Berlin, den

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1 Berlin, den Stellungnahme des es zum Referentenentwurf einer Zwölften Verordnung zur Änderung der Risikostruktur- Ausgleichsverordnung (12. RSA-ÄndV) 1. Vorbemerkungen Der (BDPK) unterstreicht die Notwendigkeit der Überarbeitung der Anforderungen an strukturierte Behandlungsprogramme für Diabetes mellitus Typ 2 entsprechend den gesetzlichen Zielstellungen zur Verbesserung der Versorgung der mit dieser chronischen Krankheit betroffenen Patientinnen und Patienten. Aus Sicht des BDPK sollte sich in den strukturierten Behandlungsprogrammen auch für Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 mindestens folgender Stellenwert der medizinischen Rehabilitation gemäß den Anforderungen des Sachverständigenrates an die Versorgung chronisch Kranker widerspiegeln (Gutachten 2000/2001, Band III, Nr. 92): Die angemessene Rehabilitation chronisch Kranker wird als selbstverständliche und ggf. wiederholte, den Lebenszyklen angepasste Kernaufgabe betrachtet und organisiert. Der BDPK begrüßt daher, dass im Gegensatz zu den bisherigen Anforderungen an die Ausgestaltung von Disease-Management-Programmen für Diabetes mellitus Typ 2 die Förderung der Selbstbestimmung und gleichberechtigten Teilhabe am Leben in der Gesellschaft und die Vermeidung oder Entgegenwirkung von Benachteiligungen als übergeordnete Ziele des Neunten Buches Sozialgesetzbuch (gemäß 1 SGB IX) in den neuen Empfehlungen (Ziffer 1.8.4) ihren Niederschlag gefunden haben. Der BDPK wertet ebenfalls positiv, dass wenn auch lediglich im Begründungsteil auf die Vorgaben des SGB IX und auf das Beratungsangebot der gemeinsamen Servicestellen nach 22 SGB IX hingewiesen wird. 1

2 Der BDPK stellt jedoch fest, dass sich die Anforderungen an strukturierte Behandlungsprogramme für Diabetes mellitus Typ 2 im Wesentlichen weiterhin auf Ziele und Inhalte der Krankenbehandlung beschränken sowie abgesehen von Ziffer keinen Bezug zur medizinischen Rehabilitation enthalten. Der Referentenentwurf beinhaltet hauptsächlich die Anpassung der akutmedizinischen Inhalte an den aktuellen Stand sowie Verfahrensfragen. Die Schnittstelle zur medizinischen Rehabilitation wird davon nicht tangiert. Nach Auffassung des BDPK kann mit dem vorliegenden Entwurf der Zielstellung des Gesetzgebers im Zusammenhang mit der Verbesserung der sektorenübergreifenden Versorgung daher weiterhin nicht ausreichend entsprochen werden. Die Stellungnahme des BDPK bezieht sich deshalb auf die medizinische Rehabilitation. Disease-Management-Programme sind auch vor dem Hintergrund der zum in Kraft getretenen Rehabilitations-Richtlinien nach 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 8 SGB V zu sehen, auf die in der Begründung zu Ziffer u.a. hingewiesen wird. Diese Richtlinien sollen insbesondere das frühzeitige Erkennen der Notwendigkeit von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation fördern und dazu führen, dass diese rechtzeitig eingeleitet werden. Aus Sicht des BDPK ist für Disease-Management-Programme auch bei Diabetes mellitus Typ 2 erforderlich, dass über die oben genannten Rehabilitations-Richtlinien hinaus Indikatoren für den Übergang aus der Akutversorgung in die Rehabilitation konkret beschrieben werden. 2

3 2. Zu den Regelungen im Einzelnen Die Änderungen/Ergänzungen sind kursiv dargestellt. Zu Ziffer Therapieziele Der BDPK schlägt vor, die Therapieziele wie folgt zu ergänzen: e. Abwendung, Beseitigung, Minderung von Beeinträchtigungen der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft und von Benachteiligungen als Folge der Krankheit sowie Verhütung der Verschlimmerung und Milderung der Folgen der Teilhabestörungen im Sinne des Neunten Buches Sozialgesetzbuch (SGB IX) durch die Einleitung bedarfsgerechter Rehabilitationsleistungen. Aus Sicht des BDPK sind die unter Ziffer aufgeführten Therapieziele ausschließlich Ziele der Krankenbehandlung. Nach 8 Abs. 1 SGB IX sind die Krankenkassen als Rehabilitationsträger bei jedweder beantragten oder erbrachten Sozialleistung wegen oder unter Berücksichtigung einer bestehenden oder drohenden Behinderung, d.h. auch bei der Durchführung von strukturierten Behandlungsprogrammen, zur Prüfung verpflichtet, ob Leistungen zur Teilhabe voraussichtlich erfolgreich sind. Bei der Prüfung der Erfolgsaussichten sind die Ziele nach 1, 4 Abs. 1 SGB IX zugrunde zu legen. Der Vorschlag steht im Übrigen im Einklang mit 2a SGB V, wonach den besonderen Belangen behinderter und chronisch kranker Menschen Rechnung zu tragen ist. Zu Ziffer Differenzierte Therapieplanung Der BDPK schlägt im Absatz 1 folgende Ergänzung des 1. Satzes vor: Auf der Basis der allgemeinen Therapieziele und unter Berücksichtigung des individuellen Risikos unter Einbeziehung des Alters sowie der vorliegenden Folgeschäden bzw. Begleiterkrankungen und der vorliegenden oder drohenden Beeinträchtigungen der Teilhabe sind gemeinsam mit der Patientin oder dem Patienten individuelle Therapieziele festzulegen und eine differenzierte Therapieplanung in den jeweiligen Versorgungsbereichen der Akutbehandlung und Rehabilitation vorzunehmen und notwendige Rehabilitationsleistungen einzuleiten. Dieser Vorschlag steht im Zusammenhang mit der erforderlichen sektorenübergreifenden Versorgung gemäß Ziffer

4 Zu Ziffer Veranlassung einer Rehabilitationsleistung Das komplexe Zusammenwirken von somatischen, psychischen und sozialen Faktoren bei Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 fordert insbesondere mehrdimensionale und interdisziplinäre Behandlungsansätze. In diesem Zusammenhang ist von Bedeutung, dass die medizinische Rehabilitation mit ihrem ganzheitlichen Therapieansatz sowie komplexen und multiprofessionellen Therapieangeboten unter Einschluss von Hilfen zur Bewältigung der Krankheitsfolgen und zur Verhaltensänderung bedarfsorientiert zum Einsatz kommt. Ob die Patientin oder der Patient mit Diabetes mellitus Typ 2 von einer Rehabilitationsleistung profitieren kann oder dieser Leistung bedarf, ist in den Anforderungen wenig konkret ausgestaltet. 1. Der BDPK schlägt vor, den 1. Satz wie folgt zu ergänzen bzw. zu ändern: Im Rahmen des strukturierten Behandlungsprogramms sind medizinische Leistungen zur Rehabilitation zu veranlassen, wenn die Voraussetzungen für eine Verordnung von Leistungen zur Rehabilitation im Sinne von 7 der Rehabilitations-Richtlinien nach 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 8 SGB V vorliegen. Die Voraussetzungen für die Verordnung von medizinischen Leistungen zur Rehabilitation bei Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 sind zu prüfen, wenn bei den Patientinnen und Patienten Beeinträchtigungen der körperlichen, seelischen und sozialen Integrität bzw. Integrität der Aktivitäten und Leistungen festzustellen sind bzw. drohen. Des Weiteren ist auch bei Vorliegen von Komplikationen und/oder Begleiterkrankungen zu prüfen, ob die Patientin oder der Patient mit Diabetes mellitus Typ 2 von einer Rehabilitationsleistung profitieren kann. Nach der Zielsetzung der medizinischen Rehabilitation gemäß 1, 4 Abs. 1 SGB IX sind Rehabilitationsmaßnahmen bei drohenden oder bereits eingetretenen Teilhabestörungen im Sinne der ICF zu verordnen. Die Rehabilitations-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 8 SGB V beinhalten im 7 Abs. 1 insbesondere: Voraussetzung für die Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ist das Vorliegen der medizinischen Indikation. Hierzu sind im Sinne eines vorläufigen rehabilitationsmedizinischen Assessments abzuklären: - die Rehabilitationsbedürftigkeit, - die Rehabilitationsfähigkeit und - eine positive Rehabilitationsprognose auf der Grundlage realistischer, für den Versicherten alltagsrelevanter Rehabilitationsziele." 2. Der BDPK wertet positiv, dass im 2. Satz die Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft und die Vermeidung oder Entgegenwirkung von Benachteiligungen als übergeordnete Ziele des Neunten Buches Sozialgesetzbuch (gemäß 1 SGB IX) auch in den Anforderungen an DMP s für Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 ihren Niederschlag gefunden haben. Der BDPK empfiehlt jedoch, 4

5 die Rehabilitationsziele im Satz 2 mit den Regelungen des 4 Abs. 1 SGB IX zu ergänzen, da die die Rehabilitationsleistungen begründende Zielsetzung des SGB IX weiter gefasst ist. 3. Zur Umsetzung des Prüfauftrages im Rahmen des strukturierten Behandlungsprogramms hält es der BDPK darüber hinaus für erforderlich, Prüfkriterien zu entwickeln und in die Dokumentationsbögen aufzunehmen, die dem Vertragsarzt Hinweise für bestehende oder mögliche Teilhabestörungen bei Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 geben. 5