VORSORGE Riester-Rente Fonds

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1 VORSORGE Riester-Rente Fonds Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Versicherungs angebotes (Versicherungsanfrage) für eine fondsgebundene Rentenversicherung nach dem Altersvorsorgeverträge-Zertifizierungsgesetz VORSORGE Lebensversicherung AG Rather Straße 110 a, Düsseldorf Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Clemens Muth Vorstand: Dr. Dr. Michael Fauser, Silke Lautenschläger, Dr. Siegfried Nobel, Frank Wittholt Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE Bei Zutreffendes bitte ankreuzen Anfrage-Nr. (IS301) Anfragesteller (Versicherungsnehmer = versicherte Person = 1. VP) Titel, Vorname, Zuname Geburtsort Staatsangehörigkeit Telefon / Anrede Herr Frau Postfach-PLZ derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche Steuer- Identifikationsnummer (Deutschland) Vertragsdaten Straße und Haus-Nr. PLZ Wohnort Postfach-Nr. Ortsteil Sind Sie rentenversicherungspflichtig? ja nein 1 Arbeiter nicht im 4 Selbstst. Handwerker 2 Angest. öffentl. Dienst 5 Sonst. Selbstst./Freiberufler 3 Öffentl. Dienst (Beamte, 6 Gesellschafter/Vorstand Angestellte, Arbeiter usw.) 9 Sonstige Ich willige darin ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine Daten gemäß 10 a Abs. 5 EStG zur Inanspruchnahme eines sich evtl. ergebenden Sonderausgabenabzugs an die Zentrale Stelle (ZfA/Deutsche Rentenversicherung Bund) nach amtlich vorgeschriebenen Datensatz durch Datenfernübertragung übermittelt. Die vorstehende Erklärung kann ich jederzeit ohne Einfluss auf den Vertrag mit der VORSORGE Lebensversicherung AG für die Zukunft widerrufen. Bitte beachten Sie die Hinweise zur Einwilligung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug. } Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem Altersvermögensgesetz (AVmG) VHZ61 Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem AVmG VHZ63 Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem AVmG Beratertarif für die Honorarberatung Vertragsdaten Versicherungsbeginn (0 Uhr) Tarif der Hauptversicherung 01. Aufschubzeit bis Endalter Jahre Beitragszahlungsdauer Jahre (Rentenbeginn) bis Endalter Aufschubzeit mind. 20 Jahre Aufschubzeit mind. bis zur Vollendung des 62. Lebensjahres, max. bis zur Vollendung des 72. Lebensjahres Beitragszahlungsdauer (BZD) kleiner oder gleich Versicherungsdauer BZD mind. 20 Jahre max. bis zur Vollendung des 72. Lebensjahres 5 Jahre 10 Jahre Rentengarantiezeit Jahre keine Gewinnsystem (ab Rentenbeginn) Erlebensfallbonus Erlebensfallbonus mit Steigerungssatz wählbar 1 oder 2 Automatische Anpassung Ich wünsche die automatische Anpassung mit jährlich 0 5 wählbar (ohne Angabe gelten 3 als gewünscht), mindestens jedoch um den Steigerungssatz der Beitragsbemessungsgrenze (alte Bundesländer) in der gesetzlichen Rentenversicherung. Fondsanlage Ich wünsche die Anlage im DWS Funds Global Protect 80. Beitragszahlung Beitragsberechnung Jährlicher Gesamtbeitrag 4 vom rentenversicherungspflichtigen Vorjahreseinkommen 1) max p. a. 1) bzw. Besoldung/Amtsbezüge/Entgeltersatzleistung Erwartete Zulagen 2) Grundzulage Kinderzulage für vor dem geborene Kinder Kinderzulage für ab dem geborene Kinder ) Die Kinderzulage erhält i. d. R. bei Ehepaaren die Mutter; bei getrennt lebenden Eltern oder Lebens partnern einer eingetragenen Lebensgemeinschaft (nachfolgend: Lebenspartner) der Elternteil, der kindergeldberechtigt ist. Bei Ehepaaren/Lebenspartnern, bei denen nur ein Partner förderberechtigt ist, sind bei der Beitragsermittlung des unmittelbar förderfähigen Ehepartners/ Lebenspartners die Zulagen für beide Ehepartner/Lebenspartner (einschließlich Kinderzulagen) abzuziehen. Berechnungsformel für den Beitrag = Summe erwartete Zulagen Bitte ausfüllen! Jährlicher Gesamtbeitrag Jahresbeitrag Rentengarantiezeit monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Beitrag gem. Zahlungsweise VOR Anfrage Riester-Rente Fonds Zuzahlung Zur Erlangung der vollen Zulage möchte ich zum Versicherungsbeginn eine Zuzahlung vornehmen. Die Höhe der Zuzahlung errechnet sich aus der Differenz des ermittelten Jahres beitrags und der im laufenden Kalenderjahr noch zu zahlenden Beiträge gemäß Zahlungs weise. Ziehen Sie den Zuzahlungsbetrag bitte von meinem Konto ein. Angaben zur Zulageberechtigung Art der Zulagenberechtigung ich bin unmittelbar zulageberechtigt ich bin mittelbar zulageberechtigt ich bin nicht zulageberechtigt Bruttoeinkommen des Vorjahres Kind 1 Kind 4 Zuzahlung Endalter der Zulageberücksichtigunberücksichtigunberücksichtigung Kind 2 Kind 3 Jahre Jahre Jahre Endalter der Zulageberücksichtigunberücksichtigunberücksichtigung Kind 5 Kind 6 Jahre Jahre Jahre 1/3

2 Vertragsdaten Bezugsberechtigung für die Versicherungsleistung der Hauptversicherung Im Erlebensfall zahlen wir die Versicherungsleistungen an den Versicherungsnehmer. Widerruflich bezugsberechtigt für die Versicherungsleistungen ist/sind bei Tod der versicherten Person: 1. Person Anrede, Vorname, Nachname, Anteil 2. Person Anrede, Vorname, Nachname, Anteil 3. Person Anrede, Vorname, Nachname, Anteil Erklärung nach dem Geldwäschegesetz (zwingend erforderlich) * Bitte Fotokopie des Ausweis-Dokumentes beifügen, falls möglich! 1. Identifizierung des Anfragestellers PA-Nr.* Reisepass-Nr.* gültig bis (tt.mm.jjjj) ausstellende Behörde Geburtsort Geburtsland 2. Schließt der Anfragesteller den Vertrag auf Veranlassung eines anderen (wirtschaftlich Berechtigter)? Anrede, Vorname, Nachname, nein ja, für wen? IBAN (wirtschaftlich Berechtigter) Kreditinstitut 3. Ist eine am Vertrag beteiligte Person eine politisch exponierte Person? nein ja, welche? Welcher Art ist die Beziehung zum Amtsträger? Welches Amt übt/übte der Amts träger von wann bis wann aus? CRS/FATCA Erklärung des Anfragestellers (zwingend erforderlich) (nähere Erläuterungen siehe Rückseite) In welchen Ländern sind Sie steuerlich ansässig und wie lautet die jeweilige Steuer-Identifikationsnummer? (bitte im Folgenden aufführen, auch wenn Sie nur in Deutschland steuerlich ansässig sind) Bitte teilen Sie uns Änderungen zu den vorstehenden Informationen unverzüglich mit. SEPA-Lastschriftmandat IBAN Kreditinstitut Kontoinhaber ist der Versicherungsnehmer Kontoinhaber ist der Ehepartner/Lebenspartner des Versicherungsnehmers (zusammenveranlagt) Ich ermächtige die VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf (Gläubiger-ID DE73DUE ), Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der VORSORGE Lebensversicherung AG auf mein Konto bezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Beitrages verlangen. Es gelten dabei die mit dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Spätestens fünf Kalendertage vor dem SEPA-Basis-Lastschrifteinzug informiert mich der Zahlungsempfänger über die Abbuchung unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine und der Mandatsreferenznummer. Anrede Straße und Haus-Nr. PLZ, Wohnort, Land Titel, Vorname, Nachname, Firma Unterschrift des abweichenden Kontoinhabers mit Vor- und Nachnamen (bei Minderjährigen des gesetzlichen Vertreters) Eine Durchschrift der Versicherungsanfrage ist dem Anfragesteller nach der Unterzeichnung auszuhändigen. 2/3

3 Pflicht zur Vollständigkeit Bitte prüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie nicht wahrheitsgemäße oder unvollständige Angaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der Rückseite in der abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch. Hinweise zum Vertragsschluss, zur Bindefrist und zum Widerrufsrecht Aufgrund dieser Anfrage erstellen wir Ihnen ein zeitlich befristetes Angebot auf Abschluss einer Versicherung (Versicherungsurkunde). Diese Anfrage ist für Sie unverbindlich. An dieses Angebot halten wir uns, ab dem Tage der Angebotserstellung, einen Monat gebunden. Alle weiteren Informationen entnehmen Sie bitte diesen Unterlagen. Die Versicherungsbedingungen und die übrigen Verbraucherinformationen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot (Versicherungsurkunde) zur Verfügung. Widerrufsrecht: Nach Annahme unseres Angebotes können Sie Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen widerrufen. Einverständniserklärung und Unterschriften Mit meiner (unseren) Unterschrift(en) stelle ich (stellen wir) eine unverbindliche Anfrage auf Abschluss der oben aufgeführten Versicherung(en). Zusätzlich gebe(n) ich (wir) die nachfolgend abgedruckte(n) Erklärung (en) ab: Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB (Strafgesetzbuch) unterliegen, gegenüber der VORSORGE Lebensversicherung AG. Dazu zählen: 1. die Datenweitergabe an Stellen außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG zur Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) 2. die Datenweitergabe an Rückversicherungen 3. die Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Das gilt für mich (uns) als versicherte Person(en). Nach Maßgabe der Erklärung Datenschutz Erklärung und Information zur Verwendung Ihrer Daten und Prüfung der Bonität (siehe Ziffer III) willige ich außerdem ein, dass der Versicherer Informationen über mein Zahlungsverhalten und meine Zahlungsfähigkeit einholt. Einwilligung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug. Ich erteile als Anfragesteller gleichzeitig auch das vorstehend ausgefüllte SEPA-Lastschriftmandat. 1. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen Unterschrift(en) der/des gesetzlichen Vertreter(s) für minderjährige Person mit Vor- und Nachnamen (vor Vollendung des 18. Lebensjahres der versicherten Person, sind die Unterschriften beider Elternteile* bzw. eines Vormundes erforderlich) * Ausnahmen: Ein Elternteil ist Anfragesteller oder ein Elternteil hat das alleinige Sorgerecht bzw. ein Elternteil ist verstorben. Bitte vermerken und geeigneten Nachweis beifügen! Empfangsbestätigung Die folgenden Unterlagen habe ich erhalten: Anfrage Datenschutz Erklärungen und Informationen zur Verwendung Ihrer Daten und Prüfung der Bonität 2. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen (= Empfangsbestätigung) Interne Vermerke (vom Vermittler auszufüllen) ERGO AO Hamburg ERGO Pro Zugangsweg Werbehilfe ERGO AO Düsseldorf ERGO Makler Vermittler, Kunden-Leitmerkmal RD/NGST OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung AP-Teilung nur für ERGO AO Hamburg und ERGO Pro 3. Versicherungsurkunde an VN Vermittler Unterschrift Vermittler mit Vor- und Nachnamen 3/3

4 VORSORGE Riester-Rente Fonds Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Versicherungs angebotes (Versicherungsanfrage) für eine fondsgebundene Rentenversicherung nach dem Altersvorsorgeverträge-Zertifizierungsgesetz VORSORGE Lebensversicherung AG Rather Straße 110 a, Düsseldorf Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Clemens Muth Vorstand: Dr. Dr. Michael Fauser, Silke Lautenschläger, Dr. Siegfried Nobel, Frank Wittholt Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE Bei Zutreffendes bitte ankreuzen Anfrage-Nr. (IS301) Anfragesteller (Versicherungsnehmer = versicherte Person = 1. VP) Titel, Vorname, Zuname Geburtsort Staatsangehörigkeit Telefon / Anrede Herr Frau Postfach-PLZ derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche Steuer- Identifikationsnummer (Deutschland) Vertragsdaten Straße und Haus-Nr. PLZ Wohnort Postfach-Nr. Ortsteil Sind Sie rentenversicherungspflichtig? ja nein 1 Arbeiter nicht im 4 Selbstst. Handwerker 2 Angest. öffentl. Dienst 5 Sonst. Selbstst./Freiberufler 3 Öffentl. Dienst (Beamte, 6 Gesellschafter/Vorstand Angestellte, Arbeiter usw.) 9 Sonstige Ich willige darin ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine Daten gemäß 10 a Abs. 5 EStG zur Inanspruchnahme eines sich evtl. ergebenden Sonderausgabenabzugs an die Zentrale Stelle (ZfA/Deutsche Rentenversicherung Bund) nach amtlich vorgeschriebenen Datensatz durch Datenfernübertragung übermittelt. Die vorstehende Erklärung kann ich jederzeit ohne Einfluss auf den Vertrag mit der VORSORGE Lebensversicherung AG für die Zukunft widerrufen. Bitte beachten Sie die Hinweise zur Einwilligung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug. } Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem Altersvermögensgesetz (AVmG) VHZ61 Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem AVmG VHZ63 Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem AVmG Beratertarif für die Honorarberatung Vertragsdaten Gewinnsystem (ab Rentenbeginn) Erlebensfallbonus Erlebensfallbonus mit Steigerungssatz wählbar 1 oder 2 Automatische Anpassung Versicherungsbeginn (0 Uhr) Ich wünsche die automatische Anpassung mit jährlich Tarif der Hauptversicherung 01. Aufschubzeit bis Endalter Jahre Beitragszahlungsdauer Jahre (Rentenbeginn) bis Endalter Aufschubzeit mind. 20 Jahre Aufschubzeit mind. bis zur Vollendung des 62. Lebensjahres, max. bis zur Vollendung des 72. Lebensjahres 5 Jahre 10 Jahre Rentengarantiezeit Jahre keine Fondsanlage Ich wünsche die Anlage im DWS Funds Global Protect 80. Beitragszahlung Beitragsberechnung Beitragszahlungsdauer (BZD) kleiner oder gleich Versicherungsdauer BZD mind. 20 Jahre max. bis zur Vollendung des 72. Lebensjahres 0 5 wählbar (ohne Angabe gelten 3 als gewünscht), mindestens jedoch um den Steigerungssatz der Beitragsbemessungsgrenze (alte Bundesländer) in der gesetzlichen Rentenversicherung. DURCHSCHRIFT FÜR VERMITTLER Jährlicher Gesamtbeitrag 4 vom rentenversicherungspflichtigen Vorjahreseinkommen 1) max p. a. 1) bzw. Besoldung/Amtsbezüge/Entgeltersatzleistung Erwartete Zulagen 2) Grundzulage Kinderzulage für vor dem geborene Kinder Kinderzulage für ab dem geborene Kinder ) Die Kinderzulage erhält i. d. R. bei Ehepaaren die Mutter; bei getrennt lebenden Eltern oder Lebens partnern einer eingetragenen Lebensgemeinschaft (nachfolgend: Lebenspartner) der Elternteil, der kindergeldberechtigt ist. Bei Ehepaaren/Lebenspartnern, bei denen nur ein Partner förderberechtigt ist, sind bei der Beitragsermittlung des unmittelbar förderfähigen Ehepartners/ Lebenspartners die Zulagen für beide Ehepartner/Lebenspartner (einschließlich Kinderzulagen) abzuziehen. Berechnungsformel für den Beitrag = Summe erwartete Zulagen Bitte ausfüllen! Jährlicher Gesamtbeitrag Jahresbeitrag Rentengarantiezeit monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Beitrag gem. Zahlungsweise VOR Anfrage Riester-Rente Fonds Zuzahlung Zur Erlangung der vollen Zulage möchte ich zum Versicherungsbeginn eine Zuzahlung vornehmen. Die Höhe der Zuzahlung errechnet sich aus der Differenz des ermittelten Jahres beitrags und der im laufenden Kalenderjahr noch zu zahlenden Beiträge gemäß Zahlungs weise. Ziehen Sie den Zuzahlungsbetrag bitte von meinem Konto ein. Angaben zur Zulageberechtigung Art der Zulagenberechtigung ich bin unmittelbar zulageberechtigt ich bin mittelbar zulageberechtigt ich bin nicht zulageberechtigt Bruttoeinkommen des Vorjahres Kind 1 Kind 4 Zuzahlung Endalter der Zulageberücksichtigunberücksichtigunberücksichtigung Kind 2 Kind 3 Jahre Jahre Jahre Endalter der Zulageberücksichtigunberücksichtigunberücksichtigung Kind 5 Kind 6 Jahre Jahre Jahre 1/3

5 Vertragsdaten Bezugsberechtigung für die Versicherungsleistung der Hauptversicherung Im Erlebensfall zahlen wir die Versicherungsleistungen an den Versicherungsnehmer. Widerruflich bezugsberechtigt für die Versicherungsleistungen ist/sind bei Tod der versicherten Person: 1. Person Anrede, Vorname, Nachname, Anteil 2. Person Anrede, Vorname, Nachname, Anteil 3. Person Anrede, Vorname, Nachname, Anteil Erklärung nach dem Geldwäschegesetz (zwingend erforderlich) * Bitte Fotokopie des Ausweis-Dokumentes beifügen, falls möglich! CRS/FATCA Erklärung des Anfragestellers (zwingend erforderlich) (nähere Erläuterungen siehe Rückseite) 1. Identifizierung des Anfragestellers PA-Nr.* Reisepass-Nr.* gültig bis (tt.mm.jjjj) ausstellende Behörde Geburtsort Geburtsland 2. Schließt der Anfragesteller den Vertrag auf Veranlassung eines anderen (wirtschaftlich Berechtigter)? Anrede, Vorname, Nachname, nein ja, für wen? IBAN (wirtschaftlich Berechtigter) Kreditinstitut 3. Ist eine am Vertrag beteiligte Person eine politisch exponierte Person? nein ja, welche? Welcher Art ist die Beziehung zum Amtsträger? Welches Amt übt/übte der Amts träger von wann bis wann aus? In welchen Ländern sind Sie steuerlich ansässig und wie lautet die jeweilige Steuer-Identifikationsnummer? (bitte im Folgenden aufführen, auch wenn Sie nur in Deutschland steuerlich ansässig sind) DURCHSCHRIFT FÜR VERMITTLER Bitte teilen Sie uns Änderungen zu den vorstehenden Informationen unverzüglich mit. SEPA-Lastschriftmandat IBAN Kreditinstitut Kontoinhaber ist der Versicherungsnehmer Kontoinhaber ist der Ehepartner/Lebenspartner des Versicherungsnehmers (zusammenveranlagt) Ich ermächtige die VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf (Gläubiger-ID DE73DUE ), Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der VORSORGE Lebensversicherung AG auf mein Konto bezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Beitrages verlangen. Es gelten dabei die mit dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Spätestens fünf Kalendertage vor dem SEPA-Basis-Lastschrifteinzug informiert mich der Zahlungsempfänger über die Abbuchung unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine und der Mandatsreferenznummer. Anrede Straße und Haus-Nr. PLZ, Wohnort, Land Titel, Vorname, Nachname, Firma Unterschrift des abweichenden Kontoinhabers mit Vor- und Nachnamen (bei Minderjährigen des gesetzlichen Vertreters) Eine Durchschrift der Versicherungsanfrage ist dem Anfragesteller nach der Unterzeichnung auszuhändigen. 2/3

6 Pflicht zur Vollständigkeit Bitte prüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie nicht wahrheitsgemäße oder unvollständige Angaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der Rückseite in der abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch. Hinweise zum Vertragsschluss, zur Bindefrist und zum Widerrufsrecht Aufgrund dieser Anfrage erstellen wir Ihnen ein zeitlich befristetes Angebot auf Abschluss einer Versicherung (Versicherungsurkunde). Diese Anfrage ist für Sie unverbindlich. An dieses Angebot halten wir uns, ab dem Tage der Angebotserstellung, einen Monat gebunden. Alle weiteren Informationen entnehmen Sie bitte diesen Unterlagen. Die Versicherungsbedingungen und die übrigen Verbraucherinformationen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot (Versicherungsurkunde) zur Verfügung. Widerrufsrecht: Nach Annahme unseres Angebotes können Sie Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen widerrufen. Einverständniserklärung und Unterschriften Mit meiner (unseren) Unterschrift(en) stelle ich (stellen wir) eine unverbindliche Anfrage auf Abschluss der oben aufgeführten Versicherung(en). Zusätzlich gebe(n) ich (wir) die nachfolgend abgedruckte(n) Erklärung (en) ab: Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB (Strafgesetzbuch) unterliegen, gegenüber der VORSORGE Lebensversicherung AG. Dazu zählen: 1. die Datenweitergabe an Stellen außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG zur Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) 2. die Datenweitergabe an Rückversicherungen 3. die Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Das gilt für mich (uns) als versicherte Person(en). Nach Maßgabe der Erklärung Datenschutz Erklärung und Information zur Verwendung Ihrer Daten und Prüfung der Bonität (siehe Ziffer III) willige ich außerdem ein, dass der Versicherer Informationen über mein Zahlungsverhalten und meine Zahlungsfähigkeit einholt. Einwilligung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug. Ich erteile als Anfragesteller gleichzeitig auch das vorstehend ausgefüllte SEPA-Lastschriftmandat. 1. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen Unterschrift(en) der/des gesetzlichen Vertreter(s) für minderjährige Person mit Vor- und Nachnamen (vor Vollendung des 18. Lebensjahres der versicherten Person, sind die Unterschriften beider Elternteile* bzw. eines Vormundes erforderlich) * Ausnahmen: Ein Elternteil ist Anfragesteller oder ein Elternteil hat das alleinige Sorgerecht bzw. ein Elternteil ist verstorben. Bitte vermerken und geeigneten Nachweis beifügen! Empfangsbestätigung Die folgenden Unterlagen habe ich erhalten: Anfrage Datenschutz Erklärungen und Informationen zur Verwendung Ihrer Daten und Prüfung der Bonität Interne Vermerke (vom Vermittler auszufüllen) ERGO AO Hamburg ERGO Pro ERGO AO Düsseldorf ERGO Makler RD/NGST 2. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen (= Empfangsbestätigung) OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung Zugangsweg Vermittler, Kunden-Leitmerkmal AP-Teilung nur für ERGO AO Hamburg und ERGO Pro 3. Versicherungsurkunde an VN Vermittler Werbehilfe DURCHSCHRIFT FÜR VERMITTLER OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung Unterschrift Vermittler mit Vor- und Nachnamen 3/3

7 VORSORGE Riester-Rente Fonds Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Versicherungs angebotes (Versicherungsanfrage) für eine fondsgebundene Rentenversicherung nach dem Altersvorsorgeverträge-Zertifizierungsgesetz VORSORGE Lebensversicherung AG Rather Straße 110 a, Düsseldorf Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Clemens Muth Vorstand: Dr. Dr. Michael Fauser, Silke Lautenschläger, Dr. Siegfried Nobel, Frank Wittholt Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE Bei Zutreffendes bitte ankreuzen Anfrage-Nr. (IS301) Anfragesteller (Versicherungsnehmer = versicherte Person = 1. VP) Titel, Vorname, Zuname Geburtsort Staatsangehörigkeit Telefon / Anrede Herr Frau Postfach-PLZ derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche Steuer- Identifikationsnummer (Deutschland) Vertragsdaten Straße und Haus-Nr. PLZ Wohnort Postfach-Nr. Ortsteil Sind Sie rentenversicherungspflichtig? ja nein 1 Arbeiter nicht im 4 Selbstst. Handwerker 2 Angest. öffentl. Dienst 5 Sonst. Selbstst./Freiberufler 3 Öffentl. Dienst (Beamte, 6 Gesellschafter/Vorstand Angestellte, Arbeiter usw.) 9 Sonstige Ich willige darin ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine Daten gemäß 10 a Abs. 5 EStG zur Inanspruchnahme eines sich evtl. ergebenden Sonderausgabenabzugs an die Zentrale Stelle (ZfA/Deutsche Rentenversicherung Bund) nach amtlich vorgeschriebenen Datensatz durch Datenfernübertragung übermittelt. Die vorstehende Erklärung kann ich jederzeit ohne Einfluss auf den Vertrag mit der VORSORGE Lebensversicherung AG für die Zukunft widerrufen. Bitte beachten Sie die Hinweise zur Einwilligung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug. } Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem Altersvermögensgesetz (AVmG) VHZ61 Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem AVmG VHZ63 Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem AVmG Beratertarif für die Honorarberatung Vertragsdaten Gewinnsystem (ab Rentenbeginn) Erlebensfallbonus Erlebensfallbonus mit Steigerungssatz wählbar 1 oder 2 Automatische Anpassung Versicherungsbeginn (0 Uhr) Ich wünsche die automatische Anpassung mit jährlich Tarif der Hauptversicherung 01. Aufschubzeit bis Endalter Jahre Beitragszahlungsdauer Jahre (Rentenbeginn) bis Endalter Aufschubzeit mind. 20 Jahre Aufschubzeit mind. bis zur Vollendung des 62. Lebensjahres, max. bis zur Vollendung des 72. Lebensjahres 5 Jahre 10 Jahre Rentengarantiezeit Jahre keine Fondsanlage Ich wünsche die Anlage im DWS Funds Global Protect 80. Beitragszahlung Beitragsberechnung Beitragszahlungsdauer (BZD) kleiner oder gleich Versicherungsdauer BZD mind. 20 Jahre max. bis zur Vollendung des 72. Lebensjahres 0 5 wählbar (ohne Angabe gelten 3 als gewünscht), mindestens jedoch um den Steigerungssatz der Beitragsbemessungsgrenze (alte Bundesländer) in der gesetzlichen Rentenversicherung. DURCHSCHRIFT FÜR ANFRAGESTELLER Jährlicher Gesamtbeitrag 4 vom rentenversicherungspflichtigen Vorjahreseinkommen 1) max p. a. 1) bzw. Besoldung/Amtsbezüge/Entgeltersatzleistung Erwartete Zulagen 2) Grundzulage Kinderzulage für vor dem geborene Kinder Kinderzulage für ab dem geborene Kinder ) Die Kinderzulage erhält i. d. R. bei Ehepaaren die Mutter; bei getrennt lebenden Eltern oder Lebens partnern einer eingetragenen Lebensgemeinschaft (nachfolgend: Lebenspartner) der Elternteil, der kindergeldberechtigt ist. Bei Ehepaaren/Lebenspartnern, bei denen nur ein Partner förderberechtigt ist, sind bei der Beitragsermittlung des unmittelbar förderfähigen Ehepartners/ Lebenspartners die Zulagen für beide Ehepartner/Lebenspartner (einschließlich Kinderzulagen) abzuziehen. Berechnungsformel für den Beitrag = Summe erwartete Zulagen Bitte ausfüllen! Jährlicher Gesamtbeitrag Jahresbeitrag Rentengarantiezeit monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Beitrag gem. Zahlungsweise VOR Anfrage Riester-Rente Fonds Zuzahlung Zur Erlangung der vollen Zulage möchte ich zum Versicherungsbeginn eine Zuzahlung vornehmen. Die Höhe der Zuzahlung errechnet sich aus der Differenz des ermittelten Jahres beitrags und der im laufenden Kalenderjahr noch zu zahlenden Beiträge gemäß Zahlungs weise. Ziehen Sie den Zuzahlungsbetrag bitte von meinem Konto ein. Angaben zur Zulageberechtigung Art der Zulagenberechtigung ich bin unmittelbar zulageberechtigt ich bin mittelbar zulageberechtigt ich bin nicht zulageberechtigt Bruttoeinkommen des Vorjahres Kind 1 Kind 4 Zuzahlung Endalter der Zulageberücksichtigunberücksichtigunberücksichtigung Kind 2 Kind 3 Jahre Jahre Jahre Endalter der Zulageberücksichtigunberücksichtigunberücksichtigung Kind 5 Kind 6 Jahre Jahre Jahre 1/3

8 Vertragsdaten Bezugsberechtigung für die Versicherungsleistung der Hauptversicherung Im Erlebensfall zahlen wir die Versicherungsleistungen an den Versicherungsnehmer. Widerruflich bezugsberechtigt für die Versicherungsleistungen ist/sind bei Tod der versicherten Person: 1. Person Anrede, Vorname, Nachname, Anteil 2. Person Anrede, Vorname, Nachname, Anteil 3. Person Anrede, Vorname, Nachname, Anteil Erklärung nach dem Geldwäschegesetz (zwingend erforderlich) * Bitte Fotokopie des Ausweis-Dokumentes beifügen, falls möglich! CRS/FATCA Erklärung des Anfragestellers (zwingend erforderlich) (nähere Erläuterungen siehe Rückseite) 1. Identifizierung des Anfragestellers PA-Nr.* Reisepass-Nr.* gültig bis (tt.mm.jjjj) ausstellende Behörde Geburtsort Geburtsland 2. Schließt der Anfragesteller den Vertrag auf Veranlassung eines anderen (wirtschaftlich Berechtigter)? Anrede, Vorname, Nachname, nein ja, für wen? IBAN (wirtschaftlich Berechtigter) Kreditinstitut 3. Ist eine am Vertrag beteiligte Person eine politisch exponierte Person? nein ja, welche? Welcher Art ist die Beziehung zum Amtsträger? Welches Amt übt/übte der Amts träger von wann bis wann aus? In welchen Ländern sind Sie steuerlich ansässig und wie lautet die jeweilige Steuer-Identifikationsnummer? (bitte im Folgenden aufführen, auch wenn Sie nur in Deutschland steuerlich ansässig sind) DURCHSCHRIFT FÜR ANFRAGESTELLER Bitte teilen Sie uns Änderungen zu den vorstehenden Informationen unverzüglich mit. SEPA-Lastschriftmandat IBAN Kreditinstitut Kontoinhaber ist der Versicherungsnehmer Kontoinhaber ist der Ehepartner/Lebenspartner des Versicherungsnehmers (zusammenveranlagt) Ich ermächtige die VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf (Gläubiger-ID DE73DUE ), Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der VORSORGE Lebensversicherung AG auf mein Konto bezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Beitrages verlangen. Es gelten dabei die mit dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Spätestens fünf Kalendertage vor dem SEPA-Basis-Lastschrifteinzug informiert mich der Zahlungsempfänger über die Abbuchung unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine und der Mandatsreferenznummer. Anrede Straße und Haus-Nr. PLZ, Wohnort, Land Titel, Vorname, Nachname, Firma Unterschrift des abweichenden Kontoinhabers mit Vor- und Nachnamen (bei Minderjährigen des gesetzlichen Vertreters) Eine Durchschrift der Versicherungsanfrage ist dem Anfragesteller nach der Unterzeichnung auszuhändigen. 2/3

9 Pflicht zur Vollständigkeit Bitte prüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie nicht wahrheitsgemäße oder unvollständige Angaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der Rückseite in der abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch. Hinweise zum Vertragsschluss, zur Bindefrist und zum Widerrufsrecht Aufgrund dieser Anfrage erstellen wir Ihnen ein zeitlich befristetes Angebot auf Abschluss einer Versicherung (Versicherungsurkunde). Diese Anfrage ist für Sie unverbindlich. An dieses Angebot halten wir uns, ab dem Tage der Angebotserstellung, einen Monat gebunden. Alle weiteren Informationen entnehmen Sie bitte diesen Unterlagen. Die Versicherungsbedingungen und die übrigen Verbraucherinformationen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot (Versicherungsurkunde) zur Verfügung. Widerrufsrecht: Nach Annahme unseres Angebotes können Sie Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen widerrufen. Einverständniserklärung und Unterschriften Mit meiner (unseren) Unterschrift(en) stelle ich (stellen wir) eine unverbindliche Anfrage auf Abschluss der oben aufgeführten Versicherung(en). Zusätzlich gebe(n) ich (wir) die nachfolgend abgedruckte(n) Erklärung (en) ab: Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB (Strafgesetzbuch) unterliegen, gegenüber der VORSORGE Lebensversicherung AG. Dazu zählen: 1. die Datenweitergabe an Stellen außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG zur Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) 2. die Datenweitergabe an Rückversicherungen 3. die Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Das gilt für mich (uns) als versicherte Person(en). Nach Maßgabe der Erklärung Datenschutz Erklärung und Information zur Verwendung Ihrer Daten und Prüfung der Bonität (siehe Ziffer III) willige ich außerdem ein, dass der Versicherer Informationen über mein Zahlungsverhalten und meine Zahlungsfähigkeit einholt. Einwilligung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug. Ich erteile als Anfragesteller gleichzeitig auch das vorstehend ausgefüllte SEPA-Lastschriftmandat. 1. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen Unterschrift(en) der/des gesetzlichen Vertreter(s) für minderjährige Person mit Vor- und Nachnamen (vor Vollendung des 18. Lebensjahres der versicherten Person, sind die Unterschriften beider Elternteile* bzw. eines Vormundes erforderlich) * Ausnahmen: Ein Elternteil ist Anfragesteller oder ein Elternteil hat das alleinige Sorgerecht bzw. ein Elternteil ist verstorben. Bitte vermerken und geeigneten Nachweis beifügen! Empfangsbestätigung Die folgenden Unterlagen habe ich erhalten: Anfrage Datenschutz Erklärungen und Informationen zur Verwendung Ihrer Daten und Prüfung der Bonität Interne Vermerke (vom Vermittler auszufüllen) ERGO AO Hamburg ERGO Pro ERGO AO Düsseldorf ERGO Makler RD/NGST 2. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen (= Empfangsbestätigung) OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung Zugangsweg Vermittler, Kunden-Leitmerkmal AP-Teilung nur für ERGO AO Hamburg und ERGO Pro 3. Versicherungsurkunde an VN Vermittler Werbehilfe DURCHSCHRIFT FÜR ANFRAGESTELLER OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung Unterschrift Vermittler mit Vor- und Nachnamen 3/3

10 Hinweise zur Einwilligung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug Ihre Beiträge können nicht als Vorsorgeaufwendungen und damit nicht als Sonderausgaben im Sinne des 10 a Einkommensteuergesetz (EStG) berücksichtigt werden: wenn Sie diese Einwilligung nicht oder nur eingeschränkt erteilen oder wenn Sie nach Erteilung der Einwilligung vom Recht Gebrauch machen, die Einwilligung ganz oder teilweise zu widerrufen. Wir übermitteln folgende Daten an die zentrale Stelle (ZfA/Deutsche Rentenversicherung Bund) zur Weiterleitung an die Finanzbehörden: Höhe der im jeweiligen Beitragsjahr zu berücksichtigen den Altersvorsorgebeiträge, Angabe der Vertragsdaten, Datum der Einwilligung, Identifikationsnummer ( 139 b der Abgabenordnung) Zulage- und Versicherungsnummer nach 147 SGB VI Die Übermittlung nehmen wir nach amtlich vorgeschriebenem Datensatz vor. Wegen der Einzelheiten zum Verfahren der Datenübermittlung sowie zur Einwilligung und zum Widerrufsrecht dürfen wir auf 10 a EStG Bezug nehmen. Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht Sehr geehrter Kunde, damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen können, ist es notwendig, dass Sie die gestellten Fragen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Versicherungsvermittler machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar gegenüber der VORSORGE Lebensversicherung AG (Rather Straße 110 a, Düsseldorf) schriftlich nachzuholen. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie falsche oder unvollständige Angaben machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie der folgenden Information entnehmen. Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen? Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch zur Anzeige verpflichtet. Welche Folgen können eintreten, wenn Sie eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzen? 1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. Zusätzlich haben Sie Anspruch auf die Auszahlung eines vorhandenen Rückkaufswertes. 2. Kündigung Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht nur einfach fahrlässig oder schuldlos verletzt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Ist die vereinbarte Mindestversicherungsleistung erreicht, wandeln wir den Versicherungsvertrag in eine beitragsfreie Versicherung um. Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. 3. Vertragsänderung Wir können nicht zurücktreten oder kündigen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Die anderen Bedingungen nehmen wir als Vertragsbestandteil auf. Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, nehmen wir die anderen Bedingungen rückwirkend als Vertragsbestandteil auf. Haben Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt, nehmen wir die anderen Bedingungen erst ab der laufenden Versicherungsperiode als Vertragsbestandteil auf. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht weisen wir Sie in unserer Mitteilung hin. 4. Ausübung unserer Rechte Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. 5. Stellvertretung durch eine andere Person Lassen Sie sich bei Abschluss der Versicherung durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt. Mitteilung nach 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten nach dem Versicherungsfall Sehr geehrter Kunde, wenn der Versicherungsfall eingetreten ist, brauchen wir Ihre Mithilfe. Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten, Vorlage von Belegen Aufgrund der mit Ihnen getroffenen vertraglichen Vereinbarungen können wir von Ihnen nach Eintritt des Versicherungsfalls verlangen: dass Sie uns wahrheitsgemäß und fristgerecht jede Auskunft geben, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs unserer Leistungspflicht erforderlich ist, und uns die sachgerechte Prüfung unserer Leistungspflicht ermöglichen, indem Sie alles Ihnen zur Sachverhaltsaufklärung Zumutbare unternehmen. Wir können ebenfalls verlangen, dass Sie uns fristgerecht Belege vorlegen, wenn es Ihnen zumutbar ist. Leistungsfreiheit Verstoßen Sie vorsätzlich gegen: die Obliegenheit zur Auskunft, Aufklärung oder Vorlage von Belegen, verlieren Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen diese Obliegenheiten, können wir unsere Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens kürzen. Dadurch können Sie Ihren vollständigen Anspruch verlieren. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben. Trotz Verletzung Ihrer genannten Obliegenheiten bleiben wir jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung: nicht für die Feststellung des Versicherungsfalls und nicht für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Verletzen Sie die genannten Obliegenheiten arglistig, sind wir in jedem Fall von unserer Verpflichtung zur Leistung frei. Hinweis: Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung einem Dritten zusteht, ist auch dieser zur Auskunft, Aufklärung und Vorlage von Belegen verpflichtet. Hinweise und Erläuterungen Wann handeln Sie auf Veranlassung eines anderen? Sie handeln auf Veranlassung eines anderen, wenn Sie den Versicherungsabschluss für einen anderen wirtschaftlich Berechtigten als den Versicherungsnehmer durchführen. Wirtschaftlich Berechtigter ist: jede natürliche Person, in deren Eigentum oder unter deren Kontrolle der Vertragspartner letztlich steht, oder die natürliche Person, auf deren Veranlassung eine Transaktion letztlich durchgeführt wird oder eine Geschäftsbeziehung letztlich begründet wird (z. B. abweichender Beitragszahler, Vereinbarung von Rechten Dritter, z. B. unwiderrufliches Bezugsrecht, Abtretung oder Verpfändung). Wer ist eine politisch exponierte Person? Eine politisch exponierte Person im Sinne des 6 Abs. 2 Ziffer 1 GWG ist: eine Person, die ein wichtiges öffentliches Amt ausübt/ausgeübt hat, ein unmittelbares Familienmitglied dieser Person oder eine ihr bekanntermaßen nahestehende Person. Wichtige öffentliche Ämter sind Staatschefs, Regierungschefs, Minister, stellvertretende Minister und Staatssekretäre Parlamentsmitglieder Mitglieder von obersten Gerichten, Verfassungsgerichten oder sonstigen hochrangigen Institutionen der Justiz Mitglieder der Rechnungshöfe oder der Vorstände von Zentralbanken Botschafter, Geschäftsträger (Diplomaten) und hochrangige Offiziere der Streitkräfte Führungsorgane staatlicher Unternehmen Unmittelbares Familienmitglied dieser Person ist Ehepartner Lebenspartner Kinder und deren Ehepartner oder Lebenspartner Eltern Bekanntermaßen nahestehende Person dieser Person ist jede natürliche Person, die bekanntermaßen gemeinsame wirtschaftliche Eigentümerin von Rechtspersonen und Rechtsvereinbarungen ist oder sonstige enge Geschäftsbeziehungen zu dieser Person unterhält. jede natürliche Person, die alleinige wirtschaftliche Eigentümerin einer Rechtsperson oder Rechtsvereinbarung ist, die bekanntermaßen tatsächlich zum Nutzen der Person errichtet wurde. Was bedeutet die Steuertransparenz-Regulierung FATCA und CRS? Die Regulierungen zur Schaffung von Steuertransparenz verpflichten Finanzinstitute dazu, den Steuerbehörden der beteiligten Länder Informationen über Kunden zu melden, die dort steuerlich ansässig sind. So regelt es der Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) der USA sowie der Common Reporting Standard (CRS) der OECD. Sollten Sie außerhalb des Landes steuerlich ansässig sein, in dem der Versicherer seinen Firmensitz hat, müssen Sie uns darüber informieren. Wir melden dann Ihre Daten an die Steuerbehörde des Landes des Versicherers. Diese leitet die Information an die jeweilige Steuerbehörde der Länder weiter. Sollten Sie Ihre steuerliche Ansässigkeit nicht eindeutig wissen, wenden Sie sich bitte an Ihren Steuerberater. Er kann den Sachverhalt mit Ihnen zusammen klären. Wir informieren die Steuerbehörde nur, wenn Sie in den USA oder in einem CRS-Land steuerlich ansässig sind. Dabei beschränken wir uns auf die notwendigen Angaben zur Person, Vertragsnummer, Zahlungsbetrag bzw. Vertragswert und die ausländische Steuernummer. Bitte teilen Sie uns Änderungen zu den vorstehenden Informationen unverzüglich mit. Welche außergerichtlichen Beschwerde- und Rechtsbehelfsverfahren stehen Ihnen offen? Unser Unternehmen ist Mitglied im Verein Versicherungsombudsmann e. V. Sie können damit das kostenlose, außergerichtliche Streitschlichtungsverfahren bis zu einem Beschwerdewert von in Anspruch nehmen: Versicherungsombudsmann e. V. Postfach Berlin Tel.: 0800/ , Fax: 0800/ beschwerde@versicherungsombudsmann.de Internet: Der Ombudsmann behandelt Fälle, in denen ein Beschwerdeführer vertragliche Ansprüche gegen sein Versicherungsunternehmen geltend macht. Beschwerden, bei denen zurzeit ein Verfahren vor Gericht oder bei der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht anhängig ist, behandelt der Ombudsmann nicht. Nach Beendigung des BaFin-Verfahrens ist eine Wiederaufnahme des Ombudsmannverfahrens möglich. Vom Verfahren beim Versicherungsombudsmann unberührt bleibt Ihre Möglichkeit, den Rechtsweg zu beschreiten. Bei welcher Aufsichtsbehörde können Sie sich beschweren? Beschwerden können Sie an die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht Bereich Versicherungen, Graurheindorfer Straße 108, Bonn richten. poststelle@bafin.de Internet:

11 Tarif und Leistungsbeschreibungen (Stand 09/2016) Mit den folgenden Beschreibungen geben wir Ihnen eine Übersicht über den Leistungsumfang. Einzelheiten und auch Ausschlüsse, können Sie den jeweiligen Bedingungen entnehmen. 1. Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem Altersvermögensgesetz Risikoträger: VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die fondsgebundene Rentenversicherung nach dem Altersvermögensgesetz nach den Tarifen VHZ61 und VHZ63. Die fondsgebundene Rentenversicherung bietet Ihnen vor Beginn der Rentenzahlung Versicherungsschutz unter unmittelbarer Beteiligung an der Wertentwicklung eines Anlagestocks. Den Anlagestock legen wir gesondert von unserem übrigen Vermögen an. Der Anlagestock besteht: aus Anteilen vom Garantiefonds und aus Anteilen von selbst gewählten Fonds. Um die Beitragserhaltungsgarantie sicherzustellen, legen wir Beitragsteile in unserem übrigen Vermögen an. Ihre Leistungen sind daher vom Wert des Deckungskapitals abhängig. Dieser Wert ist von den gutgeschriebenen Anteileinheiten und dem auf Ihre Versicherung entfallenden Anteil am übrigen Vermögen abhängig. Bei Kurssteigerungen der Wertpapiere des Anlagestocks können Sie einen Wertzuwachs erzielen. Bei Kursrückgang tragen Sie das Risiko der Wertminderung. Mit der Beitragserhaltungsgarantie sorgen wir aber dafür, dass zum vereinbarten Rentenbeginn Ihr Deckungskapital mindestens: die Summe Ihrer gezahlten Beiträge und die Summe Ihrer gezahlten Zuzahlungen und die Summe der zugeflossenen Altersvorsorgezulagen beträgt. 1.1 Aufschubzeit Die Aufschubzeit ist die Zeitspanne zwischen dem Versicherungsbeginn und dem Rentenbeginn. Beitragszahlung Ihre Beiträge zahlen Sie in der Aufschubzeit bis zum Ende der vereinbarten Beitragszahlungsdauer. Während einer Verlängerungsphase zahlen Sie keine Beiträge mehr. Mindestbeiträge Summe der Beiträge eines Versicherungsjahres: mindestens 240 EUR p. a. (ohne Altersvorsorgezulagen). Mindestdauern Dauer der Aufschubzeit: mindestens 20 Jahre und mindestens bis zum Alter 62 Jahre 1) der versicherten Person, maximal bis Endalter 72 Jahre Dauer der Beitragszahlung: mindestens 20 Jahre, maximal bis Endalter 72 Jahre Eintrittsalter Das niedrigste Eintrittsalter beträgt 15 Jahre, das höchste 52 Jahre. 1.2 Rentenbezugszeit Wenn Sie den Rentenbeginn erleben, zahlen wir Ihnen lebenslang die berechnete Rente. Die Rente berechnen wir unabhängig von Ihrem Geschlecht. Wir zahlen die Rente zum jeweils Ersten eines Monats aus. Dazu legen wir zum Rentenbeginn Ihr gesamtes Deckungskapital in unserem übrigen Vermögen an. Die Höhe der Rente können wir vor Rentenbeginn nicht bestimmen. Sie ist vom Wert der gutgeschriebenen Anteileinheiten zum Rentenbeginn abhängig. Die zum vereinbarten Rentenbeginn garantierte Rente berechnen wir wie folgt: Wir multiplizieren den durch geteilten Wert des Fondsguthabens mit dem Rentenfaktor. Den für Sie gültigen Rentenfaktor nennen wir in Ihrem Versicherungsschein. Spätester Rentenbeginn Die Rentenzahlung beginnt spätestens, wenn Sie 72 Jahre alt sind. Vorzeitiger Rentenbeginn (Abrufrente) Sie können ab dem 5. Versicherungsjahr schriftlich verlangen, dass wir den Beginn der Rentenzahlung vorverlegen. Dann setzen wir den Rentenfaktor herab. Unter diesen Voraussetzungen können Sie den Rentenbeginn vorverlegen: Wenn Sie das 62. Lebensjahr vollendet haben und das Deckungskapital die erforderliche Höhe für die Beitragserhaltungsgarantie erreicht hat. Verlängerungsphase Sie können bis spätestens einen Monat vor dem Rentenbeginn in Textform verlangen, dass wir die Aufschubzeit Ihrer Versicherung beitragsfrei verlängern. Die Rentenzahlung beginnt spätestens, wenn Sie 72 Jahre alt sind. Rentengarantiezeit Sterben Sie während der Rentenzahlung, zahlen wir die Rente bis zum Ende der Rentengarantiezeit weiter. In Abhängigkeit Ihres Alters zum Rentenbeginn, können Sie bei Versicherungsabschluss eine Rentengarantiezeit zwischen 5 und 25 Jahren wählen. Überschussbeteiligung bei Rentenbezug Während der Rentenbezugszeit beteiligen wir Sie zusätzlich zur garantierten Rente an den von uns erwirtschafteten Überschüssen. Diese Überschussbeteiligung zahlen wir als zusätzliche, lebenslange Rente (Erlebensfallbonus) mit oder ohne Steigerungssatz aus. Die Rente bleibt konstant, solange wir die Gewinnanteilsätze nicht ändern. 1.3 Teilkapitalauszahlung zum Rentenbeginn Das Kapitalwahlrecht ist ausgeschlossen. Zum vereinbarten Rentenbeginn können Sie sich neben der monatlichen Leistungen bis zu 30 des dann vorhandenen Deckungskapitals als einmalige Teilkapitalauszahlung auszahlen lassen. Dies müssen Sie in Textform beantragen. Dadurch verringert sich Ihre Rentenleistung. 2. Automatische Anpassung Es gelten die Bedingungen für die Automatische Anpassung der Beiträge und Versicherungsleistungen für die fondsgebundene Rentenversicherung nach dem Altersvermögensgesetz. Sie können eine Automatische Anpassung zum Jahrestag des Versicherungsbeginns (Hauptfälligkeit) um einen vereinbarten Prozentsatz vereinbaren. Die Anpassung entspricht mindestens dem Steigerungssatz der Beitragsbemessungsgrenze der alten Bundesländer in der gesetzlichen Rentenversicherung. Leistungen bei Tod vor Rentenbeginn Wenn Sie vor dem Rentenbeginn sterben, zahlen wir das dann vorhandene Deckungskapital aus. Dieser Betrag kann sich noch um die staatlichen Förderbeträge 2) verringern. 1) Beziehen Sie vor Vollendung des 62. Lebensjahres Leistungen aus einem gesetzlichen Alterssicherungssystem, können Sie Ihren Rentenbeginn auch früher wählen. 2) Weitere Informationen zum Todesfall entnehmen Sie dem Merkblatt zur steuerlichen Behandlung von Beiträgen und Leistungen aus Altersvorsorgeversicherungen. Dieses liegt den Verbraucherinformationen und Versicherungsbedingungen bei.