Sorgen Sie schon jetzt für Ihren Nachwuchs vor. Nutzen Sie eine fondsgebundene Rentenversicherung für die Zukunft Ihrer Kinder!

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1 Anfrage VORSORGE Rente Fonds für Kids Sorgen Sie schon jetzt für Ihren Nachwuchs vor. Nutzen Sie eine fondsgebundene Rentenversicherung für die Zukunft Ihrer Kinder! Ein Produkt der VORSORGE Lebensversicherung AG

2 VORSORGE Rente Fonds für Kids* Schenken Sie Ihrem (Paten-)Kind oder Ihrem Enkel eine Perspektive für die Zukunft. Ihr privater Generationenvertrag mit einem Mix aus Vorsorge und Rendite. Vorsorge ist Fürsorge sorgen Sie schon heute für morgen vor. Die gesetzliche Rente bietet in Zukunft nur noch eine Grundversorgung. Unter anderem wegen der steigenden Lebenserwartung müssen immer weniger Beitragszahler für einen Rentner aufkommen. Daher wird die private Altersvorsorge immer wichtiger. Unterstützen Sie schon heute Ihren Nachwuchs mit der VORSORGE Rente Fonds für Kids. Gehen Sie Hand in Hand mit der Zeit! Je früher Sie starten, desto mehr Altersrente können Sie mit kleineren monatlichen Beiträgen bei entsprechender Risikoneigung erreichen. So leisten Sie einen wichtigen Beitrag, um die Rentenlücke der Kinder zu reduzieren. Die Lebenserwartung steigt. Durchschnittliche Lebenserwartung in Deutschland bei der Geburt in Jahren 1949/ / /72 190/2 1991/93 76,9 79,0 2007/09 2,5 1901/ /26 5, 1932/34 62, 59,9 72,4 6,5 66,9 64,6 ab 1949/51 Westdeutschland 73, 67,4 72,5 70,2 ab 1991/93 Deutschland 77,3 4,3 56,0 44, bis 1932/34 Deutsches Reich Mädchen Jungen Quelle: Statistisches Bundesamt Sicherheit, auch wenn der Versorger verstirbt die Zusatzversicherung Termfix**. VORSORGE Rente Fonds für Kids bietet mehr als flexible Altersvorsorge. Falls Sie als Versicherungsnehmer und Beitragszahler sterben, werden die Beiträge dennoch weiter gezahlt. Das geschieht über die Termfixversicherung, die Sie einschließen können. (Das Eintrittsalter des Versicherungsnehmers darf hierfür max. 53 Jahre betragen.) Im Falle eines Falles werden die ausstehenden Beiträge (max. bis zu Euro) bis zum 1. Lebensjahr des Kinder bzw. 65. Lebensjahr des Versicherungsnehmers über diese Zusatzversicherung finanziert. * Eine fondsgebundene Rentenversicherung der VORSORGE Lebensversicherung AG, Düsseldorf. ** Risikoträger: CARDIF LEBENSVERSICHERUNG

3 VORSORGE Rente Fonds für Kids VORSORGE Rente Fonds für Kids passende Vorsorge für die Kleinen. VORSORGE Rente Fonds ist mehr als nur Vorsorge mit Flexibilität und Renditechancen ist VORSORGE Rente Fonds für Kids ein Lebensbegleiter. Die Vorteile im Überblick: Für die Termfix-Zusatzversicherung ist keine Gesundheitsprüfung notwendig! Durch einen frühzeitigen Start können Sie auch mit einem niedrigen Beitrag eine stattliche Summe fürs Alter erreichen. Nach einer Mindestlaufzeit von 12 Jahren und einer Auszahlung ab Vollendung des 62. Lebensjahres müssen Sie lediglich die Hälfte der Erträge versteuern (Halbertragsverfahren). Bei Rentenwahl gilt die günstige Ertragsanteilbesteuerung. Teilauszahlungen sind unter bestimmten Voraussetzungen ab Euro möglich. Praktisch, wenn Ihr Kind Geld für die Ausbildung, die erste eigene Wohnung, einen Auslandsaufenthalt o. Ä. benötigt. Bei Teilauszahlungen ist lediglich der anteilige Wertzuwachs des Depotwertes zu versteuern. Bei Berücksichtigung von entsprechenden Freigrenzen (Sparer-Freibetrag, Werbungskosten-Pauschbetrag) fällt unter Umständen gar keine Steuerlast an. Sie können oder möchten wenn Ihr Kind die Ausbildung beendet hat die Beiträge nicht mehr zahlen? Ganz einfach: Ihr Kind verdient nun eigenes Geld und übernimmt als Versicherungsnehmer die Beitragszahlung. Selbstverständlich kann Ihr Kind die Beitragszahlung neu bestimmen und profitiert im Rentenalter davon, dass Sie schon sehr früh vorgesorgt haben! Optimaler Begleiter für alle Lebensphasen: VORSORGE Rente Fonds. Policenbestandteile Anpassung Versicherungsschutz Entnahme aus ggf. vorhandenem Fondsvermögen* Aufbau von Vermögen Lebensalter Freizeit Führerschein Autokauf Hauskauf Weltreise Ereignisebenen Familie Kleinkind 1 1. Geburtstag Heirat Scheidung Enkel Ausbildung/ Beruf Einschulung Abitur Studium Berufsstart Altersteilzeit/ Abfindung Rentenbeginn Die dargestellten Ereignisse sind exemplarisch und werden sicherlich nicht bei jedem Kunden eintreffen. Es handelt sich hier um eine Zusammenstellung unverbindlicher Beispiele. * Es muss ein ausreichend hohes Fondsguthaben vorhanden sein.

4 Alles auf einen Klick. Über und unser Fondsservicecenter haben Sie die Möglichkeit, sich tagesaktuell über die Anlagestrategien zu informieren. Zusätzlich finden Sie dort weitere nützliche Informationen rund um das Thema Fondsanlage. Sie entscheiden, ob Sie für die Vorsorge Ihres Kindes regelmäßig zahlen möchten (monatlich, vierteljährlich, halbjährlich oder jährlich) oder einmalig (ab Euro). Für den monatlichen Mindestbeitrag in Höhe von 30 Euro können Sie auch hervorragend Teile des Kindergeldes nutzen. Es besteht die Möglichkeit, Teilverrentungen und Teilauszahlungen unter bestimmten Voraussetzungen vorzunehmen. Das Restguthaben bleibt weiter in Fonds investiert (zusätzliche Renditesteigerung möglich). Wenn Sie darüber hinaus einmalige Beträge langfristig für Ihre Kinder anlegen möchten (zum Beispiel aus der Auflösung eines Sparbuches, oder Sie verwenden Geldgeschenke von Oma, Opa, Onkel oder Tante), so können Sie dies über Zuzahlungen (mindestens 300 Euro) ab dem. Lebensjahr während der Laufzeit tun. Durch die hohen Freibeträge für Schenkungen ergibt sich in der Regel keine Steuerlast: - Freibetrag 1. Linie (Eltern an ihre Kinder): bis zu Euro - Freibetrag 2. Linie (Großeltern an ihre Enkelkinder): bis zu Euro. Pluspunkte Ihrer fondsgebundenen Rentenversicherung: Beitragszahlung ohne Ratenzuschlag monatlich, vierteljährlich, halbjährlich, jährlich oder einmalig. Beliebige Zuzahlungen ab 300 Euro. Flexible Beitragszahlung: Beitragserhöhung ab 25 Euro pro Monat; Reduzierung bis zum Mindestbeitrag (30 Euro monatlich). Einmalbeitragsversicherung ab Euro mit beliebigen Zuzahlungen ab 300 Euro. Dynamik zwischen 0 % und 10 % wählbar. Beliebige Teilentnahmen: mind Euro, max. 0 % des vorhandenen Fondsguthabens, wobei Euro verbleiben müssen, Freibeträge jederzeit nutzbar. Steuerbegünstigte Kapitalleistung: Bei Auszahlung nach Ablauf von 12 Jahren und nach Vollendung des 62. Lebensjahres ist die Hälfte des Unterschiedsbetrages zwischen der Versicherungsleistung und der Summe der darauf entrichteten Beiträge als steuerpflichtiger Ertrag anzusetzen (Halbertragsverfahren). Kindergeld: Erfreuliche Entwicklung in den letzten 10 Jahren. 1. Kind 2. Kind 3. Kind 4. und jedes weitere Kind ,05 13,05 154,00 154,00 153,39 154,00 164,00 164,00 170,00 17,95 179,00 195,00 14,00 14,00 190,00 215,00 Im Jahr 2000 Umrechnung der DM-Beträge in Euro Quelle: Statistisches Bundesamt, Bundesfamilienministerium

5 VORSORGE Rente Fonds für Kids Damit es Ihren Kleinen auch im Alter gut geht. VORSORGE Rente Fonds für Kids bietet attraktive Anlagestrategien renommierter Kapitalanlagegesellschaften und namhafte Fonds. Fünf verschiedene Alternativen 1. Fondspicking Auswahl namhafter Fonds auch im Bereich Nachhaltigkeits- und Ökofonds (Best Select) 2. Fidelity Target Funds fester Anlagehorizont Gewinnabsicherung zum Laufzeitende 3. FERI-Strategiedepots Stabilität Wachstum Chance Sicherheit (für das Ablaufmanagement) 4. Franklin Templeton Strategic Allocation Funds conservative balanced dynamic 5. Garantiefondskonzept Höchststandssicherung und Kapitalschutz durch DWS Investments Mit der VORSORGE Rente Fonds für Kids nehmen Sie an den Chancen der Kapitalmärkte teil. Sie müssen allerdings Kursschwankungen berücksichtigen, die sich durch die Anlage in weltweit investierende Aktien- und Rentenfonds ergeben können. Dabei bestimmen Sie je nach Risikoneigung die Investmentstrategie. Mit den Anlagestrategien bleiben Sie auch während der Laufzeit flexibel. Und durch Ihren jährlichen Kontoauszug behalten Sie den Überblick. Ein Wechsel Ihrer gewählten Anlagestrategie ist möglich. Er ist zwölfmal innerhalb von 12 Monaten sogar kostenlos. 1. Fondspicking: Bei dieser Anlageform können Sie ganz individuell bis zu 10 Fonds auswählen. Hierbei haben wir für Sie eine Vorauswahl von rund 130 namhaften Fonds getroffen, die teilweise mehrfach ausgezeichnet worden sind (Best Select). Zum Beispiel: Aktienfonds, Aktienfonds Nebenwerte, Aktienfonds Schwellenländer, Dachfonds, Themenfonds, Mischfonds, Rentenfonds, Geldmarktfonds und Wertsicherungsfonds. ERGO und damit auch die VORSORGE Lebensversicherung AG setzt mit ihren Fondsprodukten unter anderem auf Nachhaltigkeit. So leistet sie einen verantwortungsbewussten Beitrag zum Wirtschaftswachstum. In unserer Fondsauswahl finden Sie daher auch eine große Auswahl an Fonds mit nachhaltigen und ökologisch bestätigten Anlagestrategien. 2. Fidelity Target Funds: Die Fidelity Target Funds streben ein langfristiges Kapitalwachstum durch einen festen Anlagehorizont an. Je weiter das Zieldatum entfernt ist, desto höher ist der Anteil an risikoreichen Aktien. Diese sind dafür aber umso renditeträchtiger. Je näher das Zieldatum rückt, umso mehr werden die erzielten Gewinne abgesichert. Das geschieht durch den Fondsmanager, der in risikoärmere Renten- und Geldmarkttitel umschichtet. 3. Strategiedepots: Nicht jeder hat Zeit und Lust, seine Fondsauswahl selbst zu tätigen. Möchten Sie das lieber den Experten der FERI Trust GmbH überlassen? Dann brauchen Sie sich nur für eins der drei Strategiedepots zu entscheiden: Stabilität, Wachstum oder Chance. Auf Wunsch steht Ihnen auch das Depot Sicherheit für das Ablaufmanagement zur Verfügung. 4. Strategic Allocation Funds: Ein erfahrenes Investmentteam von Franklin Templeton Investments kümmert sich um die Zusammensetzung der drei möglichen Strategien: conservative, balanced und dynamic. Sie bestimmen die Strategie entsprechend Ihrer Risikobereitschaft. 5. Garantiefondskonzept DWS FlexPension: Anders als bei normalen Investmentfonds handelt es sich bei DWS FlexPension SICAV um ein Garantiefondskonzept mit einer sogenannten Höchststandsgarantie* zum Laufzeitende. Der während der Laufzeit des Fonds zu bestimmten Stichtagen erzielte Anteilwert wird durch DWS FlexPension SICAV gezielt gesichert. Damit profitieren Sie von der Anlage der Beiträge (Sparanteile) sowie von möglichen Kursgewinnen aus der Fondsanlage. Bei Kursschwankungen bleibt Ihnen der jeweils erreichte Höchststand erhalten. Eine Beimischung zum Fondspicking ist ebenfalls möglich. Ablaufmanagement: Das Garantiefondskonzept können Sie 5 Jahre vor Rentenbeginn nutzen, um Ihr erreichtes Fondsguthaben abzusichern. Ganz gleich, für welche dieser Anlagestrategien Sie sich entscheiden mit der VORSORGE Rente Fonds für Kids investieren Sie immer in Ihre Zukunft. Denn sie ist flexibel auf Ihre Lebensumstände und Pläne zugeschnitten. * Die Höchststandsgarantie oder Höchststandssicherung wird von der DWS ausgesprochen. An vertraglich festgelegten Bewertungsstichtagen vergleicht die DWS das aktuelle Kursniveau mit dem vorherigen Stichtag. Ist der Wert besser, wird er als neuer Höchststand ab sofort bis zum vereinbarten Laufzeitende des jeweiligen Teilfonds garantiert. Ist er schlechter, bleibt der alte Höchststand erhalten. Über die gesamte Laufzeit wird das Kursniveau so an festgelegten Stichtagen als garantiert festgeschrieben und der höchste jemals festgestellte Wert ist dann maßgeblich für die spätere Rentenzahlung bzw. Kapitalleistung.

6 Unsere Flexibilität ist Ihr Vorteil.

7 Vorsorge Rente Fonds für Kids Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Versicherungsangebotes (Versicherungsanfrage) für eine fondsgebundene Rentenversicherung VORSORGE Lebensversicherung AG Rather Straße 110 a, Düsseldorf Vorsitzender des Aufsichtsrates: Frank Neuroth Vorstand: Thomas Bischof, Frank Wittholt Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE Bei Zutreffendes bitte ankreuzen Vertriebsvermerke A01 A02 Anfrage-Nr. (IS301) OE-/AD-Nummer % OE-/AD-Nummer Vermittler-Kunden-Leitmerkmal % Kunden-Nr. Neukunde OE-/AD-Nummer Zugangsweg DS Werbehilfe % Vers.-Urkunde an Kunde an Vermittler Antrag statt Anfrage dieser Versicherungsanfrage ist eine Zusatzerklärung einschließlich Verzichtserklärung beigefügt (VOR ) Anfragesteller (Versicherungsnehmer) zugleich versicherte Person Titel, Vorname, Zuname Geburtsdatum Postfach-PLZ Staatsangehörigkeit Telefon derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche / Anrede Herr Herr Frau Versicherte Person (nur ausfüllen, wenn nicht mit Anfragesteller identisch) Anrede Frau Vertragsdaten Tarif der Hauptversicherung Straße und Haus-Nr. PLZ Wohnort Titel, Vorname, Zuname Straße und Haus-Nr. PLZ Wohnort Postfach-Nr. Ortsteil Geburtsdatum Postfach-PLZ Postfach-Nr. Ortsteil abgeschlossene Berufsausbildung/Studium als } 1 Arbeiter nicht im 4 Selbstst. Handwerker 2 Angest. öffentl. Dienst 5 Sonst. Selbstst./Freiberufler 3 Öffentl. Dienst (Beamte, 6 Gesellschafter/Vorstand Angestellte, Arbeiter usw.) 9 Sonstige Staatsangehörigkeit Telefon derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche abgeschlossene Berufsausbildung/Studium als Fondsgebundene Rentenversicherung mit Todesfallschutz VHF41 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Todesfallschutz VHF43 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Todesfallschutz Beratertarif für die Honorarberatung } 1 Arbeiter nicht im 4 Selbstst. Handwerker 2 Angest. öffentl. Dienst 5 Sonst. Selbstst./Freiberufler 3 Öffentl. Dienst (Beamte, 6 Gesellschafter/Vorstand Angestellte, Arbeiter usw.) 9 Sonstige / Vertragsdaten Versicherungsbeginn (mittags 12 Uhr) 01. Aufschubzeit bis Endalter (Rentenbeginn) Aufschubzeit mind. 5 Jahre Aufschubzeit mind. bis zum Endalter 1, max. bis zum Endalter 5 Rentengarantiezeit 5 Jahre 10 Jahre Rentengarantiezeit Jahre keine Bei Rentenbeginn ab dem 75. Lebensjahr mindestens 5 Jahre. Überschuss- (ab Rentenbeginn) Erlebensfallbonus Erlebensfallbonus mit Steigerungssatz % wählbar 1 % oder 2 % System Jahre Beitragszahlungs- Jahre dauer bis Endalter BZD kleiner oder gleich Aufschubzeit; mind. 5 Jahre BZD max. bis zum Endalter 74 bzw. 67 bei Einschluss Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung VOR Anfrage Rente Fonds für Kids Todesfallschutz Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung Wird sie gewünscht, ist eine Gesundheitsprüfung erforderlich. Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Versicherungsbeginn 01. (mittags 12 Uhr) monatlich garantierte Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Gesundheitserklärung ist beigefügt Automatische Anpassung Zahlungsausfallversicherung Beitragszahlung Todesfallschutz: Nach Ablauf von drei Versicherungsjahren beträgt der Versicherungsschutz Todesfallschutz wählbar in 10% Schritten zwischen 0 % und 200 % der Beitragssumme wenn Sie keine Angaben machen, beträgt der Todesfallschutz 10 % der Beitragssumme Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit (BUB) Versicherungsbeginn 01. Versicherungs-, Beitragszahlungs- und Leistungsdauer bis Endalter (mittags 12 Uhr) Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 BUB-Leistungen erfolgen max., solange Berufsunfähigkeit vorliegt Überschuss-System (BUB): Fondsanlage analog der Hauptversicherung Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 BUR-Leistungen erfolgen max., solange Berufsunfähigkeit vorliegt BUR max. 4 % der Beitragssumme, max Euro im Monat Überschuss-System (BUR): Bonusrente % der Beitragssumme. Die Beantwortung von Gesundheitsfragen (Druckstück VOR ) ist notwendig bei einer Todesfallleistung über Euro riskiertem Kapital oder bei Auswahl einer Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUB bzw. BUR). Risikoträger: CARDIF ALLGEMEINE VERSICHERUNG (Handelsregister Stuttgart HRB 11 73) Zahlungsausfallversicherung bei Arbeitslosigkeit (ALV) Versicherungsnehmer = versicherte Person der ALV max. Versicherungsdauer bis zum Endalter 60 des VN Ich wünsche die automatische Anpassung mit jährlich Versicherungs- und Beitragszahlungsdauer bis Endalter Euro % Jahre Leistungsdauer bis Endalter Karenzzeit für die Berufsunfähigkeitsrente Kreuzen Sie hier nichts an, gehen wir davon aus, dass Sie keine Karenzzeit wünschen. 6 Monate 12 Monate 24 Monate Risikoträger: CARDIF LEBENSVERSICHERUNG (Handelsregister Stuttgart HRB 11 2) Zahlungsausfallversicherung bei Tod als Termfix-Versicherung (TFV) Versicherungsnehmer = versicherte Person der TFV max. Eintrittsalter der VP = 15 und des VN = 53 max. Versicherungsdauer bis zum Endalter 1 der VP bzw. Endalter 65 des VN wählbar 0 % 10 %, max. 5 % bei Einschluss BUB, max. 3 % bei Einschluss BUR ohne Angabe gelten 3 % Anpassung als gewünscht monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Beitrag für die Hauptversicherung Einmalbeitrag Beitrag für die BUZ Zuzahlung zum Versicherungsbeginn Euro Beitrag für die ALV BUZ: Berufsklasse Beitrag für die TFV BUZ: Freizeitzuschlag ja Wie viel Prozent? % Gesamtbeitrag gemäß Zahlungsweise Jahre Jahre

8 Vertragsdaten Fondsanlage Ich wünsche folgende individuelle Fondsauswahl (maximal 10 Fonds, mindestens 10 % je Fonds; nur ganze Prozentsätze möglich; keine Strategiedepots ; die Summe aller Fonds darf 100 % nicht überschreiten) Einzelfonds (Name und ISIN) Aufteilung Einzelfonds (Name und ISIN) Aufteilung MEAG Nachhaltigkeit A (DE ) Summe aller Fonds 100 % Ablaufmanagement: Das Fondsguthaben wird 5 Jahre vor Beginn der Rentenzahlung in das Garantiefondskonzept DWS FlexPension umgeschichtet. Höchststandsgarantie zum Ende des Fondskonzepts vor Beginn der Rentenzahlung. Ich wünsche das Garantiefondskonzept DWS FlexPension zu 100 %, zu % in Verbindung mit der individuellen Fondsauswahl (bitte oben weitere Fonds auswählen). Höchststandsgarantie zum Ende des Fondskonzepts vor dem Beginn der Abrufphase. Alternative Termine für die Höchststandsgarantie: (frühestens ab 2019, kein Individueller Termin zum Ende des Garantiefondskonzeptes DWS FlexPension im Jahr Ablaufmanagement möglich) Ablaufmanagement in Verbindung mit dem Garantiefondskonzept DWS FlexPension: Höchststandsgarantie zum Ende des Fondskonzepts vor Beginn der Rentenzahlung. Ich wünsche folgendes FERI Trust GmbH-Strategiedepot Stabilität Wachstum Chance (nicht mit weiteren Anlagestrategien kombinierbar) Bezugsrecht Sofern unter Sonstige Person(en) keine namentliche Angabe gemacht wird, gilt: Widerruflich bezugsberechtigt für die Versicherungsleistungen soll bei Ablauf (im Erlebensfall) der Versicherungsnehmer sein. Sonstige Person(en): Vorname, Zuname, Geburtsdatum, Anschrift Sofern unter Sonstige Person(en) keine namentliche Angabe gemacht wird, gilt: Widerruflich bezugsberechtigt für die Versicherungsleistungen bei Tod der versicherten Person sollen die Erben des Versicherungs nehmers (VN = VP) bzw. der Versicherungsnehmer, falls dieser nicht die versicherte Person ist, sein. Sonstige Person(en): Vorname, Zuname, Geburtsdatum, Anschrift Sofern unter dritte Person keine namentliche Angabe gemacht wird, gilt: Sind Versicherungsnehmer und versicherte Person nicht identisch, soll widerruflich bei Tod des Versicherungsnehmers die versicherte Person neuer Versicherungsnehmer werden. Wenn nicht die versicherte Person, eine andere dritte Person (Vorname, Zuname, Geburtsdatum, Anschrift): Unterschrift (dritte Person) SEPA Für den Abruf der Beiträge ist dieser Anfrage ein ausgefülltes und unterschriebenes SEPA-Lastschriftmandat beizufügen. Erklärung nach dem Geldwäschegesetz Schließt der Anfragesteller den Vertrag auf Veranlassung eines anderen? nein ja, für wen? (bitte nachfolgend eintragen) Vorname, Zuname Straße, Haus-Nr. PLZ, Wohnort (neu: zwingend erforderlich) IBAN BIC Name und Ort des Geldinstituts Ausgewiesen durch (* Fotokopie beifügen, soweit möglich) Identifizierung des Anfragestellers Personalausweis-Nr.* Reisepass-Nr.* gültig bis Geburtsort Geburtsland Ausstellende Behörde Ist eine am Vertrag beteiligte Person eine politisch exponierte Person? nein ja (nähere Erläuterungen siehe Rückseite) Welche Person? Welcher Art ist die Beziehung zum Amtsträger? Welches Amt übt/übte der Amtsträger von wann bis wann aus? Erklärung nach FATCA (nähere Erläuterungen siehe Rückseite) Besitzen Sie als Anfragesteller auch die US-amerikanische Staatsbürgerschaft als erste oder weitere Staatsangehörigkeit? nein ja US-amerikanische Steueridentifikationsnummer Zwingend erforderlich, wenn eine der beiden vorangegangenen Fragen mit Ja beantwortet wurde. Haben Sie als Anfragesteller einen Wohnsitz in den USA, dort Ihren ständigen Aufenthalt oder besitzen Sie eine Green Card? nein ja Schlusserklärungen Pflicht zur Vollständigkeit: Bitte überprüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der um seitig abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch. Vertragsabschluss/Bindefrist/Widerrufsrecht: Aufgrund dieser Versicherungsanfrage, die für Sie völlig unverbindlich ist, werden wir Ihnen ein Angebot auf Abschluss eines Versicherungsvertrages (Versicherungsurkunde) unterbreiten. An dieses Angebot halten wir uns, ab dem Tage der Angebotserstellung, 30 Tage gebunden. Nach Annahme unseres Angebotes können Sie Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen widerrufen. Über Ihr Widerrufsrecht und die weiteren Einzelheiten informieren wir Sie in der Annahmeerklärung gesondert. Die dem Vertrag zugrunde liegenden Bedingungen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot (Versicherungsurkunde) zur Verfügung. Anfragesteller Versicherte Person (wenn nicht mit Anfragesteller identisch; ab Vollendung des 16. Lebensjahres) Gesetzliche/r Vertreter Vermittler Eine Durchschrift der Versicherungsanfrage ist dem Anfragesteller nach der Unterzeichnung auszuhändigen.

9 Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB unterliegen.* Als Unternehmen der Lebensversicherung benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung, um nach 203 Strafgesetzbuch ge schützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z. B. Ihren betreuenden Vermittler, IT- Dienstleister und unsere Rückversicherer weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages in der VORSORGE Lebensversicherung AG unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren nach 203 StGB geschützten Daten bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG. Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten an Stellen außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG Die VORSORGE Lebensversicherung AG verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit. 1. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Die VORSORGE Lebensversicherung AG führt bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer personenbezogenen Daten kommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigung einer anderen Gesellschaft der ERGO Versicherungsgruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Dienstleisterliste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß personenbezogene Daten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Dienstleisterliste ist als Anlage der Einwilligungserklärung angefügt. Eine aktuelle Dienstleisterliste kann auch im Internet unter eingesehen oder bei der VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf und auch unter -Adresse angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten an und die Verwendung durch die in der Dienstleisterliste genannten Stellen benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungserklärung. Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten an die in der oben erwähnten Dienstleisterliste genannten Stellen übermittelt, und entbinde die Mitarbeiter der VORSORGE Lebensversicherung AG insoweit von ihrer Schweigepflicht. * Der Text beruht auf der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärung für die Lebens- und Krankenversicherung, die 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden inhaltlich abgestimmt wurde. 2. Datenweitergabe an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass wir Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegen. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung die VORSORGE Lebensversicherung AG aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob die VORSORGE Lebensversicherung AG das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt hat. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Angaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer personenbezogenen Daten an Rückversicherungen werden Sie durch uns unterrichtet. Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten soweit erforderlich an Rückversicherungen übermittelt und dass diese dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Insoweit entbinde ich die für die VORSORGE Lebensversicherung AG tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. 3. Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Es kann in den folgenden Fällen dazu kommen, dass gemäß 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von nach 203 StGB geschützten Daten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt, und entbinde die Mitarbeiter der VORSORGE Lebensversicherung AG insoweit von ihrer Schweigepflicht. Anfragesteller Versicherte Person (wenn nicht mit Anfragesteller identisch; ab Vollendung des 16. Lebensjahres) Gesetzliche/r Vertreter

10 Vorsorge Rente Fonds für Kids Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Versicherungsangebotes (Versicherungsanfrage) für eine fondsgebundene Rentenversicherung VORSORGE Lebensversicherung AG Rather Straße 110 a, Düsseldorf Vorsitzender des Aufsichtsrates: Frank Neuroth Vorstand: Thomas Bischof, Frank Wittholt Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE Bei Zutreffendes bitte ankreuzen Vertriebsvermerke A01 A02 Anfrage-Nr. (IS301) OE-/AD-Nummer % OE-/AD-Nummer Vermittler-Kunden-Leitmerkmal % Kunden-Nr. Neukunde OE-/AD-Nummer Zugangsweg DS Werbehilfe % Vers.-Urkunde an Kunde an Vermittler Antrag statt Anfrage dieser Versicherungsanfrage ist eine Zusatzerklärung einschließlich Verzichtserklärung beigefügt (VOR ) Anfragesteller (Versicherungsnehmer) zugleich versicherte Person Titel, Vorname, Zuname Geburtsdatum Postfach-PLZ Staatsangehörigkeit Telefon derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche / VOR Anfrage Rente Fonds für Kids Anrede Herr Herr Frau Versicherte Person (nur ausfüllen, wenn nicht mit Anfragesteller identisch) Anrede Frau Vertragsdaten Tarif der Hauptversicherung Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung Straße und Haus-Nr. PLZ Wohnort Titel, Vorname, Zuname Straße und Haus-Nr. PLZ Wohnort Wird sie gewünscht, ist eine Gesundheitsprüfung erforderlich. Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Versicherungsbeginn 01. (mittags 12 Uhr) monatlich garantierte Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Postfach-Nr. Ortsteil Geburtsdatum Postfach-PLZ Postfach-Nr. Ortsteil abgeschlossene Berufsausbildung/Studium als } 1 Arbeiter nicht im 4 Selbstst. Handwerker 2 Angest. öffentl. Dienst 5 Sonst. Selbstst./Freiberufler 3 Öffentl. Dienst (Beamte, 6 Gesellschafter/Vorstand Angestellte, Arbeiter usw.) 9 Sonstige Staatsangehörigkeit Telefon derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche abgeschlossene Berufsausbildung/Studium als Fondsgebundene Rentenversicherung mit Todesfallschutz VHF41 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Todesfallschutz VHF43 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Todesfallschutz Beratertarif für die Honorarberatung } 1 Arbeiter nicht im 4 Selbstst. Handwerker 2 Angest. öffentl. Dienst 5 Sonst. Selbstst./Freiberufler 3 Öffentl. Dienst (Beamte, 6 Gesellschafter/Vorstand Angestellte, Arbeiter usw.) 9 Sonstige Vertragsdaten Versicherungsbeginn 01. Aufschubzeit bis Endalter Jahre Beitragszahlungs- (mittags 12 Uhr) (Rentenbeginn) dauer bis Endalter Jahre Aufschubzeit mind. 5 Jahre BZD kleiner oder gleich Aufschubzeit; mind. 5 Jahre Aufschubzeit mind. bis zum Endalter 1, BZD max. bis zum Endalter 74 bzw. 67 bei Einschluss max. bis zum Endalter 5 Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung Rentengarantiezeit 5 Jahre 10 Jahre Rentengarantiezeit Jahre keine Bei Rentenbeginn ab dem 75. Lebensjahr mindestens 5 Jahre. Überschuss- System (ab Rentenbeginn) Erlebensfallbonus Erlebensfallbonus mit Steigerungssatz % wählbar 1 % oder 2 % Todesfallschutz Gesundheitserklärung ist beigefügt Automatische Anpassung Zahlungsausfallversicherung Beitragszahlung DURCHSCHRIFT FÜR VERMITTLER Todesfallschutz: Nach Ablauf von drei Versicherungsjahren beträgt der Versicherungsschutz Todesfallschutz wählbar in 10% Schritten zwischen 0 % und 200 % der Beitragssumme wenn Sie keine Angaben machen, beträgt der Todesfallschutz 10 % der Beitragssumme Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit (BUB) Versicherungsbeginn 01. Versicherungs-, Beitragszahlungs- und Leistungsdauer bis Endalter (mittags 12 Uhr) Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 BUB-Leistungen erfolgen max., solange Berufsunfähigkeit vorliegt Überschuss-System (BUB): Fondsanlage analog der Hauptversicherung Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 BUR-Leistungen erfolgen max., solange Berufsunfähigkeit vorliegt BUR max. 4 % der Beitragssumme, max Euro im Monat Überschuss-System (BUR): Bonusrente Die Beantwortung von Gesundheitsfragen (Druckstück VOR ) ist notwendig bei einer Todesfallleistung über Euro riskiertem Kapital oder bei Auswahl einer Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUB bzw. BUR). Risikoträger: CARDIF ALLGEMEINE VERSICHERUNG (Handelsregister Stuttgart HRB 11 73) Zahlungsausfallversicherung bei Arbeitslosigkeit (ALV) Versicherungsnehmer = versicherte Person der ALV max. Versicherungsdauer bis zum Endalter 60 des VN Ich wünsche die automatische Anpassung mit jährlich Versicherungs- und Beitragszahlungsdauer bis Endalter Euro % Jahre Leistungsdauer bis Endalter Karenzzeit für die Berufsunfähigkeitsrente Kreuzen Sie hier nichts an, gehen wir davon aus, dass Sie keine Karenzzeit wünschen. / % der Beitragssumme. 6 Monate 12 Monate 24 Monate Risikoträger: CARDIF LEBENSVERSICHERUNG (Handelsregister Stuttgart HRB 11 2) Zahlungsausfallversicherung bei Tod als Termfix-Versicherung (TFV) Versicherungsnehmer = versicherte Person der TFV max. Eintrittsalter der VP = 15 und des VN = 53 max. Versicherungsdauer bis zum Endalter 1 der VP bzw. Endalter 65 des VN wählbar 0 % 10 %, max. 5 % bei Einschluss BUB, max. 3 % bei Einschluss BUR ohne Angabe gelten 3 % Anpassung als gewünscht monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Beitrag für die Hauptversicherung Einmalbeitrag Beitrag für die BUZ Zuzahlung zum Versicherungsbeginn Euro Beitrag für die ALV BUZ: Berufsklasse Beitrag für die TFV BUZ: Freizeitzuschlag ja Wie viel Prozent? % Gesamtbeitrag gemäß Zahlungsweise Jahre Jahre

11 Vertragsdaten Fondsanlage Ich wünsche folgende individuelle Fondsauswahl (maximal 10 Fonds, mindestens 10 % je Fonds; nur ganze Prozentsätze möglich; keine Strategiedepots ; die Summe aller Fonds darf 100 % nicht überschreiten) Einzelfonds (Name und ISIN) Aufteilung Einzelfonds (Name und ISIN) Aufteilung MEAG Nachhaltigkeit A (DE ) Summe aller Fonds 100 % Ablaufmanagement: Das Fondsguthaben wird 5 Jahre vor Beginn der Rentenzahlung in das Garantiefondskonzept DWS FlexPension umgeschichtet. Höchststandsgarantie zum Ende des Fondskonzepts vor Beginn der Rentenzahlung. Ich wünsche das Garantiefondskonzept DWS FlexPension zu 100 %, zu % in Verbindung mit der individuellen Fondsauswahl (bitte oben weitere Fonds auswählen). Höchststandsgarantie zum Ende des Fondskonzepts vor dem Beginn der Abrufphase. Alternative Termine für die Höchststandsgarantie: Individueller Termin zum Ende des Garantiefondskonzeptes DWS FlexPension im Jahr (frühestens ab 2019, kein Ablaufmanagement möglich) Ablaufmanagement in Verbindung mit dem Garantiefondskonzept DWS FlexPension: Höchststandsgarantie zum Ende des Fondskonzepts vor Beginn der Rentenzahlung. Ich wünsche folgendes FERI Trust GmbH-Strategiedepot Stabilität Wachstum Chance (nicht mit weiteren Anlagestrategien kombinierbar) Bezugsrecht Sofern unter Sonstige Person(en) keine namentliche Angabe gemacht wird, gilt: Widerruflich bezugsberechtigt für die Versicherungsleistungen soll bei Ablauf (im Erlebensfall) der Versicherungsnehmer sein. Sonstige Person(en): Vorname, Zuname, Geburtsdatum, Anschrift Sofern unter Sonstige Person(en) keine namentliche Angabe gemacht wird, gilt: Widerruflich bezugsberechtigt für die Versicherungsleistungen bei Tod der versicherten Person sollen die Erben des Versicherungs nehmers (VN = VP) bzw. der Versicherungsnehmer, falls dieser nicht die versicherte Person ist, sein. Sonstige Person(en): Vorname, Zuname, Geburtsdatum, Anschrift SEPA Erklärung nach dem Geldwäschegesetz (neu: zwingend erforderlich) Sofern unter dritte Person keine namentliche Angabe gemacht wird, gilt: Sind Versicherungsnehmer und versicherte Person nicht identisch, soll widerruflich bei Tod des Versicherungsnehmers die versicherte Person neuer Versicherungsnehmer werden. Wenn nicht die versicherte Person, eine andere dritte Person (Vorname, Zuname, Geburtsdatum, Anschrift): Unterschrift (dritte Person) Für den Abruf der Beiträge ist dieser Anfrage ein ausgefülltes und unterschriebenes SEPA-Lastschriftmandat beizufügen. Schließt der Anfragesteller den Vertrag auf Veranlassung eines anderen? nein ja, für wen? (bitte nachfolgend eintragen) Vorname, Zuname Straße, Haus-Nr. PLZ, Wohnort IBAN DURCHSCHRIFT FÜR VERMITTLER Name und Ort des Geldinstituts BIC Ausgewiesen durch (* Fotokopie beifügen, soweit möglich) Identifizierung des Anfragestellers Personalausweis-Nr.* Reisepass-Nr.* gültig bis Geburtsort Geburtsland Ausstellende Behörde Erklärung nach FATCA (nähere Erläuterungen siehe Rückseite) Ist eine am Vertrag beteiligte Person eine politisch exponierte Person? nein ja (nähere Erläuterungen siehe Rückseite) Welche Person? Welcher Art ist die Beziehung zum Amtsträger? Welches Amt übt/übte der Amtsträger von wann bis wann aus? Besitzen Sie als Anfragesteller auch die US-amerikanische Staatsbürgerschaft als erste oder weitere Staatsangehörigkeit? nein ja US-amerikanische Steueridentifikationsnummer Zwingend erforderlich, wenn eine der beiden vorangegangenen Fragen mit Ja beantwortet wurde. Haben Sie als Anfragesteller einen Wohnsitz in den USA, dort Ihren ständigen Aufenthalt oder besitzen Sie eine Green Card? nein ja Schlusserklärungen Pflicht zur Vollständigkeit: Bitte überprüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der um seitig abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch. Vertragsabschluss/Bindefrist/Widerrufsrecht: Aufgrund dieser Versicherungsanfrage, die für Sie völlig unverbindlich ist, werden wir Ihnen ein Angebot auf Abschluss eines Versicherungsvertrages (Versicherungsurkunde) unterbreiten. An dieses Angebot halten wir uns, ab dem Tage der Angebotserstellung, 30 Tage gebunden. Nach Annahme unseres Angebotes können Sie Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen widerrufen. Über Ihr Widerrufsrecht und die weiteren Einzelheiten informieren wir Sie in der Annahmeerklärung gesondert. Die dem Vertrag zugrunde liegenden Bedingungen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot (Versicherungsurkunde) zur Verfügung. Anfragesteller Versicherte Person (wenn nicht mit Anfragesteller identisch; ab Vollendung des 16. Lebensjahres) Gesetzliche/r Vertreter Vermittler Eine Durchschrift der Versicherungsanfrage ist dem Anfragesteller nach der Unterzeichnung auszuhändigen.

12 Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB unterliegen.* Als Unternehmen der Lebensversicherung benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung, um nach 203 Strafgesetzbuch ge schützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z. B. Ihren betreuenden Vermittler, IT- Dienstleister und unsere Rückversicherer weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages in der VORSORGE Lebensversicherung AG unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. 2. Datenweitergabe an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass wir Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegen. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung die VORSORGE Lebensversicherung AG aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren nach 203 StGB geschützten Daten bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG. Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten an Stellen außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG Die VORSORGE Lebensversicherung AG verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit. 1. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Die VORSORGE Lebensversicherung AG führt bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer personenbezogenen Daten kommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigung einer anderen Gesellschaft der ERGO Versicherungsgruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Dienstleisterliste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß personenbezogene Daten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Dienstleisterliste ist als Anlage der Einwilligungserklärung angefügt. Eine aktuelle Dienstleisterliste kann auch im Internet unter eingesehen oder bei der VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf und auch unter -Adresse angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten an und die Verwendung durch die in der Dienstleisterliste genannten Stellen benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungserklärung. Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten an die in der oben erwähnten Dienstleisterliste genannten Stellen übermittelt, und entbinde die Mitarbeiter der VORSORGE Lebensversicherung AG insoweit von ihrer Schweigepflicht. Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob die VORSORGE Lebensversicherung AG das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt hat. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Angaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer personenbezogenen Daten an Rückversicherungen werden Sie durch uns unterrichtet. Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten soweit erforderlich an Rückversicherungen übermittelt und dass diese dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Insoweit entbinde ich die für die VORSORGE Lebensversicherung AG tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. DURCHSCHRIFT FÜR VERMITTLER 3. Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Es kann in den folgenden Fällen dazu kommen, dass gemäß 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von nach 203 StGB geschützten Daten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. * Der Text beruht auf der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärung für die Lebens- und Krankenversicherung, die 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden inhaltlich abgestimmt wurde. Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt, und entbinde die Mitarbeiter der VORSORGE Lebensversicherung AG insoweit von ihrer Schweigepflicht. Anfragesteller Versicherte Person (wenn nicht mit Anfragesteller identisch; ab Vollendung des 16. Lebensjahres) Gesetzliche/r Vertreter

13 Vorsorge Rente Fonds für Kids Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Versicherungsangebotes (Versicherungsanfrage) für eine fondsgebundene Rentenversicherung VORSORGE Lebensversicherung AG Rather Straße 110 a, Düsseldorf Vorsitzender des Aufsichtsrates: Frank Neuroth Vorstand: Thomas Bischof, Frank Wittholt Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE Bei Zutreffendes bitte ankreuzen Vertriebsvermerke A01 A02 Anfrage-Nr. (IS301) OE-/AD-Nummer % OE-/AD-Nummer Vermittler-Kunden-Leitmerkmal % Kunden-Nr. Neukunde OE-/AD-Nummer Zugangsweg DS Werbehilfe % Vers.-Urkunde an Kunde an Vermittler Antrag statt Anfrage dieser Versicherungsanfrage ist eine Zusatzerklärung einschließlich Verzichtserklärung beigefügt (VOR ) Anfragesteller (Versicherungsnehmer) zugleich versicherte Person Titel, Vorname, Zuname Geburtsdatum Postfach-PLZ Staatsangehörigkeit Telefon derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche / Anrede Herr Herr Frau Versicherte Person (nur ausfüllen, wenn nicht mit Anfragesteller identisch) Anrede Frau Vertragsdaten Tarif der Hauptversicherung Straße und Haus-Nr. PLZ Wohnort Titel, Vorname, Zuname Straße und Haus-Nr. PLZ Wohnort Postfach-Nr. Ortsteil Geburtsdatum Postfach-PLZ Postfach-Nr. Ortsteil abgeschlossene Berufsausbildung/Studium als } 1 Arbeiter nicht im 4 Selbstst. Handwerker 2 Angest. öffentl. Dienst 5 Sonst. Selbstst./Freiberufler 3 Öffentl. Dienst (Beamte, 6 Gesellschafter/Vorstand Angestellte, Arbeiter usw.) 9 Sonstige Staatsangehörigkeit Telefon derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche abgeschlossene Berufsausbildung/Studium als Fondsgebundene Rentenversicherung mit Todesfallschutz VHF41 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Todesfallschutz VHF43 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Todesfallschutz Beratertarif für die Honorarberatung } 1 Arbeiter nicht im 4 Selbstst. Handwerker 2 Angest. öffentl. Dienst 5 Sonst. Selbstst./Freiberufler 3 Öffentl. Dienst (Beamte, 6 Gesellschafter/Vorstand Angestellte, Arbeiter usw.) 9 Sonstige Vertragsdaten Versicherungsbeginn 01. Aufschubzeit bis Endalter Jahre Beitragszahlungs- (mittags 12 Uhr) (Rentenbeginn) dauer bis Endalter Jahre Aufschubzeit mind. 5 Jahre BZD kleiner oder gleich Aufschubzeit; mind. 5 Jahre Aufschubzeit mind. bis zum Endalter 1, BZD max. bis zum Endalter 74 bzw. 67 bei Einschluss max. bis zum Endalter 5 Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung Rentengarantiezeit 5 Jahre 10 Jahre Rentengarantiezeit Jahre keine Bei Rentenbeginn ab dem 75. Lebensjahr mindestens 5 Jahre. Überschuss- System (ab Rentenbeginn) Erlebensfallbonus Erlebensfallbonus mit Steigerungssatz % wählbar 1 % oder 2 % Todesfallschutz DURCHSCHRIFT FÜR ANFRAGESTELLER Todesfallschutz: Nach Ablauf von drei Versicherungsjahren beträgt der Versicherungsschutz Todesfallschutz wählbar in 10% Schritten zwischen 0 % und 200 % der Beitragssumme wenn Sie keine Angaben machen, beträgt der Todesfallschutz 10 % der Beitragssumme / % der Beitragssumme. VOR Anfrage Rente Fonds für Kids Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung Wird sie gewünscht, ist eine Gesundheitsprüfung erforderlich. Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Versicherungsbeginn 01. (mittags 12 Uhr) monatlich garantierte Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Gesundheitserklärung ist beigefügt Automatische Anpassung Zahlungsausfallversicherung Beitragszahlung Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit (BUB) Versicherungsbeginn 01. Versicherungs-, Beitragszahlungs- und Leistungsdauer bis Endalter (mittags 12 Uhr) Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 BUB-Leistungen erfolgen max., solange Berufsunfähigkeit vorliegt Überschuss-System (BUB): Fondsanlage analog der Hauptversicherung Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 BUR-Leistungen erfolgen max., solange Berufsunfähigkeit vorliegt BUR max. 4 % der Beitragssumme, max Euro im Monat Überschuss-System (BUR): Bonusrente Die Beantwortung von Gesundheitsfragen (Druckstück VOR ) ist notwendig bei einer Todesfallleistung über Euro riskiertem Kapital oder bei Auswahl einer Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUB bzw. BUR). Risikoträger: CARDIF ALLGEMEINE VERSICHERUNG (Handelsregister Stuttgart HRB 11 73) Zahlungsausfallversicherung bei Arbeitslosigkeit (ALV) Versicherungsnehmer = versicherte Person der ALV max. Versicherungsdauer bis zum Endalter 60 des VN Ich wünsche die automatische Anpassung mit jährlich Versicherungs- und Beitragszahlungsdauer bis Endalter Euro % Jahre Leistungsdauer bis Endalter Karenzzeit für die Berufsunfähigkeitsrente Kreuzen Sie hier nichts an, gehen wir davon aus, dass Sie keine Karenzzeit wünschen. 6 Monate 12 Monate 24 Monate Risikoträger: CARDIF LEBENSVERSICHERUNG (Handelsregister Stuttgart HRB 11 2) Zahlungsausfallversicherung bei Tod als Termfix-Versicherung (TFV) Versicherungsnehmer = versicherte Person der TFV max. Eintrittsalter der VP = 15 und des VN = 53 max. Versicherungsdauer bis zum Endalter 1 der VP bzw. Endalter 65 des VN wählbar 0 % 10 %, max. 5 % bei Einschluss BUB, max. 3 % bei Einschluss BUR ohne Angabe gelten 3 % Anpassung als gewünscht monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Beitrag für die Hauptversicherung Einmalbeitrag Beitrag für die BUZ Zuzahlung zum Versicherungsbeginn Euro Beitrag für die ALV BUZ: Berufsklasse Beitrag für die TFV BUZ: Freizeitzuschlag ja Wie viel Prozent? % Gesamtbeitrag gemäß Zahlungsweise Jahre Jahre

14 Vertragsdaten Fondsanlage Ich wünsche folgende individuelle Fondsauswahl (maximal 10 Fonds, mindestens 10 % je Fonds; nur ganze Prozentsätze möglich; keine Strategiedepots ; die Summe aller Fonds darf 100 % nicht überschreiten) Einzelfonds (Name und ISIN) Aufteilung Einzelfonds (Name und ISIN) Aufteilung MEAG Nachhaltigkeit A (DE ) Summe aller Fonds 100 % Ablaufmanagement: Das Fondsguthaben wird 5 Jahre vor Beginn der Rentenzahlung in das Garantiefondskonzept DWS FlexPension umgeschichtet. Höchststandsgarantie zum Ende des Fondskonzepts vor Beginn der Rentenzahlung. Ich wünsche das Garantiefondskonzept DWS FlexPension zu 100 %, zu % in Verbindung mit der individuellen Fondsauswahl (bitte oben weitere Fonds auswählen). Höchststandsgarantie zum Ende des Fondskonzepts vor dem Beginn der Abrufphase. Alternative Termine für die Höchststandsgarantie: Individueller Termin zum Ende des Garantiefondskonzeptes DWS FlexPension im Jahr (frühestens ab 2019, kein Ablaufmanagement möglich) Ablaufmanagement in Verbindung mit dem Garantiefondskonzept DWS FlexPension: Höchststandsgarantie zum Ende des Fondskonzepts vor Beginn der Rentenzahlung. Ich wünsche folgendes FERI Trust GmbH-Strategiedepot Stabilität Wachstum Chance (nicht mit weiteren Anlagestrategien kombinierbar) Bezugsrecht Sofern unter Sonstige Person(en) keine namentliche Angabe gemacht wird, gilt: Widerruflich bezugsberechtigt für die Versicherungsleistungen soll bei Ablauf (im Erlebensfall) der Versicherungsnehmer sein. Sonstige Person(en): Vorname, Zuname, Geburtsdatum, Anschrift Sofern unter Sonstige Person(en) keine namentliche Angabe gemacht wird, gilt: Widerruflich bezugsberechtigt für die Versicherungsleistungen bei Tod der versicherten Person sollen die Erben des Versicherungs nehmers (VN = VP) bzw. der Versicherungsnehmer, falls dieser nicht die versicherte Person ist, sein. Sonstige Person(en): Vorname, Zuname, Geburtsdatum, Anschrift SEPA Erklärung nach dem Geldwäschegesetz (neu: zwingend erforderlich) Sofern unter dritte Person keine namentliche Angabe gemacht wird, gilt: Sind Versicherungsnehmer und versicherte Person nicht identisch, soll widerruflich bei Tod des Versicherungsnehmers die versicherte Person neuer Versicherungsnehmer werden. Wenn nicht die versicherte Person, eine andere dritte Person (Vorname, Zuname, Geburtsdatum, Anschrift): Unterschrift (dritte Person) Für den Abruf der Beiträge ist dieser Anfrage ein ausgefülltes und unterschriebenes SEPA-Lastschriftmandat beizufügen. Schließt der Anfragesteller den Vertrag auf Veranlassung eines anderen? nein ja, für wen? (bitte nachfolgend eintragen) Vorname, Zuname Straße, Haus-Nr. PLZ, Wohnort IBAN DURCHSCHRIFT FÜR ANFRAGESTELLER Name und Ort des Geldinstituts BIC Ausgewiesen durch (* Fotokopie beifügen, soweit möglich) Identifizierung des Anfragestellers Personalausweis-Nr.* Reisepass-Nr.* gültig bis Geburtsort Geburtsland Ausstellende Behörde Erklärung nach FATCA (nähere Erläuterungen siehe Rückseite) Ist eine am Vertrag beteiligte Person eine politisch exponierte Person? nein ja (nähere Erläuterungen siehe Rückseite) Welche Person? Welcher Art ist die Beziehung zum Amtsträger? Welches Amt übt/übte der Amtsträger von wann bis wann aus? Besitzen Sie als Anfragesteller auch die US-amerikanische Staatsbürgerschaft als erste oder weitere Staatsangehörigkeit? nein ja US-amerikanische Steueridentifikationsnummer Zwingend erforderlich, wenn eine der beiden vorangegangenen Fragen mit Ja beantwortet wurde. Haben Sie als Anfragesteller einen Wohnsitz in den USA, dort Ihren ständigen Aufenthalt oder besitzen Sie eine Green Card? nein ja Schlusserklärungen Pflicht zur Vollständigkeit: Bitte überprüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der um seitig abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch. Vertragsabschluss/Bindefrist/Widerrufsrecht: Aufgrund dieser Versicherungsanfrage, die für Sie völlig unverbindlich ist, werden wir Ihnen ein Angebot auf Abschluss eines Versicherungsvertrages (Versicherungsurkunde) unterbreiten. An dieses Angebot halten wir uns, ab dem Tage der Angebotserstellung, 30 Tage gebunden. Nach Annahme unseres Angebotes können Sie Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen widerrufen. Über Ihr Widerrufsrecht und die weiteren Einzelheiten informieren wir Sie in der Annahmeerklärung gesondert. Die dem Vertrag zugrunde liegenden Bedingungen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot (Versicherungsurkunde) zur Verfügung. Anfragesteller Versicherte Person (wenn nicht mit Anfragesteller identisch; ab Vollendung des 16. Lebensjahres) Gesetzliche/r Vertreter Vermittler Eine Durchschrift der Versicherungsanfrage ist dem Anfragesteller nach der Unterzeichnung auszuhändigen.

15 Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB unterliegen.* Als Unternehmen der Lebensversicherung benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung, um nach 203 Strafgesetzbuch ge schützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z. B. Ihren betreuenden Vermittler, IT- Dienstleister und unsere Rückversicherer weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages in der VORSORGE Lebensversicherung AG unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. 2. Datenweitergabe an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass wir Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegen. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung die VORSORGE Lebensversicherung AG aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren nach 203 StGB geschützten Daten bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG. Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten an Stellen außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG Die VORSORGE Lebensversicherung AG verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit. 1. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Die VORSORGE Lebensversicherung AG führt bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer personenbezogenen Daten kommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigung einer anderen Gesellschaft der ERGO Versicherungsgruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Dienstleisterliste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß personenbezogene Daten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Dienstleisterliste ist als Anlage der Einwilligungserklärung angefügt. Eine aktuelle Dienstleisterliste kann auch im Internet unter eingesehen oder bei der VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf und auch unter -Adresse angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten an und die Verwendung durch die in der Dienstleisterliste genannten Stellen benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungserklärung. Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten an die in der oben erwähnten Dienstleisterliste genannten Stellen übermittelt, und entbinde die Mitarbeiter der VORSORGE Lebensversicherung AG insoweit von ihrer Schweigepflicht. Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob die VORSORGE Lebensversicherung AG das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt hat. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Angaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer personenbezogenen Daten an Rückversicherungen werden Sie durch uns unterrichtet. Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten soweit erforderlich an Rückversicherungen übermittelt und dass diese dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Insoweit entbinde ich die für die VORSORGE Lebensversicherung AG tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. DURCHSCHRIFT FÜR ANFRAGESTELLER 3. Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Es kann in den folgenden Fällen dazu kommen, dass gemäß 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von nach 203 StGB geschützten Daten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. * Der Text beruht auf der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärung für die Lebens- und Krankenversicherung, die 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden inhaltlich abgestimmt wurde. Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt, und entbinde die Mitarbeiter der VORSORGE Lebensversicherung AG insoweit von ihrer Schweigepflicht. Anfragesteller Versicherte Person (wenn nicht mit Anfragesteller identisch; ab Vollendung des 16. Lebensjahres) Gesetzliche/r Vertreter

16 Anlage zu Ziffer 1 der Schweigepflichtentbindungserklärung: Konzerngesellschaften, die in gemeinsamen Datenbanken ihre Stammdaten verarbeiten und die gemeinsame Datenverarbeitungs-Verfahren nutzen DKV Deutsche Krankenversicherung AG D.A.S. Rechtschutz Versicherung AG ERGO Lebensversicherung AG ERGO Pensionsfonds AG ERGO Pensionskasse AG ERGO Versicherung AG Hamburg-Mannheimer Pensionskasse AG Victoria Lebensversicherung AG VORSORGE Lebensversicherung AG VORSORGE Luxemburg Lebensversicherung S.A. VORSORGE Service GmbH Dienstleister mit Datenverarbeitung als Hauptgegenstand des Auftrags Dienstleister Gegenstand/Zweck der Beauftragung Augsburger Aktienbank AG Übertragung Fondsanteile COR&FJA AG IT-Dienstleister ERGO Lebensversicherung AG Antrags- und Leistungsbearbeitung ERGO Versicherungsgruppe AG Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung personenbezogener Daten zur Begründung, Durchführung oder Beendigung eines Versicherungsverhältnisses (z. B. Bearbeitung eines Antrags, zur Beurteilung des zu versichernden Risikos, Verwaltung von Versicherungsverträgen, zur Prüfung einer Leistungspflicht) ITERGO Informationstechnologie GmbH Longial GmbH Münchener Rückversicherungs-Gesellschaft AG T-Systems IT-Dienstleister Verwaltung von Versorgungsverträgen Risikoprüfung von Altersversorgung Netzwerk- und Telefoniebetreiber Kategorien von Dienstleistern, bei denen Datenverarbeitung von personenbezogenen Daten kein Hauptgegenstand des Auftrages ist, und Auftragnehmer, die nur einmal tätig werden Adressermittler Call-Center Dienstleisterkategorie IT- und Telekommunikationsdienstleister Marktforschungsunternehmen Marketingagenturen/-provider Lettershops/Druckereien IT-Wartungsdienstleister Inkassounternehmen Entsorger Adressprüfung In- und Outboundtelefonie Gegenstand/Zweck der Beauftragung IT-, Netzwerk- und Telefoniebetreiber Marktforschung Marketingaktionen Druck und Versand von Postsendungen Wartung von Systemen/Anwendungen Forderungseinzug Vernichtung von vertraulichen Unterlagen auf Papier und Datenträgern

17 Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen können, ist es notwendig, dass Sie die gestellten Fragen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Versicherungsvermittler machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar gegenüber der VORSORGE Lebensversicherung AG (Rather Straße 110 a, Düsseldorf) schriftlich nachzuholen. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie der nachstehenden Information entnehmen. Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen? Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird? 1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. Zusätzlich haben Sie Anspruch auf die Auszahlung eines ggf. vorhandenen Rückkaufswertes. 2. Kündigung Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig oder schuldlos verletzt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Der Versicherungsvertrag wandelt sich dann in eine beitragsfreie Versicherung um, sofern die dafür vereinbarte Mindestversicherungsleistung erreicht wird. Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. 3. Vertragsänderung Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt, werden die anderen Bedingungen erst ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen. 4. Ausübung unserer Rechte Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. 5. Stellvertretung durch eine andere Person Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt. Mitteilung nach 2 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten nach dem Versicherungsfall Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, wenn der Versicherungsfall eingetreten ist, brauchen wir Ihre Mithilfe. oder des Umfangs unserer Leistungspflicht erforderlich ist, und uns die sachgerechte Prüfung unserer Leistungspflicht insoweit ermöglichen, als Sie alles Ihnen zur Sachverhaltsaufklärung Zumutbare unternehmen. Wir können ebenfalls verlangen, dass Sie uns fristgerecht Belege vorlegen, soweit es Ihnen zugemutet werden kann. Leistungsfreiheit Verstoßen Sie vorsätzlich gegen die Obliegenheit zur Auskunft, Aufklärung oder Vorlage von Belegen, verlieren Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen diese Obliegenheiten, können wir unsere Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens ggf. bis zum vollständigen Anspruchsverlust kürzen. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben. Trotz Verletzung Ihrer Obliegenheiten zur Auskunft, Aufklärung oder Vorlage von Belegen bleiben wir jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Verletzen Sie die Obliegenheit zur Auskunft, Aufklärung oder Vorlage von Belegen arglistig, werden wir in jedem Fall von unserer Verpflichtung zur Leistung frei. Hinweis: Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht Ihnen, sondern einem Dritten zusteht, ist auch dieser zur Auskunft, Aufklärung und Vorlage von Belegen verpflichtet. Hinweise und Erläuterungen Wann handeln Sie auf Veranlassung eines anderen? Sie handeln auf Veranlassung eines anderen, wenn der Vertragsschluss für einen anderen wirtschaftlich Berechtigten als den Versicherungsnehmer durchgeführt wird. Wirtschaftlich Berechtigter ist jede natürliche Person, in deren Eigentum oder unter deren Kontrolle der Vertragspartner letztlich steht, oder die natürliche Person, auf deren Veranlassung eine Transaktion letztlich durchgeführt wird oder eine Geschäftsbeziehung letztlich begründet wird (z. B. abweichender Beitragszahler, Vereinbarung von Rechten Dritter, z. B. unwiderrrufliches Bezugsrecht, Abtretung oder Verpfändung). Wer ist eine politisch exponierte Person? Eine politisch exponierte Person im Sinne des 6 Abs. 2 Ziffer 1 GWG ist eine Person, die ein wichtiges öffentliches Amt ausübt/ausgeübt hat, ein unmittelbares Familienmitglied dieser Person oder eine ihr bekanntermaßen nahestehende Person. Wichtige öffentliche Ämter sind Staatschefs, Regierungschefs, Minister, stellvertretende Minister und Staatssekretäre Parlamentsmitglieder Mitglieder von obersten Gerichten, Verfassungsgerichten oder sonstigen hochrangigen Institutionen der Justiz Mitglieder der Rechnungshöfe oder der Vorstände von Zentralbanken Botschafter, Geschäftsträger (Diplomaten) und hochrangige Offiziere der Streitkräfte Führungsorgane staatlicher Unternehmen Umittelbares Familienmitglied dieser Person ist Ehepartner Lebenspartner Kinder und deren Ehepartner oder Lebenspartner Eltern Bekanntermaßen nahestehende Person dieser Person ist jede natürliche Person, die bekanntermaßen gemeinsame wirtschaftliche Eigentümerin von Rechtspersonen und Rechtsvereinbarungen ist oder sonstige enge Geschäftsbeziehungen zu dieser Person unterhält. jede natürliche Person, die alleinige wirtschaftliche Eigentümerin einer Rechtsperson oder Rechtsvereinbarung ist, die bekanntermaßen tatsächlich zum Nutzen der Person errichtet wurde. Was bedeutet FATCA? Das Gesetz Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) verpflichtet Finanzdienstleister zur Übermittlung diverser steuerrelevanter Daten über US-Personen an die US-Steuerbehörden. US-Personen sind US-amerikanische Staatsbürger (unabhängig von ihrem Wohnsitz), in den USA lebende Residenten, Green-Card-Besitzer, Personen mit ständigem Aufenthalt in den USA sowie nach US-Recht organisierte Personengesellschaften, Stiftungen und Körperschaften. Welche außergerichtlichen Beschwerde- und Rechtsbehelfsverfahren stehen Ihnen offen? Unser Unternehmen ist Mitglied im Verein Versicherungsombudsmann e. V. Sie können damit das kostenlose, außergerichtliche Streitschlichtungsverfahren bis zu einem Beschwerdewert von in Anspruch nehmen: Versicherungsombudsmann e. V. Postfach Berlin Tel.: 000/ , Fax: 000/ beschwerde@versicherungsombudsmann.de Internet: Der Ombudsmann behandelt Fälle, in denen ein Beschwerdeführer vertragliche Ansprüche gegen sein Versicherungsunternehmen geltend macht. Beschwerden, bei denen zurzeit ein Verfahren vor Gericht oder bei der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht anhängig ist, behandelt der Ombudsmann nicht, nach Beendigung des BaFin-Verfahrens kann das Ombudsmannverfahren wieder aufgenommen werden. Vom Versicherungsombudsmannverfahren unberührt bleibt Ihre Möglichkeit, den Rechtsweg zu beschreiten. Bei welcher Aufsichtsbehörde können Sie sich beschweren? Beschwerden können Sie an die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht Bereich Versicherungen, Graurheindorfer Straße 10, Bonn richten. poststelle@bafin.de Internet: Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten, Vorlage von Belegen Aufgrund der mit Ihnen getroffenen vertraglichen Vereinbarungen können wir von Ihnen nach Eintritt des Versicherungsfalls verlangen, dass Sie uns wahrheitsgemäß und fristgerecht jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls

18 Tarif- und Leistungsbeschreibung (Stand 03/2013) Nachstehende Beschreibungen geben eine Übersicht über den Leistungsumfang. Einzelheiten, insbesondere auch Aus schlüs se, entnehmen Sie bitte den jeweiligen Bedingungen. 1. Fondsgebundene Rentenversicherung Risikoträger: VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die fondsgebundene Rentenversicherung mit Todesfallschutz nach Tarif VHF41 und VHF43. Die fondsgebundene Rentenversicherung bietet vor Beginn der Rentenzahlung (Aufschubzeit) Versicherungsschutz unter un mit telbarer Beteiligung an der Wertentwicklung eines Son dervermögens (Anlagestock). Der Anlagestock wird gesondert von unserem übrigen Vermögen in Anteilen von Invest ment fonds angelegt. Die Anlagestrategie wird vom Versicherungsnehmer festgelegt. Detaillierte Informationen zu den Anlagemöglichkeiten (indi vi du elle Fondsauswahl, FERI Trust GmbH Strategie de pots und Garantiefonds) sind dem Fondsüberblick und den besonderen Versicherungsbedingungen für Garantiefonds zu entnehmen. Die Wertentwicklung der durch die Anlagestrategie gewählten Investmentfonds ist vom Kapitalmarkt abhängig und kann daher nicht garantiert werden. Es besteht die Chance, bei Kurs steigerungen der Investmentfonds einen Wertzuwachs zu erzielen; bei Kursrückgang ist aber auch das Risiko einer Wertminderung gegeben. Das heißt, der Wert der Ihrer Versi cherung insgesamt gutgeschriebenen Anteileinheiten (Fonds guthaben) kann bei Ablauf deutlich unter der Summe der eingezahlten Beiträge liegen. 1.1 Aufschubzeit Die Aufschubzeit ist die Zeitspanne, die zwischen dem Ver sicherungsbeginn und dem Beginn der Rentenzahlung liegt. Beitragszahlung Ihre Beiträge entrichten Sie in der Aufschubzeit bis zum Ablauf der vereinbarten Beitragszahlungsdauer. Nach dem Tod der ver sicherten Person, der Inanspruchnahme der Abrufrente bzw. der Verlängerungsphase, der Kündigung des Versicherungsvertrages oder auch der Beitragsfreistellung werden keine weiteren Beiträge gezahlt. Mindestbeiträge Summe der Beiträge der Hauptversicherung eines Ver siche rungsjahres: mindestens 360 Euro bei laufender Beitrags zahlung Beitragssumme der Hauptversicherung bei laufender Bei trags zahlung: mindestens Euro Einmalbeitrag: mindestens Euro Beitragserhöhungen müssen mindestens 300 Euro p. a. be tragen Zuzahlungen müssen mindestens 300 Euro betragen Mindestdauern Dauer der Versicherung/Aufschubzeit: mindestens 5 Jahre und mindestens bis zum Alter 1 Jahre der versicherten Per son; maximal bis Endalter 5 Jahre Dauer der Beitragszahlung: mindestens 5 Jahre bei laufender Beitragszahlung, maximal bis Endalter 74 Jahre Eintrittsalter Versicherungsnehmer: mindestens 1 Jahre Versicherte Person: mindestens 0 Jahre, maximal 67 Jahre (15 Jahre Termfixversicherung) Leistungen bei Tod vor Rentenbeginn Stirbt die versicherte Person in den ersten 3 Versiche rungs jahren, wird das angesammelte Fondsguthaben ausgezahlt. Bei Tod infolge eines Unfalls innerhalb der ersten 3 Versicherungs jahre leisten wir die vereinbarte, in der Versicherungsurkunde dokumentierte Todesfallleistung, mindestens das Fondsgut haben. Stirbt die versicherte Person nach den ersten 3 Ver si che rungsjahren, aber vor dem Beginn der Rentenzahlung, entsteht der Anspruch auf die vereinbarte Todesfallleistung, mindestens das Fondsguthaben. Die Todesfallleistung wird in Pro zent der Summe der insgesamt zu zahlenden Beiträge (Bei trags summe) der Hauptversicherung zuzüglich der Beiträge even tuell eingeschlossener Zahlungsausfallversicherungen an gegeben. Stirbt die versicherte Person vor Vollendung des siebten Lebensjahres, ist die Leistung im Todesfall auf den durch die Aufsichtsbehörde bestimmten Höchstbetrag für die ge wöhnlichen Beerdigungskosten in der Lebensversicherung beschränkt ( 150 Absatz 4 VVG;.000 Euro). Todesfallschutz vor Rentenbeginn Der Todesfallschutz vor Rentenbeginn ist wählbar in 10 %-Schritten von 0 % bis 200 % der vereinbarten Beitragssumme. 1.2 Rentenbezugzeit Erlebt die versicherte Person den vereinbarten Rentenbeginn, zahlen wir, solange die versicherte Person lebt, eine Rente zum jeweils Ersten eines Monats. Dazu werden zum Beginn der Rentenzahlung die auf Ihren Vertrag entfallenden Anteile dem Anlagestock entnommen und in unserem übrigen Vermögen angelegt. Die Höhe der Rente können wir vor Beginn der Rentenzahlung nicht bestimmen, da sie vom Wert der Ihrer Versicherung insgesamt gutgeschriebenen Anteileinheiten (Fondsguthaben) zum Rentenbeginn abhängig ist. Zum vereinbarten Renten beginn wird die von da an garantierte Rente berechnet, indem der durch Euro geteilte Wert des Fondsguthabens mit dem in der Ver sicherungsurkunde genannten Rentenfaktor multipliziert wird. Teilverrentung Anstelle der einmaligen Verrentung zum Rentenbeginn haben Sie die Möglichkeit, Teile der gutgeschriebenen Anteileinheiten zu unterschiedlichen Terminen zu verrenten. Höchstrentenbeginnalter Das Höchstrentenbeginnalter beträgt 5 Jahre. Vorzeitiger Rentenbeginn (Abrufrente) Ab dem 6. Versicherungsjahr und nach Vollendung des 62. Le bens jahres der versicherten Person können Sie die Vorverle gung des Rentenbeginns unter Herabsetzung der garantierten Rente verlangen. Verlängerungsphase Bis einen Monat vor dem vereinbarten Termin des Renten be ginns kann die Aufschubzeit Ihrer Versicherung unter Er hö hung des Rentenfaktors bis zum Höchstrentenbeginnalter der versicherten Person von 5 Jahren beitragsfrei verlängert werden. Rentengarantiezeit Stirbt die versicherte Person nach dem Rentenbeginn, so wird sofern vereinbart die Altersrente bis zum Ablauf der unabhängig vom Erleben garantierten Mindestdauer der Renten zah lung (Rentengarantiezeit) weitergezahlt. In Abhängigkeit vom vereinbarten Rentenbeginnalter kann eine Mindestdauer der Rentenzahlung zwischen 5 und 40 Jahren vereinbart werden. Bei Rentenbeginn ab dem 75. Lebensjahr beträgt die Rentengarantiezeit mindestens 5 Jahre. Überschussbeteiligung bei Rentenbezug Während der Rentenbezugszeit werden Sie zusätzlich zur ga ran tierten Rente an den von uns erwirtschafteten Überschüssen beteiligt. Diese Überschussbeteiligung wird Ihnen in Form einer zusätzlichen lebenslangen, bei gleichbleibenden Gewinn an teilsätzen konstanten Rente (Erlebensfallbonus) mit oder ohne Steigerungssatz ausgezahlt. 1.3 Kapitalabfindung Ab dem 6. Versicherungsjahr und nach Vollendung des 62. Lebens jahres der versicherten Person können Sie bis zum Höchst rentenbeginnalter 5 Jahre anstelle der Rentenzahlun gen eine einmalige Kapitalabfindung in Höhe des Fondsgut ha bens verlangen. 2. Zusatzversicherungen 2.1 Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ) Risikoträger: VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf Es gelten die Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatz versicherung nach den Tarifen BBH41 und BBH43 (Beitrags frei heit) sowie BRH41 und BRH43 (Berufsunfähigkeitsrente). Der Einschluss ist nur möglich in Verbindung mit der fondsgebundenen Renten versicherung mit laufender Beitragszahlung. Eintrittsalter Versicherte Person: mindestens 15 Jahre, maximal 62 Jahre Dauern Versicherungsdauer ist der Zeitraum, in dem der Eintritt von Berufsunfähigkeit den Anspruch auf Leistungen entstehen lässt. Leistungsdauer ist der Zeitraum, für den längstens eine Leistung gewährt wird. Beitragszahlungsdauer ist der Zeitraum, innerhalb dessen die Beiträge zu entrichten sind. Karenzzeit ist der Zeitraum zwischen dem Beginn des Ver sicherungsfalls und dem Einsetzen der Leistungspflicht (Be ginn der Rentenzahlung). Die Vereinbarung der Karenz zeit senkt die Prämie. Beitragsfreiheit (BUB) Versicherungsdauer, Leistungsdauer und Beitragszahlungsdauer der BUB enden mit der Beitragszahlungsdauer der Haupt versicherung, spätestens in dem Jahr zum Jahrestag des Versicherungsbeginns, in dem die versicherte Person das 67. Lebensjahr vollendet. Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Die Versicherungsdauer der BUR endet zum vereinbarten Ablauf, spätestens mit dem Ende der Beitragszahlungsdauer der Hauptversicherung, jedoch spätestens in dem Jahr zum Jahrestag des Versicherungsbeginns, in dem die versicherte Person das 67. Lebensjahr vollendet. Die Beitragszahlungsdauer der BUR entspricht der Versiche rungsdauer der BUR. Die Leistungsdauer der BUR endet mit dem Beginn der Ren tenzahlung bzw. der Kapitalabfindung der Haupt versiche rung, spätestens in dem Jahr zum Jahrestag des Ver sicherungsbeginns, in dem die versicherte Person das 67. Lebensjahr vollendet. Leistungen Beitragsfreiheit (BUB) Wird die versicherte Person während der Versicherungs dauer der BUB zu mindestens 50 % berufsunfähig oder in folge Pflegebedürftigkeit im Umfang von mindestens 3 Bewertungspunkten auch bei einem Grad der Berufs un fähigkeit unter 50 % pflegebedürftig, so entfällt die Ver pflich tung zur Beitragszahlung während der Dauer der Berufsunfähigkeit, längstens bis zum Ablauf der Leistungs dauer der BUB. Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Wird die versicherte Person während der Versicherungs dauer der BUR zu mindestens 50 % berufsunfähig oder in fol ge Pflegebedürftigkeit im Umfang von mindestens 3 Be wer tungspunkten auch bei einem Grad der Berufsun fähigkeit unter 50 % pflegebedürftig, so entsteht Anspruch auf die Berufsunfähigkeitsrente. Die Berufsunfähigkeits rente wird während der Dauer der Berufsunfähigkeit, längstens bis zum Ablauf der Leistungsdauer der BUR, gezahlt. Die monatliche garantierte Berufsunfähigkeitsrente darf maximal 4 % der Beitragssumme der Hauptversicherung oder höchstens Euro betragen. Bei Versicherungen von Auszubildenden, Schülern und Studen ten beträgt die versicherbare monatliche garantierte Berufs un fähigkeitsrente höchstens Euro. Bei Versicherungen von Hausfrauen und Hausmännern werden Leistungen aus der BUZ nur erbracht, wenn die versicherte Person erwerbsunfähig wird (monatliche garantierte Berufsunfähigkeitsrente höchstens Euro). Garantierte Leistungserhöhungen bei Berufsunfähigkeit Ist die automatische Anpassung vereinbart, sind zur Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung garantierte Leistungserhöh un gen bei Berufsunfähigkeit eingeschlossen. Beitragsfreiheit (BUB) In diesem Fall erhöhen sich während der Dauer der Berufs unfähigkeit, längstens bis zum Ablauf der Leistungsdauer der BUB, jährlich die Versicherungsleistungen der Haupt ver siche rung und eventuell eingeschlossener Zahlungs aus fall ver sicherungen ohne erneute Gesundheitsprüfung. Berufsunfähigkeitsrente (BUR) In diesem Fall erhöhen sich während der Dauer der Berufs un fähigkeit, längstens bis zum Ablauf der Leistungsdauer der BUR, jährlich die Versicherungsleistungen der Berufs unfähig keitsrente ohne erneute Gesundheitsprüfung. Die jährlichen Anpassungen werden während der Berufsun fä higkeit entsprechend dem vereinbarten Erhöhungsprozentsatz der Hauptversicherung vorgenommen. Das gilt auch, wenn für die Hauptversicherung das Recht auf jährliche automatische Anpassung aufgrund mehr als zweimaligen Ablehnens von auto matischen Erhöhungen erloschen ist. 3. Automatische Anpassung Es gelten die Bedingungen für die automatische Anpassung der Beiträge und Versicherungsleistungen zu fondsgebundenen Rentenversicherungen. Der Einschluss ist nur möglich in Verbindung mit der fondsgebundenen Rentenversicherung mit laufender Beitragszahlung. Bei der automatischen Anpassung erhöht sich der Beitrag für die Versicherung einschließlich etwaiger Zusatzversicherungen jährlich um den vereinbarten Prozentsatz. Die Erhöhungen erfolgen jeweils zum Jahrestag des Versicherungsbeginns. Die Beitragserhöhung bewirkt eine Erhöhung der Versiche rungs leistungen ohne erneute Gesundheitsprüfung. Die Lei s tungen der Hauptversicherung und ggf. eingeschlossener Zu satzversicherungen erhöhen sich nicht im gleichen Verhältnis wie die Beiträge.

19 Einzugsermächtigung war gestern, heute heißt das SEPA Sie möchten, dass wir Ihre Versicherungsbeiträge von Ihrem Bankkonto abbuchen? Für die Abbuchung Ihrer Beiträge benötigen wir das von Ihnen ausgefüllte und unterschriebene SEPA-Basislastschriftmandat. SEPA steht für Single Euro Payments Area: Das ist der einheitliche Euro-Zahlungsverkehrsmarkt. In ihm sind einheitliche Standards und Verfahren für den unbaren Euro-Zahlungsverkehr festgelegt. Damit ändern sich Lastschrift- und Überweisungsvorgänge, die auch für Sie wichtig sind. IBAN Die wichtigste Neuerung ist eine Kennziffer, die künftig alle nationalen Kontoangaben (in Deutschland Kontonummer und Bankleitzahl) ersetzt: die IBAN (International Bank Account Number die internationale Kontonummer). Die IBAN in Deutschland hat 22 Stellen und ist immer nach dem gleichen Prinzip aufgebaut. Es gibt einen internationalen Teil, der sich aus einem Länderkennzeichen und einer Prüfziffer zusammensetzt. Der nationale Teil enthält die individuellen Kontodetails. Sehr oft sind das die bisherige Bankleitzahl und Kontonummer. BIC BIC ist die Abkürzung für Business Identifier Code: ein international standardisierter Bank-Code, vergleichbar mit der Ihnen bekannten Bankleitzahl. Ihre IBAN und Ihr BIC stehen in der Regel auf Ihren Kontoauszügen oder auf der Rückseite Ihrer Bankkarte. Beim Online-Banking finden Sie diese Angaben z. B. auch unter Meine Daten oder Kontodetails. Das ist abhängig davon, wie diese Bereiche bei Ihrer Bank im Online-Bereich heißen.

20 Vorname, Name des Versicherungsnehmers, Versicherungsnummer (wird vom Vermittler ausgefüllt) SEPA-Basislastschriftmandat für wiederkehrende Zahlung Zahlungsempfänger VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf VORSORGE Luxemburg Lebensversicherung S.A., 6, rue Gabriel Lippmann, L-5365 Munsbach ERGO Lebensversicherung AG, Überseering 45, Hamburg Gläubiger-ID DE73DUE DE57LUX DE75ZZZ Das Mandat wird nur dem Zahlungsempfänger erteilt, mit dem ein Vertrag geschlossen wird/besteht. Der Kontoinhaber erteilt je Vertrag ein Mandat. Mandatsreferenznummer: Ihre Mandatsreferenznummer erhalten Sie nachträglich. Ich/Wir ermächtige/n die Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise/n ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von den Zahlungsempfängern auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich/Wir kann/können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Der Lastschrifteinzug wird mir/uns spätestens fünf Kalendertage im Voraus unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine angekündigt. Kontoinhaber Frau Herr Firma Vorname Name, Firma ja nein Ich bin Versicherungsnehmer Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort D IBAN E BIC D E Name des Kreditinstituts Unterschrift des Kontoinhabers

21 Vorname, Name des Versicherungsnehmers, Versicherungsnummer (wird vom Vermittler ausgefüllt) SEPA-Basislastschriftmandat für wiederkehrende Zahlung Zahlungsempfänger VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf VORSORGE Luxemburg Lebensversicherung S.A., 6, rue Gabriel Lippmann, L-5365 Munsbach ERGO Lebensversicherung AG, Überseering 45, Hamburg Gläubiger-ID DE73DUE DE57LUX DE75ZZZ Das Mandat wird nur dem Zahlungsempfänger erteilt, mit dem ein Vertrag geschlossen wird/besteht. Der Kontoinhaber erteilt je Vertrag ein Mandat. Mandatsreferenznummer: Ihre Mandatsreferenznummer erhalten Sie nachträglich. Durchschrift für den Vermittler Ich/Wir ermächtige/n die Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise/n ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von den Zahlungsempfängern auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich/Wir kann/können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Der Lastschrifteinzug wird mir/uns spätestens fünf Kalendertage im Voraus unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine angekündigt. Kontoinhaber Frau Herr Firma Vorname Name, Firma ja nein Ich bin Versicherungsnehmer Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort D IBAN E BIC D E Name des Kreditinstituts Unterschrift des Kontoinhabers

22 Vorname, Name des Versicherungsnehmers, Versicherungsnummer (wird vom Vermittler ausgefüllt) SEPA-Basislastschriftmandat für wiederkehrende Zahlung Zahlungsempfänger VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf VORSORGE Luxemburg Lebensversicherung S.A., 6, rue Gabriel Lippmann, L-5365 Munsbach ERGO Lebensversicherung AG, Überseering 45, Hamburg Gläubiger-ID DE73DUE DE57LUX DE75ZZZ Das Mandat wird nur dem Zahlungsempfänger erteilt, mit dem ein Vertrag geschlossen wird/besteht. Der Kontoinhaber erteilt je Vertrag ein Mandat. Mandatsreferenznummer: Ihre Mandatsreferenznummer erhalten Sie nachträglich. Durchschrift für den Kunden Ich/Wir ermächtige/n die Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise/n ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von den Zahlungsempfängern auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich/Wir kann/können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Der Lastschrifteinzug wird mir/uns spätestens fünf Kalendertage im Voraus unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine angekündigt. Kontoinhaber Frau Herr Firma Vorname Name, Firma ja nein Ich bin Versicherungsnehmer Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort D IBAN E BIC D E Name des Kreditinstituts Unterschrift des Kontoinhabers

23 Hinweise und Erläuterungen zum SEPA-Basislastschriftmandat Vorname, Name des Versicherungsnehmers, Versicherungsnummer (wird vom Vermittler ausgefüllt) SEPA-Basislastschriftmandat für wiederkehrende Zahlung 1 Gläubiger-Identifikationsnummer Diese Kennung weist uns eindeutig als Zahlungsempfänger aus. Unter dieser Nummer sind wir bei der Deutschen Bundesbank registriert. 2 Mandatsreferenznummer Diese Nummer vergeben wir zu Ihrem SEPA-Basislastschriftmandat. Wenn Sie mit uns über den Auftrag sprechen, nennen Sie sie uns bitte. 3 Kontoinhaber Hier tragen Sie bitte Ihre Adresse ein. 2 3 Zahlungsempfänger 1 Gläubiger-ID VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf DE73DUE VORSORGE Luxemburg Lebensversicherung S.A., 6, rue Gabriel Lippmann, L-5365 Munsbach DE57LUX ERGO Lebensversicherung AG, Überseering 45, Hamburg DE75ZZZ Das Mandat wird nur dem Zahlungsempfänger erteilt, mit dem ein Vertrag geschlossen wird/besteht. Der Kontoinhaber erteilt je Vertrag ein Mandat. Mandatsreferenznummer: Ihre Mandatsreferenznummer erhalten Sie nachträglich. Ich/Wir ermächtige/n die Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise/n ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von den Zahlungsempfängern auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich/Wir kann/können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Der Lastschrifteinzug wird mir/uns spätestens fünf Kalendertage im Voraus unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine angekündigt. Kontoinhaber Wenn Sie selbst der Versicherungsnehmer sind, kreuzen Sie ja an. Möchten Sie für einen anderen Versicherungsnehmer den Beitrag zahlen, kreuzen Sie nein an. 4 Bankdaten Hier tragen Sie Ihre IBAN und Ihren BIC ein. Frau Herr Firma Vorname Name, Firma Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort ja nein Ich bin Versicherungsnehmer 5 Unterschriftsbereich Durch Ihre Unterschrift mit Angabe von Ort und Datum bestätigen Sie die Richtigkeit der Angaben D E IBAN BIC D Name des Kreditinstituts E 5 Unterschrift des Kontoinhabers

24 Bitte zu jeder Kinderpolice die nachfolgende Zusatzerklärung unterschrieben mit einreichen.

25 VORSORGE Rente Fonds Zusatzerklärung Kind Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Versicherungsangebotes (Versicherungsanfrage) für eine fondsgebundene Rentenversicherung Anfragenummer (IS301): Anfrage vom: Angaben zur Person des Antragstellers/Versicherungsnehmers Name, Vorname Angaben zur versicherten Person (Kind) Name, Vorname Geburtsdatum Zusatzerklärung zur Anfrage auf Erstellung eines Versicherungsangebotes für eine fondsgebundene Renten versicherung mit Todesfallschutz nach Tarif VHF41 und VHF43 der VORSORGE Lebens ver sicherung AG. In den allgemeinen Versicherungsbedingungen ist die Todesfallleistung im 1 Ziffer 5 Satz 6 wie folgt begrenzt: Stirbt die versicherte Person vor Vollendung des siebten Lebensjahres, ist die Leistung im Todesfall auf den durch die Aufsichtsbehörde bestimmten Höchstbetrag für die gewöhnlichen Beerdigungskosten in der Lebensversicherung beschränkt ( 150 Absatz 4 VVG;.000 Euro). Die vorgenannte Regelung hat zur Folge, dass im Todesfall vor Vollendung des siebten Lebensjahres der versicherten Person ausschließlich eine Leistung in Höhe der gewöhnlichen Beerdigungskosten ( 150 Absatz 4 VVG, 200:.000 Euro) erfolgt. Weitere Leistungen erfolgen im Todesfall vor Vollendung des siebten Lebensjahres der versicherten Person nicht; eine Rückzahlung der eingezahlten Beiträge kann nicht verlangt werden. Die Leistung im Todesfall vor Vollendung des siebten Lebensjahres der versicherten Person kann damit erheblich unter der Höhe der eingezahlten Beiträge liegen. Nach Vollendung des siebten Lebensjahres der versicherten Person gilt die ursprünglich vereinbarte Todesfallleistung gemäß 1 Ziffer 5. Abweichende Geschäftsvorfallbearbeitung Für die nachfolgend aufgeführten Bestimmungen der allgemeinen Versicherungsbedingungen gilt bei Kinderpolicen abweichend: 12 Können Sie den Beitrag erhöhen? Vor Vollendung des siebten Lebensjahres ist eine Beitragserhöhung ausgeschlossen. 13 Können Sie Zuzahlungen leisten? Vor Vollendung des siebten Lebensjahres ist eine Zuzahlung ausgeschlossen. 14 Können Sie die Höhe des Todesfallschutzes verändern? Vor Vollendung des 1. Lebensjahres ist eine Erhöhung der Todesfallleistung ausgeschlossen. Ich bin damit einverstanden, dass die obige Zusatzerklärung Bestandteil des zwischen mir und der VORSORGE Lebensversicherung AG geschlossenen Versicherungsvertrages wird. Unterschrift Antragsteller mit Vor- und Nachname Unterschrift gesetzliche Vertreter der versicherten Person (bei Minderjährigen) Unterschrift Vermittler mit Vor- und Nachname Antragsteller Gesetzliche Vertreter der versicherten Person (bei Minderjährigen) Vermittler Empfangsbestätigung: Ein unterzeichnetes Exemplar dieser Erklärung wurde mir ausgehändigt. Unterschrift Antragsteller mit Vor- und Nachname Antragsteller Bitte zusammen mit der Versicherungsanfrage einreichen. (Stand: )

26 VORSORGE Rente Fonds Zusatzerklärung Kind Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Versicherungsangebotes (Versicherungsanfrage) für eine fondsgebundene Rentenversicherung Anfragenummer (IS301): Anfrage vom: Angaben zur Person des Antragstellers/Versicherungsnehmers Name, Vorname Angaben zur versicherten Person (Kind) Name, Vorname Geburtsdatum Zusatzerklärung zur Anfrage auf Erstellung eines Versicherungsangebotes für eine fondsgebundene Renten versicherung mit Todesfallschutz nach Tarif VHF41 und VHF43 der VORSORGE Lebens ver sicherung AG. In den allgemeinen Versicherungsbedingungen ist die Todesfallleistung im 1 Ziffer 5 Satz 6 wie folgt begrenzt: Stirbt die versicherte Person vor Vollendung des siebten Lebensjahres, ist die Leistung im Todesfall auf den durch die Aufsichtsbehörde bestimmten Höchstbetrag für die gewöhnlichen Beerdigungskosten in der Lebensversicherung beschränkt ( 150 Absatz 4 VVG;.000 Euro). Die vorgenannte Regelung hat zur Folge, dass im Todesfall vor Vollendung des siebten Lebensjahres der versicherten Person ausschließlich eine Leistung in Höhe der gewöhnlichen Beerdigungskosten ( 150 Absatz 4 VVG, 200:.000 Euro) erfolgt. Weitere Leistungen erfolgen im Todesfall vor Vollendung des siebten Lebensjahres der versicherten Person nicht; eine Rückzahlung der eingezahlten Beiträge kann nicht verlangt werden. Die Leistung im Todesfall vor Vollendung des siebten Lebensjahres der versicherten Person kann damit erheblich unter der Höhe der eingezahlten Beiträge liegen. Nach Vollendung des siebten Lebensjahres der versicherten Person gilt die ursprünglich vereinbarte Todesfallleistung gemäß 1 Ziffer 5. Abweichende Geschäftsvorfallbearbeitung Für die nachfolgend aufgeführten Bestimmungen der allgemeinen Versicherungsbedingungen gilt bei Kinderpolicen abweichend: 12 Können Sie den Beitrag erhöhen? Vor Vollendung des siebten Lebensjahres ist eine Beitragserhöhung ausgeschlossen. 13 Können Sie Zuzahlungen leisten? Vor Vollendung des siebten Lebensjahres ist eine Zuzahlung ausgeschlossen. 14 Können Sie die Höhe des Todesfallschutzes verändern? Vor Vollendung des 1. Lebensjahres ist eine Erhöhung der Todesfallleistung ausgeschlossen. Ich bin damit einverstanden, dass die obige Zusatzerklärung Bestandteil des zwischen mir und der VORSORGE Lebensversicherung AG geschlossenen Versicherungsvertrages wird. Unterschrift Antragsteller mit Vor- und Nachname Unterschrift gesetzliche Vertreter der versicherten Person (bei Minderjährigen) Unterschrift Vermittler mit Vor- und Nachname Antragsteller Gesetzliche Vertreter der versicherten Person (bei Minderjährigen) Vermittler Empfangsbestätigung: Ein unterzeichnetes Exemplar dieser Erklärung wurde mir ausgehändigt. Unterschrift Antragsteller mit Vor- und Nachname Antragsteller Exemplar für den Vermittler (Stand: )

27 VORSORGE Rente Fonds Zusatzerklärung Kind Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Versicherungsangebotes (Versicherungsanfrage) für eine fondsgebundene Rentenversicherung Anfragenummer (IS301): Anfrage vom: Angaben zur Person des Antragstellers/Versicherungsnehmers Name, Vorname Angaben zur versicherten Person (Kind) Name, Vorname Geburtsdatum Zusatzerklärung zur Anfrage auf Erstellung eines Versicherungsangebotes für eine fondsgebundene Renten versicherung mit Todesfallschutz nach Tarif VHF41 und VHF43 der VORSORGE Lebens ver sicherung AG. In den allgemeinen Versicherungsbedingungen ist die Todesfallleistung im 1 Ziffer 5 Satz 6 wie folgt begrenzt: Stirbt die versicherte Person vor Vollendung des siebten Lebensjahres, ist die Leistung im Todesfall auf den durch die Aufsichtsbehörde bestimmten Höchstbetrag für die gewöhnlichen Beerdigungskosten in der Lebensversicherung beschränkt ( 150 Absatz 4 VVG;.000 Euro). Die vorgenannte Regelung hat zur Folge, dass im Todesfall vor Vollendung des siebten Lebensjahres der versicherten Person ausschließlich eine Leistung in Höhe der gewöhnlichen Beerdigungskosten ( 150 Absatz 4 VVG, 200:.000 Euro) erfolgt. Weitere Leistungen erfolgen im Todesfall vor Vollendung des siebten Lebensjahres der versicherten Person nicht; eine Rückzahlung der eingezahlten Beiträge kann nicht verlangt werden. Die Leistung im Todesfall vor Vollendung des siebten Lebensjahres der versicherten Person kann damit erheblich unter der Höhe der eingezahlten Beiträge liegen. Nach Vollendung des siebten Lebensjahres der versicherten Person gilt die ursprünglich vereinbarte Todesfallleistung gemäß 1 Ziffer 5. Abweichende Geschäftsvorfallbearbeitung Für die nachfolgend aufgeführten Bestimmungen der allgemeinen Versicherungsbedingungen gilt bei Kinderpolicen abweichend: 12 Können Sie den Beitrag erhöhen? Vor Vollendung des siebten Lebensjahres ist eine Beitragserhöhung ausgeschlossen. 13 Können Sie Zuzahlungen leisten? Vor Vollendung des siebten Lebensjahres ist eine Zuzahlung ausgeschlossen. 14 Können Sie die Höhe des Todesfallschutzes verändern? Vor Vollendung des 1. Lebensjahres ist eine Erhöhung der Todesfallleistung ausgeschlossen. Ich bin damit einverstanden, dass die obige Zusatzerklärung Bestandteil des zwischen mir und der VORSORGE Lebensversicherung AG geschlossenen Versicherungsvertrages wird. Unterschrift Antragsteller mit Vor- und Nachname Unterschrift gesetzliche Vertreter der versicherten Person (bei Minderjährigen) Unterschrift Vermittler mit Vor- und Nachname Antragsteller Gesetzliche Vertreter der versicherten Person (bei Minderjährigen) Vermittler Empfangsbestätigung: Ein unterzeichnetes Exemplar dieser Erklärung wurde mir ausgehändigt. Unterschrift Antragsteller mit Vor- und Nachname Antragsteller Exemplar für den Anfragesteller (Stand: )

28 VORSORGE Rente Fonds für Kids. Der flexible Versicherungsschutz, der mitwächst.