 SGB XI einen Betrag in Höhe von C: von.2012 bis.2012 und außerdem für die Hausbesuchspauschalen einen Betrag in Höhe von E: von.2012 bis.2012 abgerechnet. Es wird ausdrücklich bestätigt, dass in diesem Betrag nur die tatsächlich zu Lasten der Pflegekassen / Beihilfestellen abgerechneten Leistungen nicht aber Leistungen nach 45 b SGB XI enthalten sind. Die von anderen Kostenträgern erstatteten Leistungen (z.b. Sozialhilfeträger, privat) fanden, mit Ausnahme der Pflegeeinsätze nach 37 Abs. 3 SGB XI, in der Berechnung keine Berücksichtigung. Ferner wird bestätigt, dass ggf. von privaten Pflegekassen oder Beihilfestellen über den Leistungsrahmen des 36 SGB XI hinaus erstattete Leistungen nicht berücksichtigt wurden. In der Vergütungsvereinbarung nach 89 SGB XI hat der Pflegedienst im 2. Halbjahr 2012 einen Punktwert erzielt von: G: von.2012 bis.2012

8 Die Umrechnung der entsprechend den o.g. Ausführungen mit den Pflegekassen abgerechneten Leistungen in Punkte führt zu folgendem Ergebnis: A: : = (G + 0,00279) (Punkte) C: : = (G) E: : = (G) (Punkte) (Punkte) Die sachliche und rechnerische Richtigkeit wird bestätigt. (Unterschrift, Stempel)

9 Anlage 1d: Testat mit Punktwechsel im 2. Halbjahr 2012 Der Pflegedienst hat in der Zeit vom.2012 bis zum.2012 zu Lasten der Pflegekassen / Beihilfestellen innerhalb des Leistungsrahmens des 36 Abs. 3 SGB XI A: von.2012 bis.2012 B: von.2012 bis.2012 sowie für die Pflegeeinsätze nach 37 Abs. 3 SGB XI einen Betrag in Höhe von C: von.2012 bis.2012 D: von.2012 bis.2012 und außerdem für die Hausbesuchspauschalen einen Betrag in Höhe von E: von.2012 bis.2012 F: von.2012 bis.2012 abgerechnet. Es wird ausdrücklich bestätigt, dass in diesem Betrag nur die tatsächlich zu Lasten der Pflegekassen / Beihilfestellen abgerechneten Leistungen nicht aber Leistungen nach 45 b SGB XI enthalten sind. Die von anderen Kostenträgern erstatteten Leistungen (z.b. Sozialhilfeträger, privat) fanden, mit Ausnahme der Pflegeeinsätze nach 37 Abs. 3 SGB XI, in der Berechnung keine Berücksichtigung. Ferner wird bestätigt, dass ggf. von privaten Pflegekassen oder Beihilfestellen über den Leistungsrahmen des 36 SGB XI hinaus erstattete Leistungen nicht berücksichtigt wurden. In der Vergütungsvereinbarung nach 89 SGB XI hat der Pflegedienst im 2. Halbjahr 2012 einen Punktwert erzielt von: G: von.2012 bis.2012 H: von.2012 bis.2012

10 Die Umrechnung der entsprechend den o.g. Ausführungen mit den Pflegekassen abgerechneten Leistungen in Punkte führt zu folgendem Ergebnis: A: : = (G + 0,00279) (Punkte) B: : = (H + 0,00279) (Punkte) C: : = (G) (Punkte) D: : = (H) (Punkte) E: : = (G) (Punkte) F: : = (H) (Punkte) Die sachliche und rechnerische Richtigkeit wird bestätigt. (Unterschrift, Stempel)