Sektorübergreifende Netzwerke im Gesundheitswesen

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1 Sektorübergreifende Netzwerke im Gesundheitswesen eine sinnvolle Versorgungsgestaltung? Referat im Rahmen eines Symposiums Cardio-Integral : Integriert Vernetzt- Erfolgreich am in Dresden

2 Sektorübergreifende Netzwerke im Gesundheitswesen eine sinnvolle Versorgungsgestaltung? Referat im Rahmen eines Symposiums Cardio-Integral : Integriert - Vernetzt - Erfolgreich am in Dresden 1. Ziele sektorübergreifender Netzwerke im Rahmen einer integrierten Versorgung 2. Zum Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Behandlung 3. Die besonderen Versorgungsformen und ihr Integrationspotenzial 4. Schwachstellen der besonderen Versorgungsformen 5. Die integrierten Versorgungsformen aus Sicht von Krankenkassen und Krankenhäusern 6. Gemeinsamkeiten und Unterschiede zwischen Disease Management-Programmen und integrierten Versorgungsformen 7. Empfehlungen des Sachverständigenrates zur Versorgung und zum Wettbewerb an der Schnittstelle ambulant/stationär 2

3 Von der sektoralen zur populationsorientierten Versorgung 3

4 GKV-Modernisierungsgesetz zur Schnittstellenproblematik Sinn einer integrierten Versorgung ist vor allem, die bisherige Abschottung der einzelnen Leistungsbereiche zu überwinden, Substitutionsmöglichkeiten über verschiedene Leistungssektoren hinweg zu nutzen und Schnittstellenprobleme so besser in den Griff zu bekommen. Die medizinische Orientierung des Leistungsgeschehens hat Priorität. Anstrengungen zur Qualitätssicherung und zur optimierten, die Leistungssektoren übergreifende Arbeitsteilung unter Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsgesichtspunkten sollen gefördert und nicht durch bestehende Zulassungsschranken behindert werden (S. 352). 4

5 Potenziale ambulanter Leistungserbringung 5

6 Möglichkeiten einer ambulanten Behandlung durch Krankenhäuser Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus ( 115a) Ambulant durchführbare Operationen und sonstige stationsersetzende Eingriffe ( 115b) Ambulante Behandlung bei Unterversorgung ( 116a) Verträge über ambulante Behandlung bei Teilnahme des Krankenhauses an der Durchführung eines strukturierten Behandlungsprogramms nach 137g ( 116b, Abs. 1) Ambulante Erbringung hochspezialisierter Leistungen ( 116b, Abs. 2) Hochschul- und Institutsambulanzen ( 117ff.) Medizinische Versorgungszentren in der Trägerschaft von Krankenhäusern ( 95, Abs. 1) 6

7 Entwicklung der Medizinischen Versorgungszentren über den Zeitverlauf MZV MVZ unter Krankenhausbeteiligung Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung

8 Krankenhäuser mit ambulanter Tätigkeit 8

9 116b SGB V-Aktivität im Vergleich 9

10 Möglichkeiten niedergelassener Fachärzte zur Positionierung an der Schnittstelle zum stationären Sektor Belegärztliche Leistungen ( 121) Dreiseitige Verträge ( 115) Gründung von Dienstleistungsgesellschaften durch Kassenärztliche Vereinigungen ( 77a) Optionen im Rahmen des Vertragsarztrechtes - Anstellung von Ärzten ohne zahlenmäßige Begrenzung, auch fachgebiets-übergreifend und in Teilzeit, im Rahmen der Bedarfsplanung - Tätigkeit in Zweigpraxen, auch im Bezirk anderer Kassenärztlicher Vereinigungen (KVen) - Tätigkeit in oder Zusammenarbeit mit einem zugelassenen Krankenhaus oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung - Gründung von örtlichen und überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaften zwischen allen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringern, auch über die Grenzen von KVen hinweg, zur Erbringung aller oder einzelner Leistungen 10

11 Rahmenbedingungen für einen funktionsfähigen Wettbewerb zwischen niedergelassenen Fachärzten und Krankenhäusern Für niedergelassene Fachärzte und Krankenhäuser gleiche Leistungsdefinitionen, Qualitätssicherung, Zugangsmöglichkeiten zu neuen Behandlungsmethoden, Preise von veranlassten Leistungen, z.b. Arzneimitteln, Vergütung einschließlich Investitionsfinanzierung, Regulierungen, wie z.b. Mindestmengen, Mengenbegrenzungen (Regelleistungsvolumina) und Bedarfsplanung mit gesperrten Bereichen 11

12 Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung in 116b SGB V und im Gesetzentwurf Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung umfasst folgendes Leistungsspektrum: schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen, wie z.b. onkologische Erkrankungen und HIV/AIDS, seltene Erkrankungen und Krankheitszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen, wie z.b. Tuberkulose und Mukoviszidose sowie hochspezialisierte Leistungen wie CT/MRT-gestützte interventionelle schmerztherapeutische Leistungen oder Brachytherapie. Der Gesetzentwurf vom sah dagegen neben den Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen (ohne den Zusatz schwerer Verlaufsformen), den seltenen Erkrankungen und den hochspezialisierten Leistungen als vierte Kategorie noch ambulant durchführbare Operationen und sonstige stationsersetzende Eingriffe aus dem Katalog nach 115b SGB V vor, die der G-BA ernennt und konkretisiert. 12

13 Managed Care-Elemente in den besonderen Versorgungsformen Elemente Versorgungsformen herkömmliche Versorgung Strukturverträge Modellvorhaben hausarztzentrierte Versorgung besondere ambulante Versorgung integrierte Versorgungsformen strukturierte Behandlungsprogramme Rechtsgrundlagen SGB V 73a b 73c 140a - d 137f - g Freiwilligkeit des Angebotes X X X X X interdisziplinär fachübergreifend angelegt sektorübergreifende Orientierung X X X X X X X X selektives Kontrahieren möglich X X X X x Verträge mit KVen möglich X X X (X) 1) X X eingeschränkter Sicherstellungsauftrag besondere finanzielle Anreize X X X 3) 3) verpflichtende Evaluation X X zeitliche Befristung X Capitation X X (X) 2) (X)² ) X 1) Sofern Gemeinschaften der vertragsärztlichen Leistungserbringer die Kassenärztlichen Vereinigungen hierzu ermächtigen. 2) Nicht eindeutig im Gesetz geregelt. 3) Bis Ende 2008 Quelle: Eigene Darstellung 13

14 Die besonderen Versorgungsformen im Lichte einer sektorenübergreifenden Behandlung (1) Von den besonderen Versorgungsformen beinhalten - die Strukturverträge nach 73 a SGB V, - die hausarztzentrierte Versorgung nach 73 b sowie - die besondere ambulante ärztliche Versorgung nach 73c zahlreiche Koordinationsprozesse und auch Kooperationen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern, aber keine sektorübergreifende Koordination. 14

15 Die besonderen Versorgungsformen im Lichte einer sektorenübergreifenden Behandlung (2) Eine sektorenübergreifende Behandlung ermöglichen vom Ansatz nur: - die Modellvorhaben nach 63-65, - die integrierten Versorgungsformen nach 140 a- d sowie - die strukturierten Behandlungsprogramme nach 137 f-g. 15

16 Versorgungskonzepte nach ihrem Integrationsgrad Versorgungsbereich bzw. Leistungssektor Umfang der Leistungssektoren Prävention ambulante Behandlung stationäre Behandlung Rehabilitation Pflege Alle Leistungssektoren Indikation 1 Indikation 2 sektorspezifische indikationsbezogene Versorgung I sektorspezifische indikationsbezogene Versorgung I partiell sektorübergreifende indikationsbezogene Versorgung IV Vielfalt der Inditionen sektorspezifische, partiell indikationsübergreifende Versorgung II mehrere Indikationen vollständig sektorübergreifende indikationsbezogene Versorgung V Alle Indikationen sektor- und indikationsübergreifende Versorgung VI indikationsübergreifende sektorspezifische Versorgung III Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Baumann, M. 2006, S

17 Schwachstellen der Schwachstellen der besonderen Schwachstellen der besonderen Versorgungsformen Überregulierung der hausarztzentrierten Versorgung, der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung und der integrierten Versorgungsformen trotz Förderung durch eine Anschubfinanzierung keine obligatorische Evaluation der integrierten Versorgungsformen trotz über 6 Mio. eingeschriebener Versicherter in laufende Programme sowie verpflichtender Evaluation keine repräsentativen und validen Belege für eine Effizienz der strukturierten Behandlungs- bzw. Disease Management-Programme Keine wettbewerbliche Orientierung der Disease Management Programme Vernachlässigung der Modellvorhaben 17

18 Bedeutung verschiedener Instrumente zur Kostensenkung aus Sicht der Krankenkassen n=87 Krankenkassen Quelle: Eigene Darstellung 18

19 Effizienz verschiedener Versorgungskonzepte aus Sicht der Krankenkassen Quelle: Eigene Darstellung 19

20 Motive der Krankenkassen für Teilnahme an integrierten Versorgungsformen ( 140a-d SGB V) n=84 Krankenkassen Quelle: Eigene Darstellung 20

21 Regulierungsbedingte Hemmnisse für den Abschluss von Verträgen zu integrierten Versorgungsformen nach 140a-d SGB V n=84 Krankenkassen Quelle: Eigene Darstellung 21

22 Gründe der Krankenkassen für die Beendigung von Verträgen zu den integrierten Versorgungsformen nach 140a-d SGB V Arithmetische Mittel der Antworten auf eine Skala von 1 (gar nicht wichtig) bis 5 (äußerst wichtig) n=68 Krankenkassen Quelle: Eigene Darstellung 22

23 Gründe der Krankenhäuser für Nichtteilnahme an integrierten Versorgungsformen ( 140a-d SGB V) n=386 Krankenhäuser Quelle: Eigene Darstellung 23

24 Gründe der Krankenhäuser für Beendigung von Verträgen zu integrierten Versorgungsformen ( 140a-d SGB V) n=105 Krankenhäuser Quelle: Eigene Darstellung 24

25 Gemeinsamkeiten zwischen DMPs und integrierten Versorgungsformen Umfangreiche Ärztenetze als integrierte Versorgungsformen können DMPs als zentrale Elemente enthalten. An beiden besonderen Versorgungsformen nehmen Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte freiwillig teil. Die Ausgestaltung der Vergütung und die Modalitäten der Arztwahl durch die Patienten bleiben den Vertragspartnern überlassen. Der Gesetzgeber stellt bei beiden Konzepten explizit die sektorenübergreifende Versorgung und das Qualitätsziel in Verbindung mit einer ausreichenden Dokumentation heraus. Beide besonderen Versorgungsformen zielen darauf ab, den Patienten als (Ko-) Produzenten seiner Gesundheit in den Behandlungsprozess zu integrieren und zu einem Selbstmanagement zu veranlassen. Der Gesetzgeber gewährt im Rahmen beider Konzepte den Vertragsparteien an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Versorgung spezielle Gestaltungsmöglichkeiten, insbesondere hinsichtlich der ambulanten Behandlung durch Krankenhäuser. 25

26 Unterschiede zwischen DMPs und integrierten Versorgungsformen Die DMPs schließen die Krankenkassen in der Regel mit den Kassenärztlichen Vereinigungen (Kven) ab, die an den integrierten Versorgungsformen nicht teilnehmen können. Die integrierten Versorgungsformen besitzen eine wettbewerbliche Orientierung, die DMPs faktisch nicht. Bei den DMPs finden sich spezifische Kriterien und Anforderungen explizit im Gesetz. Der Gesetzgeber fordert bei den DMPs Schulungen der Leistungserbringer und eine Evaluation durch einen unabhängigen Sachverständigen. Die DMPs unterliegen zahlreicheren und intensiveren Regulierungen. Die integrierten Versorgungsformen zielen auf eine bevölkerungsbezogene Flächendeckung der Versorgung und können auch den Sicherstellungsauftrag der Kven einschränken. Die integrierten Versorgungsformen eröffnen die Option, die Budgetverantwortung insgesamt oder für definierte Teilbereiche in Form eines kombinierten Budgets zu übernehmen. Der Gesetzgeber legt hinsichtlich der Beitragssatzstabilität härtere Maßstäbe an die integrierten Versorgungsformen. 26

27 Empfehlungen des Sachverständigenrates zum Wettbewerb an der Schnittstelle ambulant/stationär (1) Erweiterung der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung u.a. um ambulante Operationen, stationsersetzende Eingriffe und stationäre Kurzzeitfälle Selektivvertragliche Gestaltung dieses Versorgungsbereichs Geringere Regulierung der Eigentumsverhältnisse Angleichung der Honorierungssystematik von stationären Kurzzeitfällen und vergleichbaren ambulanten Behandlungen 27

28 Empfehlungen des Sachverständigenrates zum Wettbewerb an der Schnittstelle ambulant/stationär (2) kein Zwang zum Angebot einer hausarztzentrierten Versorgung für die Krankenkassen freie Vergütungsvereinbarungen im Rahmen der besonderen Versorgungsformen, auch jenseits der Beitragssatzstabilität sektorenübergreifende Orientierung als notwendige Bedingung für die integrierten Versorgungsformen nach 140a-d SGB V Einbeziehung der strukturierten Behandlungs- bzw. Disease Management-Programme in den 140 a-d SGB V Modell einer darlehensbasierten Förderung innovativer Versorgungskonzepte Option selektiver Verträge für ein bestimmtes Spektrum ausgewählter Krankenhausleistungen 28

29 Voraussetzungen für eine Förderung innovativer Versorgungskonzepte eine Befristung der Förderung auf 5 Jahre, was einen hinlänglichen Planungszeitraum bildet, eine Beschränkung auf sektorenübergreifende Projekte, eine verpflichtende Evaluation, die zur Bewertung der Ergebnisse eine adäquate Kontrollgruppe sowie Outcomeindikatoren einschließt, sowie eine Priorisierung von populationsbezogenen (indikationsübergreifenden) Versorgungskonzepten und solchen, die den bisher vernachlässigten Bereich der Pflegeleistungen einbeziehen. 29