Evidenz in der Präventionsmedizin

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1 Evidenz in der Präventionsmedizin Symposium Ist Vorsorgen Immer Besser als Heilen? 20. und 21. Februar 2008 Dr. Gerald Gartlehner, MPH, Department für evidenzbasierte Medizin und klinische Epidemiologie

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4 Komponenten eines Studienresultats Systematische Fehler (Bias, Confounding) Zufall (Random Error) Behandlungseffekt

5 Zufall Behandlungseffekt Systematische Fehler Zufall Behandlungseffekt Systematische Fehler

6 Hormonersatztherapie Weit verbreitete Therapie für post-menopausale Frauen, um das Risiko für Osteoporose und Herzinfarkt zu reduzieren Consider estrogen replacement therapy in all postmenopausal women. American Heart Association, 1995

7 Nurses Health Study 1 Kohortenstudie über 16 Jahre Krankenschwestern mit / ohne Hormonersatztherapie Reduktion des Risikos für Koronarerkrankung um 61% (22% - 81%) 1 Grodstein et al. Postmenopausal Estrogen and Progestin Use and the Risk of Cardiovascular Disease. New England Journal of Medicine 1996;335:453-61

8 Women s Health Initiative 1 RCT mit Frauen 29% ( 2% - 63%) erhöhtes Risiko für Koronarerkrankungen Erhöhtes Risiko für Schlaganfall, Brustkrebs, Pulmonalembolien Vermindertes Risiko für Schenkelhals-Frakturen und möglicherweise Dickdarmkarzinom 1 Women s Health Initiative Investigators. Risks and Benefits of Estrogen plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women. JAMA 2002;

9 Hierarchie der Evidenz Systematische Übersichtsarbeiten von RCTs RCTs Kontrollierte Beobachtungsstudien Nicht- Kontrollierte Beobachtungsstudien Expertenmeinungen

10 Eminenz-basierte Medizin Expertenmeinungen Wissenschaftliche Evidenz

11 Risikopopulation Risikofaktor Klinisch nicht manifeste Erkrankung Therapie REDUKTION von MORTALITÄT und MORBIDITÄT Nebenwirkungen Nebenwirkungen

12 Nutzen Schaden Primum non nocere

13 Bilanz von Nutzen und Schaden Beispiel Mammografie Netto Nutzen = Nutzen Schaden Inz-Inz *(1-RRR) H 1 1 Djulbegovic et al. Linking evidence-based medicine therapeutic summary measures to clinical decision analysis. MedGenMed. 2000;2:E6 [PIMD: ]

14 Mammografie bei Frauen zwischen 40 und sind in Österreich 104 Frauen zwischen 40 und 50 an Brustkrebs verstorben Mortalität: 22 pro Frauen / Jahr 1 Relative Sterblichkeitsreduktion durch Mammografie: 7 23% 1,2 Brustkrebs verursacht durch Strahlung: 5 pro Frauen/ Screening (Mortalität: 1.4 pro Frauen/ Screening) 3 1 Moss et al. Effect of mammographic screening from age 40 years on breast cancer mortality at 10 years follow-up: a randomised controlled trial 2 Armstrong et al. Screening Mammography in Women 40 to 49 Years of Age: A Systematic Review for the American College of Physicians. Ann. Intern. Med. 2007; 146: NHS Cancer Screening Programmes. Review of Radiation Risk in Breast Screening. 2003

15 Mammografie Nutzen 37 gerettete Leben durch Mammografie 182 verstorbene Patienten trotz Mammografie

16 Mammografie Schaden 23 gerettete Leben durch Mammografie 14 Patienten versterben an Brustkrebs verursacht durch Strahlung

17 Relative Risiko Reduktion: 10% 8 gerettete Leben durch Mammografie 14 Patienten versterben an Brustkrebs verursacht durch Strahlung

18 Relative Risiko Reduktion: 7% 1,4 gerettete Leben durch Mammografie 14 Patienten versterben an Brustkrebs verursacht durch Strahlung

19 Kumulative Inzidenz falsch-positiver Mammogramme über 10 Jahre 56% Falsch Positiv Neuerliche Mammografie Biopsie Psychische Belastung Depression 44% Angst Höheres Risiko??

20 Informierte Entscheidungsfindung (Shared Decision Making) Patienten sollen über Risiken und Nutzen von präventionsmedizinischen Interventionen aufgeklärt werden Das Vorgehen soll auf individuelle Präferenzen und das individuelle Risiko abgestimmt werden

21 Basisrisiko Stellen Sie sich 1000 Frauen vor, die sehr ähnlich sind wie Sie. Wie viele werden in den nächsten 10 Jahren an Brustkrebs sterben? Black WC et al. Perceptions of Breast Cancer Risk and Screening Effectiveness in Women Younger Than 50 Years of Age. Journal of National Cancer Institute 1995; 87,

22 Risiko: 0,3% über 10 Jahre Überschätzung des Risikos um das 22fache Überschätzung der Wirksamkeit von Mammografie um das 100fache

23 Weinstein et al. Smokers unrealistic optimism about their risk. Tob. Control 2005; 14; 55-59

24 Herausforderungen Fülle an Studien Widersprüchliche Ergebnisse Selektive Präsentation von Ergebnissen durch Interessensgruppen Wirtschaftliche Interessen

25 Unabhängige Institutionen US Preventive Services Task Force Canadian Task Force on Preventive Health Care UK National Screening Committee

26 Herausforderungen für Österreich Intervention die gut wirken, aber zu wenig angewendet werden Interventionen die nicht mit Sicherheit wirken, aber angewendet werden

27 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!