Brauchen wir eine Evidenz-basierte Telemedizin?

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1 Brauchen wir eine Evidenz-basierte Telemedizin? Prof. Dr. Petra A. Thürmann Lehrstuhl für Klinische Pharmakologie Universität Witten/Herdecke Philipp Klee-Institut für Klinische Pharmakologie HELIOS Klinikum Wuppertal Mitglied im Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 1

2 Krankenhausbetten pro 1000 Einwohner im EU 28 Vergleich 2

3 Arztkontakte pro Jahr pro Einwohner im EU 28 Vergleich 3

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5 Vermeidbare Krankenhausaufnahmen Hospitalisierungen wegen Diabetes 5

6 Subjektiv geäußerter Gesundheitsversorgungsbedarf Gründe Kosten der Untersuchung bzw. Behandlung Zu lange Wartezeit Zu große Entfernung Kinder/Altenversorgung nicht geregelt 6

7 Das deutsche Gesundheitswesen Unbeschadet seiner vielfältigen Vorzüge, die das deutsche Gesundheitswesen bietet, besteht ein beträchtliches Potenzial zur Steigerung des Nutzens aufgrund der existierenden Über-, Unter- und Fehlversorgung SVR 2000/2001; SVR

8 SGB V: Leistungen der Krankenkassen 1, Abs. 1 Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots ( 12) zur Verfügung, Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. 12, Abs. 1 Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. 8

9 SGB V: Leistungen der Krankenkassen 1, Abs. 1 Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots ( 12) zur Verfügung, Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. 12, Abs. 1 Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. 9

10 Das deutsche Gesundheitswesen einige Herausforderungen Demografischer Wandel Fachkräfte(mangel) Versorgung in regional unterschiedlichen Versorgungsstrukturen Prävention UND bedarfsgerechte Versorgung chronisch und akut Kranker Sektorengrenzen 10

11 Telemedizin beim Schlaganfall Akutes Ereignis mit raschem Versorgungsbedarf time is brain Stroke units nicht ausreichend flächendeckend verfügbar Telemedizinische Abklärung und Indikationsstellung für Thrombolyse validiert und akzeptiert Einordnung in MPG/-MP-Betreiberverordnung Juristische Abklärung der Verantwortlichkeiten Diagnostik/Therapie Bildübertragung, Telekonsultation Nutzen kann anhand von Routinedaten gezeigt werden Modell kann wahrscheinlich auf andere Situationen transferiert werden Schwamm et al, Stroke

12 Telemedizin beim Schlaganfall Akutes Ereignis mit raschem Versorgungsbedarf time is brain Stroke units nicht ausreichend flächendeckend verfügbar Telemedizinische Abklärung und Indikationsstellung für Thrombolyse validiert und akzeptiert Einordnung in MPG/-MP-Betreiberverordnung Juristische Abklärung der Verantwortlichkeiten Diagnostik/Therapie Bildübertragung, Telekonsultation Nutzen kann anhand von Routinedaten gezeigt werden Modell kann wahrscheinlich auf andere Situationen transferiert werden Schwamm et al, Stroke

13 Das deutsche Gesundheitswesen einige Herausforderungen Demografischer Wandel Fachkräfte(mangel) Versorgung in regional unterschiedlichen Versorgungsstrukturen Prävention UND bedarfsgerechte Versorgung chronisch und akut Kranker Sektorengrenzen 13

14 Telemedizin zur Verbesserung der Versorgung chronisch Kranker Hypothese: häufigere Kontakte/engeres Monitoring von Patienten mit chronischen Krankheiten führen zu einem besseren Outcome für den Patienten Patientenschulung zur Verbesserung des Selbstmanagements (z.b. websites, apps) Informationstransfer vom Patienten zum Arzt (Telemonitoring) Kontakt mit Gesundheitseinrichtung/Leistungserbringer (z.b. Telefonsupport) Optimierung elektronischer Krankenakten 14

15 Randomisierte, kontrollierte Studien zu Telemedizin und chronische Krankheiten 22 Systematische Reviews und 141 RCTs mit Patienten zu Telemedizin und Hypertonie, Asthma, COPD, Diabetes, Bluthochdruck, Herzinsuffizienz Wootton R. Journal of Telemedicine and Telecare

16 Telemedizin bei chronischer Herzinsuffizienz Meta-Review von 15 Reviews ( ) Telemedizin reduziert das Mortalitätsrisiko (0.60 to 0.85; 1,4%-6,5%) und Herzinsuffizienz-assoziierte stationäre Aufnahmen (0.64 to 0.86; 3.7%-8.2%) Patienten mit Dekompensation und vorherigem stationäre Aufenthalt profitierten besonders (niedrige Evidenz) Automated device-based telemonitoring und mobile telemonitoring waren die effektivsten Methoden Komplexe Intervention: Optimierung der Medikation, Patientenschulung als wesentliche Erfolgsdeterminanten Kitsiou et al: Effects of Home Telemonitoring Interventions on Patients With Chronic Heart Failure: An Overview of Systematic Reviews. J Med Internet Res 2015;17(3):e63 16

17 Telemedizin bei chronisch obstruktiven Atemwegserkrankungen Meta-Analyse von 9 Studien (n = 982 Patienten) Telemedizin: meist Telefonsupport; SMS Kein signifikanter Einfluss auf Belastungstoleranz, aber gesteigerte körperliche Aktivität Vergleichstherapien und deren Intensität sehr heterogen Telemedizinische Intervention meist begleitet von Patientenedukation (teilweise web-basiert) und Anleitung zu Bewegung Komplexe Interventionen: welchen Beitrag leisten die einzelnen Komponenten? Lundell et al: Telehealthcare in COPD: a systematic review and meta-analysis on physical outcomes and dyspnea. Resp Med

18 Evidenz-basierte Telemedizin Telemedizin sollte entweder eine Verbesserung der Behandlungsqualität für Patienten-relevante Endpunkte bewirken oder effizienter sein oder bestehende Versorgungslücken decken Der Nutzen für eine komplexe Intervention muss nachgewiesen sein für ein klar definiertes Patientenkollektiv im Vergleich zu Standard Care und präziser Beschreibung der technischen und anderen Komponenten 18

19 Evidenz-basierte Telemedizin Randomisierte, kontrollierte Studien (u.a. qualitativ hochwertige Daten) für Telemedizin sind machbar Entsprechen qualitativ oftmals (noch) nicht höchsten Standards klinischer Studien (Cochrane Collaboration, GRADE) Vorliegende Daten zeigen auf, dass telemedizinische Ansätze für bestimmte Bereiche zweckmässig und wirtschaftlich sind in der komplexen Versorgung chronisch Kranker eine bedeutsame Rolle spielen können Selektierte Patienten Komplexe Versorgungsbedarfe - Komplexe Interventionen 19

20 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 20