GKV-VSG: Neue Optionen für sektorenübergreifende Kooperationen?

Transkript

1 GKV-VSG: Neue Optionen für sektorenübergreifende Kooperationen? Alexander Korthus Rechtsanwalt, LL.M. - Medizinrecht stv. Geschäftsführer der Rechtsabteilung der DKG Lehrbeauftragter der Hochschule für Wirtschaft & Recht, Berlin sowie der Westfälischen Wilhelms Universität, Münster Deutsche Krankenhausgesellschaft e.v. Wegelystraße Berlin Tel.: 030/ Fax: 030/ a.korthus@dkgev.de

2 GKV-VSG Zentrale Ziele des Gesetzgebungsvorhabens Weiterentwicklung und Verbesserung - der ambulanten medizinischen Versorgung Ø Terminservicestellen / Notfallversorgung - der Rahmenbedingungen für die Tätigkeit als Vertragsarzt - der Situation der Versicherten im konkreten Versorgungsalltag Ø Entlassmanagement Förderung innovativer Versorgungsformen und der Versorgungsforschung Stärkung der Nutzenbewertung neuer Methoden mit Medizinprodukten hoher Risikoklassen

3 I. Entlassmanagement 39 Abs. 1a: Die Krankenhausbehandlung umfasst ein Entlassmanagement zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der Versicherten beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung. [ ]. Das Krankenhaus kann mit Leistungserbringern nach 95 Absatz 1 Satz 1 vereinbaren, dass diese Aufgaben des Entlassmanagements wahrnehmen. [ ]. Soweit dies für die Versorgung des Versicherten unmittelbar nach der Entlassung erforderlich ist, können die Krankenhäuser die in 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 genannten Leistungen verordnen und die Arbeitsunfähigkeit feststellen; hierfür gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung. [ ]. Richtlinien des G-BA und Rahmenvertrag von DKG, KBV und GKV-SV.

4 I. Entlassmanagement Krankenhäuser halten bereits Strukturen für eine ordnungsgemäße Patientenüberleitung in eine Nachsorge vor. - Keine grundsätzlich neue Thematik für den Krankenhausbereich Neu sind hingegen die Verordnungsermächtigungen der Krankenhäuser - Ggf. sinnvolle Ergänzung zu dem bisherigen Entlassprocedere - CAVE: Ø Rahmenvertrag bzw. Schiedsverfahren abwarten. Ø Keine umfassende Verordnungserfahrung in Krankenhäusern Ø Bei Arzneimitteln ist die Mitgabe nach ApoG vorrangig. Ø Kein Marketinginstrument für Krankenhäuser Einbeziehung von vertragsärztlichen Leistungserbringern in das Entlassmanagement über Kooperationsvereinbarungen ist möglich und sachgerecht. Aber

5 I. Entlassmanagement Offene Fragen: - Was genau ist vom Gesetzgeber gemeint? Ø Outsourcing des Entlassmanagements und finanzielle Abgeltungen von Leistung und Gegenleistung? Ø CAVE: vergangene Entwicklungen in der vor- und nachstationären Versorgung / Korruptionsanfälligkeit Ø U.u. lediglich organisatorische Unterstützung bei der Umsetzung des gemeinsamen Entlassmanagements. - Zulässigkeit praxisüblicher Kooperationen mit nicht vertragsärztlichen Leistungserbringern, z.b. bei der Hilfsmittelversorgung (Vorbereitung und Anlernen der Patienten bei Stomaversorgung)? Ø ist automatisch verboten, was nicht ausdrücklich erlaubt ist? Ø Literatur ist bislang uneinig.

6 II. Terminservicestellen 75 Abs. 1a: Der Sicherstellungsauftrag nach Absatz 1 umfasst auch die [ ] Zurverfügungstellung der fachärztlichen Versorgung. Hierzu haben die Kassenärztlichen Vereinigungen [ ] Terminservicestellen einzurichten; [ ]. Die Terminservicestelle hat Versicherten bei Vorliegen einer Überweisung zu einem Facharzt innerhalb einer Woche einen Behandlungstermin bei einem Leistungserbringer nach 95 Absatz 1 Satz 1 zu vermitteln; [ ]. Kann die Terminservicestelle keinen Behandlungstermin bei einem Leistungserbringer nach 95 Absatz 1 Satz 1 innerhalb der Frist nach Satz 4 vermitteln, hat sie einen ambulanten Behandlungstermin in einem zugelassenen Krankenhaus anzubieten; [ ]. Für die ambulante Behandlung im Krankenhaus gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung. [ ]. Im Bundesmantelvertrag nach 82 Absatz 1 sind bis zum 23. Oktober 2015 insbesondere Regelungen zu treffen [ ].

7 II. Terminservicestellen 76 Abs. 1a: In den Fällen des 75 Absatz 1a können Versicherte auch zugelassene Krankenhäuser in Anspruch nehmen, die nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen. Die Inanspruchnahme erfasst auch weitere auf den Termin folgende notwendige Behandlungen, die dazu dienen, den Behandlungserfolg zu sichern. Normenlogisch ist somit zu unterscheiden zwischen - zugelassenen Krankenhäusern, die bereits an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen (vgl. 75 Abs. 1a SGB V) und - zugelassenen Krankenhäusern, die nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen (vgl. 76 Abs. 1a SGB V). Institutionelle Ermächtigung von Krankenhäusern ist in der Praxis eher selten. Daher dürfte die aushelfende ambulante Behandlung von nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Krankenhäusern der Regelfall sein.

8 II. Terminservicestellen Echte Kooperation? Freiwilligkeit: ja, vgl. Drucksache 18/4095: - Kann die Terminservicestelle keinen Behandlungstermin bei einem an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer innerhalb der Vier-Wochen-Frist vermitteln, ist sie verpflichtet, [ ] anzubieten. Ein entsprechendes Terminangebot erfolgt aufgrund vorheriger Abstimmung zwischen der Terminservicestelle und dem Krankenhaus. Denkbar ist es hier z.b., dass Krankenhäuser im Vorfeld gegenüber den Kassenärztlichen Vereinigungen angezeigt haben, für welche konkreten ambulanten Versorgungsangebote sie zur Verfügung stehen. In welcher Eigenschaft behandeln die Krankenhäuser Terminservicefälle? Hierzu unterschiedliches Verständnis zwischen KVen und Krankenhäusern...

9 Kassenärztliche Vereinigungen/KBV Krankenhäuser handeln als Vertragsärzte. Neue Anlage 28 zum BMV-Ä: - Für einzelne Teile der ambulanten Behandlung in Krankenhäusern wird der Facharztstatus gefordert. - Beantragung und Verwendung der LANR für die behandelnden Krankenhausärzte wird verbindlich vorgegeben, - Verwendung der vertragsärztlichen Formularvordrucke aus der Vordruckvereinbarung mit entsprechenden Ausfüllhinweisen wird verbindlich vorgegeben. Krankenhausseite Nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Häuser sind Vertragsärzten nur gleichgestellt (vgl. Drucksache 18/4095, S. 88 ff.). Fehlender Zulassungsakt zur vertragsärztlichen Versorgung. Geltung des Facharztstandards (vgl. Drucksache 18/4095, S. 92). Klarstellung durch BMG: Krankenhäuser fungieren nicht als vertragsärztliche Leistungserbringer. Daher kommt eine Übermittlung der LANR nicht in Frage. II. Terminservicestellen

10 III. Notfallversorgung 75 Abs. 1b: Der Sicherstellungsauftrag nach Absatz 1 umfasst auch die vertragsärztliche Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst), nicht jedoch die notärztliche Versorgung im Rahmen des Rettungsdienstes, soweit Landesrecht nichts anderes bestimmt. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen den Notdienst auch durch Kooperation und eine organisatorische Verknüpfung mit zugelassenen Krankenhäusern sicherstellen; hierzu sollen sie entweder Notdienstpraxen in oder an Krankenhäusern einrichten oder Notfallambulanzen der Krankenhäuser unmittelbar in den Notdienst einbinden. Nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende zugelassene Krankenhäuser und Ärzte, die aufgrund einer Kooperationsvereinbarung mit der Kassenärztlichen Vereinigung in den Notdienst einbezogen sind, sind zur Leistungserbringung im Rahmen des Notdienstes berechtigt und nehmen zu diesem Zweck an der vertragsärztlichen Versorgung teil. [ ].

11 III. Notfallversorgung Inanspruchnahme von Krankenhäusern ist seit Jahren gelebte Praxis. Gesetzgebung hinkt der Versorgungspraxis somit hinterher, wenn KVen den Notdienst nunmehr auch durch Kooperationen mit Krankenhäusern sicherstellen sollen. Rechtsprechung: Notfallambulanzen der Krankenhäuser können ihre Leistungen nach EBM abrechnen, sind jedoch nicht zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt (vgl. BSG, Urteil vom B 6 KA 4/01 R ). - Ausnahme: Abschluss von Kooperationsvereinbarungen zwischen KVen und Krankenhäusern nach 75 Abs. 1b SGB V. Aber: Vergütung wird im EBM zweiseitig, ohne Beteiligung der Krankenhäuser geregelt. Notfallpraxen (vgl. KHSG) gewinnen u.u. an Bedeutung.

12 Fazit Das GKV-VSG zielt in ausgewählten Bereichen zwar auf eine engere Verknüpfung zwischen ambulanten und stationären Leistungserbringern ab. Ob allerdings die damit eröffneten Kooperationsmöglichkeiten in der Praxis letztlich angenommen und umgesetzt werden, hängt vielfach noch von der Klärung weiterer, offener Fragestellungen ab. Abwarten...

13 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit