Allgemeines. Das Ärzteteam... 3 Kompetente Auskunft... 4 Mitgliedschaften... 6 Qualitätsmanagement... 7.

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1 Inhaltsverzeichnis Allgemeines Das Ärzteteam... 3 Kompetente Auskunft... 4 Mitgliedschaften... 6 Qualitätsmanagement Lageplan Fachinformationen A. Hinweise zur Präanalytik... 9 B. Mikrobiologische Untersuchungen C. Verzeichnis gebräuchlicher Abkürzungen D. Alphabetisches Untersuchungsverzeichnis E. Allergie F. Auszug aus dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) G. Virusinfektionen H. Diagnostik in Gravidität und Perinatalperiode I. Tumormarker J. Autoantikörper K. Schilddrüsendiagnostik L. Gerinnungsuntersuchungen M. Funktionstests N. Index

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3 Das Ärzteteam Partner Rufnummer Tätigkeitschwerpunkte Dr. med. Thomas Lehners FA für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie Bakteriologie, Mykologie, Virologie, Parasitologie, Antibiotikatherapie, Molekularbiologie, Hygiene Dr. med. Michael Weimann FA für Laboratoriumsmedizin Klinische Chemie, Hämatologie, Hämostaseologie, Blutgruppen, Proteinchemie, Drogen, TDM* Dr. med. Veronika Imse FÄ für Laboratoriumsmedizin Endokrinologie, Tumormarker, Autoimmunität, Allergie, TDM*, Drogenscreening, Blutgruppen Dr. med. Silvia Lehners FÄ für Laboratoriumsmedizin Klinische Chemie, Hämostaseo logie, Hämatologie, TDM*, Immunologie, Serologie, Allergie, Autoimmunität, Med. Mikrobiologie, Molekularbiologie TDM* = Therapeutic Drug Monitoring 3

4 Kompetente Auskunft Verwaltung/Organisation Zentrale / Befundauskunft Zentrale Fax-Nr. Auftragserfassung Claudia Thisius Verwaltung Christa Heinen Abrechnung: - gesetzliche Krankenkassen Manuela Richter So-Ming Wong - Krankenhäuser/Privatkassen Hanna Cano EDV/Technik Thomas Göttsch Christian Scholz Einsenderbetreuung Cinzia Napoleoni Tanja Wiegmann Kristina Zymelka Qualitätsmanagement Aurelia Hannig Materialversand Rufnummer / info@mlh.de auftrag@mlh.de c.thisius@mlh.de verwaltung@mlh.de c.heinen@mlh.de kassenabrech@mlh.de rechnung@mlh.de h.cano@mlh.de edv@mlh.de t.goettsch@mlh.de c.scholz@mlh.de service@mlh.de c.napoleoni@mlh.de t.wiegmann@mlh.de k.zymelka@mlh.de qm@mlh.de a.hannig@mlh.de matversand@mlh.de 4

5 Kompetente Das Ärzteteam Auskunft Diagnostische Bereiche Sprechstunde / Blutentnahme Maria L. Cabeza Probeneingang Mareen Bruschkewitz Klinische Chemie/Hämatologie/ Gerinnung Bianca Wittbold Sabrina Meyer Serologie/Immunologie Nicole Winkler AAS/HPLC Lilia Makarov Mikrobiologie Dr. rer. nat. Simone Jacob Birgit Paul Molekularbiologie Heidi Koschine Hygiene Heidi Koschine Rufnummer / sprechstunde@mlh.de m.cabeza@mlh.de probeneingang@mlh.de m.bruschkewitz@mlh.de klinchemie@mlh.de serologie@mlh.de n.winkler@mlh.de aas-hplc@mlh.de l.makarov@mlh.de mikrobiol@mlh.de s.jacob@mlh.de b.paul@mlh.de molbiol@mlh.de h.koschine@mlh.de hygiene@mlh.de h.koschine@mlh.de 5

6 Mitgliedschaften P Deutsche Vereinte Gesellschaft für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin e.v. (DGKL) P niedersächsische Arbeitsgemeinschaft niedergelas sener Ärzte in der Versorgung HIV-Infizierter (NieAGNÄ) P P P P Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie e.v. (DGHM) gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung (GTH) Deutsche Gesellschaft für Transfusions medizin und Immunhämatologie (DGTI) Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie (DGE) P P P P Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.v. (PEG) instand e.v. ecat Foundation (International External Quality Assessment Programme in Thrombosis and Haemostasis) g-equas (The German External Quality Assessment Scheme) P P P Deutschsprachige Mykologische Gesellschaft Deutsche Gesellschaft für Parasitologie Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) P P Berufsverband Deutscher Laborärzte e.v. Berufsverband der Ärzte für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie e.v. (BÄMI) P Deutsche Gesellschaft für Ernährungs medizin (DGEM) P DELAB e.v. P Deutsche Arbeitsgemeinschaft niedergelas sener Ärzte in der Versorgung HIV-Infizierter (DAGNÄ) P european Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) P european Society of Endocrinology (ESE) P American Association for Clinical Chemistry (AACC) P American Society for Microbiology (ASM) 6

7 Qualitätsmanagement Das Ärzteteam Das Medizinische Labor Hannover wurde 2005 für den Bereich Medizinische Laboratoriums diagnostik gemäß der Norm DIN EN ISO durch die Deutsche Akkreditierungsstelle Chemie (DACH) erstakkreditiert. Die Reakkreditierung fand im Jahr 2010 durch die Deutsche Akkreditierungsstelle (DAkkS) statt. Die Urkunde mit Anlagen finden Sie auf unserer Homepage ( im Internet. Mit Hilfe des Qualitätsmanagementsystems sollen die diagnostischen Möglichkeiten laufend optimiert sowie ein hoher Leistungsstandard erhalten werden. Ständige Fortbildung des gesamten Laborteams sichert den hohen Anspruch an Qualität auch in der Zukunft. Für Fragen und Anregungen zu diesem Themenbereich steht Ihnen unsere Qualitätsmanagement-Beauftragte (QMB) gerne zur Verfügung. Interne Qualitätssicherung: Die hausinternen Qualitätskontrollen werden gemäß der Richtlinien der Bundesärztekammer zur Qualitäts sicherung in medizinischen Laboratorien (RiLiBÄK) durchgeführt. Messunsicherheit: Die Messunsicherheit beschreibt die Streuung von Messergebnissen. Bei jedem Einzelprozess innerhalb des Analysenganges treten gemäß statistischer Grundsätze Abweichungen vom wahren Wert auf. Zur Feststellung und Minimierung von Abweichungen und Schwankungen werden regelmäßige Überprüfungen bezüglich Präzision und Richtigkeit der Messergebnisse durchgeführt. Auskünfte zur Messunsicherheit der quantitativen Prüfverfahren werden auf Anfrage jederzeit gern erteilt. Unterauftragsvergabe: Im alphabetischen Verzeichnis des Untersuchungsprogramms mit bzw. in den Befunden mit * ge kennzeichnete Untersuchungen werden als Fremdleistungen durch kooperierende Laboratorien erbracht. Ein Verzeichnis der Unterauftragnehmer stellen wir Ihnen auf Anfrage gerne zur Verfügung. Untersuchungsverfahren außerhalb der Akkreditierung: Diese Verfahren sind im alphabetischen Teil des Untersuchungsprogramms sowie in den Befunden mit der Bemerkung nicht akkreditierbare Methode gekennzeichnet. Externe Qualitätssicherung: Die externe Qualitätskontrolle erfolgt durch die regelmäßige Teilnahme an Ringversuchen der folgenden Organisationen: P institut für Standardisierung und Dokumentation im Medizinischen Laboratorium e.v. (INSTAND) P Deutsche Vereinte Gesellschaft für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin e.v. (DGKL) P landesgesundheitsamt Baden-Württemberg 7

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9 A. Hinweise zur Präanalytik Die präanalytische Phase hat entscheidenden Einfluss auf die Qualität der Analytik im Labor sowie die Interpretation der erhobenen Befunde. Aus diesem Grunde bitten wir um Beachtung der folgenden Hinweise. Bitte zögern Sie nicht, bei offenen Fragen telefonisch Kontakt mit unserem Laborteam aufzunehmen. Wir beraten Sie gerne zu allen Fragen der optimalen Probenentnahme 1. Bitte übermitteln Sie uns mit der Untersuchungsanforderung auch Hinweise zur Klinik des Patienten (Diagnosen, Medikation) sowie zu externen Voruntersuchungen. Diese Informationen erleichtern die Einordnung der erhobenen Resultate und erlauben häufig erst eine exakte Befundinterpretation. 1. Einsendung von Untersuchungsmaterial: Im Untersuchungsprogramm sind für jeden Analyten das erforderliche Material und die optimalen Abnahmebedingungen verzeichnet. Das benötigte Abnahme- und Versandmaterial stellen wir Ihnen kostenfrei zur Verfügung. Verwenden Sie bitte unsere Materialanforderungsscheine, die jederzeit im Labor bestellt werden können. Falls der Versand oder Transport einer Probe gefroren erfolgen muss, verwenden Sie bitte unsere Kühlboxen, die wir Ihnen auf Anforderung ebenfalls zur Verfügung stellen. Die Einsendung der Untersuchungsproben erfolgt entweder über unseren Fahrdienst oder auf dem Postweg. Der Patient ist vom anfordernden Arzt rechtzeitig über die notwendigen Verhaltensregeln vor der Probennahme zu informieren. Zur Vermeidung von Fehlinterpretationen der Laborergebnisse sollte die Probennahme nach 12-stündiger Nahrungskarenz und eingeschränkter körperlicher Aktivität möglichst morgens zwischen 7.00 Uhr und 9.00 Uhr sowie vor Anwendung potentiell störender diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen erfolgen. Ggf. wird ein der jeweiligen Analytik angemessener Zeitabstand eingehalten (z.b. entsprechende Diätvorschrift siehe Untersuchungsverfahren in alphabetischer Ordnung in Kapitel D, Funktionstests, Kapitel M). Beim Therapeutischen Drug Monitoring (TDM) wird das Konzentrationsmaximum nach Arzneimittelgabe (siehe Einzelparameter im alphabetischen Untersuchungsverzeichnis) und die Steady State Phase vor der folgenden Gabe berücksichtigt. 2. Beschriftung der Proben und Begleitscheine: Zur Sicherung der Identität der eingesandten Probe bitte Namen, Vornamen und Geburtsdatum des Patienten auf dem Probengefäß (nicht dem Versandbehälter) sowie dem Begleitschein vermerken; bei Patienten mit wenig geläufigen Vornamen ist die zusätzliche Angabe des Geschlechts notwendig. Bitte geben Sie zusätzlich Abnahmetag und Uhrzeit an; diese Information ist insbesondere bei Mehrfachentnahmen, bestimmten Hormonuntersuchungen (z.b. Cortisol) sowie für die Auswertung von Funktionstesten unverzichtbar. Bitte die gewünschte Untersuchung, Materialart, Absender sowie Angaben zu Diagnose und Pharmakotherapie unbedingt auf dem Begleitschein vermerken. Verwenden Sie bei Kassenpatienten bitte nur vollständig ausgefüllte Überweisungsscheine (Muster 10). Ein zusätzlicher Begleitschein ist nicht notwendig. Bei Privatpatienten und IGeL-Anforderungen bitten wir um Angabe der vollständigen Anschrift des Patienten. Der Patient muss über die geplante Laboruntersuchung informiert werden und dieser per Unterschrift zustimmen. Dies gilt insbesondere für Untersuchungen, die unter das Gendiagnostikgesetz (GenDG) fallen, und denen der Patient ausdrücklich und schriftlich zustimmen muss (Nachweis der Einwilligung nach 8 GenDG). 1 Auf unserer Homepage ( steht Ihnen außerdem unser Handbuch zur Primärprobenentnahme zur Einsicht, sowie zum Download zur Verfügung. 9

10 A. Hinweise zur Präanalytik 3. Entnahme von Probenmaterial: Die Blutproben für die unterschiedlichen Analysen werden mittels spezieller Entnahmeröhrchen mit entsprechenden Zusätzen gewonnen. Dabei ist folgende Reihenfolge empfehlenswert: 1. Blutkultur 2. Röhrchen ohne Zusatz 3. Citratblut 4. Heparinblut 5. EDTA-Blut 6. Na-Fluorid-Blut (Glykolysehemmer) 7. Spezialröhrchen für weitere Untersuchungen (siehe Einzelparameter im alphabetischen Teil) Die Farbcodierungen der Entnahmeröhrchen divergieren in Abhängigkeit vom jeweiligen Hersteller, die entsprechenden Firmenangaben sind zu beachten. Die im alphabetischen Teil des Leistungsverzeichnisses angegebenen Mengen wurden für Einzelanalysen ermittelt. Bei Anforderung mehrerer Untersuchungen aus identischem Untersuchungsmaterial sind ca. 5 ml Serum bzw. Plasma bzw. 10 ml EDTA- oder Heparinblut ausreichend. Venöse Blutentnahme: P die Übereinstimmung der perönlichen Angaben des Patienten mit der Angabe auf dem Anforderungsformular wird überprüft P der Patient sollte die Körperlage (sitzend oder liegend) mindestens 15 min vor der Blutentnahme eingenommen haben P die zur Blutentnahme erforderlich Materialien liegen bereit P es folgt die Inspektion zur Suche einer geeigneten Punktionsstelle, in dem der Patient die Faust schließt P P P P die Punktionsstelle wird desinfiziert die Staubinde wird angelegt Punktion und Füllung der Blutentnahmeröhrchen. Sicherheitskanülen bzw. -butterflies verwenden! Zur Vermeidung von Nachbluten und beim Herausziehen der Nadel wird ein Tupfer auf die Punktionsstelle gedrückt und für Sekunden komprimiert. Kapilare Blutentnahme: P Passende Safety-Einmal-Lanzette nach Nadelgröße und Einstichtiefe auswählen P schutzkappe abdrehen P safety-lanzette gegen die ausgewählte und desinfizierte Punktionsstelle halten, Auslöseknopf drücken P safety-lanzette in eine geeignete Entsorgunsgsbox geben P Durch vorsichtiges Massieren des Fingers, des Ohrläppchens oder der Ferse in Richtung Punktionsstelle erhalten Sie die erforderliche Blutmenge P Blut mit passender End-to-End-Kapillare aufnehmen (z.b.: Glukose 20 µl, HbA1C: 10µl) P tupfer auf die Punktionsstelle drücken und für Sekunden komprimieren. 10

11 A. Hinweise zur Präanalytik Serum: Vollblut: Citrat-Blut: Die Mehrzahl der Untersuchungen wird im Serum durchgeführt. Soweit nicht ausdrücklich angegeben, sollte nach Möglichkeit kein Vollblut versandt werden. Bei der Bestimmung von z.b. Kalium, Phosphat, LDH, Aldolase oder auch bei Hormonen und Antikörpern können bei Versand von Vollblut, bedingt durch Hämolyse, falsch erhöhte Werte im Serum gemessen werden. Diese Monovetten sollten nur für spezielle Untersuchungen verwendet werden (z.b. Blutgruppenbestimmung). Hauptsächlich für die Bestimmung der Gerinnungsparameter erforderlich sowie für Spezialanalysen (z.b. C1-Esterase-Inhibitor- Aktivität; APC-Resistenz). Die Monovette unbedingt bis zur Markierung aufziehen (andernfalls stimmt das Mischungsverhältnis Blut/Antikoagulans nicht) und gut durchmischen (siehe auch 4.). Heparinblut: Na-Fluorid-Blut: EGTA-Blut: NH4-Heparinat-Röhrchen sowie Lithium- Heparinat-Röhrchen werden nur für Spezialanforderungen benötigt (siehe alphabetischer Teil des Untersuchungsverzeichnisses). Monovette nach der Entnahme mehrfach umwenden, jedoch nicht schütteln. Monovette wird z.b. zur Glucose- und Fructosebestimmung aus Vollblut oder zur Bestimmung von Laktat verwendet. NaF dient als Glykolysehemmer und erlaubt die korrekte Bestimmung leicht abbaubarer Kohlenhydrate. Die Röhrchen beinhalten zusätzlich ein Antikoagulanz. Probe nach Entnahme gut mischen, jedoch nicht schütteln. Glutathion-Röhrchen, z.b. zur Katecholaminbestimmung im Plasma notwendig; bitte achten Sie auf gute Durchmischung nach Probenentnahme, jedoch nicht schütteln. EDTA-Blut: Zur Bestimmung des Blutbildes, aber auch für Spezialanforderungen (z.b. ACTH, Lymphozytendifferenzierung, molekulargenetische Unter suchungen) vorgesehen. Die Monovetten enthalten EDTA, daher Röhrchen nach der Materialentnahme mehrfach umwenden, jedoch nicht schütteln. NaHSO 4 -Blut: Zur Bestimmung der sauren Phosphatase und Prostataphosphatase (enzymatische Aktivität). Probenröhrchen mit 1 ml Serum füllen und gut mischen, jedoch nicht schütteln. 11

12 A. Hinweise zur Präanalytik Kapillarblut: 24-h-Sammelurin: Bestimmung von Glucose und HBA1c im Kapillarblut (Hämolysat); hierzu bitte jeweils spezielles Entnahmematerial anfordern. Viele klinisch-chemische und endokrinologische Urinanalysen werden aus 24-h-Sammelurin durchgeführt, da die gemessenen Konzentrationen auf die Tagesausscheidung der Analyten bezogen werden, um Einflüsse der Flüssigkeitszufuhr und -ausscheidung zu eliminieren. Der Patient wird persönlich und über ein dem Sammelbehälter angefügtes Informationsblatt über die Verfahrensweise der Probengewinnung informiert. Der Urin wird in einem sauberen, lichtgeschützten Gefäß gesammelt (ggfs. nach vorheriger Zugabe von Salzsäure zur Stabilisierung gemäß Angaben bei den entsprechenden Analyten). Die Sammelperiode beginnt nach dem Morgenurin und endet mit dem Morgenurin des nächsten Tages. Nach Ende der Sammelperiode werden ca. 30 ml des gut durchmischten Urins abgefüllt und unter genauer Angabe des Sammelvolumens eingeschickt. (Ein spezielles Entnahmeset für die Gewinnung von Sammelurin, bestehend aus Urinbecher, Sammelgefäß mit HCl 20% (grüner Deckel) bzw. ohne Zusatz (gelber Deckel) und Aliquot-Röhrchen stellen wir auf Anfrage zur Verfügung.) Da die Analytik von Katecholaminen und 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) im 24-h-Sammelurin durch bestimmte Lebensmittel sowie Medikamente gestört werden kann, haben wir zur Optimierung der Präanalytik spezielle Informationsblätter für Arzt und Patient erstellt, die wir auf Anfrage gerne zur Verfügung stellen. 12

13 A. Hinweise zur Präanalytik 4. Gerinnungsuntersuchungen: Die optimale Blutentnahme ist eine der wichtigsten Voraussetzungen für die Erstellung valider Ergebnisse in der Gerinnungs diagnostik! Die folgenden Empfehlungen hierzu entsprechen der DIN Die richtige Blutentnahme: P Die Blutentnahme sollte stressarm erfolgen P Der Staudruck sollte zwischen systolischem und diastolischem Blutdruck liegen und die Stauzeit sollte möglichst kurz sein ( 1min!) P die verwendete Nadel sollte großlumig sein (21 G) P die ersten 2-3 ml Blut sollten für andere Analysen verwendet werden (Serumgewinnung etc.; eine punktionsbedingte Freisetzung von Gewebsthromboplastin beeinflusst die Testergebnisse) P das Blut muss bis zur Markierung aufgezogen werden (richtiges Mischungsverhältnis Citrat : Blut = 1 : 10) P das Probenmaterial soll sofort nach der Entnahme 2-3 mal geschwenkt werden (optimale Vermischung von Citrat und Blut) P der Probentransport in das Labor muss am gleichen Tag erfolgen Falsch ist: P Zu schnelles Aspirieren (hierdurch kommt es zu Hämolyse und Schaumbildung) P Unterfüllung oder Überfüllung des Röhrchens (falsche Blut-Citrat-Relation) P Heftiges Schütteln oder keine Durchmischung (kann zur Gerinnung der Probe führen) Benötigtes Probenmaterial: Untersuchung Probe Bemerkung Gerinnungsstatus (z.b. PTT, Quick, Fibrinogen) ca. 3 ml frisches Citratblut Bestimmung in tiefgefrorenen Plasmaproben nur zur Überprüfung der Stabilität Thrombophilie-Diagnostik ca. 9 ml Citratblut ca. 2 ml EDTA-Blut 1 Serummonovette Für Details: siehe Information Thrombose Risiko Thrombozyten-Funktionstest ca. 9 ml Citrat-/Spezialblut Blutentnahme nur im Labor! Heparin-Induzierte-Thrombozytopenie- Diagnostik ca. 9 ml Citratblut, 1 Serummonovette Tel. Vorankündigung/Rücksprache mit Laborarzt notwendig 13

14 A. Hinweise zur Präanalytik Probentransport: Grundsätzlich muss Blut für Gerinnungstests schnellstmöglichst (!) ungekühlt und ohne Zentrifugation im Labor eintreffen (Ausnahme: Homocystein). Ein Postversand von Citratblut ist nur für von-willebrand-faktor, FXIII, AT, Heparinspiegel und HIT-Diagnostik (Heparininduzierte Thrombopenie) möglich. Im Übrigen darf nur tiefgefrorenes Citratplasma verschickt werden, ggfs. bitte tel. Rücksprache. 5. Funtionsteste Vor der Durchführung von Funktionstesten ist der Patient über Verhaltensweisen (Diäten ect.) und Risiken aufzuklären. Hierzu ist z.b. für die Durchführung von oralen Belastungstesten eine Absprache ca.1 Woche vor der geplanten Untersuchung erforderlich. Für den Test Fructosemalabsorption unterschreibt der Patient eine Einverständniserklärung. 6. Identifizierung und Prüfung eingehender Aufträge Unsere Proben werden durch Kurierdienste in das Labor gebracht oder per Post entsprechend den jeweils gültigen Transportvorschriften verschickt. Spezielle Anforderungen an den Transport (z. B. Kühlung, Warmhaltung, Sofortlieferung) sind sofern notwendig dem alphabetischen Untersuchungsverzeichnis zu entnehmen. Die in unserer Praxis eingehenden Aufträge werden auf Korrektheit bezüglich Etikettierung, Auftagserteilung, Material und Durchführbarkeit des Auftrages geprüft. Dies betrifft auch Untersuchungen, die an Auftragslaboratorien vergeben werden. Bei Unklarheiten wird Rücksprache mit dem Einsender gehalten und es erfolgt eine Abklärung mit der Laborleitung. Es werden ausschließlich Untersuchungsmethoden durchgeführt, für die das Labor die entsprechende personelle und technische Befähigung hat. Annahmekriterien: Die Proben und Aufträge werden auf Vollständigkeit geprüft, ob zu jedem Auftrag das geeignete Material vorhanden ist und ob die Analysierbarkeit der Probe gewährleistet ist. Auf den Anforderungsbelegen müssen mindestens folgende Angaben vorhanden sein: Art der Primärprobe und ggf. anatomischer Herkunfsort Klinische Angaben, Alter und Geschlecht des Patienten 14

15 A. Hinweise zur Präanalytik Datum und Uhrzeit der Entnahme Anforderer (Name, LANR; BSNR, postalische Anschrift) Angeforderte Untersuchungen Für Kassenpatienten außerdem die für die korrekte Abrechnung benötigten Angaben wie Kassen- und Versichertennummer etc. und die Angabe der Diagnose. Die Proben werden im Laboratorium mit Datum und Uhrzeit des Eingangs der Probe sowie einem Barcodeetikett versehen. Proben mit falschem oder ohne den erforderlichen Zusatz werden nicht akzeptiert und der Auftrag wird entsprechend kommentiert. Gleiches gilt für Proben, bei denen die Anforderungen an die Präanalytik nicht berücksichtigt wurden, z. B. Proben, die nicht temperiert in das Labor gebracht wurden. In diesen Fällen wird mit dem Einsender telefonisch Rücksprache gehalten. Wenn nach Rücksprache mit dem einsendenden Arzt die Untersuchung dennoch auf ausdrücklichen Wunsch des Einsenders entgegen dem Vorgehen des Labors durchgeführt werden soll (z. B. unersetzbare bzw. kritische Primärprobe wie Liquor oder Biopsie), wird dies auf dem Befund dokumentiert und die dafür verantwortliche Person (z.b. einsendender Arzt) ebenfalls im Befundbericht ausgewiesen. Laboranforderungsbeleg: Die Anforderung von Laboruntersuchungen ist grundsätzlich eine ärztliche Handlung, die den Charakter einer ärztlichen Verordnung trägt. Sie bedarf grundsätzlich der Schriftform (Laboranforderungskarte, Überweisungsschein o.ä.) und prinzipiell der Unterschrift des Arztes. Mit der Unterschrift bestätigt der Arzt u.a.: Die Indikation bzw. die Fragestellung der Anforderung Die Repräsentanz des Untersuchungsmaterials Die Richtigkeit spezieller Daten wie Diagnose, bisherige Medikamentengaben usw. Die Identität zwischen dem Namen auf dem Untersuchungsgefäß und dem Patienten, von dem das Untersuchungsmaterial gewonnen wurde. Fehlen die diagnostische Fragestellung, Diagnose, Angaben zur Sammelzeit und Menge, Alter, Geburtsdatum, Geschlecht, Schwangerschaftswoche u.v.a.m., kann zwar ein Laborergebnis erstellt werden, jedoch können die Plausibilität, die Einordnung in entsprechende Referenzbereiche, weiterführende Berechnungen etc. nicht durchgeführt werden. 15

16 A. Hinweise zur Präanalytik Telefonische Nachmeldung von Anforderungen/Aufbewahrungszeiten: Telefonische Nachmeldungen von Anforderungen sind untersuchungsabhängig innerhalb einer bestimmten Zeit möglich. Nach Abschluss der Analysen werden die Proben in Abhängigkeit von der Stabilität aufbewahrt und danach entsorgt. In dieser Zeit können weitere Untersuchungen sowie Kontrolluntersuchungen nach Rücksprache mit der Leitung nachgefordert werden. Die Stabilität des gelagerten Materials bezüglich der nachgeforderten Untersuchung wird geprüft. Mündliche (Nach-)Anforderungen werden duch unsere Aufragserfassung in unserem Laborinformationssystem unter Diagnosen dokumentiert und auf dem Original-Überweisungsschein/ Auftragsformular nachgetragen. Proben Bereich Aufbewahrungszeit Temperatur Blutbildausstriche, gefärbt Hämatologie 6 Monate Raumtemperatur Citratplasma Gerinnung 7 Tage nur (!) zur Identifikation Tiefgefrorenes (!) Citratplasma nach Rücksprache bzw. Aufbewahrungsanforderung Raumtemperatur nur (!) zur Identifikation Gerinnung 2 Wochen Im 20 C Tiefkühlschrank (- 70 C für längere Aufbewahrungszeiten) Citrat-Vollblut Blutsenkung 7 Tage Raumtemperatur nur (!) zur Identifikation EDTA-Vollblut Hämatologie 7 Tage Raumtemperatur nur (!) zur Identifikation Vollblut (Blutkuchen und Serum getrennt), EDTA-Vollblut (Erythrozyten und Plasma getrennt) Blutgruppenserologische Untersuchungen 2 Wochen Kühlschrank NaF-Röhrchen/-Plasma Kohlenhydratstoffw. 1 Woche Kühlschrank (Stabilität der Glucose 2 Tage), danach nur (!) zur Identifikation 16

17 A. Hinweise zur Präanalytik Serum Immunologie 7 Tage Kühlschrank Serum-/ LiHep.-Plasma Klinische-Chemie 7 Tage Kühlschrank Serum, Urin, etc. Toxikologie 4 Wochen Tiefkühlschrank Malariapräparate Mikrobiologie 3 Monate Raumtemperatur Untersuchungsmaterial (Abstrich, Sekret, Sputum, Stuhl, Urin, etc.) Mikrobiologie 7 Tage Kühlschrank Hinweis: Aufbewahrungszeiten über die Stabilität der Probe hinaus dienen nur zur Identifikation. Notfallanalytik: Notfall-/EILT-Proben werden von Ihnen als Einsender mit dem von uns zur Verfügung gestellten sog. Roten Aufkleber ( Notfall/EILT!) gekennzeichnet, in gesonderte, ebenfalls Rote Versandbeutel aus Kunststoff gelegt. Werden derart gekennzeichnete EILT-Proben dem Fahrdienst mitgegeben, werden sie nach Eintreffen in unserem Labor vorrangig bearbeitet. D.h.: Da der Fahrdienst nicht jede Praxis isoliert anfahren kann, sondern in der Regel seine Tour einhalten muss, erfolgt nur eine beschleunigte Bearbeitung. Dabei kann man mit Bearbeitungszeiten inklusive Erfassung, Analyse und Faxen des Befundes von 2 Stunden rechnen. Für Proben, die als Notfall in kürzester Zeit in unserem Labor analysiert werden sollen, müssen Sie immer telefonisch ein Taxi oder einen sog. Schnellen Fahrradboten bei uns anfordern! Zeitkritische Untersuchungen werden, falls erforderlich, wie Notfalluntersuchungen behandelt und bei entsprechender Kennzeichnung und/oder nach tel. Ankündigung vorrangig analysiert. 17

18 A. Hinweise zur Präanalytik Zurückweisung von Primärproben/Nichtbearbeitung: Primärproben müssen, üblicherweise durch das Anforderungsformular, auf eine identifizierte Person rückverfolgbar sein. Primärproben, bei denen ein Nachweis der Identität fehlt, dürfen durch unser Labor nicht angenommen oder bearbeitet werden! Der Einsender wird grundsätzlich benachrichtigt, wenn die eingesandten Proben wegen Ungewissheit über die Identität nicht bearbeitet werden können. Im Befundbericht wird die Art des Problems (z. B. Transportbedingungen nicht eingehalten) ausgewiesen und ggf. darauf hingewiesen, dass das Ergebnis mit Vorsicht zu interpretieren ist. Mögliche Ursachen für Veränderungen in der Probe: Stoffwechsel der Blutzellen, Verdunstung, chemische Reaktionen, mikrobiologische Zersetzung, osmotische Prozesse, Lichteinflüsse, Gasdiffusion u. a.. Mögliche Gegenmaßnahmen: Schneller Transport (falls erforderlich), angemessene Kühlung (beachte alphabetisches Untersuchungsverzeichnis), verschlossene Einweg-Probengefäße (Verdunstung), Glykolyse vermeiden durch Verwendung von Probenröhrchen mit Glykolyseinhibitoren (NaF-Röhrchen), Lichteinwirkung vermeiden (z.b. kein Konzentrationsverlust von Bilirubin in speziellen Mikrogefäßen für Neugeborene, dunkle Urinsammelgefäße für Porphyrinnachweis, etc.)., Kühlung von Urinproben, sorgfältiges Durchmischen der Proben nach dem Auftauen bzw. nach dem Sammeln. Sichere Entsorgung des bei der Probennahme verwendeten Materials: Die Entsorgung der verwendeten Sicherheitskanülen oder butterflies erfolgt in dichte, durchstichresistente Behälter, die entsprechend gekennzeichnet sind. Bei Verwendung von Mikroblutentnahmesystemen wie z. B. Butterflies wird das gesamte Blutentnahmesystem entsorgt. Ein Recapping, d. h. das Wiederaufstecken von Nadeln auf Schutzköcher, ist nicht statthaft. Evtl. nicht benötigte Probenröhrchen mit Blut und anderen Körperflüssigkeiten stellen ein Infektionsrisiko dar und werden ebenfalls in bruch- und stichfesten Behältern direkt in Ihrer Praxis entsorgt. Bitte sorgen Sie in Ihrer Praxis bzw. auf Ihrer Station für eine ordnungsgemäße Entsorgung der Sammelgefäße! 18

19 B. Mikrobiologische Untersuchungen Unser Labor verfügt über ein breites Spektrum an mikrobiologischen Untersuchungsverfahren. Die eingesendeten Untersuchungsmaterialien werden für die von Ihnen gewünschten Untersuchungen mittels der am besten geeigneten Untersuchungverfahren untersucht. Die Verfahrensweisen richten sich in der Regel nach den Empfehlungen der jeweiligen wissenschaftlichen Fachgesellschaften. Beim kulturellen Nachweis eines Krankheitserregers wird von uns, neben der Differenzierung nach Gattung und Art, eine Resistenzbestimmung gegen die gebräuchlichsten Antiobiotika durchgeführt. Um den bestmöglichen Untersuchungsgang auswählen zu können, bitten wir Sie um Angaben zu Materialentnahmeort und zeitpunkt, dem Untersuchungsziel und der Diagnose bzw. Symptomatik. Wir stellen Ihnen alle erforderlichen Entnahme- und Versandmaterialien zur Verfügung: Universalröhrchen: steril, für Untersuchung von Urin, Punktaten, Liquor sowie Serum und Vollblut. Abstrichtupfer(dick/dünn) steril, für Abstriche unterschiedlicher mit Transportmedium: Art wie Nase, Rachen, Ohr, Auge und Genitalbereich. Abstrichtupfer ohne Transportmedien sollten wegen der hohen Absterberate der Keime während des Transports nicht verwendet werden. Blutkulturflaschen: Zur Anzucht von aeroben und anaeroben Keimen. Die Flaschen sind ebenfalls zum Transport anderer flüssiger, primär steriler Materialien wie Liquor oder Pleurapunktat geeignet, insbesondere bei Verdacht auf Infektion durch empfindliche Keime wie Meningokokken oder Haemophilus. Für die Untersuchungsanforderung können Sie unseren Begleitschein für mikrobiologische Untersuchungen verwenden, auf dem die wichtigsten Materialien und Untersuchungen bereits vorgedruckt sind und nur angekreuzt werden müssen. Routinemäßig sind die nachfolgend aufgeführten Untersuchungsverfahren verfügbar. Sollten Sie die gewünschte Untersuchung hier nicht finden, so bitten wir Sie, mit uns Kontakt aufzunehmen. Sollten wir das gewünschte Verfahren tatsächlich nicht durchführen, sind wir Ihnen gerne behilflich, nach einem alternativen Verfahren zu suchen und ggf. ein Speziallabor für seltene Erreger zu vermitteln. Wir stehen als Fachärzte für Mikrobiologie, Virologie, Infektionsepide miologie und Laboratori umsmedizin allen Kolleginnen und Kollegen jederzeit für mikrobiologisch-infektiologi sche sowie hygienische Fragen, auf Wunsch auch im Krankenhaus oder in der Praxis, zur Verfügung. Ohne Transportmedium Stuhlröhrchen: Sputumröhrchen: PCR und weitere spezielle Untersuchungsverfahren steril, mit Plastiklöffelchen. Steril, mit großer Öffnung. 19

20 B. Mikrobiologische Untersuchungen 1. Bakteriologische Standarduntersuchung P mikroskopisch P kulturell P Resistenzbestimmung 2. Gezielte Untersuchung auf P ß-hämolys. Streptokokken P Anaerobier P Gardnerella vaginalis P Diphtherie P Gonokokken P Helicobacter pylori P Mykoplasmen/Ureaplasmen P Legionellen 3. Darmpathogene Erreger P Salmonellen/Shigellen P Campylobacter P Yersinien P EHEC P (darmpathogene) E.coli P Clostridium difficile (Toxin) P Aeromonaden P Adenoviren P Rotaviren P Noroviren 4. Tuberkulose / atypische Mykobakterien (MOTT) P mikroskopisch P kulturell (konventionell und BACTEC) P PCR (Polymerase-Kettenreaktion) P Resistenzbestimmung 5. Direktnachweise P Chlamydien (PCR) P Gonokokken (PCR) P Influenza A, B P Pertussis (PCR) P Herpes simplex Typ 1 / 2 (PCR) 6. Pilzinfektionen P Sprosspilze P Hautpilze P Schimmelpilze P Pneumocystis jiroveci 7. Parasiten: P Amöben P Cryptosporidien P Lamblien P Leishmanien P Malaria P Mikrosporidien P Schistosomen (Bilharziose) P Trichomonaden P Trypanosomen P Wurmeier/Wurmglieder 8. Sterilisations- und Desinfektionskontrolle: P sporenpäckchen und Testkörper mit zugehörigem Dokumenta tionsmaterial werden von uns zur Verfügung gestellt Die nachstehenden Hinweise wurden in Anlehnung an die Verfah rensrichtlinien der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikro biologie erstellt. 20

21 B. Mikrobiologische Untersuchungen 1. Abstriche: P mit Abstrichtupfer Material unter Sicht von verdächtigen Stellen entnehmen und in beigefügtes Röhrchen mit Transportmedium einbringen. Tupfer nie trocken einsenden, da Anzucht anspruchsvoller Keime anschließend nicht mehr gelingt. P lagerung sowie anschließender Transport bei Raumtemperatur. a. Augenabstrich: P Probenentnahme muss vor Beginn jeglicher Antibiotika- oder Lokalanästhetikatherapie erfolgen. Lokalanästhetika enthalten häufig antibakterielle Additive! P sind beide Augen betroffen, sollten beide Seiten getrennt untersucht werden. P Unteres Augenlid herunterziehen, um die Konjunktiva freizulegen. P material mit Wattetupfer von Bindehautoberfläche entnehmen und sofort in Transportmedium einbringen. b. Gehörgangsabstrich: P material unter Sicht (Otoskop) von entzündeten Bereichen mit Tupfer entnehmen und in Transportmedium einbringen. P Bei trockenen Entzündungsformen Tupfer zuvor mit steriler NaCl anfeuchten! P Berührung unauffälliger Hautbereiche vermeiden (Kontamination!). P Bei Verdacht auf Otomykose sollten auch Hautschuppen von der Wand des Gehörgangs mit einem sterilen Spatel entnommen und trocken in einem Universalröhrchen ein gesandt werden. P Bei akuter Otitis media kann Sekret vom Tubenausgang im Pharynx mittels Tupfer entnommen werden. Bei Trommelfelldefekten gelingt die Entnahme meist auch aus dem Gehörgang. c. Larynxabstrich: P nur bei isolierten Affektionen im Bereich von Larynx und Epiglottis. Besteht parallel eine Tracheobronchitis, ist der Gewinnung von Tracheal- bzw. Bronchialsekret der Vorzug zu geben. P Durchführung mit Spiegel oder Lupenendoskop. Materialentnahme mittels dünnem Tupfer. Transportmedium verwenden! d. Urethralabstrich: P optimale Entnahme morgens vor dem ersten Wasserlassen, Entnahme vor Ablauf einer Stunde nach dem letzten Wasserlassen nicht sinnvoll. P Ausfluss aus der Urethra, falls vorhanden, mit Tupfer aufnehmen und in Transportmedium einbringen. P Andernfalls Tupfer mit dünnem Stiel ca. 2 cm in die Urethra einführen und nach vorsichtigem Drehen in Transportmedium einbringen. e. Vaginalabstrich: P mittels Abstrichtupfer Material zum Nachweis von Mycoplasmen, Gardnerella, Sprosspilzen sowie von B-Streptokokken in der Schwangerschaft entnehmen und im Transportmedi um einsenden. (zum GO-Nachweis spezielle Hinweise unter 10.d beachten) f. Zervixabstrich: P nach Spekulumeinstellung Zervix mit separatem Wattetupfer trocken wischen. Leichte Kompression der Portio führt zum Austritt endozervikalen Sekrets (zur GO-Diagnostik geeignet). 21

22 B. Mikrobiologische Untersuchungen 2. Blutkulturen: a. Vorbereitungen: P Blutkulturflasche(n) auf Raumtemperatur oder Körpertemperatur erwärmen. Unbedingt zwei Blutkulturflaschen - für aerobe und anaerobe Kultur - getrennt beimp fen (bitte genau beschriften!). Die entsprechenden Systeme stellen wir auf Anfrage zur Verfügung. b. Hautdesinfektion und Blutentnahme: P haut im Bereich der Punktionsstelle sorgfältig reinigen und entfetten. P Anschließend Desinfektionsmittel mit sterilem Tupfer einreiben und zwei Minuten einwirken lassen. P nach Lufttrocknung Vene oder Arterie mit Einmalspritze oder Blutentnahmebesteck punktieren. P Bei Erwachsenen ca. 10 ml Blut pro Flasche entnehmen. Für Kinder sind spezielle Blutkulturflaschen (Blutmenge ca. 1-3 ml) verfügbar. Nach Entfernen der Abdeckkappe Septum mit 70%-igem Alkohol desinfizieren. Bei Blutentnahme mit einer Spritze eine frische, sterile Kanüle zum Inokulieren der Blutkulturflasche benutzen. Blutkulturflaschen nicht belüften. P exakte Beschriftung der Flasche(n) unter Angabe von Name, Vorname, Datum und Uhrzeit. c. Lagerung Transport: P Beimpfte Flaschen bis zum Trans port ausschließlich bei Raumtemperatur aufbewahren, nicht in den Brutschrank stellen! P So rasch als möglich in das Labor bringen. d. Hinweise: P mit der Anzahl der entnommenen Proben steigt die Häufigkeit eines Erregernachweises aus der Blutkultur. Das Anle gen von mehr als 5 Blutkulturen von einem Patienten ist in der Regel nicht sinnvoll. P Die Entnahme einer einzigen Probe reicht für den sicheren Nachweis einer Bakteriämie bzw. Fungämie nicht aus. P Die erste Blutentnahme sollte nach Möglichkeit vor Therapiebeginn erfolgen. Bei bereits begonnener antibiotischer Therapie sollten während der ersten 48 Stunden insgesamt 4 Proben jeweils kurz vor einer Antibiotikagabe entnommen werden. P Bei den meisten bakteriellen Endokarditiden sind die Erre ger kontinuierlich im Blut vorhanden, in größerer Menge jedoch nur im Fieberanstieg. Es ist deshalb für eine erfolg reiche Erregeranzucht sehr wichtig, das Blut so früh wie möglich in der Fieberperiode zu entnehmen. 3. Bronchialsekret - Trachealsekret: Bronchialsekret wird instrumentell mit oder ohne Spülung aus den tiefen Atemwegen gewonnen. a. Bronchoskopiematerial: P mittels bronchoskopischer Technik wird die Kontamination des Untersuchungsmaterials durch die Flora des Mund- Rachen-Raums gemindert, kann aber aufgrund einer Verschleppung der dort ansässigen Mikroorganismen bei Einführung des Gerätes nicht sicher ausgeschlossen werden. P Die Sekretgewinnung soll möglichst ohne Spülung mittels Aspiration durch das Bronchoskop erfolgen. Ist ausreichen de Materialgewinnung so nicht möglich, sollte ausschließlich mit steriler Ringer-Laktat-Lösung und nicht mit physiologischer Kochsalzlösung (bakterizide Wirkung möglich!) gespült werden. 22

23 B. Mikrobiologische Untersuchungen P optimal erfolgt die bronchoskopische Gewinnung von Untersuchungsmaterial für mikrobiologische Untersuchungen durch Bürstenbiopsie, da diese Methode am häufigsten sig nifikante Keimnachweise ermöglicht. Das gewonnene Material sollte möglischst rasch zum Labor transportiert werden. b. Transtracheale Aspiration: P Die Kontamination mit Oropharyngealflora wird mit großer Sicherheit vermieden. P Anwendung zwingend indiziert bei schweren Anaerobierinfektionen und nekrotisierender Pneumonie. c. Gewinnung von Untersuchungsmaterial aus Trachealtubus bzw. Tracheostoma: P Bei Tubus- bzw. Kanülenwechsel sterilen Absaugkatheter einführen, Sekret aspirieren und in ein steriles Röhrchen einbringen. Ein Abschneiden der Katheterspitze mit steriler Schere und Einsendung in einem mit Transportmedium ge füllten Röhrchen ist ebenfalls möglich. P nach intratrachealer Intubation bzw. Anlegen eines Tracheostomas kommt es rasch zu einer Besiedlung der tiefen Atemwege mit Oropharyngealflora. Dies muss bei der Interpretation der Untersuchungsergebnisse berücksichtigt werden. P Für mikrobiologische Diagnostik Material direkt nach Gewinnung in ein steriles Röhrchen einbringen und bei Raumtemperatur transportieren. 4. Intravasale Katheter: P Bei Verdacht auf Kathetersepsis oder Entzündung im Be reich der Insertionsstelle ist häufig die Entfernung und nach folgende mikrobiologische Untersuchung des Katheters indiziert. P P P P insertionsstelle und nähere Umgebung gründlich desinfizieren. Katheter mit steriler Pinzette entfernen und zu unter suchende Abschnitte in ein steriles Leerröhrchen einbringen. Katheter bis ca. 10 cm Länge: etwas unterhalb der Insertions stelle mit steriler Schere abschneiden und diese Katheterspitze steril in Röhrchen einbringen. Katheter über 10 cm Länge: Zusätzlich zur Katheterspitze ein ca. 5 cm langes Stück distal der Insertionsstelle herausschneiden und ebenfalls steril einsenden. 5. Liquor: P Vor Punktion sorgfältige Hautdesinfektion entsprechend der Vorgehensweise bei der Entnahme von Blutkulturen (siehe unter 2 b). P nach der Lumbal- oder Subokzipitalpunktion die ersten 2 5 Tropfen verwerfen (Abtrennung von Desinfektionsmittel, Ge websflüssigkeit und Blut). Anschließend 5-10 ml Liquor in einem, besser zwei sterilen Röhrchen auffangen. Röhrchen unter sterilen Kautelen verschließen. P sofortiger Transport der bei Raumtemperatur (nicht im Kühlschrank!) zu lagernden Probe in das Labor, da empfindliche Erreger (v.a. Meningokokken) bereits nach kurzer Zeit absterben. P Bei Verdacht auf eitrige Meningitis empfiehlt sich das Ein brin gen eines Teils des Materials in eine (vorgewärmte) Blutkulturflasche. Anschließend Lagerung der Flasche bei 36 C im Brutschrank und eiliger Transport in das Labor. 6. Sputum: (auf Anforderung Kurzinformationsblatt (Patienteninformation) bei uns erhältlich) P häufigstes Untersuchungsmaterial zur mikrobiologischen Diagnostik von Infektionen der Lunge und tiefen Atemwege. 23

24 B. Mikrobiologische Untersuchungen P Durch die praktisch unvermeidbare Speichelbeimengung kommt es regelmäßig zu einer Verunreinigung der Probe mit Oropharyngealflora. Zur Erzielung verwertbarer Befunde sind an die Gewinnung von Sputum daher besonders hohe Anforderungen zu stellen. Am geeignetsten ist Morgensputum, d.h. Sekret aus den tiefen Atemwegen, das sich während der Nacht angesammelt hat und nach dem Erwachen abgehustet wird. Folgende Hinweise müssen beachtet werden: P Vor der ersten Expektoration nicht den Mund ausspülen (Gefahr der Kontamination mit atypischen Mykobakterien aus Leitungswasser). P sekret in einen sterilen Sputumbecher abhusten. Gefäß ver schließen, ohne Innenrand oder Verschlusskappen innen fläche zu berühren. Becher korrekt beschriften. P Für raschen Transport in das Labor sorgen. P ist eine spontane Sputumgewinnung nicht möglich, empfiehlt sich ein Provokationsversuch durch Inhalation eines etwa 45 C warmen, hypertonen Aerosols (z.b. 10 % NaCl- Lösung in 15 % Propylenglykol) 7. Stuhl - Rektalabstrich - Analabstrich: P stuhl ist das geeignete Untersuchungsmaterial. rektalabstriche sollen aufgrund der zu erwartenden geringen Ausbeute nur dann entnommen werden, wenn kein Stuhl zu gewinnen ist. Abstrichtupfer nach Entnahme sofort in Transportmedium einbringen. P Untersuchung von Stuhl auf pathogene Darmkeime grundsätzlich an drei verschiedenen Tagen, da der Erregernach weis in einer einzigen Probe nicht immer gelingt. P P P P P stuhlentleerung in ein sauberes Gefäß, das keine Seifenoder Desinfektionsmittelreste enthalten darf, Urinbeimengungen müssen unbedingt vermieden werden. Überführen eines doppeltbohnengroßen Stücks in ein Stuhl röhrchen. Größere Stuhlmengen treiben aufgrund der auf tretenden Gasbildung den Deckel aus dem Röhrchen. Bei dünnflüssigem Stuhl ca. 0,5 bis 1 ml des Materials einsen den. Jede einzelne Stuhlprobe zügig in das Labor transpor tieren, nicht sammeln. Empfindliche Keime wie Shigellen sterben schon nach kurzer Zeit ab. sind dem Stuhl Eiter- oder Schleimflocken aufgelagert oder finden sich blutige Anteile, sollten diese sehr bakterienhalti gen Strukturen mit Wattetupfern entnommen und nach Ein brin gen in ein Transportmedium getrennt untersucht werden. Bei Verdacht auf Typhus und Paratyphus ist die (parallele) Entnahme von Blutkulturen, vor allem in der ersten Krankheitswoche, in jedem Falle notwendig. Analabklatsch (Nachweis von Enterobius vermicularis (Oxyuren)-Eiern) P materialgewinnung frühmorgens durchführen. P Die Wurmeier werden im äußeren Analbereich abgelegt. Nach Spreizen der Perianalfal ten glasklaren Klebefilm über die Anal öffnung und die flachgezogenen Perianalfalten kleben. P Klebefilm mit den anhaftenden Wurmeiern abziehen und auf Objektträger aufkleben. P objektträger mit Patientendaten beschriften und in Transport hülse zur mikroskopischen Untersuchung in das Labor einsenden. 24

25 B. Mikrobiologische Untersuchungen 8. Urin: a. Mittelstrahlurin (MSU): P methode der Wahl für die orientierende bakteriologische Urin untersuchung (außer bei Vorliegen einer Phimose). P Am besten geeignet ist Morgenurin, da hier besonders hohe Keimzahlen zu erwarten sind. In jedem Falle sollte die letzte Miktion länger als drei Stunden zurückliegen. Keine In fusions therapie vor Urinentnahme durchführen (Ver dünnungseffekt), Probe vor Chemotherapiebeginn entneh men. P tritt innerhalb von drei Tagen keine Besserung ein, so ist zur Erkennung resistenter Erreger unter Antibiotikatherapie eine Kontrolluntersuchung notwendig. Gewinnung von MSU (Mittelstrahlurin) beim Mann: P hände mit Seife waschen und mit Einmalhandtuch abtrocknen. P Vorhaut mit der einen Hand vollständig zurückziehen, mit der anderen Hand Glans penis mittels eines in sauberes Wasser getauchten Tupfers reinigen, dann mit einem zwei ten Tupfer in gleicher Weise nachreinigen. Orificium urethrae mit einem dritten Tupfer trocknen. P erste Urinportion (ca. 50 ml) in die Toilette oder ein Gefäß entleeren, dann - ohne den Harnstrahl zu unterbrechen - etwa 5 ml Urin im vorher griffbereit abgestellten Transportgefäß auffangen, und zwar unter strikter Vermeidung einer Verunreinigung des Gefäßrandes durch Hand, Kleidung etc. Verschluß sofort aufsetzen und Probe bis zur Weiterleitung in das Labor im Kühlschrank bei 4 C lagern. Gewinnung von MSU (Mittelstrahlurin) bei der Frau: P hände mit Seife waschen und mit Einmalhandtuch abtrocknen. P mit einer Hand die Labien spreizen und geöffnet halten, bis die Uringewinnung abgeschlossen ist. P Vulva mit der anderen Hand mittels eines in sauberes Was ser getauchten Tupfers durch Wischen von vorn nach hinten reinigen, dann mit einem zweiten Tupfer in gleicher Weise nachreinigen. P Bereich um das Orificium urethrae mit trockenem dritten Tupfer trocknen und diesen in den Introitus vaginae ein legen, um einen möglichen Harnreflux und damit eine Verunreinigung durch Fluor auszuschließen. P erste Urinportion (ca. 50 ml) ablaufen lassen, dann - ohne den Harnstrahl zu unterbrechen - etwa 5 ml Urin im Einwegbecher auffangen und zwar unter strikter Vermeidung einer Verunreinigung des Gefäßrandes durch Hand, Oberschen kel, Vulva oder Kleidung. Tupfer anschließend aus der Scheide entfernen. P Urin in Transportröhrchen füllen, Verschluß aufsetzen. Probe bis zur Weiterleitung in das Labor im Kühlschrank bei 4 C lagern. b. Katheterurin: Eine Indikation zur Gewinnung von Katheterurin ist unter folgenden Umständen gegeben: P Die einwandfreie Gewinnung von Mittelstrahlurin ist nicht möglich. P Blasenpunktion kommt nicht in Betracht. P grundsätzlich sind Einwegkatheter zu verwenden, ein ge wis ses Risiko der Keimeinschleppung bleibt jedoch bestehen. Eine sorgfältige Reinigung des Genitale muß vor dem Eingriff durchgeführt werden (s. MSU). Das Risiko einer 25

26 B. Mikrobiologische Untersuchungen P Keim einschleppung wird insbesondere bei der Frau nur dann ausreichend gemindert, wenn spezielle Unter su chungseinrichtungen (gynäkologischer Untersuchungsstuhl) zur Verfügung stehen. Dauerkatheterträger: Urin für mikrobiologische Unter su chungen darf keinesfalls aus dem Urinbeutel entnommen werden. Die Entnahme erfolgt nach sorgfältiger Desinfektion per Kathe terpunktion im proximalen Abschnitt. c. Blasenpunktionsurin: P Die Blasenpunktion setzt eine gefüllte Blase voraus. Im Be reich der Punktionsstelle ist eine Entfernung der Scham haare sowie eine Hautdesinfektion erforderlich. Die Methode schließt die Gefahr einer Kontamination des Urins nahezu aus und ist daher aus bakteriologischer Sicht die sicherste Grundlage eines aussagekräftigen Befundes. Zu berück sich tigen ist jedoch, daß dabei keine hinreichende Sicherheit einer Erkennung der Infektion infravesikal gelegener Ab schnit te der Harnwege (z.b. Prostatitis, Urethritis) gegeben ist. P Bei der ambulanten Betreuung von Patienten in der Praxis wird diese Methode aufgrund der organisatorischen Probleme (Wartezeit bis zur Prallfüllung der Blase) Sonderfällen vorbehalten sein müssen. Als Indikation gelten: P Probleme hinsichtlich einwandfreier Gewinnung von Mittelstrahl- und Katheterurin (z.b. Phimose). P Wiederholt uneinheitlicher bakteriologischer und zellulärer Befund. P mehrfach fragliche Ergebnisse der quantitativ-bakterio logischen Untersuchung, insbeson dere bei Mischinfektionen. d. Uringewinnung bei Säuglingen und Kleinkindern: P häufig ist die Verwendung von Kunststoffklebebeuteln unverzichtbar: P Vor Aufkleben gründliche Reinigung der Dammregion ohne Verwendung von Desinfektionsmitteln vornehmen, da sonst ein bakterizides Milieu im Beutel entstehen kann. P Bakteriologische Befunde sollten zurückhaltend interpretiert werden. P Wiederholte Kontrollen empfehlenswert. 9. Wundsekrete - Punktate - OP.-Material: a. Material aus geschlossenen Prozessen: P materialgewinnung durch Punktion und Aspiration mit einer Spritze unter aseptischen Bedingungen. Material in steriles Röhrchen einbringen, Lagerung und Transport bei Raumtemperatur. P Bei Verdacht auf Anaerobier verbleibt das Material in der am Ansatzkonus zu verschließenden Spritze. Anschließend so for tiger Transport bei Raumtemperatur in das Labor. Keine Kühlschranklagerung, da Anaerobier sehr kälteempfindlich sind. Alternativ ist auch das Einspritzen des Materials in eine vorgewärmte Blutkulturflasche möglich. Anschließend sofortiger Transport in das Labor oder Lagerung der Probe bei 36 C im Brutschrank. Diese Vorgehensweise eignet sich besonders für Pleura- und Peritonealpunktate. P Für die optimale mikrobiologische Punktatdiagnostik sollten bei ausreichender Flüssigkeitsmenge je 5-10 ml in aerobe und anaerobe Blutkulturflaschen injiziert sowie gleichzeitig 10 ml in sterilem Universalröhrchen eingesandt werden. P Bestimmung des spezifischen Gewichts sowie des Gesamteiweißes im Punktat sowie Kristallnachweise und ähnliche Untersuchungen sind aus Transportmedien nicht möglich. 26

27 B. Mikrobiologische Untersuchungen b. Material aus offenen Prozessen: P sekret vom Wundrand mit Abstrichtupfer entnehmen und in Transportmedium einbringen. Weiterhin kann auch etwas Geschabsel vom Wundrand in ein steriles Röhrchen mit steriler physiologischer Kochsalzlösung eingebracht werden. 10. Gewinnung von Material für Spezialuntersuchungen: a. Chlamydien-Diagnostik: P chlamydien können auf üblichen Nährböden nicht kultiviert werden, die Anzucht gelingt nur in Zell- und Gewebekulturen. Ein kultureller Chlamydien-Nachweis ist daher sehr auf wendig und sollte nur in Ausnahmefällen angefordert werden. P einfach und schnell gelingt der Direktnachweis mittels PCR (benötigtes Versandmaterial wird auf Anforderung zur Verfügung gestellt). Der PCR-Nachweis verfügt über eine sehr hohe Spezifität und Sensitivität, daher ist auch ein einfacher Nachweis aus dem Urin möglich und die häufig schmerzhafte Abstrich entnahme aus Urethra oder Zervix ist nicht mehr erfor derlich. P natürlich wird auf Wunsch auch weiterhin Abstrichmaterial untersucht. Hierbei ist zu beachten, dass sich Chlamydien innerhalb der von ihnen infizierten Epithelzellen befinden. Das Untersuchungsmaterial muss daher zellreich sein. Eiter und Exsudate sind somit zur Chlamydien-Diagnostik ungeeignet. PCR-Nachweis: P hierzu kann eine Urinprobe oder ein trockener Abstrichtupfer ein geschickt werden. Ein paralleler Gonokokken- Direktnachweis aus derselben Probe ist möglich. Zervixabstrich: P mit einem Tupfer Ausfluss und überflüssigen Schleim vom Ostium und der umliegenden Schleimhaut entfernen. Tupfer verwerfen. P Probenentnahmetupfer 1 1,5 cm in den Zervikalkanal ein führen, bis die Tupferspitze gerade den squamös-kolum nären Übergang passiert hat. Tupfer ca. 30 Sekunden inner halb des Zevrixkanals drehen, um genü gend Epithelzellen zu gewinnen. P Abstrichtupfer vorsichtig entfernen, ohne die Vaginalschleimhaut zu berühren. P Alternativ kann die Materialentnahme mit einer Zytologie- Bürste durchgeführt werden. Bürste etwas über die Hälfte in den Zervikalkanal einführen und langsam eine ganze Drehung vornehmen. Cave: Bürstenabstrich nicht in der Schwangerschaft! P PCR: Es werden normale bakteriologische Abstrichtupfer verwendet (nicht im Transportmedium, sondern trocken einsenden, siehe oben). Urethralabstrich: P Durch die PCR-Chlamydiendiagnostik aus dem Urin wird sich der belastende Urethralabstrich in vielen Fällen er übri gen (siehe oben). P Patient sollte vor Probenentnahme mindestens eine Stunde nicht uriniert haben. P Dünnen Abstrichtupfer 2 4 cm tief in die Urethra einführen. Tupfer 2 3 Sekunden eingeführt lassen und vorsichtig rotieren, um ausreichend Epithelzellen abzulösen. P tupfer entfernen und je nach angewandter Methode wie im Abschnitt Zervixabstrich beschrieben fortfahren. 27

28 B. Mikrobiologische Untersuchungen Bindehautabstrich: P sind beide Augen betroffen, so sollte bei beiden Augen eine Probenentnahme mit getrennter Untersuchung erfolgen. P eiter und Exsudat, falls vorhanden, vorsichtig mit einem Tupfer entfernen. Tupfer anschließend verwerfen. P Dünnen Tupfer trocken oder mit etwas steriler physiologischer NaCl-Lösung befeuchtet unter leichtem Druck auf der Konjunktivaloberfläche des unteren und oberen Lides drehen, es muss Epithelzellmaterial gewonnen werden! P tupfer je nach angewandter Methode wie oben beschrieben weiterverarbeiten. b. Cholera-Diagnostik: P Aufgrund spezieller Anforderungen an Gewinnung und Trans port des Untersuchungsmaterials ist vor Einsendung die telefonische Kontaktaufnahme mit dem Labor unbe dingt erforderlich. P Flüssiger Stuhl, Schleimflocken oder Rektalabstriche müs sen in einem Spezialtransportmedium (alkalisches Pepton wasser) per Eiltransport eingesandt werden. c. Diphtherieverdacht: P Bei Verdacht auf Diphtherie muss die Materialgewinnung un verzüglich, auf jeden Fall vor Beginn einer Therapie mit Anti biotika oder lokalen Antiseptika erfolgen. (Bereits bei begründetem V. a. Diphtherie ist eine sofortige Antitoxingabe indiziert!) P rachenabstrich: Vorhandene Membranen mit Tupfer ab streichen, nach Möglichkeit Membranen mit Pinzette abhe ben und Untersuchungsmaterial von der meist sehr bakteri enhaltigen Unterseite gewinnen. Tupfer im Transportmedium einsenden. P Je nach klinischer Situation weitere Abstriche von Nase, Haut oder Nabel entnehmen. P Parallel muss immer ein luftgetrockneter Objektträgerausstrich vorgenommen und der Objektträger in einer Schutzhülle eingesandt werden. d. Gonorrhoe-Diagnostik: P neben dem konventionellen Gonokokken-Nachweis mittels Mikroskopie und Kultur ist heute zusätzlich ein molekularbiologisches Verfahren (PCR) zum Direktnachweis verfüg bar (siehe auch Chlamydien). Diese Methode weist Gono kok ken im Vergleich zu den konventionellen Verfahren mit wesentlich verbesserter Empfindlichkeit nach. PCR-Nachweis: P hierzu kann entweder eine Urinprobe eingeschickt werden oder ein trockener Abstrichtupfer verwendet werden. P ein paralleler Chlamydien-Direktnachweis aus derselben Probe ist möglich und auch empfehlenswert, da nicht selten eine Doppelinfektion vorliegt. Konventionelle Diagnostik: P neben einem Abstrichtupfer im Transportmedium immer zwei luftgetrocknete Ausstriche auf Objektträgern einsenden. Urethralabstrich: P Die sehr sensitive PCR-Methode erlaubt die Untersuchung einer Urinprobe und ersetzt in der Regel die schmerzhafte Abstrichentnahme (siehe oben). P Probengewinnung frühestens eine Stunde nach der letzten Miktion. P männer: Aus fluss, falls vorhanden, mit Abstrichtupfer aufnehmen, ggfs. Eiter aus Harnröhre von proximal nach distal ausstreichen, andernfalls dünnen Abstrichtupfer einige cm in die Urethra einführen und vorsichtig drehen. 28

29 B. Mikrobiologische Untersuchungen P Frauen: Nach Abwischen der äußeren Urethra mit sterilem Tupfer Harnröhre von vaginal komprimieren und ggfs. aus tretendes Sekret mit dem Tupfer aufnehmen. lässt sich so kein Sekret gewinnen, dünnen Abstrichtupfer ca. 2 cm in die Urethra einführen und vorsichtig drehen. Zervixabstrich: P endocervix mit Spekulum einstellen, aufliegendes Sekret mit sterilem Tupfer entfernen, Zervix komprimieren und austretendes Sekret mit Tupfer auf nehmen. Bartholinischer Abszess: P nach Drüsenkompression Exsudat auffangen, ggfs. Abszess steril punktieren. Rektalabstrich: P materialentnahme aus dem rektalen Kryptenbereich. Gelenkpunktat: P Bei Verdacht auf gonorrhoische Arthritis Gelenk unter steri len Kautelen punktieren; Punktat umgehend in vorgewärmte Blutkulturflasche injizieren und sofort in das Labor einsenden. Blutkultur: P Bei Verdacht auf generalisierte Infektion bzw. Gonokokken- Endokarditis mehrere Blutkulturen, wie unter 2. beschrieben, entnehmen. e. Malaria-Diagnostik (Direktnachweis): P Der mikroskopische Direktnachweis von Plasmodien im Blut ist die Methode der Wahl. Ein serologischer Nachweis einer früher durchgemachten Infektion ist möglich, aber aufgrund P der späten Serokonversion zur Diagnose der akuten Malaria vollständig ungeeignet. Blutentnahme möglichst im Fieberanstieg (bei hoher Parasitendichte) vornehmen. Untersuchungsmaterial: EDTA-Blut Die Herstellung von dicken Tropfen und dünnen Ausstrichen erfolgt im Labor. f. Mykologische Untersuchungen: Dermatomykosen (Haut-Haare-Nägel): P Abstriche sind zur Untersuchung auf Dermatophyten grundsätzlich nicht geeignet. P Vor der eigentlichen Materialgewinnung grobe Krusten und Schuppen entfernen. P material aus bakteriell superinfizierten Bereichen sollte nicht zur mykologischen Untersuchung gelangen. P Versand des Untersuchungsmaterials in trockenem Zustand in sterilen Gefäßen. P Kein Transportmedium verwenden! Hautmykose: P hautoberfläche mit 70%-igem Alkohol abtupfen und trocknen lassen. P Aus der Randzone zwischen krankem und gesundem Gewebe ca Hautschuppen mit Skalpell oder scharfem Löffel abschaben (im Zentrum der Läsion sind die Erreger häufig schon abgestorben). Haarmykose: P Verdächtige Haare und Haarstümpfe mit Epilationspinzette aus der Randzone des Infektionsherdes gewinnen. Reichlich Material einsenden. 29

30 B. Mikrobiologische Untersuchungen Nagelmykose: P sorgfältige Entfernung aller leicht ablösbaren Nagel- und Gewebsanteile. P nach Vorreinigung mit 70 %-igem Alkohol Abtragung von ca feinen Nagelspänen mittels Skalpell, scharfem Löffel o.ä.. P extrahierte Nägel sollten als Ganzes zur Untersuchung gelangen. Schleimhautmykosen (z.b. Soor): P hier gelten die allgemeinen Richtlinien zur Gewinnung von Material für bakteriologische Untersuchungen, wie oben beschrieben. Lungenmykose: P hohe diagnostische Aussagekraft besitzt z.b. durch Bron choskopie gewonnenes Bronchialsekret. ist Bronchialsekret nicht verfügbar, kann auch Morgen sputum an mehreren, aufeinanderfolgenden Tagen untersucht werden. Wenige Tage vor Beginn der Sputumgewinnung sollte zur Vermeidung einer Kontamination eine Reduktion der oropharyngealen Pilzflora mittels lokaler Antimykotika durchgeführt werden. Nierenmykose: P Untersuchung von Blasenpunktionsurin ist Methode der Wahl zum Nachweis einer Nierenmykose. P Die Verwendung von Katheter- oder Mittelstrahlurin birgt ein erhebliches Kontaminationsri siko. Fungämie - Sepsis: P Abnahme von 4-5 venösen Blutkulturen, wie unter 2. be-- schrieben, an aufeinanderfolgen den Tagen. P ergänzend kann ein direkter Antigennachweis z.b. für Candida spp. im Serum geführt werden, der insbesondere zum Nachweis einer Sprosspilzsepsis eine gegenüber der Blutkul turdiagnostik deutlich höhere Sensitivität aufweist. P im Falle einer Sepsis werden die Erreger regelmäßig renal aus geschieden, so dass eine zusätzliche mykologische Urinuntersuchung eine wichtige Ergänzung der Diagnostik darstellen kann. g. Mykoplasmen- / Ureaplasmen-Diagnostik: Urogenitalinfektionen: P Direkter Erregernachweis ist die Methode der Wahl. Ein Antikörpernachweis ist ohne diagnostische Bedeutung. P Urogenitalabstriche müssen wegen der großen Empfindlichkeit der Mykoplasmen gegenüber Umwelteinflüssen in ein Transportmedium eingebracht werden. P Urin kann bei Einsendung im Spezialtransportmedium (wird auf Anfrage vom Labor zur Verfügung gestellt) zum Direktnachweis Verwendung finden. P eine parallele Untersuchung hinsichtlich anderer patho ge ner Erreger ist im Zusammenhang mit einer Mykoplasmendiagnostik unbedingt notwendig. Infektionen des Respirationstrakts: P Der serologische Nachweis einer Infektion mit Mycoplasma pneumoniae ist aufgrund der guten Aussagekraft des Verfahrens auch heute noch die Methode der Wahl, obwohl bereits Direktnachweise mittels PCR zur Verfügung stehen. 30

31 B. Mikrobiologische Untersuchungen h. Pertussis- Diagnostik (Keuchhusten): P im Stadium catarrhale sowie im beginnenden Stadium convulsivum lassen sich die Erreger zuverlässig mit molekularbiologischen Verfahren (PCR) nachweisen. P trockene Ab strich tupfer für die PCR werden auf Anforderung zur Verfügung gestellt. Nasopharyngealabstrich: P Dünnen Dacrontupfer durch das Nasenloch via unterer Nasengang bis in den Retropharynx einführen, mehrfach drehen, auch wenn dadurch ein Hustenstoß aus gelöst wird. Wenn möglich, Material von beiden Seiten ge winnen. P oder: Nasopharyngealsekret mittels Sonde, die durch den unteren Nasengang in den Retropharynx eingeführt wird, gewinnen und in steriler Kochsalzlösung oder Phosphatpuffer einsenden. i. Tuberkulose-Diagnostik: P Bei allen Untersuchungen auf Tuberkulose ist es aufgrund der häufig nur geringen Keimzahlen wichtig, genügend Ma terial für die Untersuchung zur Verfügung zu stellen. neben der konventionellen Diagnostik unter Verwendung fester Nährmedien (Zeitbedarf ca. 6-8 Wochen) ist es heute möglich, mit Hilfe verschiedener Nachweisverfahren aus Flüssigmedien positive Kulturergebnisse und Resistenzbestimmungen bereits nach wesentlich kürzerer Zeit (1-3 Wochen) zu erhalten. neben den kulturellen Verfahren ist der Direktnachweis von Tuberkulosebakterien über sensitive PCR-Methoden innerhalb von wenigen Tagen möglich. Für die anschließende Resistenzbestimmung muss jedoch zusätzlich eine Tuberkulosekultur duchgeführt werden. Auch die Speziesdifferenzierung der angezüchteten Mykobakterien wird heute durch den Einsatz moderner molekularbiologischer Nachweisverfahren erheblich vereinfacht und beschleunigt. Folgende Körperflüssigkeiten sind zur Tuberkulosediag nostik geeignet: Sputum - Bronchialsekret: P spontan oder nach Provokation aus den tiefen Atemwegen hervorgebrachtes Sekret wird in einem sterilen Gefäß aufgefangen. Mindestens 2 ml einsenden. P Durchführung an drei aufeinanderfolgenden Tagen. Mittels Bronchoskopie gewonnenes Sekret in einem sterilen Röhr chen einsenden. Material nach Gewinnung sofort einschicken, nicht sammeln! Magennüchternsekret - Magenspülwasser: P Die Untersuchung von Magennüchternsekret oder Magenspülwasser ist nur dann sinnvoll, falls nicht ausreichend Sputum oder Bronchialsekret (z.b. bei Kindern) gewonnen werden kann. P magensaft des nüchternen Patienten wird mittels Sonde gewonnen und in einem Spezial röhrchen für die Tbc-Magensaft diagnostik eingesandt. Durch das Transportmedium wird saurer Magensaft abge puffert, der andernfalls ein Absterben der Mykobakterien verursachen kann. Die oft erwähnte Säurefestigkeit der Mykobakterien bezieht sich ausschließlich auf das Färbe verhalten dieser Keimgattung. P lässt sich mittels einfacher Aspiration nicht genügend Untersuchungsmaterial gewinnen, so kann zuvor mit physiologischer Kochsalzlösung gespült und anschließend erneut aspiriert werden. 31

32 B. Mikrobiologische Untersuchungen Morgenurin: P Untersuchung des ersten nach der Nachtruhe entleerten Urins. Nach Einschränkung der Flüssigkeitszufuhr am Vor abend (Konzentration!) wird der Morgenurin unter Vermei dung von Verunreinigungen in einem sterilen Gefäß aufge fangen. P Das Mindestvolumen für die Untersuchung beträgt 100 ml. P Die Untersuchung von Sammelurin ist im Rahmen der Tbc-Diagnostik nicht sinnvoll (Verunreinigung durch Kontaminanten). Venenblut: P Zur Mykobakterienkultur aus peripherem Blut werden mindestens 10 ml Heparinblut (Na.-Heparinat-Röhrchen) benötigt. Alternativ kann die gleiche Menge Na.-Citrat-Blut eingesandt werden. EDTA-Blut ist ungeeignet! Menstrualblut: P Das während der Menstruation aufgefangene blutige Sekret wird zu gleichen Teilen mit sterilem Aqua dest. versetzt, vom entstandenen Hämolysat 10 ml zur Untersuchung einsen den. Liquor: P materialentnahme, wie unter 5. beschrieben durchführen und mindestens 5 ml in sterilem Röhrchen einsenden. j. Virologische Diagnostik: Bei V. a. Virusinfektionen gibt es zwei unterschiedliche Nachweismethoden: Direkter Erregernachweis: P Anzucht und Identifizierung (schneller Transport und Küh lung erforderlich, Abstriche in Virus-Transport-Medium, Sekrete, Blut, Liquor, Punktate etc. nativ in sterilen Röhrchen). P Antigennachweis mittels Enzymimmunoassay (EIA). P Virus-DNA/RNA-Nachweis unter Anwendung molekularbiologischer Methoden (PCR). Indirekter Erregernachweis: P Durch den Nachweis von spezifischen Antikörpern der Klas sen IgA, IgG und IgM im Serum. Allgemein verbindliche Norm- oder Referenzwerte existieren nicht, da die Antikörperbildung indivi duell unterschiedlich stark ausgeprägt ist. Daher ist häufig die Abnahme eines Serumpaares zur Feststel lung eines signifikanten Titeranstieges innerhalb eines Inter valles von ca. 14 Tagen erforderlich (siehe auch Kapitel Virusinfektionen). Stuhl: P materialentnahme, wie unter 7. beschrieben durchführen und in gewöhnlichem Stuhlröhrchen einsenden. Andere Materialien (z.b. Sekrete, Punktate etc.): P materialien steril entnehmen und in einem sterilen Röhrchen ohne Zusätze einsenden. Das Einbringen von Punktaten oder Sekreten in Transportmedien ist im Rahmen der Tuberkulosediagnostik mit Ausnahme der Magensaftuntersuchung nicht sinnvoll. 32

33 C. Verzeichnis gebräuchlicher Abkürzungen AAP AAS ABO ACA ACE AChRA ACPA ACTH ADH ADNase-B AES AFP Ag Aggl AHy AIDS Ak Al ALAT ALP ALS AMA AMP ANA ANCA ANF ANP AP APC aptt APUD Arbo-Viren ARC ARDS Alanin-Aminopeptidase Atom-Absorptions-Spektrometrie A-B-Null-System Anti-Cardiolipin-Ak. Angiotensin-I-Converting Enzyme Ak. gegen Acetylcholin-Rezeptoren Anti-cytoplasmatische Ak. (syn.anca) Adrenocorticotropes Hormon Antidiuretisches Hormon, Vaso pressin Anti-Desoxyribonuclease B Atom-Emissions-Spektrometrie Alpha-1-Fetoprotein Antigen Agglutination Anti-Hyaluronidase Acquired immunodeficiency syndrome Antikörper Aluminium Alanin-Aminotransferase (GPT) Alkal. Leukozyten-Phosphatase Aminolävulinsäure Antimitochondriale Ak. Adenosinmonophosphat Antinukleäre Ak. Anti-Neutrophilen-Cytoplasma-Ak. (syn ACPA) Aninukleäre Faktoren (ANA) Alkal. Neutrophilen-Phosphatase Alkalische Phosphatase Aktiviertes Protein C aktiv. partielle Thromboplastinzeit amin precursor uptake and decarboxylation Arthropode-borne-Viren AIDS related complex Adult Respiratory Distress-Syndrome As ASAT ASCA ASGPR ASL ASMA AST ASTA AT AU B2GPI BAT BKS BPI BSG C1-INH C1q C3 C4 Ca camp canca CCP Cd CD 3 CD 4 CD 8 CDT CEA CENP Arsen Aspartat-Aminotransferase (GOT) Anti-Saccharomyces cerevisiae-ak. Asialoglykoproteinrezeptor Anti-Streptolysin-Reaktion Ak. gegen glatte Muskulatur Anti-Streptolysin-Titer Anti-Staphylolysin-Ak. Antithrombin (syn. AT III) Gold Beta-2-Glykoprotein I Biolog. Arbeitsstoff-Toleranzwert Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (syn. BSG) Bacterial Permeability Increasing Protein Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (syn. BKS) C1-Esterase-Inhibitor Komplementprotein C1q C3-Komplement C4-Komplement Calcium cyclisches Adenosinmonophosphat cytoplasmat. Anti-Neutrophilen-Cytoplasma-Ak. cyclisches Citrulliniertes Peptid Cadmium T-3-Lymphozyten T-4-Lymphozyten (Helferzellen) T-8-Lymphozyten (Suppressor zellen) Carbohydrate deficient transferrin Carcino-Embryonales Antigen Zentromer-assoziierte Proteine 33

34 C. Verzeichnis gebräuchlicher Abkürzungen CH 50 CHE CK Cl CLA cll CML CMT CMV Co CO-Hb Cr CRF CRP Cu Komplement, gesamthämolytisch Cholinesterase Creatin-Kinase Chlorid Chemilumineszenz-Assay chronisch-lymphatische Leukämie Chronisch-myeloische Leukämie Cardiolipin-Mikroflockungstest (syn. VDRL) Cytomegalie-Virus Cobalt Carboxy-Hämoglobin Chrom corticotropin-releasing Factor c-reaktives Protein Kupfer DC Dünnschicht-Chromatographie DD Differentialdiagnose DDT Dichlor-Diphenyl-Trichlorethan DHEA Dehydroepiandrosteron DHEAS Dehydroepiandrosteron-Sulfat DHT Dihydrotestosteron DISK Diskontinuierlich (Elektrophorese) DNase B Anti-Streptokokken-DNase-B DNA Desoxyribonukleinsäure (syn. DNS) DPA Dipropylacetat (syn. Valproinsäure) DPT Diphtherie-Pertussis-Tetanus ds-dna Doppelstrang-DNA DT Diphtherie-Tetanus D- Weak schwaches D-Antigen weak D (Rhesusfaktor, früher D u ) E1 E2 E3 EA EBK EBV ECHO ECLIA ECP EDTA EHEC EIA EIEC ELISA ENA EPEC EPO ETEC FACS Fe FI FISH FPIA FPSA FSH FSME FSP FT3 FT4 FTA ABS Östron Östradiol Östriol early Antigen Eisenbindungskapazität Epstein-Barr-Virus Enteric-cytopathogenic-human-orphan-(Viren) Elektrochemilumineszenz Immuno-Assay eosinophiles kationisches Protein Ethylen-Diamin-Tetraessigsäure Enterohämorrhagische E. coli Enzymimmunoassay Enteroinvasive E. coli Enzyme linked immunosorbent assay Extrahierbares nucleäres Antigen Enteropathogene E. coli Erythropoetin Enterotoxische E. coli Fluorescence Activated Cell Sorter Eisen Färbeindex Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung Fluoreszenz-Polarisations-Immunoassay Freies Prostataspezifisches Antigen Follikelstimulierendes Hormon Frühsommer-Meningoencephalitis Fibrin(ogen)-Spaltprodukte freies Trijodthyronin freies Thyroxin Fluoreszenz-Treponema-Ak.-Absorptionstest 34

35 C. Verzeichnis gebräuchlicher Abkürzungen G6PDH GAD GBMA GC GC-MS GFR GLDH Gn-RH GO GOT GPT GGT gh GSE HA HAH HANE HAT HAV HbA1c HBc HBDH HbE HBe HbF HBs HBV HCH HCB HCG HCV HDL Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase Glutamin Decarboxylase Glomeruläre Basalmembran-Ak. Gaschromatographie Gaschromatographie-Massenspektrometrie Glomeruläre Filtrationsrate Glutamat-Dehydrogenase Gonadotropin-releasing-hormone Gonorrhoe Glutamat-Oxalacetat-Transaminase (syn. ASAT) Glutamat-Pyruvat-Transaminase (syn. ALAT) Gamma-Glutamyl-Transpeptidase (Transferase) growth Hormone (STH, HGH) Gluten-Sensitive-Enteropathie Hämagglutination Hämagglutinations-Hemmtest Hereditäres angioneurotisches Ödem Hämagglutinationstest Hepatitis-A-Virus Hämoglobin A1c-Fraktion Hepatitis-B-core-Antigen Hydroxybutyrat-Dehydrogenase Hämoglobingehalt eines Erythrozyten Hepatitis-B-envelope-Antigen Fetales Hämoglobin Hepatitis-B-Surface-Antigen Hepatitis-B-Virus Hexachlorcyclohexan (u.a. Lindan) Hexachlorbenzol Humanes Choriongonadotropin Hepatitis-C-Virus High-Density-Lipoproteins HDV Hepatitis-D-Virus HEV Hepatitis-E-Virus Hg Quecksilber HGH Human-Growth-Hormone HGV Hepatitis-G-Virus HHT Hämagglutinations-Hemmtest HIES Hydroxy-Indolessigsäure HIG Hämolyse-in-Gel-Test HIV Humanes-Immundefizienz-Virus Hk Hämatokrit HLA Humanes-Leukozyten-Antigen HMA Herzmuskel-Ak. HPL Humanes-Placenta-Lactogen HPlc high-pressure (-Performance)- Liquid-Chromatography HPT Hyperparathyreoidismus HS Harnsäure HSV Herpes-simplex-Virus HTLV Humanes-T-Zell-Leukämie-Virus HUS Hämolytisch-urämisches Syndrom HVS Homovanillinsäure IA2 inselzellantigen 2 IAA Insulin-Auto-Ak. ICA Inselzell-Ak. ICP/ms induktiv gekoppeltes Plasma/massenspektrometrie ICSH Interstitial cell stimulating hormone ie internationale Einheit IEF isoelektrische Fokussierung IF intrinsic factor IFT Immunfluoreszenztest Ig Immunglobulin 35

36 C. Verzeichnis gebräuchlicher Abkürzungen IGeL Individuelle Gesundheitsleistung IGF-I Insulin-like-growth-factor I (syn. Somatomedin) IGFBP-3 Insulin-like-growth-factor-binding protein 3 IHA indirekte Hämagglutination IHAT Indirekter Hämagglutinationstest IIFt indirekter Immunfluoreszenztest IL Interleukin inr international normalized ratio IR Infrarot-Spektroskopie IRMA Immunradiometrischer Assay ISAGA Immunosorbent agglutination assay ise ionenselektive Elektrode ITP idiopathische thrombozytopenische Purpura IU international unit J Jod K Kalium KBR Komplement-Bindungsreaktion LAP Leucin-Arylamidase LBMA Lungenbasalmembran-Ak. LC1 lebercytosol Antigen Typ 1 LCM Lymphozytäre Choriomeningitis LC/MS Liquid Chromatographie/Massenspektrometrie lcr ligase chain reaction LDH Lactat-Dehydrogenase LDL Low-Density-Lipoproteins le lupus erythematodes lh luteinisierendes Hormon LH-RH LH-Releasing hormone LIA lumineszenz Immunoassay LKM Liver-kidney-microsomes LMA LPS Lp-X LSD LSR LTT LTT MAK MAK MBK MCA MCH MCHC MCDT MCV MEIA Met-Hb Mg MHK Mn MS ms Na NaCl NaF Ni NNR nse NT OGTT Lebermembran-Ak. Lipopolysaccharid Lipoprotein X Lysergsäurediäthylamid Lues-Suchreaktion Laktose-Toleranz-Test Lymphozyten-Transformationstest Max. Arbeitsplatz-Konzentration Mikrosomale Ak. Minimale bakterizide Konzentration Mucin-like cancer associated Ag. Mittlere korpuskuläre Hb-Menge Mittlere korpuskuläre Hb-Konz. Mixed connective tissue disease Mittleres korpuskuläres Volumen Mikropartikel Enzymimmunoassay Methämoglobin Magnesium Minimale Hemmstoffkonzentration Mangan Massenspektrometrie multiple Sklerose Natrium Kochsalz Natrium-Fluorid Nickel Nebennierenrinde neuronspezifische Enolase Neutralisationstest Oraler Glucose-Toleranztest 36

37 C. Verzeichnis gebräuchlicher Abkürzungen P PAGE p-anca PAP Pb PBG PCA PCB PCP PCR PHA PHI PIA PKU PLT PNH PSA PTH PTT PTZ RA RAST REO-Viren RF Rh RIA RID RIP RNP RNA RSV Phosphat Polyacrylamidgel-Elektrophorese perinucleäre Anti-Neutrophilen-Cytoplasma-Ak. Prostataspezifische saure Phosphatase Blei Porphobilinogen Parietalzell-Ak. Polychlorierte Biphenyle Pentachlorphenol Polymerase-chain-reaction Passive Hämagglutination Phosphohexose-Isomerase Polarisations-Immunoassay Phenylketonurie Psittakose-Lymphogranulom-Trachom Paroxysmale nächtliche Hämo globinurie Prostataspezifisches Antigen Parathormon Partielle Thromboplastinzeit Plasmathrombinzeit (syn. Quick) rheumatoide Arthritis Radio-Allergo-Sorbent-Test Respiratory enteric orphan Viren Rheumafaktor Rhesusfaktor Radio-Immunoassay radiale Immundiffusion Radioimmunopräzipitationstest Ribonukleoprotein Ribonukleinsäure Respiratory-Syncytial-Virus SARS Severe-Acute-Respiratory-Syndrome scc squamous cell carcinoma Se Selen SHBG Sexualhormon-bindendes Globulin SKMA Skelettmuskel-Ak. SLA solubile-liver-antigen sle systemischer Lupus erythematodes SMA smooth-muscle-ak. SM-C Somatomedin C (syn. IGF I) SP saure Phosphatase SPP saure Prostata-Phosphatase SSA sjögren-syndrom assoziiertes Antigen A SSB sjögren-syndrom assoziiertes Antigen B SSPE subakute sklerosierende Panencephalitis SSW Schwangerschaftswoche ss-dna Einzelstrang-DNA sth somatotropes Hormon T3 Trijodthyronin T4 Thyroxin TAK Thyreoglobulin-Antkörper TBG Thyroxin-bindendes Globulin TG Thyreoglobulin TGB Thyreoglobulin THC Tetrahydrocannabinol TK Thymidinkinase TNF tumor Necrosis Factor TPA tissue Polypeptide Antigen TPE Typhus-Paratyphus-Enteritis TPHA Treponema-pallidum-Hämagglutinationstest TPPA Treponema-pallidum-Partikelagglutinationstest TPZ thromboplastinzeit (syn. Quick-Test) TRAK TSH-Rezeptor-Ak. 37

38 C. Verzeichnis gebräuchlicher Abkürzungen TRH tsh TZ U Thyreotropin-releasing hormone thyreoidea stimulierendes Hormon Thrombinzeit Unit WB WHO Zn ZNS Western Blot Weltgesundheitsorganisation Zink Zentralnervensystem VCA VDRL VIP VLDL VMS VZV Virus-Capsid-Antigen Veneral Disease research laboratory Vasoaktives intestinales Peptid Very low density lipoproteins Vanillinmandelsäure Varizella-Zoster-Virus Fremdleistung 38

39 E. Allergie 1. Einzelallergene (spezifische IgE-Ak.): t t 01 t 02 t 03 t 04 t 05 t 06 t 07 t 08 t 09 t 10 t 11 t 13 t 14 t 16 t 17 t 18 t 19 t 20 t 21 t 22 t 23 t 25 t 26 t 27 t 28 t 70 t 71 t 72 t 73 t 901 Baumpollen/Sträucher Ahorn Erle/Grauerle Birke Hasel Buche Wacholder (Sadebaum) Eiche Ulme Olive Walnuss Platane (ahornblättr.) Jasmin Pappel (amerikan.) Kiefer Kastanie (Esskastanie) Eukalyptus Mimose Liguster Flieder Weißdorn Zypresse Goldregen Holunder Linde Robinie Maulbeerbaum Zeder Palme (Königspalme) Australische Kiefer Esche t 903 t 904 t 905 t 906 w w 01 w 02 w 03 w 04 w 05 w 06 w 07 w 08 w 09 w 10 w 11 w 12 w 13 w 14 w 15 w 16 w 17 w 18 w 19 w 20 w 21 w 22 w 23 w 24 w 25 w 26 w 27 w 28 Hainbuche Salweide Palmenpollen Jasmin, falscher Kräuter- u. Blumenpollen Ambrosie (beifußblättrige) Ambrosie (ausdauernde) Ambrosie (dreilappige) Ambrosie (falsche) Wermuth Beifuß Margerite Löwenzahn Spitzwegerich Weißer Gänsefuß Salzkraut Echte Goldrute Spitzklette Amarant (Fuchsschwanz) Melde Schlagkraut Aster Sauerampfer Glaskraut (Parietaria officinalis) Brennessel Glaskraut (Parietaria judaica) Chrysantheme Dahlie Luzerne Kamille (echte) Narzisse Nelke Rose w 29 w 30 w 31 w 32 w 34 w 35 w 36 w 40 w 45 w 100 w 901 w 902 w 905 w 207 wa 16 g g 01 g 02 g 03 g 04 g 05 g 06 g 07 g 08 g 09 g 10 g 11 g 12 g 13 g 14 g 15 g 16 g 17 Sonnenblume Tulpe Heidekraut Raps Klee Geranie Primel Hyazinthe Forsythie Huflattich Hahnenfuß Hopfen Segge Lupine Weidenröschen Gräser- u. Getreidepollen Ruchgras Hundszahngras Knäuelgras Wiesenschwingel Lolch/Raygras Wiesenlieschgras Schilf Wiesenrispengras Weißes Straußgras Mohrenhirse (Sorgho/Sudangras) Trespe Roggen Wolliges Honiggras Hafer Weizen Wiesenfuchsschwanz Glatthafer 421

40 E. Allergie g 18 g 19 g 20 g 21 g 22 g 70 g 901 g 902 d d 01 d 02 d 03 d 70 d 71 d 72 d 73 d 74 d 201 h 04 e e 01 e 02 e 03 e 04 e 05 e 06 e 08 e 10 e 11 Gerste Kammgras Mais Quecke Bahiagras Haargerste Straußgras Trespe (weiche) Milben/Stäube Dermatophagoides pteronyssinus (Hausstaubmilbe) Dermatophagoides farinae (Mehlmilbe) Dermatphagoides microceras Acarus siro (Vorratsmilbe) Lepidoglyphus destructor Tyrophagus putreus Glycophagus domesticus Euroglyphus maynei Blomia tropicalis Hausstaub (Allergopharma) Epithelien/Haare/Federn Katzenepithel u. -schuppen Hundeepithel Pferdeschuppen Rinderepithel Hundeschuppen Meerschweinchenepithel Nerzepithel Papageienfedern Taubenfedern e 50 e 70 e 71 e 73 e 78 e 80 e 81 e 82 e 83 e 84 e 85 e 86 e 92 e 96 e 201 e 203 ea 205 e 206 e 207 e e 07 e 13 e 14 e 15 e 16 e 51 e 72 e 74 e 75 e 76 e 77 e 79 e 87 Zierfinkenfedern Gänsefedern Mäuseepithel Rattenepithel Wellensittichfedern Ziegenepithel Schafepithel Kaninchenepithel Schweineepithel Hamsterepithel Hühnerfedern Entenfedern Truthahnfedern Gänsedaunen Kanarienvogelfedern Chinchillaepithel Fuchsepithel Kamelepithel Nymphensittichfedern Serum-, Urin- u. Kotproteine Taubenkot Taubenserumprotein Kanarienvogelserumprotein Hühnerserumprotein Papageienserumprotein Zierfinkenkot Mäuseurinprotein Rattenurinprotein Rattenserumprotein Mäuseserumprotein Wellensittichkot Wellensittichserumprotein Ratte (Epithel und Proteine) e 88 e 89 e 90 e 91 e 98 e 99 ea 211 e 212 i i 01 i 03 i 06 i 08 i 09 i 70 i 71 i 73 i 74 i 75 i 901 i 902 i 903 ia 903 c c 01 c 02 c 03 c 70 c 71 c 72 c 73 c 201 Maus (Epithel und Protein) Mäusekot Rattenkot Nymphensittichkot Papageienkot Kanarienvogelkot Rinderserum Rinderserumalbumin Insekten Bienengift Wespengift (Vespula spp.) Küchenschabe hummel reismehlkäfer Feuerameise stechmücke rote Mückenlarve Wasserflöhe hornisse (europäisch) Taubenzecke Rote Baumspinne Kleidermotte Küchenschabe (amerikanisch) Medikamente Penicilloyl G Penicilloyl V Chymopapain Insulin (Schwein) Insulin (Rind) ACTH Insulin (Human) Cephalosporin 422

41 E. Allergie c 202 c 203 c 204 c 205 c 206 c 207 c 208 c 209 c 210 c 211 c 212 c 213 c 267 c 901 c 902 f f 02 f 60 f 63 f 70 f 76 f 77 f 78 f 81 f 82 f 150 f 201 f 203 f 204 f 205 f 206 Trimethoprim Sulfamethoxazol Amoxicillin Ampicillin Doxycyclin Acetylsalicylsäure Pyrazolon Paracetamol/Phenacetin Furosemid Tetracyclin Erythromycin Gentamicin Bromelain Haemaccel Gelifundol nahrungsmittel Milch und Milchprodukte Milcheiweiß (Kuh) Camembert Roquefort Schweizer Käse Alpha-Lactalbumin Beta-Lactoglobulin Kasein Cheddarkäse Schimmelkäse Edamer Käse Gouda Käse Milch (gekocht) Muttermilch Joghurt Kefir f 207 fa 208 f 209 f 236 f 910 f 911 f 912 f 913 f 914 f 915 f 916 f 917 f 26 f 27 f 57 f 58 f 59 f 83 f 88 f 130 f 221 f 222 f 01 f 67 f 68 f 75 f 245 Parmesankäse Schafskäse Ziegenkäse Molke Nutramigen Pregestimil Alfare Pregomin Beba HA Aptamil Humana H.A. Humana SL Fleisch Schweinefleisch Rindfleisch Entenfleisch Gänsefleisch Pferdefleisch Hühnerfleisch Lammfleisch Putenfleisch Rehfleisch Wildschweinfleisch Hühnerei Eiklar (Hühnereiweiß) Ovalbumin Ovomucoid Eigelb Vollei f 12 f 14 f 15 f 25 f 31 f 35 f 38 f 39 f 47 f 48 f 61 f 62 f 64 f 65 f 66 f 85 f 86 f 96 f 100 f 121 f 127 f 132 f 133 f 134 f 135 f 136 f 137 f 163 f 218 f 301 f 302 f 303 Gemüse Erbse Sojabohne Weiße Bohne Tomate Karotte Kartoffel Spinat Kohl Knoblauch Zwiebel Blumenkohl (gekocht) Blumenkohl (roh) Kresse Linse Porree Sellerie Petersilie Avocado Kopfsalat Maisgemüse Champignon Grüne Bohne Gurke Broccoli Kürbis Rote Beete Spargel Kohlrabi Paprika Aubergine Austernpilz Chinakohl 423

42 E. Allergie f 306 f 308 f 309 f 310 f 311 f 312 f 314 f 315 f 316 f 317 f 318 f 319 f 901 f 30 f 33 f 34 f 44 f 49 f 50 f 72 f 73 f 84 f 87 f 91 f 92 f 94 f 95 f 122 f 162 f 208 f 271 Fenchel Grünkohl Radieschen Rettich Rosenkohl Rotkohl Sauerampfer (roh) Sauerkraut Schwarzwurzel Wirsing Zucchini Artischocken Peperoni Obst Grapefruit Orange Mandarine Erdbeere Apfel Weintraube Ananas Kirsche Kiwi Melone Mango Banane Birne Pfirsich Pflaume Nektarine Zitrone Aprikose f 272 f 273 f 274 fa 275 f 276 f 277 f 278 fa 279 f 280 f 281 f 03 f 21 f 22 f 23 f 24 f 37 f 40 f 41 f 42 f 55 f 56 f 71 f 80 f 101 f 152 f 231 f 232 f 233 f 234 f 235 f 237 Blaubeere Brombeere Feige Himbeere Johannisbeere Preiselbeere Rhabarber Rosine Sauerkirsche Stachelbeere Fische und Meeresfrüchte Dorsch/Kabeljau Hering Forelle Krabbe Garnele Miesmuschel Thunfisch Lachs Schellfisch Aal Rotbarsch Languste Hummer Venusmuschel Scholle Auster Hecht Karpfen Krebs Makrele Sardine f 238 f 239 f 805 f 902 f 04 f 05 f 06 f 07 f 08 f 09 f 10 f 11 f 51 f 53 f 79 f 98 f 251 f 252 f 253 f 255 fa 256 f 257 f 258 f 259 f 260 f 903 f 904 f 905 f 906 f 907 f 918 Seezunge Tintenfisch Sardelle Heilbutt Cerealien und Mehle Weizenmehl Roggenmehl Gerstenmehl Hafermehl Maismehl Reis (roh) Sesamschrot Buchweizenmehl Sojaschrot Guarkernmehl Gluten (Gliadin) Leinsamenschrot Dinkel Gries Hirse Johanniskernmehl Kartoffelmehl Kokosflocken Rizinus Sago Weizenschrot Gerstenkleie Maiskleie Roggenkleie Weizenkleie Rizinusschrot Langkornreis (gekocht) 424

43 E. Allergie f 919 f 13 f 17 f 18 f 19 f 20 f 36 f 103 f 104 f 105 f 256 f 45 f 89 f 90 f 93 f 97 f 99 f 102 f 105 f 125 f 126 f 128 f 131 f 332 f 333 f 334 f 336 f 337 f 801 f 908 Rundkornreis (gekocht) Nüsse und Ölsaaten Erdnuss Haselnuss Paranuss Esskastanie Mandel Kokosnuss Pecannuss Pistazie Cashew-Nuss Walnuss Sonstige Nahrungsmittel Bäckerhefe Senf Malz Kakao Kamillentee Tee (schwarz) Kaffee Schokolade Pfefferminz-Tee Pfefferminz-Kräuter Schnecke Schwarze Olive Backhilfsmittel Honig Hopfen Weinessig Weinhefe Gummibärchen Gelatine (Schwein) f 909 s s 01 s 02 s 03 s 04 s 05 s 06 s 07 s 09 s 10 s 11 s 12 s 201 s 202 s 203 s 206 s 207 s 211 s 212 f 220 s 902 k k 01 k 02 k 04 k 05 k 07 k 14 k 15 k 16 k 17 Gelatine (Rind) Gewürze Anis Curry-Mischung Kümmel Lorbeerblatt Muskatnuss Paprika (Gewürz) Pfeffer Oregano Basilikum Dill Vanille Bohnenkraut Koriander Ingwer Majoran Mohn Rosmarin Thymian Zimt Kamille Beruf und Hobby Acylon Baumwolle (bearbeitet) Dreschstaub Flachs Heustaub Kapok Kunstseide (Rayon) Leinen Nylon k 20 k 21 k 22 k 23 k 25 k 26 k 31 k 32 k 33 k 34 k 35 k 36 k 38 k 39 k 42 k 44 k 70 k 73 k 74 k 75 k 76 k 77 k 78 k 79 k 80 k 81 k 82 k 83 k 84 k 86 k 87 k 203 k 208 Schafwolle (bearbeitet) Schafwolle (unbearbeitet) Seide Strohstaub Terylene Weizendrusch Ahornholz Buchenholz Eichenholz Eschenholz Fichtenholz Kiefernholz Macoreholz Mahagoniholz Raminholz Tannenholz Grüne Kaffebohne Wildseide Rohseide Isocyanat TDI Isocyanat MDI Isocyanat HDI Äthylenoxid Phthalsäure-Anhydrid Formaldehyd Ficus sp. Latex (Neotex) Baumwollsamen Sonnenblumensamen Trimellitsäure-Anhydrid (TMA) Alpha-Amylase Phospholipase Lysozym 425

44 E. Allergie k 263 k 270 k 903 k 904 k 905 m m 01 m 02 m 03 m 04 m 05 m 06 m 07 m 08 m 09 m 10 m 11 m 12 m 13 m 14 m 15 m 16 m 17 m 18 m 19 m 20 m 21 m 22 m 23 m 24 m 25 m 27 Lakritz Alkalase POD-Enzym GOD-Enzym HSA-Scheiben Schimmelpilze und Hefen Penicillium notatum Cladosporium herbarum Aspergillus fumigatus Mucor racemosus Candida albicans Alternaria tenuis Botrytis cinerea Helminthosporium halodes Fusarium moniliforme Stemphylium botryosum Rhizopus nigricans Aureobasidium pullulans Phoma betae Epicoccum purpurascens Trichoderma viride Curvularia lunata Cladosporium fulvum Fusarium culmorum Aspergillus versicolor Mucor mucedo Aspergillus clavatus Mucor spinosus Neurospora sitophila Paecilomyces spp. Penicillium brevicompactum Penicillium commune m 28 m 29 m 30 m 33 m 34 m 35 m 36 m 37 m 39 m 40 m 42 m 43 m 44 m 45 m 47 m 48 m 205 m 901 m 902 o o 202 o 203 o 204 Penicillium expansum Aspergillus repens Penicillium roqueforti Aspergillus niger Serpula lacrymans Sporobolomyces roseus Aspergillus terreus Trichophyton mentagrophytes Trichophyton verrucosum Aspergillus amstelodami Ustilago nuda/tritici Brauereihefe Bäckerhefe Chaetomium globosum Aspergillus nidulans Aspergillus oryzae Trichophyton rubrum Microsporum canis Pullularia pullulans Sonstige Fischfutter Artemia salina Fischfutter Tetramin Fischfutter Daphnia Hinweis: Bitte bei Kindern unter sechs Jahren maximal 15 Allergene pro Untersuchungsauftrag und pro Quartal anfordern (Befreiungsziffer nicht vergessen!) Bei Erwachsenen bitte maximal 8 Allergene pro Untersuchungsauftrag und pro Quartal anfordern (laut Änderung EBM seit ) 426

45 E. Allergie 2. Gruppenallergene (spezifische IgE-Ak.): dp 01 Milben Blomia tropicalis, Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides microceras, Dermatophagoides pteronyssinus, Euroglyphus maynei, Glycophagus domesticus,lepidoglyphus destructor, Tyrophagus putreus ex 01 Epithelien Hundeschuppen, Katzenepithel und schuppen, Pferdeschuppen, Rinderepithel ex 02 Haustiere Hundeepithel, Katzenepithel, Hamsterepithel, Meerschweinchenepithel ex 03 Nutztiere Kaninchenepithel, Pferdeschuppen, Rinderepithel, Schafepithel ex 70 Nagermischung Goldhamsterepithel, Kaninchenepithel, Meerschweinchenepithel, Mäuseepithel, Rattenepithel ep 71 Federn Gänsefedern, Hühnerfedern, Entenfedern, Truthahnfedern ex 72 Käfigvogelfedern Kanarienvogelfedern, Papageienfedern, Wellensittichfedern, Zierfinkenfedern ex 901 Tierepithelien I Goldhamsterepithel, Hundeepithel, Kaninchenepithel, Katzenepithel und schuppen, Meerschweinchenepithel ex 902 Tierepithelien II Pferdeschuppen, Rinderepithel, Schafwolle (unbehandelt), Schweine epithel, Ziegenepithel ex 903 Mischung Federn Entenfedern, Gänsefedern, Hühnerfedern fp 01 Nüsse Erdnuss, Haselnuss, Kokosnuss, Mandel, Paranuss fp 02 Meeresfrüchte Dorsch, Garnele, Lachs, Miesmuschel, Thunfisch fp 03 Getreide/Cerealien Buchweizen, Hafer, Mais, Sesamsamen, Weizen fp 05 Kleinkindernahrung Dorsch, Erdnuss, Hühnereiweiß, Milcheiweiß (Kuh), Sojabohne, Weizen fx 07 Gemüse II Kohl, Paprika (Gemüse), Spinat, Tomate fx 08 Gemüse III Champignon, Selleriewurzel, Sojabohne, Zwiebel fx 10 Früchte II Ananas, Birne, Erdbeere, Zitrone fp 13 Nahrungsmittel Erbse, Karotte, Kartoffel, Weiße Bohne fp 15 Obst Apfel, Banane, Orange, Pfirsich fx 15 Geflügel (Fleisch) Entenfleisch, Gänsefleisch, Hühnerfleich, Putenfleisch fx 16 Käse Cheddarkäse, Edamer Käse, Schimmelkäse, Schweizer Käse fp 73 Fleisch Hühnerfleisch, Lammfleisch, Rindfleisch, Schweinefleisch fx 901 Mehlmischung Hafermehl, Maismehl, Roggenmehl, Weizenmehl 427

46 E. Allergie fx 903 Nahrungsmittel-Screening Erdnuss, Haselnuss, Hühnerei (gesamt), Kabeljau (Dorsch), Krabbe, Kuhmilcheiweiß, Maismehl, Sojabohne, Tomate, Weizenmehl gp 01 Gräser (Frühblüher) Knäuelgras, Lieschgras, Lolch, Wiesenrispengras, Wiesenschwingel gp 04 Gräser (Spätblüher) Lolch, Roggen, Ruchgras, Schilf, Wolliges Honiggras gx Gräser (Allergopharma) Honiggras, Knäuelgras, Raygras (Lolch), Wiesenlieschgras, Wiesenrispengras, Wiesenschwingel gx 902 Gräser-Getreide-Mix Honiggras, Knäuelgras, Raygras (Lolch), Wiesenlieschgras, Wiesenrispengras, Wiesenschwingel, Gerste, Hafer, Roggen, Weizen hp 01 Hausstäube Dermatophagoides farinae, Greer, Küchenschabe, Dermatophagoides pteronyssinus ip 08 Inhalationsallergene Beifuß, Birke, Cladosporium herbarum, Dermatophagoides pteronyssinus, Hundeschuppen, Katzenepithel, Lieschgras, Roggen kx 01 Synthetische Stoffe Acylon, Kunstseide (Rayon), Nylon, Terylene kx 02 Stoffe/Fasern Baumwolle (bearbeitet), Jute, Schafwolle (bearbeitet), Seide kx 03 Getreidestäube Dreschstaub, Heustaub, Strohstaub, Weizendrusch kx 04 Weichhölzer Buchenholz, Kiefernholz mp 01 Schimmelpilz-Mischung Alternaria tenuis, Aspergillus fumigatus, Candida albicans, Cladosporium herbarum, Penicillium notatum mx 02 Schimmelpilze II Rhizopus nigricans, Mucor spinosus, Pullularia pullulans, Neurospora sitophila mx 06 Aspergilli I Aspergillus fumigatus, Aspergillus clavatus, Aspergillus amstelodami, Apergillus nidulans mx 07 Aspergilli II Aspergillus versicolor, Aspergillus repens, Aspergillus niger, Apergillus terreus mx 08 Penicillia Penicillium notatum, Penicillium brevicompactum, Penicillium expansum, Penicillium roqueforti mx 901 Mischung Schimmelpilze I Alternaria tenuis, Botrytis cinerea, Curvularia lunata, Fusarium moniliforme, Helminthosporium halodes, Cladosporium herbarum mx 902 Mischung Schimmelpilze II Aspergillus fumigatus, Mucor mucedo, Penicillium notatum, Pullularia pullulans, Rhizopus nigricans, Serpula lacrymans sx 01 Gewürze Anis, Curry-Mischung, Kümmel, Knoblauch sx 02 Gewürze II Muskatnuss, Paprika (Gewürz), Pfeffer, Senf tp 05 Bäume (Frühblüher) Erle, Hasel, Pappel, Salweide, Ulme 428

47 E. Allergie tp 06 Bäume (Spätblüher) Ahorn, Birke, Buche, Eiche, Walnuss tx 901 Bäume (Mittelblüher) Birke, Rotbuche, Eiche, Platane tx 902 Bäume-Mischung Erle, Birke, Hasel wp 03 Kräutermischung 3 Beifuß, Brennessel, Echte Goldrute, Spitzwegerich, Weißer Gänsefuß wx 05 Blumen I Aster, Chrysantheme, Dahlie, Hyanzinthe wx 06 Blumen II Margerite, Primel, Rose, Tulpe Hinweis: Mischallergene weisen eine etwas geringere Empfindlichkeit auf als Einzelallergene. 3. Symptombezogene Allergiediagnostik mittels verschiedener Profile Für verschiedene Symtomkomplexe können Sie folgende Allergie-Profile in Form von Aufklebern im Labor anforden und diese auf den Untersuchungsauftrag aufkleben: Ekzem f01 Eiklar (Hühnereiweiß) f02 Milcheiweiß (Kuh) f03 Dorsch/Kabeljau f04 Weizenmehl f13 Erdnuss f14 Sojabohne f17 Haselnuss d01 D. pteronyssinus Gastro Erwachsene f03 Dorsch/Kabeljau f04 Weizenmehl f13 Erdnuss f14 Sojabohne f17 Haselnuss f24 Garnele (Shrimps) f84 Kiwi f85 Sellerie Asthma/Rhinnitis saisonal/perennial d01 D. pteronyssinus e01 Katzenepithel/-schuppen e02 Hundeepithel mp01 Schimmelpilze g06 Lieschgras t03 Birke w01 Ambrosie/beifußblättrig w06 Beifuß 429

48 E. Allergie Gastro Kinder f01 Eiklar (hühnereiweiß) f02 Milcheiweiß f03 Dorsch/Kabeljau f04 Weizenmehl f13 Erdnuss f14 Sojabohne f31 Karotte f85 Sellerie Kinder-Profil g06 Lieschgras t03 Birke w06 Beifuß e01 Katzenepithel/-schuppen e02 Hundeepithel d01 D. pteronyssinus m06 Alternaria tenius (alternata) f01 Eiklar (Hühnereiweiß) f02 Milcheiweiß (Kuh) f03 Dorsch/Kabeljau f04 Weizenmehl f13 Erdnuss f14 Sojabohne f31 Karotte f85 Sellerie Hinweis zu den CLA-Allergen-Panels: Beachten Sie! Die Panel-Teste bzw. CLA-Teste (Atopy Panel 20, Inhalation 20 und Nahrungsmittel 20) werden wegen zu geringer Anforderungsmenge ab nicht mehr in unserem Hause durchgeführt! 430

49 F. Auszug aus dem Infektionsschutzgesetz (If SG) Meldewesen 6 Meldepflichtige Krankheiten (1) Namentlich ist zu melden: 1. der Krankheitsverdacht, die Erkrankung sowie der Tod an a) Botulismus b) Cholera c) Diphtherie d) humaner spongiformer Enzephalopathie, außer familiärhereditärer Formen e) akuter Virushepatitis f) enteropathischem hämolytisch-urämischem Syndrom (HUS) g) virusbedingtem hämorrhagischen Fieber h) Masern i) Meningokokken-Meningitis oder -Sepsis j) Milzbrand k) Poliomyelitis (als Verdacht gilt jede akute schlaffe Lähmung, außer wenn traumatisch bedingt) l) Pest m) Tollwut n) Typhus abdominalis/paratyphus sowie die Erkrankung und der Tod an einer behandlungsbedürftigen Tuberkulose, auch wenn ein bakteriologischer Nachweis nicht vorliegt, 2. der Verdacht auf und die Erkrankung an einer mikrobiell bedingten Lebensmittelvergiftung oder an einer akuten infektiösen Gastroenteritis, wenn a) eine Person betroffen ist, die eine Tätigkeit im Sinne des 42 Abs. 1 ausübt, b) zwei oder mehr gleichartige Erkrankungen auftreten, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird, 3. der Verdacht einer über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung, 4. die Verletzung eines Menschen durch ein tollwutkrankes, -verdächtiges oder -ansteckungsverdächtiges Tier sowie die Berührung eines solchen Tieres oder Tierkörpers, 5. soweit nicht nach den Nummern 1 bis 4 meldepflichtig, das Auftreten a) einer bedrohlichen Krankheit oder b) von zwei oder mehr gleichartigen Erkrankungen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird, wenn dies auf eine schwerwiegende Gefahr für die Allgemeinheit hinweist und Krankheitserreger als Ursache in Betracht kommen, die nicht in 7 genannt sind. Die Meldung nach Satz 1 hat gemäß 8 Abs. 1 Nr. 1, 3 bis 8, 9 Abs. 1, 2, 3 Satz 1 oder 3 oder Abs. 4 zu erfolgen. (2) Dem Gesundheitsamt ist über die Meldung nach Absatz 1 Nr. 1 hinaus mitzuteilen, wenn Personen, die an einer behandlungsbedürftigen Lungentuberkulose leiden, eine Behandlung verweigern oder abbrechen. Die Meldung nach Satz 1 hat gemäß 8 Abs. 1 Nr. 1, 9 Abs. 1 und 3 Satz 1 oder 3 zu erfolgen. (3) Dem Gesundheitsamt ist unverzüglich das gehäufte Auftreten nosokomialer Infektionen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird, als Ausbruch nichtnamentlich zu melden. Die Meldung nach Satz 1 hat gemäß 8 Abs. 1 Nr. 1, 3 und 5, 10 Abs. 1 Satz 3, Abs. 3 und 4 Satz 3 zu erfolgen. 7 Meldepflichtige Nachweise von Krankheitserregern (1) Namentlich ist bei folgenden Krankheitserregern, soweit nicht anders bestimmt, der direkte oder indirekte Nachweis 431

50 F. Auszug aus dem Infektionsschutzgesetz (If SG) zu melden, soweit die Nachweise auf eine akute Infektion hinweisen: 1. Adenoviren; Meldepflicht nur für den direkten Nachweis im Konjunktivalabstrich 2. Bacillus anthracis 3. Borrelia recurrentis 4. Brucella sp. 5. campylobacter sp., darmpathogen 6. chlamydia psittaci 7. clostridium botulinum oder Toxinnachweis 8. corynebacterium diphtheriae, Toxin bildend 9. coxiella burnetii 10. cryptosporidium parvum 11. ebolavirus 12. a) Escherichia coli, enterohämorrhagische Stämme (EHEC) b) escherichia coli, sonstige darmpathogene Stämme 13. Francisella tularensis 14. FSME-Virus 15. gelbfiebervirus 16. giardia lamblia 17. haemophilus influenzae; Meldepflicht nur für den direkten Nachweis aus Liquor oder Blut 18. hantaviren 19. hepatitis -A-Virus 20. hepatitis -B-Virus 21. hepatitis -C-Virus; Meldepflicht für alle Nachweise, soweit nicht bekannt ist, dass eine chronische Infektion vorliegt 22. hepatitis -D-Virus 23. hepatitis -E-Virus 24. influenzaviren; Meldepflicht nur für den direkten Nachweis 25. lassavirus 26. legionella sp. 27. leptospira interrogans 28. listeria monocytogenes; Meldepflicht nur für den direkten Nachweis aus Blut, Liquor oder anderen normalerweise sterilen Substraten sowie aus Abstrichen von Neugeborenen 29. marburgvirus 30. masernvirus 31. mycobacterium leprae 32. mycobacterium tuberculosis/africanum, Mycobacterium bovis; Meldepflicht für den direkten Erregernachweis sowie nachfolgend für das Ergebnis der Resistenzbestimmung, vorab auch für den Nachweis säurefester Stäbchen im Sputum 33. neisseria meningitidis; Meldepflicht nur für den direkten Nachweis aus Liquor, Blut, hämorrhagischen Hautinfiltraten oder anderen normalerweise sterilen Substraten 34. norwalk-ähnliches Virus; Meldepflicht nur für den direkten Nachweis aus Stuhl 35. Poliovirus 36. rabiesvirus 37. rickettsia prowazekii 38. rotavirus 39. salmonella Paratyphi; Meldepflicht für alle direkten Nachweise 40. salmonella Typhi; Meldepflicht für alle direkten Nachweise 41. salmonella, sonstige 42. shigella sp. 43. trichinella spiralis 44. Vibrio cholerae O 1 und O Yersinia enterocolitica, darmpathogen 46. Yersinia pestis 47. andere Erreger hämorrhagischer Fieber. Die Meldung nach Satz 1 hat gemäß 8 Abs. 1 Nr. 2, 3, 4 und Abs. 4, 9 Abs. 1, 2, 3 Satz 1 oder 3 zu erfolgen. 432

51 F. Auszug aus dem Infektionsschutzgesetz (If SG) (2) Namentlich sind in dieser Vorschrift nicht genannte Krankheitserreger zu melden, soweit deren örtliche und zeitliche Häufung auf eine schwerwiegende Gefahr für die Allgemeinheit hinweist. Die Meldung nach Satz 1 hat gemäß 8 Abs. 1 Nr. 2, 3 und Abs. 4, 9 Abs. 2, 3 Satz 1 oder 3 zu erfolgen. (3) Nichtnamentlich ist bei folgenden Krankheitserregern der direkte oder indirekte Nachweis zu melden: 1. treponema pallidum 2. hiv 3. echinococcus sp. 4. Plasmodium sp. 5. rubellavirus; Meldepflicht nur bei konnatalen Infektionen 6. toxoplasma gondii; Meldepflicht nur bei konnatalen Infektionen. Die Meldung nach Satz 1 hat gemäß 8 Abs. 1 Nr. 2, 3 und Abs. 4, 10 Abs. 1 Satz 1, Abs. 3, 4 Satz 1 zu erfolgen. 8 Zur Meldung verpflichtete Personen (1) Zur Meldung oder Mitteilung sind verpflichtet: 1. im Falle des 6 der feststellende Arzt; in Krankenhäusern oder anderen Einrichtungen der stationären Pflege ist für die Einhaltung der Meldepflicht neben dem feststellenden Arzt auch der leitende Arzt, in Krankenhäusern mit mehreren selbständigen Abteilungen der leitende Abteilungsarzt, in Einrichtungen ohne leitenden Arzt der behandelnde Arzt verantwortlich, 2. im Falle des 7 die Leiter von Medizinaluntersuchungsämtern und sonstigen privaten oder öffentlichen Untersuchungsstellen einschließlich der Krankenhauslaboratorien, 3. im Falle der 6 und 7 die Leiter von Einrichtungen der pathologisch-anatomischen Diagnostik, wenn ein Befund erhoben wird, der sicher oder mit hoher Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen einer meldepflichtigen Erkrankung oder Infektion durch einen meldepflichtigen Krankheitserreger schließen lässt, 4. im Falle des 6 Abs. 1 Nr. 4 und im Falle des 7 Abs. 1 Nr. 36 bei Tieren, mit denen Menschen Kontakt gehabt haben, auch der Tierarzt, 5. im Falle des 6 Abs. 1 Nr. 1, 2 und 5 und Abs. 3 Angehörige eines anderen Heil- oder Pflegeberufs, der für die Berufsausübung oder die Führung der Berufsbezeichnung eine staatlich geregelte Ausbildung oder Anerkennung erfordert, 6. im Falle des 6 Abs. 1 Nr. 1, 2 und 5 der verantwortliche Luftfahrzeugführer oder der Kapitän eines Seeschiffes, 7. im Falle des 6 Abs. 1 Nr. 1, 2 und 5 die Leiter von Pflegeeinrichtungen, Justizvollzugsanstalten, Heimen, Lagern oder ähnlichen Einrichtungen, 8. im Falle des 6 Abs. 1 der Heilpraktiker. (2) Die Meldepflicht besteht nicht für Personen des Not- und Rettungsdienstes, wenn der Patient unverzüglich in eine ärztlich geleitete Einrichtung gebracht wurde. Die Meldepflicht besteht für die in Absatz 1 Nr. 5 bis 7 bezeichneten Personen nur, wenn ein Arzt nicht hinzugezogen wurde. (3) Die Meldepflicht besteht nicht, wenn dem Meldepflichtigen ein Nachweis vorliegt, dass die Meldung bereits erfolgte und andere als die bereits gemeldeten Angaben nicht erhoben wurden. Satz 1 gilt auch für Erkrankungen, bei denen der Verdacht bereits gemeldet wurde. (4) Absatz 1 Nr. 2 gilt entsprechend für Personen, die die Untersuchung zum Nachweis von Krankheitserregern außerhalb des Geltungsbereichs dieses Gesetzes durchführen lassen. 433

52 F. Auszug aus dem Infektionsschutzgesetz (If SG) (5) Der Meldepflichtige hat dem Gesundheitsamt unverzüglich mitzuteilen, wenn sich eine Verdachtsmeldung nicht bestätigt hat. 9 Namentliche Meldung (1) Die namentliche Meldung durch eine der in 8 Abs. 1 Nr. 1, 4 bis 8 genannten Personen muss folgende Angaben enthalten: 1. name, Vorname des Patienten 2. geschlecht 3. tag, Monat und Jahr der Geburt 4. Anschrift der Hauptwohnung und, falls abweichend: Anschrift des derzeitigen Aufenthaltsortes 5. tätigkeit in Einrichtungen im Sinne des 36 Abs. 1 oder 2; Tätigkeit im Sinne des 42 Abs. 1 bei akuter Gastroenteritis, akuter Virushepatitis, Typhus abdominalis/ Paratyphus und Cholera 6. Betreuung in einer Gemeinschaftseinrichtung gemäß Diagnose beziehungsweise Verdachtsdiagnose 8. tag der Erkrankung oder Tag der Diagnose, gegebenenfalls Tag des Todes 9. wahrscheinliche Infektionsquelle 10. land, in dem die Infektion wahrscheinlich erworben wurde; bei Tuberkulose Geburtsland und Staatsangehörigkeit 11. name, Anschrift und Telefonnummer der mit der Erregerdiagnostik beauftragten Untersuchungsstelle 12. Überweisung in ein Krankenhaus beziehungsweise Aufnahme in einem Krankenhaus oder einer anderen Einrichtung der stationären Pflege und Entlassung aus der Einrichtung, soweit dem Meldepflichtigen bekannt 13. Blut-, Organ- oder Gewebespende in den letzten sechs Monaten 14. name, Anschrift und Telefonnummer des Meldenden 15. bei einer Meldung nach 6 Abs. 1 Nr. 3 die Angaben nach 22 Abs. 2. Bei den in 8 Abs. 1 Nr. 4 bis 8 genannten Personen beschränkt sich die Meldepflicht auf die ihnen vorliegenden Angaben. (2) Die namentliche Meldung durch eine in 8 Abs. 1 Nr. 2 und 3 genannte Person muss folgende Angaben enthalten: 1. name, Vorname des Patienten 2. geschlecht, soweit die Angabe vorliegt 3. tag, Monat und Jahr der Geburt, soweit die Angaben vorliegen 4. Anschrift der Hauptwohnung und, falls abweichend: Anschrift des derzeitigen Aufenthaltsortes, soweit die Angaben vorliegen 5. Art des Untersuchungsmaterials 6. eingangsdatum des Untersuchungsmaterials 7. nachweismethode 8. Untersuchungsbefund 9. name, Anschrift und Telefonnummer des einsendenden Arztes beziehungsweise des Krankenhauses 10. name, Anschrift und Telefonnummer des Meldenden. Der einsendende Arzt hat bei einer Untersuchung auf Hepatitis C dem Meldepflichtigen mitzuteilen, ob ihm eine chronische Hepatitis C bei dem Patienten bekannt ist. (3) Die namentliche Meldung muss unverzüglich, spätestens innerhalb von 24 Stunden nach erlangter Kenntnis gegenüber dem für den Aufenthalt des Betroffenen zuständigen Gesundheitsamt, im Falle des Absatzes 2 gegenüber dem für den Einsender zuständigen Gesundheitsamt erfolgen. Eine Meldung darf wegen einzelner fehlender Angaben nicht verzögert werden. Die Nachmeldung oder Korrektur von Angaben hat unverzüglich nach deren Vorliegen zu erfolgen. Liegt die Hauptwohnung oder der gewöhnliche Aufenthaltsort der betroffenen 434

53 F. Auszug aus dem Infektionsschutzgesetz (If SG) Person im Bereich eines anderen Gesundheitsamtes, so hat das unterrichtete Gesundheitsamt das für die Hauptwohnung, bei mehreren Wohnungen das für den gewöhnlichen Aufenthaltsort des Betroffenen zuständige Gesundheitsamt unverzüglich zu benachrichtigen. (4) Der verantwortliche Luftfahrzeugführer oder der Kapitän eines Seeschiffes meldet unterwegs festgestellte meldepflichtige Krankheiten an den Flughafen- oder Hafenarzt des inländischen Ziel- und Abfahrtsortes. Die dort verantwortlichen Ärzte melden an das für den jeweiligen Flughafen oder Hafen zuständige Gesundheitsamt. (5) Das Gesundheitsamt darf die gemeldeten personenbezogenen Daten nur für seine Aufgaben nach diesem Gesetz verarbeiten und nutzen. Personenbezogene Daten sind zu löschen, wenn ihre Kenntnis für das Gesundheitsamt zur Erfüllung der in seiner Zuständigkeit liegenden Aufgaben nicht mehr erforderlich ist, Daten zu 7 Abs. 1 Nr. 21 spätestens jedoch nach drei Jahren. 10 Nichtnamentliche Meldung (1) Die nichtnamentliche Meldung nach 7 Abs. 3 muss folgende Angaben enthalten: 1. im Falle des 7 Abs. 3 Nr. 2 eine fallbezogene Verschlüsselung gemäß Absatz 2 2. geschlecht 3. monat und Jahr der Geburt 4. erste drei Ziffern der Postleitzahl der Hauptwohnung 5. Untersuchungsbefund 6. monat und Jahr der Diagnose 7. Art des Untersuchungsmaterials 8. nachweismethode 9. wahrscheinlicher Infektionsweg, wahrscheinliches Infektionsrisiko 10. land, in dem die Infektion wahrscheinlich erworben wurde 11. name, Anschrift und Telefonnummer des Meldenden 12. bei Malaria Angaben zur Expositions- und Chemoprophylaxe. Der einsendende Arzt hat den Meldepflichtigen insbesondere bei den Angaben zu den Nummern 9, 10 und 12 zu unterstützen. Die nichtnamentliche Meldung nach 6 Abs. 3 muss die Angaben nach den Nummern 5, 9 und 11 sowie Name und Anschrift der betroffenen Einrichtung enthalten. (2) Die fallbezogene Verschlüsselung besteht aus dem dritten Buchstaben des ersten Vornamens in Verbindung mit der Anzahl der Buchstaben des ersten Vornamens sowie dem dritten Buchstaben des ersten Nachnamens in Verbindung mit der Anzahl der Buchstaben des ersten Nachnamens. Bei Doppelnamen wird jeweils nur der erste Teil des Namens berücksichtigt; Umlaute werden in zwei Buchstaben dargestellt. Namenszusätze bleiben unberücksichtigt. (3) Bei den in 8 Abs. 1 Nr. 3 und 5 genannten Personen beschränkt sich der Umfang der Meldung auf die ihnen vorliegenden Angaben. (4) Die nichtnamentliche Meldung nach 7 Abs. 3 muss innerhalb von zwei Wochen gegenüber dem Robert Koch-Institut erfolgen. Es ist ein vom Robert Koch-Institut erstelltes Formblatt oder ein geeigneter Datenträger zu verwenden. Für die nichtnamentliche Meldung nach 6 Abs. 3 gilt 9 Abs. 3 Satz 1 bis 3 entsprechend. (5) Die Angaben nach Absatz 2 und die Angaben zum Monat der Geburt dürfen vom Robert Koch-Institut lediglich zu der Prüfung verarbeitet und genutzt werden, ob verschiedene Meldungen sich auf dieselbe Person beziehen. Sie sind zu löschen, 435

54 F. Auszug aus dem Infektionsschutzgesetz (If SG) sobald nicht mehr zu erwarten ist, dass die damit bewirkte Einschränkung der Prüfungen nach Satz 1 eine nicht unerhebliche Verfälschung der aus den Meldungen zu gewinnenden epidemiologischen Beurteilung bewirkt, jedoch spätestens nach zehn Jahren. 23 Nosokomiale Infektionen, Resistenzen (1) Leiter von Krankenhäusern und von Einrichtungen für ambulantes Operieren sind verpflichtet, die vom Robert Koch-Institut nach 4 Abs. 2 Nr. 2 Buchstabe b festgelegten nosokomialen Infektionen und das Auftreten von Krankheitserregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen fortlaufend in einer gesonderten Niederschrift aufzuzeichnen und zu bewerten. Die Aufzeichnungen nach Satz 1 sind zehn Jahre aufzubewahren. Dem zuständigen Gesundheitsamt ist auf Verlangen Einsicht in die Aufzeichnungen zu gewähren. (2) Beim Robert Koch-Institut wird eine Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention eingerichtet. Die Kommission gibt sich eine Geschäftsordnung, die der Zustimmung des Bundesministeriums für Gesundheit bedarf. Die Kommission erstellt Empfehlungen zur Prävention nosokomialer Infektionen sowie zu betrieblich-organisatorischen und baulich-funktionellen Maßnahmen der Hygiene in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen. Die Empfehlungen der Kommission werden von dem Robert Koch-Institut veröffentlicht. Die Mitglieder der Kommission werden vom Bundesministerium für Gesundheit im Benehmen mit den obersten Landesgesundheitsbehörden berufen. Vertreter des Bundesministeriums für Gesundheit, der obersten Landesgesundheitsbehörden und des Robert Koch-Institutes nehmen mit beratender Stimme an den Sitzungen teil. 42 Tätigkeits- und Beschäftigungsverbote (1) Personen, die 1. an Typhus abdominalis, Paratyphus, Cholera, Shigellenruhr, Salmonellose, einer anderen infektiösen Gastroenteritis oder Virushepatitis A oder E erkrankt oder dessen verdächtig sind, 2. an infizierten Wunden oder an Hautkrankheiten erkrankt sind, bei denen die Möglichkeit besteht, dass deren Krankheitserreger über Lebensmittel übertragen werden können, 3. die Krankheitserreger Shigellen, Salmonellen, enterohämorrhagische Escherichia coli oder Choleravibrionen ausscheiden dürfen nicht tätig sein oder beschäftigt werden a) beim Herstellen, Behandeln oder Inverkehrbringen der in Absatz 2 genannten Lebensmittel, wenn sie dabei mit diesen in Berührung kommen, oder b) in Küchen von Gaststätten und sonstigen Einrichtungen mit oder zur Gemeinschaftsverpflegung. Satz 1 gilt entsprechend für Personen, die mit Bedarfsgegenständen, die für die dort genannten Tätigkeiten verwendet werden, so in Berührung kommen, dass eine Übertragung von Krankheitserregern auf die Lebensmittel im Sinne des Absatzes 2 zu befürchten ist. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für den privaten hauswirtschaftlichen Bereich. (2) Lebensmittel im Sinne des Absatzes 1 sind 1. Fleisch, Geflügelfleisch und Erzeugnisse daraus 2. milch und Erzeugnisse auf Milchbasis 3. Fische, Krebse oder Weichtiere und Erzeugnisse daraus 4. eiprodukte 5. säuglings- und Kleinkindernahrung 6. speiseeis und Speiseeishalberzeugnisse 436

55 F. Auszug aus dem Infektionsschutzgesetz (If SG) 7. Backwaren mit nicht durchgebackener oder durcherhitzter Füllung oder Auflage 8. Feinkost-, Rohkost- und Kartoffelsalate, Marinaden, Mayonnaisen, andere emulgierte Soßen, Nahrungshefen. (3) Personen, die in amtlicher Eigenschaft, auch im Rahmen ihrer Ausbildung, mit den in Absatz 2 bezeichneten Lebensmitteln oder mit Bedarfsgegenständen im Sinne des Absatzes 1 Satz 2 in Berührung kommen, dürfen ihre Tätigkeit nicht ausüben, wenn sie an einer der in Absatz 1 Nr. 1 genannten Krankheiten erkrankt oder dessen verdächtig sind, an einer der in Absatz 1 Nr. 2 genannten Krankheiten erkrankt sind oder die in Absatz 1 Nr. 3 genannten Krankheitserreger ausscheiden. (4) Das Gesundheitsamt kann Ausnahmen von den Verboten nach dieser Vorschrift zulassen, wenn Maßnahmen durchgeführt werden, mit denen eine Übertragung der aufgeführten Erkrankungen und Krankheitserreger verhütet werden kann. (5) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates den Kreis der in Absatz 1 Nr. 1 und 2 genannten Krankheiten, der in Absatz 1 Nr. 3 genannten Krankheitserreger und der in Absatz 2 genannten Lebensmittel einzuschränken, wenn epidemiologische Erkenntnisse dies zulassen, oder zu erweitern, wenn dies zum Schutz der menschlichen Gesundheit vor einer Gefährdung durch Krankheitserreger erforderlich ist. In dringenden Fällen kann zum Schutz der Bevölkerung die Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates erlassen werden. Eine auf der Grundlage des Satzes 2 erlassene Verordnung tritt ein Jahr nach ihrem Inkrafttreten außer Kraft; ihre Geltungsdauer kann mit Zustimmung des Bundesrates verlängert werden. 437

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57 G. Virusinfektionen 1. Infektlokalisationen viraler Erkrankungen Respirationstrakt Leber Herz ZNS Gelenke GI- Trakt Haut Auge Lymphknoten/ Hämatolog. System Adenoviren Coxsackie-Vieren Cytomegalie-Virus ECHO-Viren Epstein-Barr-Virus FSME-Virus Herpes-simplex-Virus HAV / HBV / HCV ( ) HIV Influenza-Viren LCM-Virus Masern-Virus Mumps-Virus Norwalk-(Noro-) Virus Parainfluenza-Viren Parvovirus B19 Polio-Viren Röteln-Virus RS-Virus Rota-Viren Varizella-Zoster-Virus Pankreas 439

58 G. Virusinfektionen 2. Serologische Diagnostik viraler Erkrankungen Folgende Indikationen bestehen für die Durchführung einer virologisch-serologischen Untersuchung: nachweis einer akuten, primären oder erst kürzlich erworbenen Infektion Nachweis einer prä- oder perinatal erworbenen Infektion Nachweis einer reaktivierten Infektion nachweis einer Immunität gegenüber Erregern viraler Erkrankungen Eine Beurteilung von Antikörperbestimmungen bei akuten viralen Erkrankungen ist in der Regel nur unter Berücksichtigung des Titerverlaufs im Abstand von 7 14 Tagen möglich. Gleiches gilt analog für den Anstieg der Antikörper konzentration (z.b. IU/ml oder miu/ml). Zu Beginn einer Erkrankung viraler Genese finden sich häufig nicht oder nur gering erhöhte Titer. Gegenüber vielen viralen Erregern ist der Nachweis spezifischer IgM-Antikörper möglich (z.b. Epstein-Barr-Virus, Röteln-Virus, Varizella-Zoster-Virus etc.). Das Vorhandensein dieser Antikörperklasse weist auf das Vorliegen einer akuten Infektion hin. Bei einer Einzelblutprobe kann bei einer akuten Virusinfektion nur der Verdacht auf das Vorliegen der Infektion ausgesprochen wer den. Die Einzelprobe reicht jedoch für die Feststellung aus, ob ein Zustand nach Infektion bzw. Impfung (Immunität) vorliegt. Ein signifikanter Titeranstieg (2 oder mehr Verdünnungsstufen) im Intervall weist auf eine frische bzw. reaktivierte Virusinfektion hin. Beispiel: 1. Untersuchung: Ak-Titer = 1:8 2. Untersuchung: Ak-Titer = 1:64 Bewertung: titeranstieg um mehr als 2 Verdünnungsstufen spricht für frische bzw. reaktivierte Infektion. Gelegentlich weisen sehr hohe IgG Ak-Titer auch auf eine reaktivierte Infektion hin (Beispiel: HSV-Ak > 1:1000), ohne dass ein IgM-Ak-Nachweis möglich ist. Eine akute kann von einer früher durchgemachten Infektion häufig auch durch den Nachweis niedrig-avider (im Gegensatz zu hoch-aviden) Antikörpern unterschieden werden. Kreuzreaktionen zwischen Antikörpern gegen verwandte Viren sind möglich (z.b. HSV 1-, HSV 2 Antikörper), werden allerdings mit zunehmend verbesserter Testspezifität seltener. 440

59 H. Diagnostik in Gravidität und Perinatalperiode 1. Mutterschaftsvorsorge: (gemäß Mutterschafts-Richtlinien, 2009) a. Obligate Untersuchungen während der Schwangerschaft: Untersuchung Material Zeitpunkt Bemerkung Lues-Suchreaktion Serum SSW TPHA Röteln-HAH Serum SSW Immunität: Titer 1:32 Suchtest irreguläre Ak. Serum/Vollblut SSW u SSW Blutgruppe, Rh-Faktor D Vollblut SSW HIV-Ak.-Test Serum SSW Einwilligung erforderlich HBs-Ag.-Nachweis Serum nach der 32. SSW nahe am Geburtstermin Chlamydia trachomatis (Erststrahl-) Urin SSW Direktnachweis (NAT) b. Weitere infektiologische Untersuchungen bei begründetem Verdacht: Erkrankung Material Parameter Bemerkung Cytomegalie (CMV) Serum CMV IgG/IgM-Ak. * immunstatus sinnvoll vor oder früh in der Schwagerschaft (IGEL) Herpes-simplex (HSV) Serum HSV I/HSV II IgG/IgM-Ak. LCM-Virus Serum LCM IgG/IgM-Ak. Lympho-Chorio-Meningitis Listeriose Serum/Stuhl Ak.-/Direktnachweis Masern Serum Masern IgG/IgM-Ak. Mumps Serum Mumps IgG/IgM-Ak. Ringelröteln (Parvovirus B19) Serum Parvo-B19 IgG/IgM-Ak. * s.o. Streptokokken-Infektion Vaginalabstrich B-Streptokokken-Nachweis zum Ende der Schwangerschaft ( SSW) Toxoplasmose Serum Toxo IgG/IgM/IgA-Ak. * s.o. Varizellen (VZV) Serum VZV IgG/IgM-Ak.-Nachweis * s.o. 441

60 H. Diagnostik in Gravidität und Perinatalperiode 2. Laboruntersuchungen bei Verdacht auf Risikoschwangerschaft: Risiko Parameter/Diagnostik Bemerkung Ektope Schwangerschaft (EUG) Abortus imminens, V.a. Frühabort Offener Neuralrohrdefekt (Spina bifida, Anencephalie) V.a. Plazentainsuffizienz bzw. fetale Gefährdung β-hcg, ggf. Progesteron im Verlauf (mind. 2 Proben im Abstand von 2 7 Tagen), vaginaler Ultraschall β-hcg, Progesteron (ggf. Östradiol) im Verlauf, AFP vaginaler Ultraschall AFP in der SSW Fetometrie, Dopplersonographie, Bestimmung der Fuchtwassermenge, CTG, Stresstest, evt. Plazenta grading Kein hpl, Östriol! Normal ist in den ersten 7 SSW eine Verdop pelung der ß-hCG-Werte ca. alle 2 2,5 Tage (Positiver Vorhersagewert eines normalen Anstiegs zum Ausschluß einer EUG 94.7 %). Bei der EUG werden in ca. 80% der Fälle entsprechend der SSW zu niedrige ß-HCG-Werte gemessen und es erfolgt ein zu langsamer und geringer Anstieg von ß-hCG. Auch Progesteron für eine Frühgravidität zu niedrig (< 10 ng/ml). Bei V.a. Frühabort sind die ß-hCG-Werte meist zu niedrig, steigen zu langsam an oder fallen bereits ab. Progesteron ebenfalls zu niedrig (< 10 ng/ml), ggf. auch Östradiol niedrig. Niedrige AFP-Werte nach der 10. SSW sprechen für eine irreversible Störung der Gravidität. Beim Abortus imminens ist AFP erhöht bei erniedrigten ß-hCG-Werten. Erhöhung des AFP-Wertes bzw. des MoM (Multiple of mediane) auf einen Wert > 2,5 (-fach) im mütterlichen Serum (ggf. Ultraschalluntersuchung und AFP-Kontrolle, bei 2. Mal erhöhtem AFP-Wert u. unauffälliger Sonographie ggf. Amniozentese u. Bestimmung von AFP und Acetylcholinesterase im Fruchtwasser). Die Bestimmung von Östriol und humanem plazentaren Laktogen (hpl) zur Einschätzung der fetalen Gefährdung ist heute nicht mehr zu empfehlen (Messwerte korrelieren eher mit der Plazentamasse). 442

61 H. Diagnostik in Gravidität und Perinatalperiode Risiko Parameter/Diagnostik Bemerkung Schwangerschaftsgestose P Praeklampsie P HELLP-Syndrom Diabetes mellitus Typ I, Gestationsdiabetes Pränatales Screening auf Down-Syndrom P 1. Down-Frühscreening P 2. Triple-Diagnostik Ges.-Eiweiß im 24h-Urin, Kreatinin, Harnsäure, GOT, GPT, Blutbild, Gerinnung HELLP zusätzl.: LDH, Bilirubin, ggf. D-Dimere, Fibrinogen, Haptoglobin Fetometrie, Dopplersonographie Glucose, HbA 1C (oraler) Glucose-Toleranztest (OGTT) mit 50 g bzw. 75 g Glucose, Urinstatus Fetometrie (ab 30. SSW 10-tägig) Laufende SSW bzw. voll bzw SSW: Freies Beta-HCG, PAPP-A im Serum sonographische Messung der NT (nuchale Transluzenz) Laufende SSW bzw. voll bzw SSW: AFP, ß-hCG, freies Östriol im Serum Symptome: Hypertonie (RR > 140/90 mmhg), Ödeme, Proteinurie P Praeklampsie: Proteinurie > 0.3 g/24h, Harnsäure > 6.0 mg/dl, GOT u. GPT, Thrombozytopenie (> 75 x10 9 /l) P HELLP-Syndrom zusätzl: Hämoglobin, Thrombozytopenie (< 100 x 10 9 /l, schwere Fälle < 50 x 10 9 /l) Hkt > 38% Hämolysezeichen: GPT u. LDH (2-3fach), Bilirubin, thrombinzeit, D-Dimere, Fibrinogen <150mg / dl, Haptoglobin Zur Diagnostik neben Nüchternglucose erst 50 g, ggf. dann 75 g OGTT (siehe Kapitel M Funktionstests ). Bei Diabetes mellitus Typ I oder Gestationsdiabetes optimale Stoffwechseleinstellung wichtig: HbA 1C -Kontrolle alle 4 Wochen (Assoziation zwischen Fehlbildungsrate und HbA 1C -Konzentration im 1. Trimester), der HbA 1C -Wert sollte im Referenzbereich für Gesunde liegen, Urinstatus alle 2 Wochen Unter Einbeziehung von mütterlichem Alter, SSL, BIP, Gewicht, ethnischer Herkunft, insulinpflichtigem Diabetes, Ein- oder Mehrlingsgravidität erfolgt eine integrierte statistische Auswertung und die Berechnung der Wahrscheinlichkeit für ein Kind mit Down-Syndrom zusammen mit den jeweiligen gemessenen Parametern bzw. zusammen mit der NT beim Down-Frühscreening. P 1. Down-Frühscreening: Detektionsrate für das Down- Syndrom 86 % bei einer falsch-positiv-rate von 5 % P 2. triple-diagnostik: Detektionsrate für das Down-Syndrom 69 % bei einer falsch-positiv-rate von 5 %. Es werden z.t. auch andere Markerkombinationen wie AFP + hcg + freies Östriol + Inhibin A eingesetzt. 443

62 H. Diagnostik in Gravidität und Perinatalperiode Risiko Parameter/Diagnostik Bemerkung Chromosomenanomalien Chromosomenanalyse mittels P Chorionzottenbiopsie ( SSW) P Amnionzellkultur (ab 14. SSW) nach Amniozentese Bei 3 % der Neugeborenen treten Fehlbildungen und Krankheiten aufgrund genetischer Faktoren auf. Am häufigsten werden Untersuchungen zur Diagnostik von Chromosomenanomalien wie z.b. Down-Syndrom, Klinefelter-Syndrom, YY-Syndrom 47, Triple X 47 und dem Turner-Syndrom durchgeführt. Stoffwechselerkrankungen Biochemische Analytik, Polymerase- Kettenreaktion aus Amnionzellkultur Erkennung angeborener Stoffwechselstörungen wie z.b. G-6-PDH-Mangel, Ahornsiruperkrankung, Hypophosphatämie, M. Gaucher, M. Fabry etc. 3. Diagnostik prä- und perinataler Infektionen beim Neugeborenem: Infektion Erregernachweis Serologische Diagnostik Hinweise Röteln-Virus Virusnachweis mittels PCR aus Rachenabstrich, Urin u. Liquor innerhalb 6 8 Monaten postnatal. Nachweis von IgM-Ak. im ersten Lebenshalbjahr; Persistenz von IgG- Ak. im HAH oder EIA ab 6. Lebensmonat über das 1. Lebensjahr hinaus. Zum Ausschluss einer pränatalen Röteln-Infektion reicht ein einmaliger negativer IgM-Ak.-Nachweis zum Geburtszeitpunkt nicht aus, ggfs. Verlaufsbeobachtung der IgG-Ak. 444

63 H. Diagnostik in Gravidität und Perinatalperiode Infektion Erregernachweis Serologische Diagnostik Hinweise Cytomegalie-Virus Herpes-simplex-Virus Varizella Zoster-Virus Virusnachweis mittels CMV- DNA oder Early Antigen im Urin (bzw. Speichel) in den ersten 2 Lebenswochen. Differenzierung zwischen präoder früh- postnataler Infektion (Muttermilch) mit CMV-DNA- Nachweis aus Guthrie-Karte (Einverständnis der Eltern) Early Antigen-Nachweis auch aus Rachenabstrich, respiratorischen Sekreten, CMV- PCR aus EDTA- Blut, Serum, Liquor. HSV1 und 2 DNA-Nachweis mittels PCR im Augenabstrich, Rachenabstrich, Bläscheninhalt, EDTA-Blut, Urin,bei neurologischen Symptomen auch aus Liquor. Virusanzucht ebenfalls möglich. Virusnachweis mittels PCR aus Bläscheninhalt u. Liquor oder Anzucht in Zellkultur aus Bläscheninhalt und Rachenabstrich bzw. sekret. Je nach Infektionszeitpunkt erhöhte oder ansteigende IgMund IgG-Ak. im EIA. Nachweis von (ansteigenden) IgGund IgM-Ak. mittels EIA erst in der 4. Lebenswoche, auch aus Liquor (gemäß Reiber-Schema). Nachweis von IgG- und IgM-Ak. in den ersten 4 6 Tagen nach Exanthembeginn; nach intrauteriner Infektion häufig IgM-Ak. negativ, Diagnose meist nur durch (über den Lebensmonat hinaus) per sistierende IgG-Ak. möglich. Häufigste prä- und perinatale Virusinfektion. Untersucht werden sollten Kinder von Müttern mit CMV-Primärinfektion in der Schwangerschaft und alle Kinder mit auffälligem Neugeborenen - Hörscreening Hauptsächlich peripartale Infektion im Geburtskanal. Hohes Risiko einer schweren neonatalen Varizelleninfektion bei Ausbruch des mütterlichen Varizellenexanthems 5 Tage vor bis 2 Tage nach der Entbindung. 445

64 H. Diagnostik in Gravidität und Perinatalperiode Infektion Erregernachweis Serologische Diagnostik Hinweise Hepatitis B-Virus Evtl. Virusnachweis mittels PCR. Antikörper- und Antigen- Nachweise: (HBs-Ag., HBe-Ag., Anti-HBc, Anti- HBc-IgM, Anti-HBs). Nicht geimpfte peri- oder früh postnatal infizierte Neugeborene werden innerhalb von 3 Monaten HBs-Ag. positiv Humanes Immundefizienz-Virus (HIV 1/2) Parvovirus B 19 (Ringelröteln) Toxoplasma gondii Qualitativer und quantitativer Virus-RNA-Nachweis mittels PCR; p24-antigen-nachweis. Qualitativer und quantitativer Parvovirus B19 DNA-Nachweis mittels PCR in Fruchtwasser, Gewebsbiopsie und EDTA-Blut (fetal oder postnatal). Direkter Erregernachweis mittels PCR aus Fruchtwasser, Liquor und EDTA-Blut (fetal oder postnatal). Ak.-Verlaufskontrolle mittels EIA u. Immunoblot ab dem 18. Lebensmonat. IgM-Ak. in der Regel nur im Fetalblut nachweisbar, bei Neugeborenen Nachweis von persistierenden IgG-Ak. über 6 Monate post partum bis zum vollendeten 2. Lebensjahr. IgM-Ak.-Persistenz nach Erstinfektion ca Monate, mittels IgG-Aviditätsbestimmung bessere Eingrenzung des Infektionszeitpunktes bei Schwangeren möglich. IgM-Ak. im Fetalblut nur in 50 %, postnatal in ca. 70 % der Fälle nachweisbar; vergleichendes IgG/IgM-Profil (Blot) aus mütterl. und Neugeborenen-Serum, Nachweis von persistierenden IgG-Ak. über den 6. Lebensmonat hinaus. Ak.-Nachweis auch im Liquor möglich( gemäß Reiber-Schema) Hauptsächlich peri- oder frühpostnatale Infektion, daher bei Kindern HBs-Ag.- positiver Mütter grundsätzlich aktivpassive Simultanimpfung innerhalb 6 h nach Geburt. Die Transmissionsrate Mutter-Kind beträgt ca %, am häufigsten ist die perinatale Infektion. Meist Fetopathie. Risiko eines Hydrops fetalis mit intrauterinem Fruchttod ca. 4 9 % Frühzeichen: erhöhtes AFP im mütterlichen Serum. Ausschließlich Fetopathie, Embryopathien kommen nicht vor, (hohes Risiko in der SSW), ggfs. antibiotische Therapie Kongenital infizierte, bei Geburt asymptomatische Kinder weisen vor allem okuläre Spätschäden auf. 446

65 H. Diagnostik in Gravidität und Perinatalperiode Infektion Erregernachweis Serologische Diagnostik Hinweise Treponema pallidum (Syphilis, Lues) Listeria monocytogenes Direkter Erregernachweis mittels PCR aus Liquor, Abstrichen, Biopsien und EDTA-Blut (fetal oder postnatal). Direkter Erregernachweis mittels kultureller Anzucht aus Blut, Abstrichen, Urin, Amnionflüssigkeit, Abortmaterial, Lochien, bei Neugeborenen auch aus Ohrabstrich und Liquor. Auch PCR aus Liquor, Stuhl und EDTA-Blut möglich. Kultureller Nachweis aus nicht sterilen Abstrichmaterialien (Rektum, Vagina) nicht sinnvoll, da 5% aller Gesunden Träger sind! Bei positivem TPPA Test (Ausschlussuntersuchung) und Bestätigung durch FTA-ABS.-IgG zusätzlicher Nachweis kindlicher IgM-Ak. postnatal mittels FTA-ABS.-IgM u./o. Immunoblot als Hinweis auf Lues connata. Lipoid-Ak.(VDRL, Cardiolipin-KBR) sprechen zusätzlich für aktive, behandlungsbedürftige Infektion. Serologische Diagnostik gegenüber dem direkten Erregernachweis nachrangig, kann aber bei kulturnegativen ZNS-Infektionen positiv sein. Titer über 1:200 oder mehr als zweifacher Titeranstieg in der Widal-Reaktion gegen O- und H-Antigene sind diagnostisch bedeutsam. Häufige Kreuzreaktio nen mit Entero- und Staphylokokken Intrauterine, transplazentare Infektion selten vor dem 4. Gestationsmonat. Serologischer Ausschluss einer Lues connata bei allen Kindern von Müttern mit Syphilisanamnese notwendig, da häufig uncharakteristische Symptomatik. Therapie der Schwangeren bzw. des Neugeborenen mit Penicillin als Mittel der Wahl. Meist transplazentare Infektion während mütterlicher Bakteriämie im Rahmen einer Erstinfektion % der betroffenen Kinder sind Frühgeborene im 3. Trimenon, 25 % Totgeburten. Therapie der Schwangeren mit Ampicillin, Neugeborene mit Ampicillin u. Gentamicin 447

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67 I. Tumormarker 1. tumormarker, Indikation, weitere erfasste maligne Erkrankungen, Erhöhung bei benignen Erkrankungen und physiologischen Zuständen Tumormarker Indikation weitere maligne Erkrankung 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) AFP (Alpha-1-Fetoprotein) Alkal. Plazenta-Phosphatase (PLAP) Beta-2-Mikroglobulin benigne Erkrankung/physiol. Zustände, Bemerkungen Karzinoid P chron. Intermittierende inkomplette Ileuszustände, peptische Ulcera P bestimmte Nahrungsmittel, Medikamente (s. alphabet. Teil) Hepatozelluläres Karzinom, Keimzelltumoren (Hoden, Ovar, extragonadal) Keimzelltumoren, insbesondere Seminome (72%) Lymphoproliferative Erkrankungen wie Multiples Myelom, Non-Hodgkin-Lymphom, Hodgkin-Lymphom, chron. lymphatische Leukämie, AML, CML Magenkarzinom, kolorektales Karzinom, Gallengangs-, Pankreasu. Bronchialkarzinom (oft zusammen mit Lebermetastasen) Hoden- Ovarialtumoren P Akute u. chron. Hepatitis, alkoholbedingte Hepatitis, Leberzirrhose P Rauchen, Schwangerschaft P niereninsuffizienz, bei Dialysepatienten, tubulointerstitieller Nierenschaden (z.b. bei Schwermetallvergiftung), Erkankungen mit erhöhtem Zellumsatz wie Infektionen (z.b. AIDS, Hepatitis), Autoimmunerkrankungen, Leberzirrhose 449

68 I. Tumormarker Tumormarker Indikation weitere maligne Erkrankung Beta-HCG (ß-hCG) Trophoblastentumoren (Blasenmole, Chorionkarzinom) Keimzelltumoren (Hoden, Ovar), extragonadale Keimzelltumoren Kolon-, Bronchial-, (epitheliales) Ovarial-, Mamma-, Pankreas-, gelegentlich Dünndarm- und Nierenkarzinom, Hepatom benigne Erkrankung/physiol. Zustände, Bemerkungen P Niereninsuffizienz P gravidität, Postmenopause (< 10 mie/ml), Hypogonadismus CA 125 CA 15-3 Ovarialkarzinom, Zweitmarker beim Pankreaskarzinom (nach CA 19 9) Mammakarzinom (zusammen mit CEA), Zweitmarker beim Ovarialkarzinom (nach CA 125) Endometrium-, Bronchial-, Leberzell-, Gallengangs-, Magenkarzinom, kolorektales Karzinom, bei Lebermetastasen, Zervix-, Collum- und Mammakarzinom Endometrium-, Corpus-, Bronchial-, Magen-, Pankreas- und Leberkarzinom P (akute) Adnexitis, Endometriose, Peritonitis, Pankreatitis, Cholelithiasis, Cholezystitis, akute u. chronisch-aktive Hepatitis, Leberzirrhose, Ikterus, Autoimmunerkrankungen, Herz- u. Niereninsuf - fizienz, benigne Adnextumoren, Meigs-Syndrom, Leiomyom, nach Kochenmarks-Transplantation P Menstruation, Gravidität P Dialysepflichtige Niereninsuffizienz, HIV-Infektion, chron.-entzündliche Lebererkrankungen, Bronchial-, Pankreas-, Rheumaerkrankungen, Tuberkulose, Mammaerkrankungen (z.b. Myomastopathie, Fibroadenom), benigne Thorax erkrankungen P Gravidität, Stillperiode 450

69 I. Tumormarker Tumormarker Indikation weitere maligne Erkrankung CA 19-9 CA 50 CA 549 CA 72-4 Pankreaskarzinom, hepatobiliäres Karzinom (Leber-, Gallengangskarzinom), Magenkarzinom, Zweitmarker beim kolorektalen Karzinom (nach CEA) und beim Ovarialkarzinom (nach CA 125) Pankreas-, Kolon-, Rektum-, Magen- und Endometriumkarzinom, Therapie- und Verlaufskontrolle Mammakarzinom, (zusammen mit CA 15 3 und CEA Magenkarzinom als Erstmarker (zusammen mit CEA, CA19-9), Zweitmarker beim muzinösen Ovarialkarzinom (zusammen mit CA 125) Bronchial-, Mammaund Corpuskarzinom, Lebermetastasen Ovarial-, Endometrium-, Bronchial- und Prostatakarzinom Gallengangs-, Ösophagus-, Pankreas-, Kolon-, Mamma-, Endometriumu. Zervixkarzinom benigne Erkrankung/physiol. Zustände, Bemerkungen P chole(docho)lithiasis, Cholezystits, Cholangitis, obstr. Ikterus, toxische u. chron. aktive Hepatitis, Leberzirrhose, Leberzellnekrose, Mukoviszidose, aktive oder chronisch-aktive Pankreatitis, Milz-, Leber-, Pankreas u. bronchogene Zysten, multizystisches Mesotheliom des Peritoneums, Lungenfibrose, Divertikulitis, benigne Hydro- u. Pyonephrose P menstruation, Gravidität P Pankreatitis, Leberzirrhose, Colitis ulcerosa P ca 50 ist ein mit dem CA 19-9 verwandter Tumormarker, welcher im Gegensatz zu CA 19 9 auch bei Lewis-a/b-negativen Patienten exprimiert wird und in diesen Fällen bestimmt werden sollte. Eine gleichzeitige Bestimmung von CA 50 und CA 19-9 ist nicht sinnvoll. P leber-, Lungen-, Prostata- und Ovarialerkrankungen P leberzirrhose, Pankreatitis, Lungenerkrankungen, rheumatische Erkrankungen, Ovarialerkrankungen, Ovarialzysten, gastrointestinale Erkrankungen 451

70 I. Tumormarker Tumormarker Indikation weitere maligne Erkrankung Calcitonin (CT) CEA (Carcinoembryonales-Antigen) Chromogranin A (CgA) CYFRA 21-1 Medulläres Schilddrüsenkarzinom, Familienscreening bei MEN Typ 2, Phäochromozytom Kolorektales Karzinom, Differentialdiagnose von Lebertumoren, medulläres Schilddrüsenkarzinom, Zweitmarker beim Mammakarzinom (zusammen mit CA 15 3) Phäochromozytom, Ganglioneurinom, Neuroblastom, neuroendokriner Tumor mit/ohne Hormonproduktion (z.b. (Bronchus-) Karzinoid, Gastrinom etc.), kleinzelliges Bronchialkarzinom Bronchialkarzinom, bevorzugt nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom, Adenokarzinom, Plattenepithelkarzinom, Harnblasenkarzinom Neuroendokrine Tumoren, z.b. Karzinoide, Insulinome, VIPome, kleinzellige Bronchialkarzinome Magen-, Ösophagus-, Pankreas-, Gallenwegs-, Bronchial-, Ovarial- und Zervixkarzinom Zervix-, Ovarial-, Mamma-, Pankreas-, Magen-, Kolon-und Leberkarzinom sowie Karzinome im HNO-Bereich benigne Erkrankung/physiol. Zustände, Bemerkungen P niereninsuffizienz, Hashimoto-Thyreoiditis, Hypergastrinämie, primären Hyperparathyreoidismus P gravidität, unter oralen Kontrazeptiva P entzündliche Lebererkrankungen, alkoholische Leberzirrhose, Pankreatitis, entzündliche Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes, z.b. M. Crohn, Colitis ulcerosa, Divertikulitis, entzündliche Lungenerkrankungen P raucher haben im Mittel höhere CEA-Werte als Nichtraucher (ca. 10 ng/ml bis 20 ng/ml) P beim Phäochromozytom zusammen mit Katecholamine u. (Nor-) Metanephrine im Urin sowie ggf. im Plasma, Vanillinmandelsäure, Homovanillinsäure und ggf. mit NSE P beim Karzinoid zusammen mit 5-HIES u. Serotonin und ggf. NSE P erhöhung von CgA bei Niereninsuffizienz P lungenerkrankungen, gynäkologische u. gastrointestinale Erkrankungen, Niereninsuffizienz P gravidität (39./40. SSW), iatrogen (z.b. bei OP, nach Intubation, längerer Überdruckbeatmung), nach massiven Trauma (z.b. Prellungen, Lungenquetschung) 452

71 I. Tumormarker Tumormarker Indikation weitere maligne Erkrankung Homovanillinsäure Tumoren des sympathoadrenergen Systems, Neuroblastom, Phäochromozytom M2-PK (Pyruvatkinase Typ Tumor M2) Nierenzellkarzinom (a), Lungenkarzinom (b), Pankreaskarzinom (c), Seminom (d), gastrointestionalen Tumoren (e) (immer zusammen mit den primären/sekundären Markern) zur Verlaufskontrolle - Screening auf gastrointestinale Tumoren im Stuhl (vor allem kolorektales CA) Neopterin hämatologische Neoplasien Lungen- und Prostatakarzinom, gynäkologische und gastrointestinale Tumoren benigne Erkrankung/physiol. Zustände, Bemerkungen P stress, bestimmte Nahrungsmittel und Medikamente (siehe alphabet. Teil) M2-PK u. prim./sek. Marker: (a) M2-PK, CEA, TPA (b) m2-pk, NSE, CYFRA 21-1, CEA (kleinzelliges) M2-PK,CYFRA 21-1, CEA (Adeno-CA) M2-PK, CYFRA 21-1, SCC, CEA (Plattenepithel-CA) (c) M2-PK, Ca 19-9, CEA (d) M2-PK, β-hcg (e) M2-PK, CA 19-9, CEA P erhöhungen von M2-PK bei entzündlichen, benignen Prozessen (z.b. M. Crohn etc.) sowie bei Adenomen und Polypen P infektionen (vor allem HIV, TBC etc.), Autoimmun- und entzündliche Erkrankungen (z.b. rheumatoide Arthritis, SLE, M. Crohn etc.), bei Abstoßungsreaktion und Infektion nach Organtransplantation 453

72 I. Tumormarker Tumormarker Indikation weitere maligne Erkrankung Neuronen-spezifische Enolase, NSE NMP22 (Nuclear Matrix Protein) Progastrin-RP (Pro-GRP) Parathormon-related Peptide (PTHrP) u. mid-c-regional 454 Kleinzelliges Bronchialkarzinom, neuroendokrinen Tumoren und APUDOMen (z.b. Gastrinom, VIPom, Insulinom, Karzinoid). Neuroblastom Medulläres Schilddrüsenkarzinom, Karzinome aller Stadien 22% (nicht-pulmonale) Lymphome, Leukämien, bei primären Gehirntumoren, Hirnmetastasen, malignen Melanom, Phäochrmozytom im Liquor, Nierenkarzinom, Mammakarzinom, epitheliale u. selten nicht epitheliale Tumoren benigne Erkrankung/physiol. Zustände, Bemerkungen P lungenerkrankungen, zerebrale Erkrankungen (z.b. Meningitis, Hirnischämie,- infarkt, Epilepsien, Jakob-Creutzfeldt-Erkrankung, Schizophrenie etc.), Urämie, bei Gravidität mit fetalen Neuralrohrdefekten Harnblasenkarzinom P Falsch erhöht Werte für NMP22 bei Patienten mit Dauerkatheter, bei Nierensteinen und Harnwegsinfektionen (Bitte Spezialgefäß für Spontanurinprobe anfordern!) V.a. kleinzelliges Bronchialkarzinom, DD: unklarer Lungenrundherde, V.a. tumorindizierte Polyneuropathie, Nachsorge u. Therapiekontrolle kleinzelliger Bronchialkarzinome Tumorhypercalciämie bei soliden Tumoren, insbesondere Mamma-, Nieren- und kleinzelligem Bronchialkarzinom - Prognostischer Faktor für die Entwicklung von Knochenmetastasen (z.b. Mamma- und Bronchialkarzinom) kleinzellige neuroendokrine Karzinome (z.b. Prostata, Ösophagus), medulläres Schildrüsenkarzinom, vereinzelt hohe Werte beim nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom Plattenepithel-, Harnblasen- und Ösophaguskarzinom, bei malignen hämatologischen Erkrangungen (eher untergeordnete Rolle) P P hohe Werte bei eingeschränkter Nierenfunktion, höhere Werte bei gastrointestinalen (z.b. Leberzirrhose, Hepatitis etc.), urologischen Erkrankungen u. bei infektiösen Prozessen, geringe Erhöhungen d. Werte bei Erkrankungen der Brustdrüse (z.b. Mastitis, Mastopathie etc.), der Lunge (z.b. TB, Sarkoidose, COPD etc.) u. bei Autoimmunerkrankungen (oh. Nierenbeteiligung) hyperparathyreoidismus

73 I. Tumormarker Tumormarker Indikation weitere maligne Erkrankung PSA, freies PSA Prostatakarzinom (Prostataspezifisches Antigen) S 100 Protein (S 100) Melanom hohe Tumorspezifität, keine nennenswerten Erhöhungen bei anderen malignen Tumoren, Marker der Neurodestruktion im ZNS SCC (Squamous cell carcinoma antigen) Serotonin Thymidinkinase Plattenepithelkarzinom von Zervix, Lunge, Ösophagus, Analkanal- und Kopf-Nacken-Karzinom Karzinoid (ggf. bei V.a. Foregut- und Midgut- Karzinoide Serotonin im plättchenreichen Plasma) Malignome mit hoher Proliferationsrate, Lymphome, Myelome, Leukämien (z.b. ALL, CML) Mamma-, Endometrium-, Corpus-, Ovar-, Vulva- u. Vaginalkarzinom, bei Hautkarzinom, bei Analkarzinom Karzinoid benigne Erkrankung/physiol. Zustände, Bemerkungen P Prostatahyperplasie, akute Prostatitis akute Leberfunktionsstörungen P erhöhung von PSA nach Manipulationen an der Prostata (z.b. DRU), nach Prostatabiopsie und akutem Harnverhalt. P PSA steigt mit zunehmenden Alter an P erhöhungen bis 2.0 µg/l bei schweren bakteriellen Infekten (z.b. Intensivpatient), deutliche Erhöhungen bei Herzinfarkt, geringe Erhöhungen bei Leberzirrhose und Niereninsuffizienz. P erhöhung auch bei Neurodestruktion und Neurodegeneration, z.b. cerebrale Ischämie oder Blutung, Schädel-Hirn-Trauma, vereinzelt bei der Alzheimer- u. der Jakob-Creutzfeld-Erkrankung, bei multipler Sklerose, psychiatrischen Erkrankungen, beim Guillain-Barre-Syndrom P leberzirrhose, Pankreatitis, Niereninsuffizienz- u. versagen, chron. Lungenerkrankungen (z.b. chron.-obstruktive Bronchitis, Tuberkulose), gynäkologischen Erkrankungen (z.b. Uterus myomatosus), HNO-Erkrankungen, Hauterkrankungen (z.b. Psoriasis, Ekzemen, Pemphigus) P chron. intermittierende inkomplette Ileuszustände, peptische Ulcera P bestimmte Nahrungsmittel, Medikamente (siehe alphabet. Teil) P Virusinfektionen (z.b. CMV, EBV etc). P Vitamin-B12- u. Folsäuremangel P Anstieg unter Zidovudin-Therapie bei HIV-Infektion 455

74 I. Tumormarker Tumormarker Indikation weitere maligne Erkrankung Thyreoglobulin (TGB) Verlaufskontrolle des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms (follikulär, papillär) nach totaler Schilddrüsenablatio (OP, Radiojodtherapie). TPA (Tissue-Polypeptid-Antigen) Vanillinmandelsäure Proliferationsmarker bei verschiedenen malignen Tumoren, insbesondere bei diagnostizierten Harnblasen-, Mamma-, Ovarial- und Lungenkarzinom sowie bei gastrointestinalen Karzinomen Phäochromozytom, Neuroblastom Pankreas-, Leberzell-, Hoden-, Prostata- und Schilddrüsenkarzinom sowie bei HNO-Tumoren benigne Erkrankung/physiol. Zustände, Bemerkungen P variable TGB-Erhöhungen bei Struma (nodosa), autonomen Adenom und M. Basedow P Destruierende Thyreoiditis (TGB erhöht, Hyperthyreose). P thyreotoxicosis factitia (TGB erniedrigt!). P dekompensierte Leberzirrhose (sehr hohe Werte!), entzündliche Erkrankungen von Leber, Lunge, Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt, Nieren insuffizienz, Dialysepatienten, Diabetes mellitus. P tpa ist im 3. Trimenon einer Gravidität sowie ca. 4 6 Wochen postoperativ ebenfalls erhöht P tpa sollte immer in Kombination mit den prim./sek. Tumormarkern bestimmt werden P stress, bestimmte Nahrungsmittel und Medikamente (siehe alphabet. Teil) 456

75 I. Tumormarker 2. Tumorerkrankungen und geeignete Tumormarkerkombinationen bzw. typische Metabolite und weitere Marker Tumor geeignete Tumormarker, Metabolite weitere Marker/Kommentar Analkarzinom Bronchialkarzinom P kleinzellig P nicht-kleinzellig: Adeno, großzellig Plattenepithel-CA Unbekannt SCC, CEA ProGRP, NSE, CYFRA 21-1, CEA CYFRA 21-1, CEA CYFRA 21-1, SCC, CEA CYFRA 21-1, NSE, CEA, ProGRP TPA, M2-PK, ACTH, Calcitonin, PTHrP, CgA TPA, M2-PK, CA 125 M2-PK Gallengangskarzinom CA 19-9, CEA CA 125, AFP Harnblasenkarzinom CYFRA 21-1, NMP22, TPA CEA, PTHrP Hirntumor, Hirnmetastasen CEA (Liquor u. Serum) NSE, S 100 (Liquor u. Serum) Hodentumoren AFP, ß-HCG, PLAP AFP u. ß-hCG immer parallel bestimmen! (siehe auch unter Keimzelltumoren) Hypophysentumor P Adenome (davon ca. 23% endokrin-inaktive Tumoren) P hormon-sezernierende Karzinome Karzinoid Prolaktin (50%), HGH (ca. 22%), ACTH (ca. 5%), TSH (0.4 1%), LH u. FSH (ca. 0.3%) meist ACTH, HGH, Prolaktin 5-HIES, Serotonin im Urin, CgA im Serum (bei 80% der Karzinoide) Ggf. Bestimmung der Zielhormone IGF-I, Cortisol, ft3, ft4, Östradiol, Testosteron und Durchführung von Stimulationstesten (siehe Kapitel M Funktionstests ) NSE im Serum ist bei 39% der gastrointestinalen Karzinoide erhöht, NSE im Serum (> 12.5 µg/l/) bei 34% der APUDOMen 457

76 I. Tumormarker Tumor geeignete Tumormarker, Metabolite weitere Marker/Kommentar Keimzelltumoren P seminome (ca 50%) P nichtseminome (ca. 50%) embryonales Karzinom (40%) Polyembryom (30%) Dottersacktumoren (5%) trophoplastische Tumoren (Chorion-CA, trophoblast. Plazenta-TU) malignes Teratom Mischformen Knochentumor (Sarkom, Metastasen) PLAP, M2-PK, NSE ß-hCG, AFP AFP ß-hCG, AFP ß-hCG, AFP ß-hCG, AFP ß-hCG, AFP ß-hCG, AFP Knochenspezifische alk. Phosphatase bzw. Ostase, Osteocalcin im Serum (Desoxy-)Pyridinoline im Urin NSE insbesondere beim metastasierenden Seminom (68-73%); ß-hCG (nur ca %), Empfehlung immer parallele Bestimmung von ß-hCG und AFP! CEA, TPA, PTHrP (prognostischer Faktor für Knochenmetastasen beim Mamma- u. Bronchialkarzinom) Kolon-Rektumkarzinom CEA, CA 19-9 TPA, M2-PK im Stuhl, ggf. CA 50 (bei Lewis-a/b-negativen Pat.), evt. CA 72-4, CA 125, AFP Leberzellkarzinom P hepatozelluläres Karzinom AFP, CEA CA 125, ggf. Erythropoetin P cholangiozelluläres-/ Adenokarzinom CA 19-9, CEA CA 15-3 P lebermetastasen CEA u. Tumormarker 1. Wahl des Primärtumors 458

77 I. Tumormarker Tumor geeignete Tumormarker, Metabolite weitere Marker/Kommentar Lymphoproliferative Erkrankungen P AML, CML, CLL ß2-Mikroglobulin, Thymidinkinase, Neopterin Immunphänotypisierung P hogkin- u. Non-Hodgkin-Lymphome ß2-Mikroglobulin, Thymidinkinase, Neopterin Immunphänotypisierung P multiples Myelom/ Plasmozytom Paraproteine im Serum u. Urin, freie Leichtketten im Serum, ß2-Mikroglobulin, Thymidinkinase Magenkarzinom CA 72-4, CA 19-9, CEA ggf. CA 50 (bei Lewis-a/b-negativen Pat.), M2-PK, evt. AFP, CA 125, CA 15-3 Malignome SCC, CEA Bei HNO-Tumoren ggf. CYFRA 21.1 Kopf-Hals-Bereich Mammakarzinom CA 15-3, CEA, TPA CA 549 (kein Vorteil gegenüber CA 15-3), ggf. CA 125, HER-2/neu-Protin, PTHrP Malignes Melanom S 100 Nebennierenrindentumor P nnr-karzinom Cortisol, DHEAS, Aldosteron zusätzlich Vorstufen 17-OH-Progesteron, Androstendion, Desoxycorticosteron ggf. Renin ggf. Renin, freies Cortisol im Urin, Östradiol, Testosteron (bei entsprechender Klinik) P Androgen/Östrogen produzierender NNR-Tumor Nebenschilddrüsenkarzinom Östradiol, Testosteron PTH ggf. Cortisol (z.t. Kosekretion) 459

78 I. Tumormarker Tumor geeignete Tumormarker, Metabolite weitere Marker/Kommentar Neuroblastom Neuroendokrine Tumoren APUDome P Karzinoide P gastrinom P insulinom P glukagonom P VIPom Vanillinmandelsäure, Homovanillinsäure, Dopamin, Noradrenalin im Urin, (Nor-)Metanephrin im Plasma, NSE u.cga im Serum 5-HIES, Serotonin im Urin, CgA im Serum Gastrin, NSE, CgA Insulin, C-Peptid, NSE Glukagon VIP, NSE NSE u. 5-HIES haben eine bessere Spezifität und CgA eine höhere Sensitiviät u. geringere Spezifität NSE im Serum Nierenkarzinom CEA, M2-PK, TPA NSE, PTHrP, Erythropoetin Ösophaguskarzinom CEA, SCC CA 72-4 (Adenokarzinom) Ovarialkarzinom P epithelial P muzinös CA 125, CA 72-4, CA 15-3 CA 72-4, CA 125, CA 19-9 CA 19-9, CEA, TPA CA 15-3, CEA, TPA Pankreaskarzinom CA 19-9, CEA, M2-PK CA 125, CA 50 (bei Lewis-a/b-negativen Pat.) Phäochromozytom Katecholamine u. (Nor-) Metanephrine im Urin sowie ggf. NSE im Plasma Vanillinmandelsäure Homovanillinsäure, CgA Prostatakarzinom Gesamt-PSA, freies PSA, PSA-Ratio PAP Schilddrüsenkarzinom P medullär (C-Zell-) P papillär, follikulär Uteruskarzinom P Adeno-CA (Endometrium) P Zervix CA (Plattenepithel) P chorion-ca/blasenmole Calcitonin, CEA Thyreoglobulin (nur nach vollständiger SD-Ablatio) CA 125, CEA SCC, CEA ß-hCG NSE, ggf. Pentagastrin-Test (siehe Kapitel M Funktionstests ) CEA, TPA, ggf. Thyreoglobulin nach TSH- Stimulation (siehe alphabet. Teil) TPA, CA

79 J. Autoantikörper 1. Indikationen für Autoantikörperbestimmungen (modifiziert nach L. Thomas, Labor und Diagnose, 7. Aufl. 2008) Diagnose Nachweishäufigkeit > 50 % (> 90%) Kollagenosen Systemischer Lupus erythematodes ANA, dsdns, SS-A/Ro, Nukleosomen Medikamenten-induzierter LE ANA, Histone, ANCA, MPO-ANCA Systemische Vaskulitis Nachweishäufigkeit % Sm, Histon-Ak Histone Neonataler Lupus erythematodes ANA, SS-A/Ro SS-B/La Subakuter kutaner Lupus erythematodes ANA, SS-A/Ro SS-B/La, Cardiolipin, Lupusantikoagulanz Sharp-Syndrom, MCTD, Mischkollagenose ANA, U1-snRNP SS-A/Ro SS-B/La Systemische Sklerose/Sklerodermie ANA Diffuse Form: Scl-70 (=Topoisomerase-I) Nachweishäufigkeit % Ribosomen RNA-Polymerase I, II, III CENP A-F (=Zentromer) Krankheitsgruppe CREST-Syndrom CENP (Zentromer), ANA M2 Polymyositis ANA Jo-1 PM-Scl-100, Mi-2 Sklerodermie/Polymyositis- ANA PM-Scl-100, Ku Überlappungssyndrom Dermatomyositis ANA Jo-1, Mi-2 Dermatomyositis/Polymyositis ANA Jo-1 Mi-2 Rheumatoide Arthritis (adult) RF, CCP ANA, RA33 Histon Primäres Sjögren-Syndrom ANA, SS-A/Ro, SS-B/La, RF Ku Wegenersche Granulomatose c-anca/proteinase 3 ANA Mikroskopische Polyarteriitis p-anca/myeloperoxidase c-anca/proteinase 3 ANA 461

80 J. Autoantikörper Krankheitsgruppe Muskelerkrankungen Gastrointestinale Erkrankungen Lebererkrankungen Diagnose Nachweishäufigkeit > 50 % (> 90%) Nachweishäufigkeit % Nachweishäufigkeit % Myasthenia gravis AchRA Ryanodin-Rezeptor, Titin, Rezeptor-Tyrosinkinase, Kaliumkanal, Skelettmuskel Lambert-Eaton-Myasthenie Calciumkanal P/Q, Calciumkanal N Calciumkanal L J-Conotoxin MVIIC Inflammatorisch idiopathische Myopathie Chron.-atrophische Gastritis Zytoplasmatische Aminoacyl-tRNA- Synthetasen: Jo-1, PL-7, PL-12, EJ, OJ PCA/(Parietalzellen) H + /K + -ATPase Intrinsic Faktor Mi-2, SRP Zoeliakie Gewebs-Transglutaminase, Gliadin, EMA Morbus Crohn ASCA Colitis ulcerosa p-anca Autoimmune Hepatitis Typ I: sma, ASGPR, ANA SLA/LP ANCA, Actin Typ I: lkm1 LC1 (Lebercytosol-Ag1) Primär biliäre Zirrhose AMA (M2) ANA Primär sklerosierende Cholangitis p-anca SMA, ANA 462

81 J. Autoantikörper Krankheitsgruppe Diagnose Nachweishäufigkeit > 50 % (> 90%) Nachweishäufigkeit % Nachweishäufigkeit % Endokrinopathie Diabetes mellitus Typ I (Neuerkrankung) Hypothyreote Autoimmunthyreoiditis Struma/ Hypothyreose ICA, GADA TPO (Thyreoidea-Peroxidase-) Ak (=MAK) IAA, IA-2 Thyreoglobulin-Ak (TAK) TPO (Thyreoidea-Peroxidase-) Ak (=MAK) Schilddrüsenhyperplasie (M.Basedow) TRAK (TSH-Rezeptor-Ak) TPO (Thyreoidea-Peroxidase-) Ak (=MAK) Thyreoglobulin-Ak (=TAK) Neuropathien Guillain-Barré-Syndrom GM1 GD1a, GalNAc-GD1a, Asialo-GM1 Miller-Fisher-Syndrom GQ1b Akute multifokale motorische Neuropathie GM1 (MMN) Stiff-Person-Syndrom GADA Amphiphysin 1 und 2, IA-2, SMA, ANA 463

82 J. Autoantikörper 2. Differentialdiagnose systemischer entzündlich-rheumatischer Erkrankungen Basisparameter P Blutsenkung (BSG) P c-reaktives Protein (CRP) P Ak gegen cyclisches citrulliniertes Peptid (CCP) P Blutstatus P harnsäure P Antistreptolysintiter (ASL) Erweiterte Diagnostik P eiweißelektrophorese P Urinstatus/Rheumafaktor (RF) P Punktatanalyse P Komplementfaktoren (CH50 etc.) P weitere Akute Phase Proteine (Ferritin, Haptoglobin, Fibrinogen) P eisen, Kupfer P Alkalische Phosphatase (AP), Calcium, Phosphat P Antistaphylolysin (AST), Antistreptokokken-DNase B RF (IgM) CCP-Ak HLA-Typ Immunkomplexe Kryoglobuline Anti- Strepto- kokken- Ak Infektionsserologie ANA (Antinukleäre Ak) Weitere spez. Antikörper: Rheumatoide Arthritis DRB1*0101 DRB1*0401 DRB1*0404 (+) + Histon, RA33 Reaktive Arthritis B 27 (+) + Morbus Reiter B 27 +/ Morbus Bechterew B 27 Systemischer Lupus erythematodes (SLE) Medikamenteninduzierter Lupus erythematodes (+) (+) B8 DR2 (DRB1*1501) -DR3 DRB1*1501 DR3 DQ2 (+) DR4 + falsch pos. Luesreaktion +++ dsdns, Sm, Histon, SS-A/Ro, Ribosomen, Nukleosomen +++ Histon, MPO-ANCA 464

83 J. Autoantikörper RF (IgM) CCP-Ak HLA-Typ Immunkomplexe Kryoglobuline Anti- Strepto- kokken- Ak Infektionsserologie ANA (Antinukleäre Ak) Weitere spez. Antikörper: Systemische Sklerose Sklerodermie/ CREST-Syndrom (+) B8 DR3 DR5 DR1 DR5 DR4 DR11 DR8 DR3 (+) +++ Scl-70/Topo-I (pulmonale Form), CENP A-F (akrale Form, ACA), RNAP-I III +++ CENP, M2 MCTD/Sharp-Syndrom + DR4 (+) +++ SnRNP/U1-RNP SS-A/Ro, SS-B/La Dermatomyositis ++ Mi-2, Jo-1 Polymositis DR3 ++ PM-Scl-100 Mi-2, Jo-1 Dermatomyositis Polymyositis DR3 ++ Jo-1, Mi-2 Rheumatisches Fieber (+) ++ Sjögren-Syndrom +++ DR2/3 B8 (Frauen) Idiopathische entzündliche Myositis (+) ++ SS-A/Ro, SS- B/La, Ku Amino- acyl-trna- Synthetase, Mi-2, SRP weitere Autoantikörper mit geringerer Nachweishäufigkeit siehe Kapitel K1. 465

84 J. Autoantikörper 3. Charakteristische Autoantikörper bei Erkrankungen bestimmter Organsysteme Organsystem Erkrankung Häufig Antikörper gegen Seltener Antikörper gegen Herzmuskel Neonataler Herzblock SS-A/Ro, SS-B/La Postmyokardinfakt-/Kardiotomie- (Dressler-) Syndrom Herzmuskel Lunge Lungenhämorrhagien Pulmorenales Syndrom Goodpasture Syndrom Interstitielle Pneumonie Alveolitis Lungenfibrose Alveolen-Basalmembran Glomerulus-Basalmembran ANCA Histidyl-tRNA-Synthetase (Jo-1) Aminoacyl-tRNA-Synthetasen Topoisomerase I (Scl-70) ANA Zentromer Haut Angioneurotisches Ödem II C1-Esterase-Inhibitor Bullöse Dermatosen Medikamenteninduziert Paraneoplastisch Bullöses Pemphigoid und Herpes gestationis Dermatitis herpetiformis Duhring Epidermale Basalmembran BPAG1 und 2 (Kollagen XII) Desmoplakin I/II Descollin I/II Laminin 5 Epidermale Basalmembran BPAG1 und 2 Transglutaminase-(IgA) Gliadin-(IgA) Retikulin Epidermolysis bullosa Epidermale Basalmembran Kollagen VII Pemphigus foliaceus Stachelzelldesmosomen Desmoglein I Desmoplakin I/II Pemphigus herpetiformis Desmoglein 1 und 3 466

85 J. Autoantikörper Organsystem Erkrankung Häufig Antikörper gegen Seltener Antikörper gegen Haut (Fortsetzung) Pemphigus, paraneoplastisch Desmoplakin I/II, Desmocollin I/II, BPAG 1, Desmoglein 1 und 3 Pemphigus vulgaris Stachelzelldesmosomen Desmoglein 3 Schleimhautpemphigoid Epidermale Bassalmembran BPAG 1 und 2 Urticaria - Vasculitis, hypokomplementämische C1q Schilddrüse Inplausible T3-/T4-Werte T3/T4 Nebennieren Morbus Addison Steroid-21-Hydroxylase Nebennierenrinde Steroid-17-Hydroxylase Side-chain-cleavage-enzyme H + /K + -ATPase Steroidhormon-Zellen Thyreoglobulin Niere und Harnwege Rapid progressive Glomerulonephritis Goodpasture Syndrom Glomerulonephritis, membranoproliferative Nephritis Glomerulus-Basalmembran ANCA ANA Glomerulus Basalmembran C3-Nephritis-Faktor Tubulus-Basalmembran 467

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87 K. Schilddrüsendiagnostik Diagnose ft3 ft4 TSH basal TSH n. TRH Klinische Schilddrüsenfunktion Autoantikörperdiagnostik Euthyreote Struma n n n n n MAK(TPO-Ak) 10-15% Subklinische Hypothyreose n n ( ) 4-10 µiu/ml Hypothyreose /n > 10 (20) µiu/ml Hypothalamisch-hypophysäre Hypothyreose Autoimmunthyreoiditis (Hashimoto) Subakute Thyreoiditis (lymphozytär) /n Subakute Thyreoiditis /(n) /n /( ) < µiu/ml n/ MAK (TPO-Ak.) 50-80%, TAK 10-20% MAK (TPO-Ak.) 80%, TAK 10-20% n/ n/ n/ MAK (TPO-Ak.) > 90%, TAK 60-80%,TRAK 15-33% n/ n/ ( ) n/ milde Hyperthyreose für wenige Monate /n 1-6 Monate Hyperthyreose, vorübergehend (2-8 Mo.) Hypothyreose, dann Euthyreose Non-thyroidal-illness (NTI), n/ n/ ( ) n(?) Low-T3-Syndrom Subklinische Hyperthyreose n n ( ) < 0.4 µiu/ml n/ Hyperthyreose (M. Basedow) Autonomie (uni-/noduläre Struma) < 0.1 µiu/ml n ( ) < 0.4 µiu/ml MAK (TPO-Ak) u. TAK ca. 60% (eher niedrig) TRAK 85-95%, TAK 12-30% MAK (TPO-Ak) 45-80% n/( ) 469

88 K. Schilddrüsendiagnostik Diagnose ft3 ft4 TSH basal TSH n. TRH TSH-produzierendes Adenom Schilddrüsenhormonresistenz (hypophysär, peripher, generalisiert) Klinische Schilddrüsenfunktion ( )/ ( ) n/ 1 20 µiu/ml Thyreotoxikose n/ n/ /( ) < µiu/ml Jod-Mangel n/( ) n/( ) / µiu/ml Jodhaltige Kontrastmittel ( ) n n Gravidität: 1. Trimenon 2. u. 3. Trimenon n/( ) n/( ) n/ n/( ) n/( ) Hyperemesis gravidarum /(n) ( ) µiu/ml Blasenmole ( ) µiu/ml Neugeborene Glukokortikoide (hochdosiert) n bzw. versus adult n bzw. versus adult n/ <15-20 µiu/ml (< 30 Tage) n ( ) µiu/ml NNR-Insuffizienz n/ n ( )/ 5 30 µiu/ml /n/ /n( ) n/ n/( ) n/( ) n/( ) Innerhalb der ersten 24 h abrupter TSH Anstieg durch Kältereiz, dann Abfall. n n Autoantikörperdiagnostik 470

89 K. Schilddrüsendiagnostik Diagnose ft3 ft4 TSH basal TSH n. TRH Akute Psychose, Depression n/ ( od. ) n/( ) ( )/n/( ) µiu/ml Psychiatrische Erkrankung n/ n ( )/n/( ) µiu/ml Klinische Schilddrüsenfunktion n n Autoantikörperdiagnostik * Quelle: in Anlehnung an Williams Textbook of Endokrinology 10 th Ed. 2002; L. Thomas, Labor und Diagnose, 7. Auflage, 2008 TRAK - Autoantikörper gegen TSH-Rezeptor MAK - Autoantikörper gegen Thyroidea-Mikrosomen bzw. Antikörper gegen Thyroidea-Peroxidase (TPO-Ak.) TAK - Autoantikörper gegen Thyreoglobulin 471

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91 L. Gerinnungsuntersuchungen 1. Differentialdiagnose der Blutgerinnungsstörungen Quick aptt TZ Thrombozyten (In-vitro)-Blutungszeit Interpretation N N N N N VonWillebrand-Syndrom (vws), FXIII-Mangel, milde angeborene Koagulopathie, Plasmininhibitormangel, Thrombophilien, Antiphospholipidsyndrom, milde Thrombozytenfunktionsstörung N N N N Path. VonWillebrand-Syndrom; angeborene und erworbene Thrombozytenfunktionsstörung, (evtl. Faktor XIII-Mangel) N N N Path. Path. / N Bernard Soulier Syndrom, vws Typ 2B, HIT (Heparin-induzierte Thrombopenie) N Path. Path. N N Heparineffekt, evtl. auch durch LMWH und Hirudin N Path. N Path. / N Path. / N HIT, angeb. oder erworbenes vws, Faktor XI Mangel N Path. N N N F VIII- od. IX-Mangel (Hämophilie A od. B), Einige Konduk torinnen von Hämoph. A oder B, F XI-, XII-Mangel, Präkal likrein-, HMWK- Mangel, vonwillebrandsyndrom, Heparinwirkung, Lupusantikoagulanz, andere erworbene Inhibitoren Path. N N N N Vitamin K Mangel, Cumarintherapie, Leberzellschaden, Normalbefund bei Neugeborenen, isolierter F VII-Mangel bei Frauen mit Menorrhagie Path. Path. N N N Erworbene Verminderung des Prothrombinkomplexes (Faktor II, VII, IX und X), isolierte angeborene Verminderung von F II, V oder X, Vit. K-Mangel, Cumarintherapie, Leberzellschaden, noch Normalbefund bei Neugeborenen Path. Path. Path. N N Heparinspiegel >1IE/ml Plasma, überlappende Heparin/ Cumarintherapie, Dys- und Hypofibrinogenämie (<0.6 g/l), Hyperfibrinolyse, Serum statt Plasma, Monoklonale Gammopathie (Thrombininhibitor), physiologisch bei Neugeborenen Path. Path. Path. Path. Path. Störung der Fibrinbildung u. Thrombozytenfunktion (z. B. disseminierte intravasale Koagulation) 473

92 L. Gerinnungsuntersuchungen 2. Thrombophilie Die Disposition zu venösen thromboembolischen Erkrankungen ist bei den genetischen Defekten unterschiedlich stark ausgeprägt und erhöht sich bei Kombinationsdefekten: Risikofaktor Prävalenz Häufigkeit bei Thrombosepatienten (Erstereignis) 474 Relatives Risiko (erhöhte Thromboseneigung verglichen mit Nichtbetroffenen) Thrombose-Risiko Kategorie Heterozygote APC Resistenz 3 7 % 20 % Ca. 7-fach Gering mäßig! (Faktor V Leiden) Heterozygote Prothrombin-Mutation 2 % 6 % Ca. 3-fach Heterozygoter 0.2 % 3 % Ca. 7-fach Protein C-Defekt Heterozygoter Protein S-Defekt unbekannt 1 2 % Ca. 6-fach Heterozygoter Antithrombin-Defekt Heterozygote Faktor V Leiden und Prothrombinmutation (Compound Defekt) Homozygote APC-Resistenz (Faktor V Leiden) % Ca. 10-fach Mäßig! 0.17 % - - Ca fach % 2 % Ca. 80-fach Hoch! Homozygote Prothrombin-Mutation 0.01 % Unbekannt Ca. 50-fach Kombination heterozygoter Protein C- oder S-.Mangel und heterozygoter Faktor V Leiden - - > 50 fach Homozygoter Protein C-Mangel Homozygoter Protein S-Mangel Homozygoter Antithrombin-Mangel - - Neonatale Purpura fulminans, - - Cerebrale Venenthrombose - - Bestimmte Formen sind nicht lebensfähig Extrem erhöht!

93 L. Gerinnungsuntersuchungen Die funktionellen Gerinnungsteste unterliegen vielen in-vivo- und in-vitro- Einflüssen, so dass der Zeitpunkt der Blutabnahme und die Probenvorbereitung für die Diagnostik entscheidend sind: Risikofaktor Labortest Test-Interferenz Diagnosezeitpunkt Probenmaterial APC-Resistenz Faktor V Leiden Prothrombin-Mutation Protein C - Mangel Protein S - Mangel Antithrombin- Mangel Persist. Faktor VIII-Erhöhung Funktioneller Gerinnungstest/ Molekulargenetischer Nachweis Molekulargenetischer Nachweis Funktioneller oder chromogener Test und Immunoassay Funktioneller oder chromogener Test und Immunoassay Funktioneller oder chromogener Test und Immunoassay Funktioneller Gerinnungstest Leberfunktionsstörung Schwangerschaft, Pille APC-Resistenz Heparinisierung, Leberfunktionsstörung Schwangerschaft, Pille Auch bei frischer Thrombose! Einmaliger Nachweis ausreichend! Auch bei frischer Thrombose! Einmaliger Nachweis ausreichend! Auch bei frischer Thrombose! Einmaliger Nachweis ausreichend! 1 Monat nach Absetzen der Antikoagulation 1 2 maliger Nachweis 1 Monat nach Absetzen der Antikoagulation 2 3 maliger Nachweis 1 Monat nach Absetzen der Antikoagulation 2 3 maliger Nachweis 1 Monat nach Absetzen der Antikoagulation 2 3 maliger Nachweis Tiefgefrorenes Citratplasma oder Frisches Citratblut EDTA-Blut EDTA-Blut Tiefgefrorenes Citratplasma oder Frisches Citratblut Tiefgefrorenes Citratplasma oder Frisches Citratblut Tiefgefrorenes Citratplasma oder Frisches Citratblut Tiefgefrorenes Citratplasma oder Frisches Citratblut Homocystein Immunoassay Hämolyse! Auch bei frischer Thrombose EDTA-Plasma (Zentrifugation innerhalb 1h nach Blutentnahme) Lupusantikoagulanz Cardiolipin - Ak ß2-Glykoprotein I-Ak D-Dimer Funktionelle Gerinnungstests Immunoassay Immunoassay Latex- Immunoassay Antikoagulation akute Entzündungen, chronische Erkankungen, postoperativ Bei frischer Thrombose, nach Gefäßverschluß zweimaliger Nachweis im Abstand von (6) 12 Wochen; Kontrolle 1 Monat nach Absetzen der Antikoagulation Bei V.a.frische Thrombose sowie ggf. im Verlauf zur Einschätzung des Rezidivrisikos Frisches Citratblut oder tiefgefrorenes Citratplasma (doppelt zentrifugiert) und Serum Siehe Antiphospholipidsyndrom Tiefgefrorenes Citratplasma oder Frisches Citratblut 475

94 L. Gerinnungsuntersuchungen 3. Antiphospholipidsyndrom Das Antiphospholipidsyndrom ist vor allem assoziiert mit venösen Phlebothrombosen, habituellen Aborten und Thromboembo lien cerebraler arterieller Gefäße mit unterschiedlicher neurologischer Symptomatik, insbesondere transitorisch ischämischen Attacken und cerebralem Insult. Hauptmerkmal sind die erhöht nachweisbaren Cardiolipin- Antikörper, die erstmals bei Patienten mit Systemischem Lupus erythematodes festgestellt wurden und zu falsch positiver Luesserologie sowie paradoxerweise in vitro verlängerter PTT führen. Diese Autoantikörper sind gegen negativ geladene Phospholipide gerichtet, insbesondere gegen ß2-Glykoprotein. Sie sind auch bei anderen autoimmunologischen Erkrankungen wie rheumatoider Arthritis, idiopathischer thrombozytopenischer Purpura, hämolytischen Anämien aber auch Infektionskrankheiten wie Scharlach, Mumps und Hepatitis etc. nachweisbar und können fluktuieren. Verschiedene Studienergebnisse belegen auch eine Korrelation zwischen Prothrombin-Antikörpern und rezidivierenden Aborten. Die Diagnose wird nach den revidierten Sapporo-Kriterien (Journal of Thrombosis and Haemostasis 4: , Sydney 2005) definiert durch die klinische Symptomatik einer P venösen (Phlebo-)Thrombose oder arterieller oder small vessel -Thromboembolie (bestätigt durch angiologische, dopplersonographische oder histologische Verfahren) mit vorwiegend cerebraler Symptomatik (mehrere TIA-Episoden, cerebralen Insult, unklaren fokalen neurologischen Störungen) P Schwangerschaftserkrankungen wie habituellen Aborten: 1 Abort in oder nach der 10. SSW, 1 Frühgeburt in oder vor der 34.SSW oder 3 konsekutive Aborte vor der 10. SSW. und pathologischen Laborbefunden wie P P P zweimalig erhöhte Anticardiolipin-Antikörper (IgG oder IgM) im Abstand von mindestens (6) 12 Wochen oder zweimalig erhöhte ß2-Glykoprotein I-Ak (IgG oder IgM) im Abstand von mindestens (6) 12 Wochen zweimalig positiver Lupusantikoagulanztest im Abstand von mindestens (6) 12 Wochen Lupusantikoagulanz-Diagnostik nach den Guidelines of the International Society on Thrombosis and Hemostasis (Thromb Haemost 1995; 74; ) P Verlängerung eines phospholipidabhängigen Gerinnungstests (Durchführung von mindestens 2 Suchtesten) P nachweis der Inhibitoraktivität im Patientenplasma (keine Korrektur der verlängerten Gerinnungszeit im Plasmatauschversuch) Nachweis der Phospholipidabhängigkeit (Bestätigungsteste mit erhöhtem Phospholipidzusatz zur Korrektur der Gerinnungszeit) Ausschluß eines spezifischen Faktorenmangels oder inhibitors Benötigtes Probenmaterial: tiefgefrorenes Citratplasma (doppelt zentrifugiert zur Plättchenreduktion < 10/nl) oder frisches Citratblut und Serum (funktionelle Gerinnungstests und Immunoassay), Bestimmung vor allem bei frischem arteriellem oder venösen Gefäßverschluß, Kontrolle nach ca. 6 Wochen. oder 476

95 L. Gerinnungsuntersuchungen 4. VonWillebrand Stufendiagnostik Suchtests Basistests Spezialtests (In vitro-) Blutungszeit (PFA) vwf:ag (vwf-antigen) RIPA (Ristocetin-induzierte Plättchenaggregation) APTT VWF:RCo (Ristocetin Cofaktor) vwf : VIIIB (FVIII-Bindungsaktivität des vwf) Thrombozytenzahl Faktor VIII-Aktivität VWF - Multimere VWF: CBA (Collagen-Bindungsaktivität) Klassifikation des vonwillebrand-syndroms Typ1 Typ 2A Typ 2B TypM Typ 2N Typ 3 Häufigkeit 47% 51 % < 1% Klinischer Schweregrad Konzentration und Funktion des vwf leicht variabel schwer Proportional erniedrigt auf 20 50% des Normalbereiches Funktion ausgeprägter erniedrigt als Konzen tration des vwf-ag Erhöhte Empfindlichkeit bzgl. niedriger Ristocetin-Konz. VWF - Multimere normal Fehlen oder relative Verminderung der großen und/oder mittelgroßen Multimere Gestörte Plättchenabhängige vwf-funktion Gestörte FVIII-Bindung normale Multimere nicht nachweisbar nicht nachweisbar 477

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97 M. Funktionstests ACTH-Belastungstest (Kurztest) Indikation: Parameter: Durchführung : Beurteilung: a) Verdacht auf Nebennierenrindeninsuffizienz, DD: primäre oder sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz b) Verdacht auf nicht klassisches Adrenogenitales Syndrom (AGS) bzw. late-onset-ags oder heterozygotes AGS (meist 21-Hydroxylase-Mangel, selten 3-ß-Dehydrogenase- oder 11-ß-Hydroxylase-Mangel oder sehr selten andere Steroid biosynthesedefekte), DD: schwere Formen von Hirsutismus und Virilisierung a) Cortisol (ggf. Aldosteron) im Serum, bei DD: primäre/sekundäre Nebennieren rinden insuffizienz ggf. ACTH im EDTA-Plasma (am besten EDTA-Blut zentrifugieren, Plasma abheben und einfrieren, vorher Kühlboxen beim Labor anfordern! Bitte Kunstoffröhrchen verwenden!)b) Cortisol, 17-Hydroxyprogesteron (ggf. Testosteron, DHEAS, 11-Desoxycortico steron) im Serum. Erste Blutentnahme nüchtern, dann Gabe von 250 µg ACTH (1 Amp. Synacthen) i.v. (Säuglinge bis zu 12 Monaten erhalten 125 µg ACTH) und anschließende Blutentnahme 60 Minuten nach der Injektion. Bei Frauen am besten in der frühen Follikelphase (3.-6. Zyklustag) morgens zw und Uhr, Ovulationshemmer sind vorher abzusetzen. Kontraindikation: Addison-Krise, Vorbehandlung mit ACTH oder Sensibilisierung gegen ACTH (z.b. bei BNS-Anfällen unter ACTH-Therapie). Nebenwirkungen: Hungergefühl. a) Bei einem Anstieg des Cortisols über 20 µg/dl (550 nmol/l) ist eine Nebennieren rindeninsuffizienz mit hinreichender Sicherheit ausgeschlossen, wobei die maximal erreichte Plasmakonzentration und nicht der relative Anstieg entscheidend ist. Bei ungenügendem Anstieg von Cortisol und niedrigen ACTH-Spiegeln liegt eine sekundäre oder tertiäre Nebennierenrindeninsuffizienz bzw. eine Störung der Hypothalamus-Hypophysen- NNR-Achse vor und eine weitere Diagnostik (z.b. CRH-Test, Insulinhypoglykämie-Test, Metopiron-Test) sollte durchgeführt werden. Bei einer primären Nebennierenrindeninsuffizienz ist Cortisol basal erniedrigt oder niedrignormal, ACTH basal erhöht und es erfolgt kein Anstieg von Cortisol nach ACTH-Gabe. Als zusätzliches diagnostisches Kriterium kann Aldosteron untersucht werden, da im Falle einer primären Nebennierenrindeninsuffizienz auch der Anstieg der Aldosteron-Konzentation ausbleibt (ggf. Bestimmung NNR-Auto-Antikörper). Hingegen sich ein ausreichender Anstieg von Aldosteron um mind. 50 ng/l (133 pmol/l) bei der sekundären Nebennierenrindeninsuffizienz zeigt, da das Renin-Angiotensin-System erhalten ist. b) 21-Hydroxylase-Mangel: Bei der klassischen Form des AGS ist 17-Hydroxyprogesteron basal meist > 10 µg/l ( z.t. > 100 µg/l). Im Fall des nicht klassischen AGS bzw. beim late-onset-ags sind die 17-Hydroxyprogesteronwerte basal leicht bis deutlich erhöht sowie nach ACTH-Gabe > 10 µg/l (6 12% der erwachsenen Frauen mit Hirsutismus). Bei den heterozygoten Formen des AGS liegen die 17-Hydroxyprogesteronwerte basal meist im Normbereich und der Anstieg des 17-Hydroxyprogesterons ist nach ACTH-Gabe > 2.6 µg/l (2.6 ng/ml) bzw. erfolgt um das 3-fache und mehr. 479

98 M. Funktionstests Der Quotient aus 17-Hydroxyprogesteron und 11- Desoxycorticosteron liegt bei den heterozygoten Formen im Erwachsenenalter nach Stimulation mit ACTH > ß-Hydroxysteroid-Dehydrogenase-Mangel: Basale Erhöhung von 17-alpha-Hydroxypregnenolon und überschießender Anstieg des Wertes nach ACTH-Gabe sowie moderater Anstieg des 17-Hydroxyprogesteronwertes und Anstieg von DHEAS, wobei die basalen DHEAS-Werte ebenfalls erhöht sind. 11-ß-Hydroxylase-Mangel: Erhöhung von 11-Desoxycorticosteron und 11-Desoxycortisol sowie nach ACTH-Gabe Anstieg der Parameter. Aldosteron-Suppressionstest (Kochsalzbelastungstest) Indikation: Parameter: Durchführung: Beurteilung: DD: Hyperaldosteronismus, DD: Nachweis eines Aldosteron-produzierenden Nebennierenadenoms Aldosteron im Serum, Renin (EDTA-Blut ungekühlt!), Natrium, Kalium nach Bettruhe ab Mitternacht erste Blutentnahme nüchtern zwischen 7.00 und 9.00 Uhr, Gabe von 2000 ml 0.9%-ige NaCL-Lösung per infusionem über 4 Stunden, danach zweite Blutentnahme. Kontrolle von Blutdruck u. Puls stündlich bei guter linksventrikulärer Funktion, bei unklarer linksventrikulärer Funktion halbstündliche Kontrollen. Achtung: Vor dem Test Bestimmung von Natrium, Kalium, Kreatinin, kleines Blutbild, ggf. Echokardiographie zur Einschätzung der linksventrikulären Funktion sowie Ausgleich einer evtl. vorhandenen Hypokaliämie. Einhaltung einer Normalkost mit mmol Natrium (3 4.5 g Kochsalz) pro die. Störende Medikamente z.b. Betablocker, Diuretika und ACE-Hemmer sollten, falls medizinisch vertretbar, mindestens 1-2 Wochen vorher abgesetzt werden. Spironolacton (u.a. kaliumsparende Diuretika) sowie Amilorid sollten bereits 6 Wochen vor dem Test abgesetzt werden. Hingegen Alpha-Blocker, Calciumkanalblocker und Vasodilatoren zur Blutdrucksenkung eingesetzt werden können. Störenden Einfluß haben auch Antiphlogistika (z.b. Aspirin, Ibuprofen, Indomethacin), Aminoglykosid-Antibiotika, Antazida wie Carbenoxolon, Herzglykoside, Heparin, Kortikosteroide, Lakritze in größeren Mengen, Laxantien, Lithium und Ovulationshemmer, weshalb ein Absetzen der Präparate ca. 1 Woche vorher sinnvoll ist. Bei Frauen empfiehlt sich eine Durchführung des Testes in der ersten Zyklushälfte. Kontraindikation: schwere Hypertonie, Herzinsuffizien, Hypervolämie, entgleister arterieller Hypertonus normal ist ein Abfall der Aldosteronkonzentration auf ca. < 50 % der Basalwerte bei einem im Normbereich liegenden basalen Wert. Im Fall eines sekundären Hyperaldosteronismus (z.b. renovaskuläre Hypertonie bzw. bei Natriumretention) erfolgt bei basal erhöhten Werten von Aldosteron und Renin ebenfalls ein deutlicher Abfall der Aldosteronkonzentration sowie eine Normalisierung des Reninwertes. Bei Vorliegen eines Aldosteron produzierenden Nebennierenadenoms (Conn-Syndrom) bleibt dieser Abfall aus bzw. bleibt die Aldosteronkonzentration erhöht bei niedrigen oder niedrig-normalen Reninwerten. Liegen die Aldosteronkonzentration nach der Belastung > 100 ng/l spricht dies für einen primären Hyperaldosteronismus. Bei Aldosteronkonzentration < 50 ng/l nach Bela- 480

99 M. Funktionstests Aldosteron-Orthostase-Test stung kann hingegen ein primärer Hyperaldosteronismus mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden. Im Graubereich bei Aldosteronkonzentration nach Belastung (> ng/l) ist eine weitere Diagnostik erforderlich. Bei erniedrigten basalen Reninwerten ist der Test nicht sinnvoll. Indikation: Parameter: Durchführung: Beurteilung: DD: Hyperaldosteronismus, DD: Nebennierenhyperplasie/Aldosteron-produzierendes Nebennierenadenom Aldosteron im Serum, Renin im EDTA-Blut (ungekühlt!), fakultativ 18-Hydroxycorticosteron (18-OHB) im Serum Ab Mitternacht Bettruhe und erste Blutentnahme um 8.00 Uhr zur Bestimmung von Aldosteron, Renin und fakultativ 18-Hydroxycorticosteron. Danach sollte der Patient 2-4 Stunden herumlaufen oder stehen (Orthostase), anschließend erfolgt eine zweite Blutentnahme im Sitzen. Achtung: Einhaltung einer Normalkost mit mmol Natrium (3 4.5 g Kochsalz) pro die. Störende Medikamente z.b. Betablocker, Diuretika, ACE-Hemmer, Renin-Inhibitoren und AT-Antagonisten sollten, falls medizinisch vertretbar, mindestens 1-2 Wochen vorher abgesetzt werden. Bei Spironolacton, Eplerenon und Drospirenon ist eine Pause von > 2 4 Wochen nötig. Störenden Einfluß haben auch Antiphlogistika (z.b. Aspirin, Ibuprofen, Indomethacin), Aminoglykosid-Antibiotika, Antazida wie Carbenoxolon, Herzglykoside, Heparin, Kortikosteroide, Lakritze in größeren Mengen, Laxantien, Lithium und Ovulationshemmer, weshalb ein Absetzen der Präparate ca. 1 Woche vorher sinnvoll ist. Bei Frauen empfiehlt sich eine Durchführung des Testes in der ersten Zyklushälfte. Beim Gesunden Anstieg von Renin und Aldosteron auf ca % des Basalwertes nach Bettruhe, 18- Hydroxycorticosteron steigt ebenfalls an (ca %). Renin ist bei allen Formen des primären Hyperaldosteronismus supprimiert und steigt durch die Orthostase nur leicht oder gar nicht an. Beim idiopathischen Hyperaldosteronismus (Nebennierenhyperplasie ) sind Aldosteron und 18-Hydroxycorticosteron basal hochnormal oder leicht erhöht und zeigen nach Orthostase einen deutlichen Anstieg, wobei Aldosteron um etwa ein Drittel ansteigt und der maximale 18-0HB-Wert noch unter 1000 ng/l liegen sollte. Beim Aldosteron produzierenden Nebennierenadenom (Conn-Syndrom) sind Aldosteron und 18-Hydroxycorticosteron basal bereits z.t. deutlich erhöht und fallen nach Orthostase ab oder bleiben unverändert hoch, wobei der 18-OHB-Wert größer als 1000 ng/l ist. Eine hohe Spezifität für ein Adenom besteht bei einem Abfall des Aldosteronwertes > 100 ng/l. Im Falle einer makronodulären Nebennierenhyperplasie mit Hypoaldosteronismus sowie bei dem glukokortikoid-supprimierbaren Hyperaldosteronismus verhalten sich Aldosteron und 18-Hydroxycorticosteron ähnlich wie beim Aldosteron produzierenden Nebennierenadenom (Conn-Syndrom). Beim sekundären Hypoaldosteronismus (z.b. Glukokortokoid supprimierbarer Aldosteronismus, apparenter Mineralokortikoidexzess, Liddle-Syndrom, adrenogenitales Syndrom etc.) sind Renin und Aldosteron basal gering erniedrigt oder niedrig normal und steigen nach Orthostase nicht oder subnormal an. 481

100 M. Funktionstests Arginin-Cl-Test (Wachstumshormon-Stimulationstest) Indikation: Parameter: Durchführung: Beurteilung: V.a. Wachstumshormonmangel (z.b. Hypophyseninsuffizienz) bzw. Minderwuchs bei Kindern human-growth-hormon (HGH) bzw. Somatotropes Hormon (STH) im Serum erste Blutentnahme nüchtern, dann Gabe von Arginin-Hydrochlorid-Lösung (0.5 g/kg Körpergewicht, Maximaldosis 30g) 1:10 verdünnt mit physiologischer Kochsalzlösung ca. 30 min. über einen Verweilkatheter als Infusion. Blutentnahmen 30, 0, 30, 45, 60, 90 und 120 min. nach Beginn der Infusion. Kontraindikation: Schwere Leber- und Nierenerkrankungen und/oder Azidose Nebenwirkungen: Späthypoglykämie (vor allem b. dystrophen Kindern, unterernährten Erwachsenen), Verstärkung einer Azidose, selten Erbrechen normal ist eine HGH-Konzentrationen min. nach Infusion > 10 ng/ml. Sind die Werte nach Infusion < 5 ng/ ml liegt ein schwerer HGH-Mangel vor. Liegen die HGH-Werte im Bereich 5 10 ng/ml so kann ein partieller HGH- Mangel bestehen. Calcitonin-Stimulationstest bzw. Pentagastrin-Stimulationstest Indikation: Parameter: Durchführung: Beurteilung: 482 V.a. medulläres Schilddrüsenkarzinom sowie zur Nachsorge und Verlaufskontrolle (nicht mehr zum Familien-Screening bei V.a. MEN-2 (Multiple endokrine Neoplasie Typ 2) oder beim familiären medullären Schilddrüsenkarzinom!) calcitonin im Serum (Probe gerinnen lassen und innerhalb von 30 min. zentrifugieren, Serum abheben und tiefgefroren einsenden, Kühlboxen vorher anfordern!) erste Blutentnahme nüchtern, Gabe von 0.5 µg Pentagastrin/kg Körpergewicht i.v., weitere Blutentnahmen nach 2 und 5 min. (Pentagastrin ist derzeit nur über die internationale Apotheke erhältlich.). Der Referenzbereich für die basalen Werte ist bei Frauen < 5 ng/l (pg/ml), für Männer < 8,4 ng/l (pg/ml) sowie für Calcitonin nach Stimulation mit Pentagastrin nach 2 min für Frauen < 26,2 ng/l (pg/ml) und für Männer < 37,8 ng/l (pg/ml) entsprechend der 95% Perzentile (Calcitonin-Assay, Immulite 2000, Fa. Siemens, siehe Doyle et. al Potency and Tolerance of Calcitonin Stimulation with High Dose Calcium Versus Pentagastrin in Normal Adults, J Clin Endocrinol Metab, Aug 2009, 94 (8): ). Patienten mit medullärem Schilddrüsenkarzinom zeigen nach Pentagastrin-Gabe einen stärkeren Calcitonin-Anstieg als Normalpersonen, wobei die Endkonzentrationen meist > 100 ng/l (pg/ml) liegen. Bei basalen Werten von >100 ng/l (pg/ml) besteht auch ohne Stimulation der Verdacht auf ein medulläres Schilddrüsenkarzinom. Bei klinisch manifesten medullärem Schilddrüsenkarzinom sind die Calcitonin- Werte oft fach erhöht. Postoperativ normale basale Calcitoninwerte, welche sich nicht durch Pentagastrin stimulieren lassen, sprechen für eine Heilung des Patienten. Erneut erhöhte Calcitoninwerte bzw. erneute Stimulierbarkeit von Calcitonin bei den (jährlichen) Verlaufskontrollen sprechen für ein Rezidiv bzw. eine Metastasierung.

101 M. Funktionstests Captopril-Stimulationstest Beim Familien-Screening bei V.a. MEN-2 oder beim familiären medullären Schilddrüsenkarzinom wird heute anstatt des Calcitonin-Testes eine molekular genetische Untersuchung auf Mutation im RET-Protoonkogen (Sensitivität von 98 %) empfohlen. Diese molekulargenetische Untersuchung sollte auch bei Vorliegen eines Phäochromozytoms ohne Neurofibromatose I oder von Hippel-Lindau-Erkrankung durchgeführt werden (50 % der MEN 2-Patienten entwickeln ein Phäochromozytom). Indikation: DD: Hyperaldosteronismus, DD: Aldosteron-produzierendes Nebennierenadenom (Conn-Syndrom)/sekundärer Hyperaldosteronismus, V.a. Nierenarterienstenose Parameter: Aldosteron im Serum, Renin im EDTA-Blut (ungekühlt!) Durchführung: Ab Mitternacht Bettruhe und erste Blutentnahme nüchtern zwischen 7.00 und 9.00 Uhr in liegender Körperhaltung, bei ambulanter Durchführung nach mind. 90 min. Ruhepause, Gabe von 25 mg Captopril (z.b. Lopirin) oral, zweite Blutentnahme zur Aldosteron- und Reninbestimmung nach 120 min. in liegender Haltung (regelmäßige Blutdruckkontrolle ca. alle 15 min). Achtung: Einhaltung einer Normalkost mit mmol Natrium (3 4.5 g Kochsalz) pro die. Störende Medikamente z.b. Beta-Blocker, Diuretika, ACE-Hemmer, Spironolacton (u.a. kaliumsparende Diuretika) sollten, falls medizinisch vertretbar, mindestens 2 Wochen vorher abgesetzt werden. Störenden Einfluß haben auch andere Antihypertensiva (z.b. Calciumantagonisten, Clonidin etc.), Beta-Blocker (z.b. Atenolol, Carvedilol, Propanolol etc.), Antiphlogistika (z.b. Aspirin, Ibuprofen, Indomethacin), Aminoglykosid-Antibiotika, Antazida wie Carbenoxolon, Herzglykoside, Heparin, Kortikosteroide, Lakritze in größeren Mengen, Laxantien, Lithium und Ovulationshemmer, weshalb ein Absetzen der Präparate ca. 1 Woche vorher sinnvoll ist. Bei Frauen empfiehlt sich eine Durchführung des Testes in der ersten Zyklushälfte. Beurteilung: Beim Gesunden keine Änderung der Reninkonzentration und leichter Abfall der Aldosteronwerte auf Werte < 150 ng/l (400 pmol/l). Beim sekundären Hyperaldosteronismus fällt der Aldosteronspiegel ähnlich wie bei Gesunden deutlich ab. Im Falle eines Aldosteron-produzierendes Nebennierenadenoms (Conn-Syndrom) hingegen erfolgt kein Abfall oder nur ein subnormaler Abfall des Aldosterons (meist nicht unter 150 ng/l). Der Reninwert steigt bei der Nierenarterienstenose nach Captopril um das dreifache des Basalwertes bzw. auf mehr als 200 % des Ausgangswertes an. Bei der essentiellen Hypertonie zeigt sich ein normaler Aldosteronabfall und kein deutlicher Anstieg der Reninkonzentration (< 150 %). Anmerkung: Die Wertigkeit dieses Testes wird von verschiedenen Autoren unterschiedlich beurteilt. 483

102 M. Funktionstests Clomifen-Test Indikation: Parameter: Durchführung: Beurteilung: subklassifizierung von Amenorrhoen bei positivem Gestagentest, Überprüfung der hypothalamisch-hypophysären Funktion Östradiol, LH, FSH und Progesteron im Serum einnahme von 100 mg Clomifen pro die (z. B. 2 Tabl. Pergotime tgl.) vom 5. bis zum 9. Tag nach einer Gestageninduzierten Blutung, Blutentnahmen am 3., 12. (LH, Östradiol) und am 21. Zyklustag (Östradiol, Pro gesteron) sowie zusätzliche Follikulometrie. Östradiolanstieg und Follikelwachstum spricht für eine geringfügige hypothalamisch-hypophysäre Störung und eine ausreichende Stimulation der Ovarien. Clonidintest-Suppressions-Test Indikation: Parameter: Durchführung: Beurteilung: V.a. Phäochromozytom, DD: Grenzwertig hohe bzw. erhöhte Plasmakatecholamin- oder Plasmametanephrinkonzentrationen (d.h. Erhöhungen bis etwa zum Doppelten des oberen Referenzwertes) Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin im EGTA-Plasma, Nor- u. Metanephrin im EDTA-Plasma, Serum tiefgefroren (siehe Hinweise zur Präanalytik im alphabet. Teil) erste Blutentnahme nüchtern nach ca. 12 Stunden Nahrungskarenz und Bettruhe nach 24 Uhr. Legen einer Verweilkanüle 30 min. vor der von Gabe von 0,3 mg Clonidin oral, anschließend Blutentnahme nach 180 min zur Bestimmung der Plasmakatecholamine und metanephrine, Blutdruck- und Pulskontrolle alle 30 min. während der Untersuchung. Der Patient sollte während des gesamten Tests liegen. Achtung: Antihypertensive Therapie mindestens 48 Std., am besten 7 Tage vor Testbeginn absetzen (siehe Hinweise im alphabet. Teil) und unbedingt Streß vor und während der Untersuchung vermeiden. Bei intolerablen Blutdruckwerten systolisch > 180 mm Hg und diastolisch > 110 mm Hg ggf. weitere Gabe von langwirksamen Calciumantagonisten. Kontraindikation: Hypotension, Hypovolämie, Bradycardie, aktuelle Beta-Blockertherapie normal ist ein Absinken der Plasmakatecholamin- und Plasmametanephrinkonzentrationen in den Referenzbereich bzw. ein Abfall der Werte um > 40 %. Deutlich erhöhte Basalwerte und eine fehlende Suppression der Plasmakatecholamin- und Plasmametanephrinkonzentrationen nach Clonidin sprechen für ein Phäochromozytom. Der Clonidintest ist nur bei basal erhöhten Werten verwertbar (Treffsicherheit von > 95%). 484

103 M. Funktionstests Cortisol-Tagesprofil Indikation: Parameter: Durchführung: Diagnose des Cushing-Syndroms Cortisol im Serum Blutentnahmen für die Cortisolbestimmung um 8.00, 12.00, und Uhr, alternativ Speichelproben Beurteilung: Normalwerte im Serum vor 10 Uhr: 3,7 19,4 µg/dl, nach 17 Uhr: 2-,9 17, 3 µg/dl (laborinterner Referenzbereich); Cortisolwert im Serum < 5 µg/dl (*< 3 ug/dl) um 24 Uhr, Cortisol im Speichel < 0,1 µg/dl. Eine aufgehobene zirkadiane Rhythmik und Cortisolwerte > 5 µg/dl (*> 3 ug/dl) um 24 Uhr sprechen für ein Cushing- Syndrom und eine weitere Diagnostik mittels Dexamethason-Hemmtest, CRH-Test sowie ggfs. Bestimmung des freien Cortisols im 24h-Sammelurin und des ACTH-Spiegels im EDTA-Blut sollte erfolgen. Anmerkung: Der Cortisolspiegel und auch der nächtliche Cortisolnadir können durch starken psychischen oder physischen Streß (z. B. OP, starke Schmerzen), nach Nahrungsaufnahme (Cortisolanstieg 1 h postprandial im Mittel ca. 90 % mittags und ca. 50 % abends), bei schweren Allgemeinerkrankung, Infektionen, Diabetes mellitus, Adipositas, Anorexia nervosa, endogener Depression, Alkoholismus sowie unter Östrogeneinfluß (z.b. orale Kontrazeptiva, Substitution, Gravidität) zu hoch liegen. Die Konzentrationen an freiem Cortisol im 24h-Sammelurin oder im Speichel sind jedoch normal. * lt. Müller O A, Cushing-Syndrom, Rationelle Diagnostik und Therapie in Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel, Herausgeber Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie, Redaktion Lehnert H, Georg Thieme Verlag Stuttgart 2009 (3. Auflage): Corticotropin-Releasing-Hormon (CRH)-Test Indikation: Differentialdiagnose des Cushing-Syndroms, V.a. Hypophysenvorderlappen-Insuffizienz (z.b. nach Beendigung einer Glukokortikoidtherapie), DD: sekundäre und tertiäre Nebennierenrindeninsuffizienz Parameter: ACTH im EDTA-Plasma (am besten EDTA-Blut zentrifugieren, Plasma abheben und einfrieren, vorher Kühlboxen beim Labor anfordern! Bitte Kunststoffröhrchen verwenden!), Cortisol im Serum Durchführung: legen eines Verweilkatheters, Blutentnahme am ruhenden nüchternen Patienten nach einer Ruhepause von 2 h, langsame Injektion von 100 µg humanem CRH (durch Verweilkanüle) oder 1 µg/kg Körpergewicht (bei Kindern, wobei der Test für Kinder nicht offiziell zugelassen ist!), Blutentnahme 15, 30, 45, 60 und 90 min nach Injektion. Nebenwirkungen: Die meisten Patienten entwickeln nach CRH-Gabe ein Hitzegefühl mit Flush, auch ein leichter Blutdruckabfall und Geschmacksmissempfindungen sind möglich. 485

104 M. Funktionstests Beurteilung: Anmerkung: Die Testdurchführung ist nicht standardisiert, wobei jedoch eine Durchführung nach entsprechender Ruhepause (2 h) am Nachmittag oder Abend günstiger ist, da ACTH und Cortisol zu diesem Zeitpunkt niedriger sind und der zu erwartende Anstieg nach CRH-Gabe deutlicher ausfällt. Der Test kann auch im Rahmen eines kombinierten Releasing-Hormon-Tests (CRH, GHRH, GnRH, TRH) durchgeführt werden. Beim Gesunden zeigt ACTH nach CRH-Gabe einen deutlichen Anstieg um mindestens 50 % und Cortisol im Serum steigt meist um > 7 µg/dl (200 nmol/l) an. Ein fehlender Anstieg von ACTH und Cortisol bei normalen bis extrem niedrigen Basalwerten spricht für einen hypophysären ACTH-Mangel (sekundäre Nebennierenrinden insuffizienz). Ein geringer Anstieg von ACTH bei normalen oder niedrigen basalen Werten für ACTH und Cortisol schließt eine Hypophyseninsuffizienz nicht aus, ggf. sollte in diesem Fall ein Metopiron-Test durchgeführt werden. Bei der tertiären oder hypothalamischen Nebennierenrindeninsuffizienz zeigt sich nach CRH-Gabe eine gute Stimulierbarkeit der ACTH-Sekretion, wobei die Stimulierbarkeit des Cortisols abhängig ist vom Grad der Nebennieren-Atrophie und der Insulin-Hypoglykämietest negativ ausfällt (kein Anstieg von ACTH und Cortisol). Beim hypophysären Cushing- Syndrom mit meßbaren oder erhöhten basalen ACTH-Spiegel sollte bei deutlicher Cortisol-Stimulierbarkeit ein signifikanter Anstieg der ACTH-Konzentration um mindestens 35 % über den Ausgangswert erfolgen. Auch ein deutlicher Anstieg der Cortisolkonzentration (> %) bei basal normal oder erhöhten Cortisolwerten, gilt in neueren Studien als gutes Kriterium für das Vorliegen eines zentralen Cushing-Syndroms. Bei etwa 10% der Fälle erfolgt jedoch kein Anstieg von ACTH nach CRH-Gabe und zur weiteren Abklärung kommt die Durchführung eines kombinierten CRH-/Vasopressin-Testes zusammen mit einem Dexamethason-Kurztest (8 mg) in Frage (diagnostische Sicherheit dann 100 %). Eine fehlende Stimulierbarkeit von ACTH und Cortisol nach CRH-Gabe bei basal erhöhten oder hoch normalen ACTH-Spiegeln spricht für ein ektopes ACTH-Syndrom (DD: fehlender Anstieg auch beim zentralen Cushing-Syndrom z.b. bei Makroadenom.) Bei basal und nach CRH-Gabe nicht messbaren ACTH-Spiegeln und gleichzeitig nicht stimulierbarem Cortisol liegt ein adrenales Cushing-Syndrom vor (Tumor oder bilaterale mikrooder makronoduläre Nebennierenrinden-Hyperplasie). Desferoxamintest Indikation: Parameter: Durchführung: Beurteilung: V.a. Hämochromatose, Hämosiderose eisen im Sammelurin morgens Blase entleeren und Urin verwerfen, Gabe von 500 mg Desferoxamin (Desferal) i.m., 6 Stunden Sammelurin (Dauer bitte angeben), ca. 10 ml Urin aus der Sammelmenge einsenden (Angabe der Sammelmenge!) Physiologisch ist eine Ausscheidung µg /6 h (1 mg/6 h). Werte zwischen µg/6 h (4 6 mg/6h) weisen auf eine Hämochromatose hin, Werte > µg/6 h (> 10 mg/6 h) sprechen eindeutig für eine Hämochromatose. Bei einer Hämosiderose liegen die Werte meist im Bereich µg/6 h (1 2 mg/6 h). 486

105 M. Funktionstests Dexamethasonhemmtest (Kurztest mit niedriger Dosis / hoher Dosis) Indikation: Parameter: Durchführung: Beurteilung: (Differential-)Diagnose des Cushing-Syndroms cortisol im Serum erste Blutentnahme nüchtern um 8.00 Uhr, dann Gabe von (1-) 2 mg (bzw. 8 mg) Dexamethason um Uhr und zweite Blutentnahme am nächsten Morgen 8.00 Uhr nüchtern. Kurztest mit niedriger Dosierung (2 mg): Der Plasmacortisolspiegel ist bei Gesunden nach Gabe von 2 mg Dexamethason supprimiert auf Werte < 3 µg/dl bzw. < 83 nmol/l (< 1,8 µg/dl bzw. < 50 nmol/l*) und schließt ein Cushing-Syndrom mit hoher Wahrscheinlichkeit aus. Beim endogenen Cushing-Syndrom liegen die Werte > 3 µg/dl bzw. > 83 nmol/l (> 1,8 µg/dl bzw. > 50 nmol/l*). Bei einer hohen Sensitivität von 98% hat dieser Test jedoch eine eingeschränkten Spezifität, da in bis zu 15% der Fälle falsch-positive Ergebnisse auftreten z.b. bei Patienten mit Adipositas, schweren Begleiterkrankungen, Anorexia nervosa, schweren Depressionen und Angstzuständen, Alkoholismus, chronischem Nierenversagen, erhöhten Östrogenwerten (Gravidität, orale Kontrazeptiva, Östrogensubstitution) und bei Einnahme von Phenytoin, Barbituraten und anderen Antikonvulsiva. Aufgrunddessen sollte der niedrigdosierte Dexamethason-Kurztest nicht als alleiniges Kriterium zur Diagnose eines Hypercortisolismus herangezogen werden und zusätzlich z.b. eine Bestimmung von Cortisol um 24 Uhr (in Serum oder Speichel) und/oder die Bestimmung des freien Cortisols im 24h-Sammelurin erfolgen. Bei fehlender Suppression sollte zur weiteren Differentialdiagnostik ein Dexamethosen-Test mit hoher Dosierung (8 mg) durchgeführt werden. Kurztest mit hoher Dosierung (8 mg): Eine Suppression der Cortisolkonzentration auf < 50 % des Ausgangswertes zeigt sich in der Mehrzahl der Fälle bei einem zentralen Cushing-Syndrom. Zeigt sich eine ungenügende Suppression nach 8 mg Dexamethason und besteht weiterhin der Verdacht auf ein zentrales Cushing-Syndrom, sollte der Test mit höheren Dosen (z.b. 12 mg/max. 32 mg im Einzelfall) wiederholt werden. Beim adrenalen Cushing-Syndrom (autonomer Nebennierenrindentumor) tritt jedoch keine Suppression auf, bei ektoper ACTH-Produktion ist eine Suppression < 50% sehr selten. In etwa 20 % der Fälle gelingt eine sichere Differenzierung zwischen zentralem Cushing-Syndrom und ektoper ACTH-Produktion auch mittels hochdosiertem Dexamethason-Suppressions-Test nicht, jedoch nach kombinierter Durchführung eines Dexamethason- CRH-Tests fast immer. Zur weiteren Abklärung bzw. zur Differenzierung zwischen hypophysärem Cushing-Syndrom und ektoper ACTH-Sekretion sollte bei fehlender Suppression im hochdosiertem Dexamethason-Test und nicht ausreichender Stimulation von ACTH und Cortisol nach CRH eine bilaterale Katheterisierung des Sinus petrosus inferior mit gleichzeitiger CRH-Stimulation zur Bestimmung von ACTH bilateral aus dem Sinus petrosus inferior und einer peripheren Vene erfolgen. Anmerkung: Die Langzeitteste mit Dexamethason bieten im Vergleich zu den Kurzzeittesten keine Vorteile. * lt. Mönig et al., Dynamische Funktionstests in der Endokrinologie, Rationelle Diagnostik und Therapie in Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel, Herausgeber Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie, Redaktion Lehnert H, Georg Thieme Verlag Stuttgart 2009 (3. Auflage):

106 M. Funktionstests Durstversuch (Zwei-Stufen-Test) Indikation: indikation Differentialdiagnose des zentralen Diabetes insipidus, DD: Polydipsie und bei bestätigter Polyurie (Urinausscheidung > 30 ml/kg/körpergewicht/tag und nach Ausschluß eines Diabetes mellitus, einer Hyperkalziämie, Hypokaliämie, einer polyurischen Nierenerkrankung oder einer medikamenteninduzierten Polyurie (z.b. Lithium) Parameter: serum- und Urinosmolalität, Natrium im Serum, fakultativ Antidiuretisches Hormon (ADH) im EDTA-Plasma (ggfs. 8.00, 12.00, Uhr) (EDTA-Blut möglichst nach ca. 30 min. zentrifugieren, EDTA-Plasma einfrieren und Transport in Spezialkühlboxen zum Labor!). Die Durchführung des Tests sollte unter stationären Bedingungen erfolgen. Durchführung: Die Durchführung des Testes sollte unter stationären Bedingungen erfolgen. 1.) Beginn morgens um 6.00 Uhr mit Bestimmung des Körpergewichtes, Blutentnahme und Urinprobe zur Bestimmung von Serum- und Urinosmolalität sowie von Natrium. Danach 12-stündige Durstphase und 2-stündige Kontrollen der Urinosmolalität, der Harnmenge, des Körpergewichts sowie stündlich von Blutdruck und Puls. Am Ende des Durstversuches erneute Bestimmung von Serum-und Urinosmolalität, Natrium und fakultativ von ADH sowie nochmalige Messung der Harnmenge, des Körpergewichts sowie von Blutdruck und Puls. Achtung: Abbruch des Testes bei Verlust von mehr als 3 5% des Ausgangskörpergewichtes, Anstieg Serumnatrium auf Werte von mmol/l, sowie bei Hypotonie und/oder Exsikkose bzw. unerträglichem Durst und/oder Tachycardie, Fieber. 2.) Bei pathologischem Testergebnis bzw. um Uhr zur weiteren differentialdiagnostischen Abklärung Gabe von exogenem Desmopressin (4 ug i.v. oder 10 µg intranasal, z.b. Minirin) und erneute Bestimmung der Serum- und Urinosmolalität sowie fakultativ von ADH im EDTA-Plasma bzw. Weiterführung des Testablaufes für 3 4 Stunden (zweite Stufe). Kontraindikation: Serumnatrium > 148 mmol/l bzw. erhöhte Serum-Osmolalität, Dehydration. (Bei Kindern Urinvolumen deutlich > 2ml/ KG/h!) Beurteilung: normalpersonen konzentrieren beim Durstversuch den Urin auf ca mosmol/kg und die Serumosmolalität ist < 295 mosmol/kg. Bei Patienten mit psychogener/primärer Polydipsie ist das maximale Urinkonzentrationsvermögen eingeschränkt auf 450 ca. 700 mosmol/kg. Nach Gabe von Desmopressin am Endes des Durstversuches erfolgt bei Normalpersonen und Patienten mit psychogener Polydipsie kein weiterer Anstieg der Urinosmolalität. Beim kompletten zentralen Diabetes insipidus liegt die Urinosmolalität meist < 250 mosmol/kg, die Serumosmolalität ist > 295 mosmol/kg und nach Desmopressin-Gabe steigt die Urinosmolalität signifikant um > 30 mosmol/kg/h an bzw. es erfolgt ein mittlerer Anstieg von 183% auf eine Urinosmolalität von mosmol/kg. Beweisend für einen zentralen Diabetes insipidus sind niedrige ADH-Konzentrationen am Ende des Durstversuches bei einer Serumosmolalität von > 300 mosmol/kg. Beim partiellen zentralen Diabetes insipidus erfolgt in Stufe 1 ein geringer Anstieg der Urinosmolalität mit steigender Serumosmolalität sowie nach Desmopressin-Gabe ein stärkerer Anstieg um > 9 - < 50% auf mittlere Werte von mosmol/kg. Im Falle eines renalen Diabetes insipidus findet sich ebenfalls eine Serumosmolalität von > 295 mosmol/kg, meist nur ein Anstieg der Urinosmolalität um < 10 mosmol/h oder gar keiner beim Durstversuch und nach Desmopressingabe findet sich kein weiterer Anstieg der Urinosmolalität. 488

107 M. Funktionstests Eisenresorptionstest Indikation: Parameter: Durchführung: Beurteilung: Überprüfung der intestinalen Resorption bei Eisenmangelanämie eisen im Serum erste Blutentnahme nüchtern, dann orale Gabe von 200 mg zweiwertigem Eisen (z.b. 2 Kps. Ferro sanol duodenal) und weitere Blutentnahmen nach 2 und 4 Stunden. normal ist ein Anstieg des Eisenspiegels um 30 40% des Ausgangswertes. Bei Eisenmangelanämie und intakter intestinaler Resorption Anstieg der Serumeisen-Konzentration von niedrigen Ausgangswerten auf > 200 µg/dl (36 µmol/l) nach 2-4 Stunden. Bei Vorliegen einer Resorptionstörung und bei Infekt- oder Tumoranämie erfolgt kein oder nur ein geringer Anstieg der Eisenkonzentration ausgehend von geringen Ausgangswerten. Hohe Ausgangswerte und ein ebenfalls geringer Anstieg der Eisenkonzentration finden sich bei Hämochromatose und hämolytischen Anämien. Fludrocortisontest Indikation: Parameter: Durchführung: Beurteilung: DD: Hyperaldosteronismus/ Aldosteron produzierendes Nebennierenadenom (Conn-Syndrom) Aldosteron im Serum erste Blutentnahme nach ausreichend Bettruhe (mind. ab 24 Uhr) zur Bestimmung des basalen Aldosteronwertes. Danach über 4 Tage alle 6 h Gabe von 4 x 0.1 mg Fludrocortison (Astonin H) und am 5. Tag Blutentnahme morgens ( Uhr) zur Bestimmung von Aldosteron. Achtung: Einhaltung einer Normalkost mit mmol Natrium (3 4.5 g Kochsalz) pro die. Störende Medikamente z.b. Beta-Blocker, Diuretika, ACE-Hemmer, Spironolacton (u.a. kaliumsparende Diuretika) sollten, falls medizinisch vertretbar, mindestens 2 Wochen vorher abgesetzt werden. Störenden Einfluß haben auch andere Antihypertensiva (z.b. Calciumantagonisten, Clonidin etc.), Beta-Blocker (z.b. Atenolol, Carvedilol, Propanolol etc.), Antiphlogistika (z.b. Aspirin, Ibuprofen, Indomethacin), Aminoglykosid-Antibiotika, Antazida wie Carbenoxolon, Herzglykoside, Heparin, Kortikosteroide, Lakritze in größeren Mengen, Laxantien, Lithium und Ovulationshemmer, weshalb ein Absetzen der Präparate ca. 1 Woche vorher sinnvoll ist. Bei Frauen empfiehlt sich eine Durchführung des Testes in der ersten Zyklushälfte. Beim Gesunden erfolgt ein Abfall des Aldosteronwertes auf < 50% des Basalwerte, ebenso beim glukokortikoidsupprimierbaren Hyperaldosteronismus. Im Falle eines primären Hyperaldosteronismus zeigt sich kein Abfall der Aldosteron konzentration, der Aldostronwert liegt meist oberhalb von 50 mg/l. 489

108 M. Funktionstests Fruktosebelastung Indikation: Fruktosemalabsorption Parameter: h 2 - (Wasserstoff -) Konzentration in der Ausatemluft (Durchführung z.b. in unserer Sprechstunde) und Glukose im NaF-Blut (die Fruktose - Messung ist aufgrund des hepatischen Stoffwechsels im Rahmen des Fruktosemalabsorptionstestes häufig nicht aussagekräftig und wird daher routinemäßig nicht mehr durchgeführt). Durchführung: erste Blutentnahme und Atemprobe nüchtern, dann orale Gabe von 25 g Fruktose (in ca. 300 ml Wasser oder Tee); anschließend weitere Atemproben nach 15, 30, 60, 90 und 120 min. Beurteilung: normal sind H 2 -Atemwerte < 20 ppm. Bei Fruktosemalabsorption H 2 -Werte nach 30 min >20 ppm, frühere H 2 Anstiege und erhöhte Nüchtern - H 2 -Werte können z.b. eine bakterielle Überwucherung des Dünndarms bzw. eine verkürzte Magen-Zökum-Transit Zeit anzeigen. Die Glucosebestimmungen dienen dem Ausschluss von Hypoglykämien. Aufgrund gefährlicher Hypoglykämien bei hereditärer Fruktoseintoleranz führen wir den Test nur nach Anamnese, Aufklärungsgespräch und Indikationsstellung des behandelnden Arztes durch. Besteht der V.a. hereditäre Fruktoseintoleranz, sollte statt der Fruktosebelastung besser der Fruktose-Aldolase-B-Gentest im EDTA-Blut durchgeführt werden. Bei nachgewiesener hereditärer Fruktoseintoleranz ist die Fruktosebelastung kontraindiziert. Gastrin-Stimulation (Sekretin-Provokationstest) Indikation: V.a. Gastrinom (Zollinger-Ellison-Syndrom), Erhöhte Nüchterngastrinwerte (> 60 bis 1000 ng/l) DD: G-Zell- Hyperplasie, Achlorhydrie (atrophisches Gastritis, pernizöse Anämie), Niereninsuffizienz (Kreatintin > 3.4 mg/dl (300 µmol/l), Z.n. Magenresektion, Helicobacter pylori-infektion. Parameter: gastrin im Serum, Proben gerinnen lassen u. innerhalb von 30 min. zentrifugieren, Serum abheben und einfrieren (Kühlboxen im Labor anfordern!) Durchführung: Abnahme von zwei basalen Blutproben nüchtern nach mind. 12 h Nahrungskarenz im Abstand von 15 min (- 15, 0), dann Gabe von 2 IE Sekretin/kg Körpergewicht i.v. (z.b. Secrelux), weitere Blutentnahmen nach 2, 5, 10, 15 und 30 Minuten Achtung: Antacida, Anticholinergica, H2-Rezeptorantagonisten mind. 24 h und Protonenpumpenhemmer mind. 5 (-7) Tage vorher absetzen!. Cave: Glukokortikoide, Östrogene, Gestagene, Opiate und Anticholinergika können die Wirkung des Sekretins im Test abschwächen. Nebenwirkungen: Während des Testes können Hitzewallungen, Übelkeit, Bauchschmerzen und Schwindel auftreten. Kontraindikation: Akute Pankreatitis oder akuter Schub einer chronischen Pankreatitis! 490

109 M. Funktionstests Beurteilung: normal ist ist ein geringer oder fehlender Anstieg von Gastrin nach Stimulation sowie anschließend ein Abfall der Werte. Bei einem Gastrinom kommt es nach Sekretin-Gabe zu einem Gastrin-Anstieg um mehr als 200 ng/l (pg/ml) (Differenz basaler Gastrinwert zu stimulierten Gastrinkonzentrationen.) nach etwa 2-10 min bzw. zu einem Anstieg der Gastrinkonzentrationen auf mehr als 100 % des Ausgangswertes. Der Test fällt in ca. 10% der Fälle falsch-negativ aus bzw. es kommt nicht zu einem entsprechenden Anstieg trotz Gastrinom. Bei negativem Ausgang des Testes zur weiteren Differentialdiagnostik ggf. Säuresekretionsanalyse (DD: siehe Indikation). GH-RH-Stimulationstest Indikation: Parameter: Durchführung: Beurteilung: V.a. (partielle) Hypophyseninsuffizienz, DD: hypothalamisch oder hypophysär bedingter Mangel an Wachstumshormon (HGH, STH). Hinweis: Der GH-RH-Test kann nicht zur primären Diagnostik des Wachstumshormonmangels angewendet werden (siehe unter Wachstumshormon-Stimulationsteste). Der GH-RH-Test wird auch im Rahmen des globalen Hypophysen-Stimulationstestes angewendet (siehe dort). Human-growth-hormone (HGH) bzw. somatotropes Hormon (STH) im Serum morgens nüchtern nach mind. 12 h Nahrungskarenz legen eines venösen Zuganges. nach mind. 1 h Ruhezeit erste Blutentnahme (= 15 min.) und zweite Blutentnahme (= 0 min.). Gabe von 1 µg GHRH/kg Körpergewicht (Erwachsene 100 µg) als Bolus i.v., weitere Blutentnahmen nach 15, 30, 60, 90 und ggf. 120 min.. Nebenwirkungen: Kurzfristige Flush-Symptomatik (ca. 14% d. Patienten), Blässe, eigenartiger Geschmack im Mund, Kopfschmerzen, Übelkeit und selten Überempfindlichkeitsreaktionen. normal ist ein Anstieg von HGH auf Werte > 10 ng/ml (> 15 ng/ml*). Bei einem fehlenden Anstieg von HGH bzw. HGH-Werten nach Stimulation < 5 bzw 10 ng/ml (< 15 ng/ml*) liegt eine hypophysäre Störung vor. Beim Erwachsenen sollten zum Nachweis eines isolierten HGH-Mangels jeweils zwei Provokationsteste durchgeführt werden. Liegen gleichzeitig weitere Ausfälle von Hypophysenhormonen vor, wird die Durchführung von nur einem Provokationstest als ausreichend empfohlen (lt. Konsensusrichtlinien der Growth Hormone Research Society). Erfolgt nach GH-RH- Stimulation ein Anstieg von HGH auf Werte > 10 ng/ml (> 15 ng/ml*) oder höher oder erfolgt ein subnormaler Anstieg von HGH mit einem späten Maximum, so spricht dies für eine hypothalamische Störung bzw. Insuffizienz. * lt. Mönig et al., Dynamische Funktionstests in der Endokrinologie, Rationelle Diagnostik und Therapie in Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel, Herausgeber Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie, Redaktion Lehnert H, Georg Thieme Verlag Stuttgart 2009 (3. Auflage): Anmerkung: Bei einer hypothalamischer Störung während der längere Zeit keine Stimulation der Hypophyse mit GH-RH erfolgte, kann es trotz intakter Hypophysenfunktion zu einer ungenügenden Sekretion von HGH nach GH-RH 491

110 M. Funktionstests Glukagon-Test Indikation: Parameter: Durchführung: Beurteilung: kommen. In diesem Fall sollte der GH-RH-Test erst nach mehrfacher Gabe von GH-RH 1 µg/kg Körpergewicht s.c. über z.b. 5 Tage durchgeführt werden. In einzelnen Fällen wird bei gesunden Erwachsenen kein adäquater HGH-Anstieg nach GH-RH beobachtet. V.a. Insulinom glucose im Kapillarblut, Insulin und C-Peptid im hämolysefreien Serum (auch EDTA- oder Heparinplasma, innerhalb von 30 min. Zentrifugation der Probe, Serum bzw. Plasma abheben, bei Insulin möglichst gekühlter Transport (4 8 C), besser tiefgefroren, vorher Kühlboxen im Labor anfordern!) Der Patient sollte sich 3 Tage kohlenhydratreich ernähren. Erste Blutentnahme nach 8 Stunden Nahrungskarenz, anschließend Gabe von 1 mg Glukagon i.v. verdünnt in 10 ml physiologischer NaCl-Lösung und nach 1, 5, 10, 15 und 30 min. Blutentnahmen zur Bestimmung der oben genannten Parameter. normal ist ein Anstieg von Insulin bis 200 mu/l und von C-Peptid auf Werte zw µg/l nach Glukagongabe. Bei Patienten mit einem Insulinom liegen die Insulin-Werte über 200 mu/l und der maximale Anstieg von C-Peptid liegt > 2.5 µg/l nach Glukagongabe. Wählt man als Kriterium einen Insulingipfel > 130 mu/l oder nach nächtlichem Fasten von > 100 mu/l gegenüber dem Basalwert, beträgt die diagnostische Sensitivität des Testes 50-80% für ein Insulinom. Fehlerquellen: Falsch-negative Ergebnisse bei Einnahme von Hydrochlorothiazid, Diphenylhydantoin und Diazoxid. Falsch-positive Ergebnisse bei Einnahme von Tolbutamid und Aminphyllin sowie bei Adipositas. Anmerkung: Test nach neueren Erkenntnissen obsolet. Zur Diagnose wird ein oraler Glukose-Toleranztest mit Messung von Glucose und Insulin sowie ein Hungerversuch (Messung von Glucose, Insulin und ggf. C-Peptid) empfohlen (siehe unter Hungerversuch ). 492

111 M. Funktionstests Glucose-H 2 -Atemtest Indikation: Parameter : Durchführung : Beurteilung : V.a. bakterielle Fehlbesiedlung des Dünndarms / verkürzte Magen-Zökum-Transitzeit. Abklärung unklarer Diarrhoen, Meteorismus, Flatulenz, Übelkeit, postprandiales Völlegefühl. Der Glucose-H 2 -Atemtest kann ggfs. auch kurzfristig nach Antibiotikatherapie, Koloskopie oder einer anderen Untersuchung mit Darmlavage durchgeführt werden. h 2 -(Wasserstoff)-Konzentration in der Ausatemluft (Durchführung z.b. in unserer Sprechstunde) und Glucose im NaF-Blut erste Blutentnahme und Atemprobe nüchtern, dann orale Gabe von 50 g Glucose (Kinder erhalten 1g/kg Körpergewicht, maximal 25g) in ca. 300 ml Wasser oder Tee; anschließend weitere Atemproben nach 15, 30, 60, 90 und 120 min sowie Glucosemessungen nach 60 und 120 min. normal sind H 2 -Atemwerte < 20 ppm. Frühe H 2 -Anstiege < 30 min und erhöhte Nüchtern - H 2 -Werte können z.b. eine bakterielle Überwucherung des Dünndarms bzw. eine verkürzte Magen-Zökum-Transit Zeit anzeigen. Die Glucosebestimmungen dienen der Plausibilitätskontrolle. Häufig tritt nach chronischer Pankreatitis mit exokriner Pankreasinsuffizienz postoperativ eine bakterielle Fehlbesiedlung des Dünndarms auf, die z.b. antibiotisch therapiert werden kann. (Oraler) Glucose-Toleranztest (OGTT) Indikation: Parameter: Durchführung: Klinischer Verdacht auf gestörte Glucosetoleranz oder gestörte Nüchternglucose bzw. IFG (Impaired Fasting Glucose, venöses Plasma 100 und < 126 mg/dl vorrangig (kapilläres Vollblut 90 und < 110 mg/dl), V.a. Diabetes mellitus, Personen 45 Jahre mit einem Body Mass Index (BMI) von 25 kg/m 2 und Personen 45 Jahre mit einem Body Mass Index (BMI) von 25 kg/m 2 mit zusätzlichen Risikofaktoren, bei V.a. Gesta tionsdiabetes (siehe unten). glucose im NaF-Blut bzw. venösem Plasma (kapilläres Vollblut nur bedingt verwenden) erste Blutentnahme morgens nüchtern beim sitzenden oder liegenden Patienten nach mind Stunden Nahrungskarenz (kein Alkohol und kein Rauchen vor dem Test, kein Rauchen während des Testes), orale Gabe von 75 g Glucose in ca ml Wasser oder Tee (Kinder erhalten 1,75 g/kg Körpergewicht (max. 75 g) in einem Zeitraum von ca. 3 5 min., weitere Blutentnahme nach 60 und 120 min. (Der 60-Minutenwert ist nicht obligatorisch). Achtung: Voraussetzung für eine verlässliche Aussage des oralen Glucose-Toleranztestes ist vor Testbeginn eine ausreichende Zufuhr von Kohlenhydraten (> 150 g pro die) sowie eine normale körperliche Aktivität (z. B. kein Z.n. Bettlägerig keit oder nach übermäßiger körperlicher Anstrengung). Weiterhin sollten störende Medikamente sofern möglich abgesetzt werden und ein Abstand von mindestens drei Tagen zur Menstruation eingehalten werden. Störfaktoren, die die Glucosetoleranz beeinflussen können: Medikamente wie Epinephrin, Glukokortikoide, hormonelle Kontrazeptiva, Laxantien, nicht-steroidale Antirheumatika, Nikotinsäure, Nitrazepam, Phenothiazine, Phenazetin, Saluretika (insbesondere Thiazide), Schilddrüsenhormone; besondere Umstände wie Hungerzustand und 493

112 M. Funktionstests Beurteilung: lange Bettlägerigkeit, Schwangerschaft, starker Stress (z. B. OP, Tauma etc.), Erkrankungen wie Magen-Darm-Erkrankungen, Z.n. Magenresektion, metabolische Azidose (Urämie), Hypokaliämie, Hypomagnesiämie, Hyperlipidämie, akute oder chronische Lebererkrankungen, hochgradige Herzinsuffizienz, Hyperthyreose. Beurteilung der Glucosewerte: Venöses Plasma (NaF) mg/dl (mmol/l) Kapilläres Vollblut mg/dl (mmol/l) Glucose nüchtern, normal < 100 (5.6) < 90 (5.0) Impaired Fasting Glucose (IFG) bzw. gestörte Glucosetoleranz > 100 (5.6) < 126 (7.0) > 90 (5.0) < 110 (6.1) Diagnose Diabetes, wenn Glukose nüchtern > 126 (7.0) > 110 (6.1) Impaired Glucose Tolerance (IGT), wenn 2.Std.-Wert OGTT > 140 (7.8) < 200 (11.1) > 140 (7.8) < 200 (11.1) Diagnose Diabetes, wenn 2-Std.-Wert OGTT > 200 (11.1) > 200 (11.1) (lt. AWMF-Leitlinien-Register, Nr. 057/002K bzw. Kerner W, Brückel J, Definition, Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus, Diabetologie 2008; 3 Suppl 2: S , ADA-Bericht 1997 in Diabetes Care;7: , Alberti et. al. in Diabet Med 1998;15: und WHO 1985) Achtung! Neue Empfehlung Diabetes Risiko Test primär mit HbA1c-Wert: laut Literatur kann bei einen HbA1c-Wertes 6.5% die Diagnose Diabetes mellitus mit ausreichender Spezifität gestellt werden. Bei einem HbA1c-Wert < 5.7% kann ein Diabetes mellitus mit ausreichender Sensitivität ausgeschlossen werden. Bei einem HbA1c-Wert im Bereich von % sollte zusätzlich der OGTT mit 75 g unter Verwendung von Na-F-Blut bzw. venösem Plasma durchgeführt werden. Sofern die Nüchternglucosewerte zw mg/dl und/oder der 2-Std.-Wert im Bereich mg/dl liegt, sollte in einem Jahr ein neuer Diabetes Risiko Test erfolgen. Eine Aufklärung über das Diabetesrisiko und eine Lifestyle-Intervention empfehlen sich. Der HbA1c- Wert kann nicht zur Diabetesdiagnose eingesetzt werden, wenn mit einer Verfälschung der Werte zu rechnen ist (z.b. Hämoglobinstrukturvarianten, bei erhöhter oder erniedrigter Lebensdauer der Erythrozyten (wie hämolytische Anämie, Eisenmangelanämie, Leber- u. Nierenerkrankungen), Urämie, Dauertherapie mit Acetylsalicylsäure, Ascorninsäure, Vitamin E, Gravidität). (lt. Kerner W, Brückel J, Definition, Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus, Diabetologie 2010; 5: S ) 494

113 M. Funktionstests (Oraler) Glucose-50g-Screening-Test in der Gravidität ( SSW) bzw. zusätzlicher OGTT mit 75 g (Two-Step-Verfahren) Indikation: Parameter: Durchführung: Beurteilung: nach den neuesten Veröffentlichungen bzw. Richtlinien zum Gestationsdiabetes (GDM)* sollte bei Vorliegen von Risikofaktoren (z.b. Alter 45 Jahre, BMI 30 kg/m 2 präkonzeptionell, körperliche Inaktivität, Eltern oder Geschwister mit Diabetes mellitus, Angehörige einer ethnischen Risikopopulation (Asiatinnen, Lateinamerikanerinen, Afro- Amerikanerinnen, Araberinnen, Türkinnen), Geburt eines Kindes 4500 g, GDM in der Vorgeschichte, arterielle Hypertonie (RR 140/90 mmhg) bzw. unter Therapie derselben, Dyslipidämie präkonzeptionell (HDL < 35 und/oder Triglyceride > 250 mg/dl), PCO-Syndrom, Prädiabetes (IFG, IGT, HbA1c 5.7 %) bei früherem Test, klinische Zustände welche mit Insulinresistenz assoziiert sind (z.b. Acanthosis nigricans), anamnestisch KHK, pavk, cerebral-arterielle Durchblutungsstörung, Einnahme kontrainsulinärer Medikamente (z.b. Glukokortikoide) bei der Erstvorstellung vor der 24. SSW bereits ein GDM ausgeschlossen werden. Danach wird generell bei allen Schwangeren entweder gleich ein OGTT mit 75 g durchgeführt oder zunächst ein OGTT mit 50 g und bei Bedarf (Kriterien siehe weiter unten) im Anschluß ein OGTT mit 75 oder 100 g durchgeführt. Klinischer Verdacht auf Gestationsdiabetes und/oder erhöhtes Risiko für Diabetes mellitus, sowie generell bei allen Schwangeren in der SSW. glucose im NaF-Blut bzw. venösem Plasma Die Testdurchführung ist unabhängig vom Tageszeitpunkt und der letzten Mahlzeit. Die Patientin erhält oral 50 g Glucose in ca. 200 ml Wasser oder Tee in einem Zeitraum von ca. 3 5 min., danach Blutentnahmen nach 60 und 120 min. Anmerkung: Die Patientin sollte während der Testdurchführung am besten sitzen und nicht rauchen. Sofern die Glucosewerte im venösen Plasma nach 60 min. > 135 mg/dl liegen, sollte ein oraler Glucose-Toleranztest mit 75 g Glucose über 2 Stunden angeschlossen werden und zuvor die Nüchternglucose bestimmt werden. (*Quelle: Gestationsdiabetes mellitus (GDM), Evidenzbasierte Leitlinie zu Diagnostik, Therapie u. Nachsorge der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) S3-Leitlinie (AWMF-Leitlinie 057/008), Herausgeber DDG: M.Kellerer, S.Matthaei; Herausgeber DGGG: R.Kreienberg; Autoren: H.Kleinwechter, U.Schäfer-Graf, C.Bührer, I.Hoesli, F.Kainer, A.Kautzky-Willer, B.Pawlowski, K.Schunck, T.Somville, M.Sorger, Erstveröffentlichung 08/2011) (Oraler) Glucose-Toleranztest (OGTT) mit 75 g in der Gravidität ( SSW) Indikation: Positiver bzw. pathologischer OGTT mit 50 g, klinischer Verdacht auf Gestationsdiabetes bzw. im 1. Trimenon bei besonders gefährdeten Frauen (Alter 45 Jahre, Adipositas, arterielle Hypertonie, Gestationsdiabetes in vorheriger 495

114 M. Funktionstests Gravidität, Typ 2 Diabetes mellitus bei Verwandten 1. Grades, Z.n. Geburt eines Kindes 4500 g, Z.n. Abort etc., siehe auch Risikofaktoren unter oraler Glucose-50g-Screening-Test in der Gravidität ). Generell bei allen Schwangeren in der SSW. Parameter: glucose im NaF-Blut bzw. venösem Plasma Durchführung: erste Blutentnahme morgens nüchtern beim sitzenden Patienten nach mind. 8 Stunden Nahrungskarenz, orale Gabe von 75 g Glucose in ca ml Wasser oder Tee in einem Zeitraum von ca. 3 5 min., weitere Blutentnahme nach 60 und 120 min (kein Alkohol und kein Rauchen vor dem Test, kein Rauchen während des Testes!) Anmerkung: Vorraussetzung für eine verlässliche Aussage des OGTT ist vor Testbeginn eine ausreichende Zufuhr von Kohlehydraten (> 150 g pro die) sowie ein Testbeginn nach 6.00 und vor 9.00 Uhr morgens. Während des Tests muss die Schwangere nahe dem Testlabor sitzen, darf nicht liegen oder sich unnötig bewegen und es sollen keine anderen Untersuchungen in dieser Zeit durchgeführt werden. standardbedingungen: Keine außergewöhnliche körperliche Belastung, normale, individuelle Ess- und Trinkgewohnheiten, Keine akute Erkrankung/Fieber/Hyperemesis/ärztlich verordnete Bettruhe. Keine Einnahme oder parenterale Applikation kontrainsulinärer Medikation am Morgen vor dem Test (z.b. Cortisol, L-Thyroxin, ß-Mimetika, Progesteron). Nach Induktion der fetalen Lungenreife mit Betamethason wegen drohender Frühgeburt müssen mindesten 5 Tage nach der letzten Injektion vergangen und die Schwangere zumindest teilmobilisiert sein, bevor der ogtt angesetzt wird. Keine Voroperation am oberen Magen-Darm-Trakt (z.b. bariatrische Chirurgie mit ablativ-malabsorptiven Verfahren), hier kommen als Alternative der i.v.-gtt beim Diabetologen oder Blutglukose- Einzelmessungen, besonders nüchtern, zum Einsatz. Keine außergewöhnliche körperliche Belastung. Beurteilung: ein Gestationsdiabetes liegt vor, bei Erreichen oder Überschreiten von mindestens einem der drei Grenzwerte im venösen Plasma. Pathologische Glucosewerte : Venöses Plasma (NaF) mg/dl (mmol/l) Glucose nüchtern > 92 (5.1) Wert nach 60 min. > 180 (10.0) Wert nach 120 min. > 153 (8.5) (lt. Kerner W, Brückel J, Definition, Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus, Diabetologie 2010; 5: S ; Gestationsdiabetes mellitus (GDM), Evidenzbasierte Leitlinie zu Diagnostik, Therapie u. Nachsorge der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) S3-Leitlinie (AWMF-Leitlinie 057/008), Herausgeber DDG: M.Kellerer, S.Matthaei; Herausgeber DGGG: R.Kreienberg; Autoren: H.Kleinwechter, U.Schäfer-Graf, C.Bührer, I.Hoesli, F.Kainer, A.Kautzky-Willer, B.Pawlowski, K.Schunck, T.Somville, M.Sorger, Erstveröffentlichung 08/2011) 496

115 M. Funktionstests hcg-test (Leydigzell-Funktions-Test) Indikation: Differentialdiagnose Anorchie oder Kryptorchismus durch Überprüfung der endokrinen Kapazität der Testes. Differentialdiagnose von primärem und sekundärem männlichem Hypogonadismus. Parameter: testosteron im Serum Durchführung: erste Blutentnahme zwischen 8.00 und Uhr morgens, anschließend i.m.-gabe von 5000 IE hcg (z.b. Choragon, Predalon, Pregnesin, Primogyl) sowie bei Kindern 5000 IE hcg/m 2 Körperoberfläche (max IE) und erneute Blutentnahmen nach 48 und/oder 72 Std. Beurteilung: normal ist ein facher Anstieg über basal bei Männern bis zum ca. 60. Lebensjahr bzw. ein Anstieg auf Werte > 9 ng/ml. Im Kindesalter vor Pubertätsbeginn sollten die Werte auf > 1 ng/ml (3.5 nmol/l) ansteigen. Beim Kryptorchismus bzw. beim primären Hypogonadismus erniedrigter Anstieg bei bereits vorher messbaren Testosteronkonzentrationen (Wert nach HCG-Gabe < 1 ng/ml). Erhöhter Anstieg beim sekundären Hypogonadismus sowie völlig fehlender Anstieg bei Anorchie. Helicobacter-Atemtest Indikation: V.a. Helicobacter-Besiedlung bei chronischer Gastritis Typ B, Ulcus ventriculi, Ulcus duodeni, Erfolgskontrolle ca. 4-6 Wochen nach Eradikationstherapie. Parameter: c13-/c12-kohlendioxid - Differenz (Delta - Wert) in der Ausatemluft (Röhrchen durch unseren Materialversand erhältlich). Durchführung: Zwei Röhrchen werden für den Ausgangswert (Nullwert) mit Atemluft wie folgt befüllt: Verschlußkappe aufschrauben, einen Trinkhalm bis auf den Grund des Röhrchens stecken, normal einatmen, die Luft ca sec. anhalten, durch den Trinkhalm ausatmen und dabei den Trinkhalm langsam nach oben aus dem Röhrchen herausziehen. Röhrchen verschließen. Wiederholung der Prozedur mit dem 2. Röhrchen. Das C13-Harnstoff-haltige Pulver (ca. 75mg) durch Zugabe kalter Flüssigkeit (Apfel- oder Orangensaft) auflösen: die Lösung muß vollständig getrunken werden, ggfs. den Bodensatz durch Nachfüllen der Flüssigkeit auflösen und ebenfalls trinken. 30 min nach Einnahme der C13-Harnstoff nochmals 2 Röhrchen mit Atemluft befüllen Beurteilung: Normal: < 5 Promille schwach positiv: 5-8 Promille leicht positiv: 8-12 Promille mittelgradig positiv: Promille stark positiv: >16 Promille 497

116 M. Funktionstests Hungerversuch Indikation: Parameter: Durchführung: Beurteilung: V.a. Insulinom glucose im NaF- oder Kapillarblut, Insulin und C-Peptid im hämolysefreien Serum (auch EDTA- oder Heparinplasma, innerhalb von 30 min. Zentrifugation der Probe, Serum bzw. Plasma abheben, möglichst gekühlter Transport (4 8 C), besser tiefgefroren, vorher Kühlboxen im Labor anfordern!), ggf. Proinsulin (tiefgefroren) Beginn des Testes in der Regel mit der letzten Nahrungsaufnahme. Blutentnahmen für die Glucosebestimmung zu Beginn nüchtern sowie tagsüber alle 2 Stunden und nachts alle 4 Stunden bis zum Abfall der Glucosewerte 60 mg/ dl, dann Verkürzung des Blutentnahmeintervalles auf eine 1 h und Blutentnahme für Glucose, Insulin, C-Peptid (ggf. Proinsulin). Beendigung des Hungerversuches bei Glucosewerten < 40 mg/dl im Kapillarblut bzw. bei Glucosewerten 45 mg/dl im NaF-Blut bzw. bei Anzeichen einer Hypoglykämie. Am Ende des Testes nochmals Blutentnahme zur Bestimmung von Glucose, Insulin, C-Peptid (ggf. Proinsulin). Anschließend Gabe von 1 mg Glukagon i.v. und Bestimmung der Glucose im NaF-Blut nach 10, 20 und 30 min.. Achtung: Durchführung des Testes nur unter stationären Bedingungen und bei sofortiger Möglichkeit einer Infusion mit 20 % Glucose-Lösung! Absetzen aller nicht dringend erforderlichen Medikamente vor Testbeginn! nahrungskarenz für ca Stunden, wobei der Patient sich in den wachen Stunden bewegen kann und Kalorien- und Koffein-freie Getränke erlaubt sind. Bei Gesunden sollten die Glucosewerte nach 72 h nicht unter < 40 mg/dl im Kapillarblut bzw. nicht unter 45 mg/ dl im NaF-Blut abfallen. Der Insulinspiegel fällt auf sehr niedrige Werte < 6 mu/l, die C-Peptid-Werte fallen ebenfalls auf Werte < 0.7 µg/l ab, der Insulin-Glucose-Quotient bleibt konstant bzw. sinkt nach 24 Stunden auf Werte < 0.25 ab. Bei Patienten mit Insulinom liegen die Glucosespiegel nach 72 h i.d.r. < 40 mg/dl im Kapillarblut bzw. 45 mg/ dl im NaF-Blut mit entsprechenden klinischen Symptomen bei deutlichem Anstieg des Insulininspiegels auf Werte > 6 mu/l und des C-Peptidwerts auf Werte > 0.7 µg/l) sowie Anstieg des Insulin-Glucose-Quotienten auf Werte > Die Mehrheit der Insulinom-Patienten haben Insulinwerte von 6 70 mu/l, wobei etwa 10% der Insulinompatienten mit einer Hypoglykämie Insulinwerte < 6 mu/l hatten Bei Insulinom-Patienten tritt eine Hypoglykämie zu 98% der Fälle innerhalb von 72 h ein. Die diagnostische Sicherheit des Hungerversuches wird durch die zusätzliche Glukagongabe und den folgenden Verlauf der Glucosewerte noch erhöht. Bei normalen Patienten ohne einen Hyperinsulinismus sind nach 72 h die Glykogenreserven der Leber erschöpft und nach Glukagongabe erfolgt kein signifikanter Anstieg der Glucosewerte. Steigen jedoch die Glucosewerte nach Glykagongabe um 25 mgg/dl an, spricht dies für einen pathologischen Hyperinsulinismus. Bei faktieller Insulinzufuhr sind die C-Peptid-Werte niedrig, hingegen bei Einnahme von Sulfonylharnstoffen die C-Peptid-Werte und der Insulinspiegel erhöht sind, so dass sich ggf. ein Nachweis dieser Substanzen im Serum empfiehlt. 498

117 M. Funktionstests Fehlerqellen: Falsch-positive Ergebnisse beim Insulin-Glucose-Quotienten ergeben sich bei Patienten mit Insulinresistenz, so dass hier die Absolutwerte Berück sichtigung finden. Weiterhin zu beachten ist, dass Frauen in den zweiten 24 Stun den Glucosespiegel < 40 mg/dl haben können, ohne dass ein Insulinom vorliegt. (Globaler) Hypophysenstimulationstest mit Releasing-Hormonen Indikation: Parameter: Durchführung: Beurteilung: V.a. partielle oder komplette Hypophysenvorderlappeninsuffizienz verschiedenster Genese (entzündliche, degenerative Prozesse, Tumore, angeborene Störungen, Sheehan-Syndrom, Z.n. neurochirugischen Eingriff) cortisol, LH, FSH, Prolaktin, STH im Serum, ACTH im EDTA-Plasma (am besten EDTA-Blut zentrifugieren, Plasma abheben und einfrieren, vorher Kühlboxen beim Labor anfordern! Bitte Kunststoffröhrchen verwenden!) morgens, nüchtern, zunächst Legen eines sicheren venösen Zugangs und vor Injektion erste Blutentnahme für die basalen Werte, dann Gabe von je 100 µg CRH, GHRH, LHRH und 200 µg TRH nacheinander i.v. und nach 15, 30, 60 und 90 erneute Blutentnahmen. Bestimmung von Prolaktin, LH, FSH und TSH nur zu den Zeitpunkten 0 und 30 min. Die Bestimmung von HGH sollte in allen Proben erfolgen. Kontraindikation: Überfunktion der Hypophyse, große Hypophysentumoren (Tumornekrose?), instabile Angina pectoris, frischer Myokardinfarkt, schwere obstruktive Atemwegserkrankung (jeweils für TRH-Stimulation) Nebenwirkungen: Flushsymptomatik, Harndrang, hämorrhagische Infarzierung von Hypophysenadenomen (jeweils auf TRH selten). Anmerkung: Bei V.a. Nebenniereninsuffizienz nach Ende des Testes Gabe von 30 mg Hydrocortison. Diagnose von kompletten und partiellen HVL-Insuffizienzen unter Berücksichtigung der peripheren Hormonwerte ggf. auch Prüfung einzelner Funktionen. Beurteilung ACTH und Cortisol siehe unter CRH-Test, LH und FSH siehe unter LH-RH-Test, TSH siehe unter TRH-Stimulationstest, Prolaktin siehe unter Prolaktin-Stimulationstest (TRH-Test), HGH bzw. STH siehe unter GH-RH-Test. Fehlerqellen: Bei Adipositas kann der HGH-Anstieg abgeschwächt sein. Bei einer Hyperthyreose unter thyreostatischer Therapie kann TSH nach TRH noch bis zu 6 Monaten nach Therapiebeginn nicht stimulierbar sein. Bei Einnahme von Kontrazeptiva oder unter Testosteronsubstitution ist ein verminderter LH-/FSH-Anstieg zu erwarten. Insulinhypoglykämie-Test Indikation: Überprüfung der Hypophysenvorderlappenfunktion bezüglich der HGH-, ACTH- (Cortisol-) und Prolaktin-Sekretion unter Einschluss der Hypothalamusfunktion, DD: hypothalamische oder hypophysäre Ursache für eine HVL-Insuffizienz, V.a. auf HGH-Mangel bzw. Minderwuchs (Goldstandard). 499

118 M. Funktionstests Parameter: human growth hormone (HGH, STH), Cortisol und Prolaktin im Serum, ACTH im EDTA-Blut (am besten EDTA-Blut zentrifugieren, Plasma abheben und einfrieren, vorher Kühlboxen beim Labor anfordern! Bitte Kunststoffröhrchen verwenden!), Glucose im NaF-Blut oder im kapillären Vollblut, bei V.a. HGH-Mangel nur HGH allein ausreichend. Durchführung: morgens, nüchtern Legen eines sicheren venösen Zuganges, erste Blutentnahme bei 0 min., danach Injektion von IE/kg Körpergewicht (bei Kindern 0.05 IE/kg Körpergewicht) Normalinsulin bzw. Altinsulin (Dosierung abhängig vom zuvor bestimmten Glucosewert bzw. ggf. höhere Dosis bei Akromegalie, Adipositas oder Cushing-Syndrom z.b IE/kg Körpergewicht.) und anschließend weitere Blutentnahmen im Abstand von 30 min. für 2 h oder nach 15, 30, 45, 90 u. 120 min., unmittelbar anschließend orale Nahrungsaufnahme und weitere Beobachtung des Patienten für ca. 1 Stunde. Der Test ist nur aussagekräftig, wenn die Glucosewerte < 40 mg/dl (< 2.2 mmol/l) liegen bzw. wenn die Glucosekonzentration auf 50 % des Ausgangswertes absinkt. Achtung!: Durchführung des Testes unter ärztlicher Aufsicht am liegenden Patienten, am besten unter stationären Bedingungen und bei sofortiger Möglichkeit einer Infusion mit 50 ml einer 20 % Glucose-Lösung oder einer Gabe von Glukagon! Innerhalb der ersten 5 30 min. nach Insulingabe treten häufig eine leichte Übelkeit, Blässe, Schwitzen oder sogar eine leichte Benommenheit auf. Bei Auftreten von neuroglykopenischen Symptomen wie Verwirrtheit und Desorientierung Abbruch des Testes und Gabe einer 20 %igen Glucoselösung. Unter Umständen unmittelbar vor der Glucoseinjektion noch Blutentnahme zur Bestimmung der Hormone. In Abhängigkeit vom klinischen Zustand des Patienten kann der Test ggf. nach Glucosegabe zu Ende geführt werden. Kontraindikation: Der Test ist bei zerebralem Anfallsleiden, koronarer Herzerkrankung, Vitium cordis, Herzrhythmusstörungen, bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern < 4 Jahre und im Alter > 65 Jahre kontraindiziert. Beurteilung: Bei Gesunden gilt ein Anstieg des Cortisolspiegel um > 8 µg/dl (> 200 nmol/l) und ein maximaler Cortisolswert > 20 µg/dl (550 nmol/l) bzw. der Anstieg des Cortisolspiegel um mindestens 50 % als normal. Auch beim ACTH sollte ein Anstieg der Werte um mindestens 50 % bzw. auf Werte > 150 ng/l erfolgen. Die HGH-Konzentration sollten zum Ausschluß einers hypophysären HGH-Mangels im Kindesalter nach min. auf Werte > 10 ng/ml ansteigen, wobei HGH-Werte > 20 ng/ml einen Mangel absolut ausschließen. HGH-Werte von 5 9 ng/ml weisen auf eine partiellen, HGH-Werte < 5 ng/ml auf einen kompletten HGH-Mangel hin. Bei Erwachsenen hat keine gesunde Person im Insulinhypoglykämie-Test einen HGH-Gipfelwert von < 5 ng/ml und ein HGH-Anstieg 3 ng/ml gilt als sicherer Nachweis eines schweren HGH-Mangels. Zusammen spricht ein fehlender Anstieg von HGH und ACTH für eine hypothalamische Schädigung, wenn nach Gabe von Relasing-Hormonen im Hypophysen stimulationstest ein Anstieg der Hormone erfolgt. Bei primär oder gleichzeitig bestehender hypophysärer Schädigung bleibt auch dieser Hormonanstieg aus. 500

119 M. Funktionstests Kochsalzinfusionstest Indikation: DD: psychogene Polydipsie, partieller zentraler Diabetes insipidus, partieller nephrogener Diabetes insipidus (sog. Goldstandard der DD Polydipsie/Polyurie auch Hickey-Hare-Test gennannt). Parameter: serumosmolalität und ggf. Natrium im Serum, Antidiuretisches Hormon (ADH) im EDTA-Blut (EDTA-Blut möglichst nach ca. 30 min. zentrifugieren, EDTA-Plasma einfrieren und Transport in Spezialkühlboxen zum Labor!) Durchführung: infusion einer 5%igen Kochsalzlösung (0.06 ml/kg/min.) über 2 Stunden, Blutentnahmen zum Zeitpunkt 0, 30, 60, 90, 120 min. Nebenwirkungen: Während des Testes können Kopfschmerzen, Schwindelgefühle und Benommenheit auftreten. Kontraindikation: Dehydration und/oder Natriumwerte > nmol/l bzw. Abbruch des Testes! Beurteilung: normaler Anstieg der ADH-Konzentration auf 3 8 ng/l (basal ng/l) bei Gesunden und bei psychogener Polydipsie. Beim zentralen Diabetes insipidus erfolgt trotz einer Serumosmolalität > 295 mosmol/kg kein Anstieg der ADH-Konzentration sowie beim partiellen Diabetes insipidus ein subnormaler oder verzögerter Anstieg von ADH. Im Falle eines nephrogenen Diabetes insipidus ist die Serumosmolalität (> 295 mosmol/kg) basal bereits erhöht, ADH ebenfalls bereits basal erhöht und es erfolgt ein weiterer deutlicher bis überschießender Anstieg von ADH nach NaCl-Infusion. Kreatinin-Clearance Indikation: Parameter: Durchführung: Beurteilung: nierenfunktionseinschränkungen z.b. bei Hypertonie, Diabetes, Gicht, Nierensteinen, chronischer Nierenanamnese. Pathologische Werte auch bei normalem Serumkreatinin möglich. Kreatinin im Serum und Sammelurin sammeln des Urins über 24-h z.b. von 7.00 bis 7.00 Uhr, Blutentnahme idealerweise zu Beginn und zum Ende der Sammelperiode zur Mittelwertbildung. Feststellung einer reduzierten Kreatinin-Clearance mit Hilfe der Clearanceformel (Ergebnis wird berechnet), altersund geschlechtsabhängige Normwerte siehe Befundbericht. Laktose-Belastung, Laktosetoleranztest Indikation: Parameter: Durchführung: V.a. Laktosemalabsorption durch primären oder sekundären Laktasemangel glucose im NaF-Blut oder Kapillarblut, H 2 -Konzentration in der Ausatemluft Erste Blutentnahme und Atemprobe nüchtern, dann orale Gabe von 50 g Laktose (in 300 ml Wasser oder Tee), bei Kindern 2 g/kg Körpergewicht maximal 50 g, anschließend weitere Blutentnahmen und Atemproben nach 15, 30, 60, 90 und 120 min. 501

120 M. Funktionstests Beurteilung: normal sind H 2 -Atemwerte < 20 ppm und ein Glucose-Anstieg im venösen Vollblut > 20 mg/dl (im Kapillarblut > 25 mg/dl) bezogen auf den Ausgangswert. Treten H 2 -Atemwerte >20 ppm nach 30 min und später auf, bestehen gastrointestinale Symptome und fehlt ein Blutglucoseanstieg, so besteht sehr wahrscheinlich eine Laktoseintoleranz. (Bei v.a. primäre Laktoseintoleranz kann auch der Laktase-Gen-Test im EDTA-Blut durchgeführt werden) LH-RH-Test (GnRH-Test) Indikation: Parameter: Durchführung: Beurteilung: V.a. Hypogonadismus und Ovarialinsuffizienz; DD: zwischen niedrig normalen und pathologischen FSH- und LH-Werten, DD: hypophysärer oder hypothalamischer Hypogonadismus, DD: Pseudopubertas praecox (gonadotropinunabhängige bzw. periphere PP) oder Pubertas praecox vera (gonadotropinabhängig bzw. zentrale PP) oder praemature Pubarche, DD: konstitutionelle Pubertas tarda bzw. Entwicklungsverzögerung (KEV) und idiopathischer hypogonadotroper Hypogona dismus, Einsatz im Rahmen eines (globalen) Hypophysenstimulationstests bei V.a. (partielle) Hypophyseninsuffizienz. lh, FSH im Serum Zunächst Blutentnahme, dann Gabe von 100 µg LH-RH i.v. (z.b. LHRH-Ferring, Relefact LHRH 0.1) bei Erwachsenen (bei Frauen können auch 25 µg eingesetzt werden), weitere Blutentnahmen nach 30 bei Frauen und nach 45 oder 60 min. bei Männern. Bei Kindern werden 60 µg/m 2 Körperoberfläche bzw. mindestens 25 µg und maximal 100 µg LHRH injiziert und es erfolgt nur eine weitere Blutentnahme nach 30 min.. Im Falle eines länger bestehenden hypothalamisch bedingten Hypogonadismus ggf. Testwiederholung nach 36-stündiger pulsatiler Applikation von LHRH (5 µg alle 90 min. von 18 Uhr bis 6.00 Uhr am übernächsten Tag). Bei Frauen ist für LH ein Anstieg auf > 2-8-fache Werte (Anstieg der LH-Konzentrationen in Abhängigkeit von der Zyklusphase und Androgenstatus z.b. überschießender LH-Anstieg bei Hyperandrogenämie) und bei FSH auf Werte > 2-3fach normal. Männer zeigen einen 1.5-f bis 3-fachen Anstieg bei LH und bei FSH oft nur einen geringen Anstieg bis auf 1.5-fach erhöhte Basalwerte. Ein völliges Fehlen eines Anstieg nach Vorbehandlung mittels pulsatiler LHRH-Applikation beweist eine hypophysäre Insuffizienz. Bei hypothalamischen Hypogonadismus zeigt sich nach der pulsatilen Vorbehandlung mit LH-RH ein Anstieg der Gonadotropine. Bei Kindern ist der Anstieg von LH abhängig vom chronologischen Alter und vom Pubertätsstadium, wobei ein LH/ FSH-Quotient < 1 bei den stimulierten Werten normal ist bzw. einem praepubertärem Zustand entspricht. Ein LH/ FSH-Quotient > 1 (entspricht dem Quotienten bei Erwachsenen) findet sich bei der zentralen Pubertas praecox, nicht jedoch bei der Pseudopubertas praecox und der praematuren Pubarche. Bei konstitutioneller Pubertas tarda bzw. Entwicklungsverzögerung (KEV) ist ein LH/FSH-Anstieg nachweisbar, hingegen beim idiopathischen hypogonadotropen Hypogonadismus ein LH/FSH-Anstieg ausbleibt und eine Testwiederholung nach pulsatiler LHRH-Gabe durchgeführt werden sollte. 502

121 M. Funktionstests Metopiron-Kurztest Indikation: V.a. sekundäre/tertiäre Nebennierenrindeninsuffizienz bei Erkrankungen der Hypophyse und/oder des Hypothalamus Parameter: 11-Desoxycortisol und Cortisol im Serum, ACTH im ACTH-Plasma (am besten EDTA-Blut zentrifugieren, Plasma abheben und einfrieren, vorher Kühlboxen beim Labor anfordern! Bitte Kunststoffröhrchen verwenden!) Durchführung: Um oder Uhr Einnahme von 30 mg Metopiron/kg Körpergewicht (in Kapseln à 250 mg/maximal 2 g) zusammen mit einer kleinen Mahlzeit (z.b. 1 Glas Milch und 1 Scheibe Brot) und am nächsten Morgen Blutentnahme um 8.00 Uhr. Achtung: Durchführung am besten nur unter stationären Bedingungen, da bei Patienten mit niedrigen basalen cortisolwerten eine akute NNR-Insuffizienz auftreten kann. Kontraindikationen: Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder (Hypoglykämierisiko!) Beurteilung: ein Anstieg des 11-Desoxycortisols von sehr niedrigen Werten (< 1 ug/l bzw. 1 2 nmol/l) auf Werte > 70 ug/l (180 nmol/l), ein Abfall des Cortisols auf Werte < 8 ug/dl und ein Anstieg von ACTH > 200 ng/l nach Metopiron-Gabe ist normal. Ein subnormaler Anstieg von 11-Desoxycortisol spricht für eine primäre oder sekundäre Nebenniereninsuffizienz (Differenzierung nicht möglich), ein normaler bis übermäßger Anstieg (>220-fach) für ein zentrales Cushing- Syndrom und ein ausbleibender Anstieg für einen autonomen NNR-Tumor oder eine ektope ACTH-Produktion. Die gemeinsame Bestimmung von 11-Desoxycortisol, Cortisol und ACTH erlaubt eine sichere Bewertung von hypothalamisch-hypophysären Störungen der Hypophysen-NNR-Achse. Der Metopiron-Test entspricht in seiner Wertigkeit dem Insulinhypoglykämie-Test, wobei für den Patienten weniger Nebenwirkungen und Risiken bestehen. Fehlerqellen: Vortäuschung eines zentralen Cushing-Syndroms durch vermehrte Bildung von 11-Desoxycortisol nach Metopiron-Gabe bei großen hormonaktiven NNR-Tumoren. Unter Einnahme von Medikamenten, die zu einer Enzyminduktion in der Leber führen (z.b. Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital, Rifampicin etc.) kommt es durch eine Beschleunigung des Metopiron-Metabolismus zu einer unzureichenden Hemmung der 11ß-Hydroxylase. Diese Medikamente sollten vor dem Test abgesetzt werden. Falls nicht möglich, weist bei diesen Patienten ein morgendlicher Cortisolwert < 10 µg/dl dennoch auf eine ausreichende Suppression durch Metopiron und somit auf einen auswertbaren Test hin. Auch bei ca. 4% der Gesunden führt ein beschleunigter Metopironabbau zu falsch negativen Testergebnissen, erkennbar am unzureichenden Abfall von Cortisol (Cortisol > 7,5 ug/dl). 503

122 M. Funktionstests Prolaktin-Stimulationstests (Metoclopramid, TRH) Indikation: Parameter: V.a. latente Hyperprolaktinämie (meist nur nächtliche Prolaktinerhöhung bei noch normalen Tagesspiegeln von Prolaktin), welche bei Frauen zu Zyklusstörungen wie Oligomenorrhoe, zu Anovulation, Corpus luteum-insuffizienz und Infertiltität führen kann, wiederholte Messung von leicht erhöhten Prolaktinspiegeln (20 30 ng/ml bzw mie/l) nach Auschluß einer latenten Hypothyreose und bei unauffälliger Medikamentenanamnese (keine Therapie mit prolaktin freisetzenden Medikamenten wie Neuroleptika, Antidepressiva, Antihypertonika, Östrogene etc.). Prolaktin im Serum 1. Metoclopramid-Test (Paspertin-Test): Durchführung: Blutentnahme nüchtern 2 4 h nach dem Aufstehen bzw. zwischen 8.00 und Uhr für den basalen Prolaktinspiegel, Gabe von 10 mg Metoclopramid (MCP, Paspertin) i.v., 2. Blutentnahme nach 30 min. (ggf. auch nach 45 u. 60 min.). Bei Frauen sollte der Test in der frühen Follikelphase (3.-6. Zyklustag) oder in der Mitte der Lutealphase ( Zyklustag) durchgeführt werden. Nebenwirkungen: Müdigkeit (cave: Fahrtüchtigkeit!), Kopfschmerzen, Schwindel, Diarrhoe, allergische Reaktion. Beurteilung: normal ist ein basaler Prolaktinspiegel < 20 ng/ml (424 miu/l) sowie ein Anstieg von Prolaktin auf einen Wert < 200 ng/ml (< 4240 miu/l) in der Follikelphase (Lutealphase < 424 ng/ml bzw miu/l) nach Metoclopramid. Bei normalem basalen Prolaktinspiegel und erhöhtem Anstieg von Prolaktin nach Metoclopramid liegt eine latente Hyperprolaktinämie vor. Ist der basale als auch der stimulierte Prolaktinspiegel erhöht, liegt eine manifeste Hyperprolaktinämie vor. Anmerkung: Die Relevanz einer durch den Metoclopramid-Test entdeckten latenten Hyperprolaktinämie ist heute umstritten. Auch spielt die Bedeutung dieses Testes heute in der gynäkologischen Endokrinologie eine eher untergeordnete Rolle. 2. TRH-Test: Durchführung: Blutentnahme nüchtern 2 4 h nach dem Aufstehen bzw. zwischen 8.00 und Uhr für den basalen Prolaktinspiegel, Gabe 200 µg TRH (z.b. TRH Ferring, Antepan, Relefact TRH 200), 2. Blutentnahme nach 30 min. (ggf. auch nach 45 u. 60 min.). Bei Frauen sollte der Test in der frühen Follikelphase (3.-6. Zyklustag) oder in der Mitte der Lutealphase ( Zyklustag) durchgeführt werden. Kontraindikation und Nebenwirkungen: siehe unter TRH-Stimulations-Test. Beurteilung: normal ist ein basaler Prolaktinspiegel < 20 ng/ml (424 miu/l) sowie ein Anstieg von Prolaktin auf Werte zwischen ng/ml ( miu/l) nach TRH-Gabe. Bei normalem basalen Prolaktinspiegel und erhöhtem Anstieg von Prolaktin nach Metoclopramid liegt eine latente Hyperprolaktinämie vor. Ist der basale als auch der stimulierte Prolaktinspiegel erhöht, liegt eine manifeste Hyperprolaktinämie vor. 504

123 M. Funktionstests Quecksilber-Mobilisationstest (DMPS-Mobilisations-Test) Indikation: Parameter: Durchführung: Beurteilung: V.a. Quecksilberbelastung durch Amalgam Kupfer und Quecksilber im Spontanurin gabe von 10 mg DMPS (Dimaval)/kg Körpergewicht als Kapsel oral oder 3 mg DMPS/kg Körpergewicht i.v., anschließend sollte der Patient 150 ml Flüssigkeit oral aufnehmen, gewinnen von ml Spontanurin nach min. nach Gabe von DMPS i.v. bzw. nach 2 h nach oraler Gabe von DMPS. Kontraindikation: Eingeschränkte Nierenfunktion (Kreatinin im Serum > 2.5 mg/d). Nebenwirkungen: Nach i.v.-injektion von Dimaval kann es bei ca. 1 % der Patienten zu einer flüchtigen Hautreaktion kommen. Cave: vegetativ sehr labile Patienten können einen Kollaps erleiden. eine Quecksilberausscheidung > 50 µg/g Kreatinin spricht für eine Quecksilber belastung durch Amalgam. Bei geringer Quecksilberausscheidung < 50 µg/g Kreatinin und stark erhöhten Kupferwerten (> 2500 µg/g Kreatinin) ist ein erneuter DMPS-Test zu empfehlen (zur weiteren Mobilisation der Quecksilberdepots). TRH-Stimulationstest Indikation: Parameter: Durchführung: V.a. hypophysäre oder hypothalamische Störung (DD: sekundäre und tertiäre Hypothyreose), bei Patienten mit einer non-thyroidal illnes (NTI) und gleichzeitigem Verdacht auf eine Schilddrüsenerkrankung, (Test zur Stimulation von Prolaktin siehe unter Prolaktin-Stimulationstest, TRH-Test). tsh im Serum erste Blutentnahme nüchtern, dann Gabe von 200 µg (400 µg) TRH i.v. bei Erwachsenen (bei Kindern 7 ug/kg Körpergewicht) in 2 min und 2. Blutentnahme nach 30 min (nur bei Erwachsenen alternativ nasale Applikation von 2 mg TRH und Blutentnahme nach 30 min bis zu 2 Std. oder orale Gabe von 40 mg TRH und Blutentnahme nach 3-4 Std.). Zur Differenzierung zwischen hypophysärer (sekundärer) und hypothalamischer (tertiärer) Hypothyreose sind weitere Blutentnahmen nach 60, 90 und 120 min. erforderlich (bei tertiärer Hypothyreose TSH-Maximun verzögert erst nach min.). Kontraindikation: schwere Überempfindlichkeitsreaktion bei vorheriger TRH-Gabe, instabile Angina pectoris, erhöhte Krampfbereitschaft, ausgeprägte Bronchialobstruktion, akuter Herzinfarkt, bekanntes Hypophysenmakroadenom. Nebenwirkungen: > 10% Wärme-Hitzegefühl, Übelkeit bis Erbrechen, Harndrang, milde Kopfschmerzen, Benommenheit, Mißempfindungen (Abdominal- u. Beckenorgane), < 1% Engegefühl in der Brust, Mißempfindungen an den Extremitäten, Geschmacksstörung, Mundtrockenheit, Hungergefühl, Puls- und Blutdruckanstieg. 505

124 M. Funktionstests Beurteilung: Normal ist ein TSH-Wert von 2-25 µiu/ml (nach oraler Gabe bis 30 µiu/ml). Sofern auch die peripheren Schilddrüsenhormone im Normbereich liegen, ist eine Funktionsstörung des Regelkreises Hypophyse/Schilddrüse ausgeschlossen. Eine fehlende TSH-Antwort (< 2 µiu/ml) bei erniedrigten T4- und T3-Werten kann auf eine sekundäre bzw. hypophysär bedingte Hypothyreose hinweisen. Im Falle einer hypophysären Störung ist der TSH-Anstieg bei großen Hypophsentumoren oft erniedrigt oder niedrig normal. Eine Ausnahme können supraselläre Tumoren darstellen, hier kann der TSH-Anstieg nach TRH gelegentlich normal oder sogar erhöht sein. Bei Vorliegen einer hypothalamischen Störung zeigt sich ein Anstieg von TSH, der jedoch verzögert sein kann. Eine fehlende TSH-Antwort und normale T4- und T3-Werte bei klinischer Euthyreose könnten für eine Störung des Regelkreises Hypophyse/Schilddrüse bei beg. thyreoidaler Autonomie oder bei Frühform eines M. Basedow sprechen (DD: Therapie mit Schilddrüsenhormonen). Erhöhte T4- und T3-Werte bei fehlender TSH-Antwort sind ein Hinweis auf eine klinisch manifeste Hyperthyreose (DD: Therapie mit Schilddrüsenhormonen). Ein TSH-Anstieg > 25 µiu/ml (nach oraler Gabe bis 30 µiu/ml) bei erniedrigten T4-und T3-Werten zeigt eine manifeste Hypothyreose an. Normale T4- und T3-Werte bei einer überschießenden TSH-Antwort könnten ein Hinweis auf eine latente Hypothyreose, eine Jodverwertungsstörung, auf einen extremen Jodmangel oder eine Frühform der chronischen Thyreoiditis sein. Fehlerquellen: Bei jeder Beurteilung müssen auch folgende extrathyroidale Faktoren berücksichtigt werden: Unter Östrogenzufuhr zeigt sich eine veränderte TSH-Antwort. eine verminderte TSH-Anwort kann vorliegen beim Cushing-Syndrom, unter Glukokortikoidtherapie, bei einem Wachstumshormonexzess, bei Hyper calzämie, bei totalem Fasten, bei schweren extrathyreoidalen Erkrankungen, bei psychiatrischen Kankheiten, unter der Gabe von Schilddrüsenhormonen und unter verschiedenen Medikamenten wie Dopamin oder Psychopharmaka. eine verstärkte TSH-Antwort kann vorliegen beim M. Addison, bei einem Mangel von Wachstumshormon oder unter Einnahme von Metoclopramid. Wachstumshormon-Hemmtest (HGH, STH) mittels (oralem) Glucose-Toleranztest (OGTT) mit 75 g Indikation: Parameter: Durchführung: V.a. HGH-Exzess bzw. Akromegalie, Hochwuchs im Kindesalter human-growth-hormone (HGH) bzw. somatotropes Hormon (STH) im Serum Wie OGTT mit 75 g Glucose: Erste Blutentnahme morgens nüchtern beim sitzenden oder liegenden Patienten nach mind Stunden Nahrungskarenz (kein Alkohol und kein Rauchen vor dem Test, kein Rauchen während des Testes), orale Gabe von 75 g Glucose in ca ml Wasser oder Tee (Kinder erhalten 1,75 g/kg Körpergewicht (max. 75 g) in einem Zeitraum von ca. 3 5 min., weitere Blutentnahme nach 30, 60, 90 und 120 min. (ggf. bis zu 3h). 506

125 M. Funktionstests Beurteilung: Achtung: Voraussetzung für eine verlässliche Aussage des oralen Glucose-Toleranztestes ist vor Testbeginn eine ausreichende Zufuhr von Kohlenhydraten (> 150 g pro die) sowie eine normale körperliche Aktivität (z. B. kein Z.n. Bettlägerigkeit oder nach übermäßiger körperlicher Anstrengung). Weiterhin sollten störende Medikamente sofern möglich abgesetzt werden und ein Abstand von mindestens drei Tagen zur Menstruation eingehalten werden. Weitere Störfaktoren siehe unter (oraler) Glucose-Toleranztest (OGTT). mit ansteigenden Blutglucosewerten erfolgt eine Suppression des HGH-Spiegels. Zum Ausschluß einer Akromegalie sollte der HGH-Spiegel zu einem beliebigen Zeitpunkt nach Glucoseeinnahme auf einen Wert < 1 ng/ml supprimiert werden (bei ultrasensitiven Testen < 0.3 ng/ml). Eine fehlende Suppression oder ein paradoxer Anstieg von HGH zusammen mit einem erhöhtem IGF-I-Wert spricht für eine Akromegalie. Bei Akromegalie unter Somatostatinanaloga sollte zum Nachweis einer biochemischen Heilung HGH nach Glucosegabe bzw. OGTT < 1 ng/ml liegen und der IGF-I-wert normalisiert sein. Eine Akromegalie kann ausgeschlossen werden, wenn eine Zufalls-HGH-Bestimmung bei < 0.4 ng/ml liegt und der IGF-I-Wert für Alter und Geschlecht im Normbereich liegt. Fehlerquellen: Ungenügende oder. fehlende Suppression und/oder paradoxer Anstieg von HGH im OGTT bei Lebererkrankungen, Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus, Fehlernährung, Anorexie, Gravidität, Streß und Östrogentherapie. Die Sensitivität des Testes liegt bei etwa 90%. Wachstumshormon-Stimulationstest (HGH-, STH-Stimulationstest) Indikation: Parameter: Prinzip: Durchführung: V.a. HGH-Mangel bzw. Minderwuchs im Kindesalter, V.a. (partielle) Hypophyseninsuffizienz human-growth-hormone (HGH) bzw. somatotropes Hormon (STH) im Serum Der Goldstandard für eine Stimulation von HGH ist der Insulinhyopglykämie-Test (Einzelheiten siehe dort). GH-RH- Stimulationstest und Arginin-Cl-Test siehe dort. Weitere Provokationsteste zur Stimulation von HGH sind z.b. GHRH+Arginin-Test, Clonidin-Test, Test nach körperlicher Belastung: GHRH+Arginin-Test: GHRH stimuliert die HGH-Sekretion aus der Hypophyse, während Arginin gleichzeitig die Somatostatin-Sekretion hemmt, welche normalerweise eine Hemmung der HGH-Sekretion bewirkt. Der GHRH+Arginin- Test gilt als dem Insulinhypoglykämie-Test diagnostisch gleichwertig! Blutentnahme am Patienten nach mind. 12 h Nahrungskarenz am besten morgens zw Uhr, Gabe von 1 µg GHRH/kg Körpergewicht als Bolus i.v. und von 0.5 g Arginin/kg Körpergewicht (max. 30 g) in 500 ml 0.9%-NaCL- Lösung über 30 min., weitere Blutentnahmen 15, 30, 45, 60 und 90 min. nach Bolusgabe von GHRH. Nebenwirkungen: Bei ca. 20% der Patienten treten (kurze) Gesichtsrötungen sog. Flushs auf,häufig bei älteren Kindern. 507

126 M. Funktionstests Beurteilung : Kontraindiaktion: Entgleister Diabetis mellitus Anmerkung: Bei einer hypothalamischen Störung, während der längere Zeit keine Stimulation der Hypophyse mit ghrh erfolgte, kann es trotz intakter Hypophysenfunktion zu einer ungenügenden Sekretion von HGH nach GH-RH kommen. In diesem Fall sollte der GH-RH-Test erst nach mehrfacher Gabe von GH-RH 1 µg/kg Körpergewicht s.c. über z.b. 5 Tage durchgeführt werden (ansonsten falsch-positver Test). Achtung: für Erwachsene gelten andere Cut-off-Werte als für Kinder (siehe unter Beurteilung am Ende): BMI < 25 kg/m 2 : 11 ng/ml BMI kg/m 2 : 8 ng/ml BMI > 30 kg/m 2 : 4 ng/ml ein HGH-Anstieg unter diese Cut-off-Werte spricht für einen hypophysären HGH-Mangel. Bei einem Anstieg von HGH auf Werte im Bereich ng/ml kann ein partieller HGH-Mangel vorliegen. Prinzip: Clonidin-Test: Katecholaminerge Substanz, welche die HGH-Sekretion der Hypophyse stimuliert. Durchführung: Blutentnahme am Patienten nach mind. 12 h Nahrungskarenz am besten morgens, Gabe von mg/m 2 Körperoberfläche Clonidin (Catapresan) oral, weitere Blutentnahmen nach 30, 60, 90, 120 und ggf. nach 150 und 180 min. Der Patient sollte während und nach dem Test unter Beobachtung stehen. Nebenwirkung: Somnolenz und Müdigkeit, in 2-3% der Fälle Hypoglykämien. Ein Blutdruckabfall ist erst ab einer Dosis vom 0.15 mg/m 2 Körperoberfläche zu erwarten. Anmerkung: Der Test sollte über 3 h durchgeführt werden, da die HGH-Stimulation individuell sehr unterschiedlich sein kann. Prinzip: Test nach körperlicher Belastung: Durch körperliche Belastung erschöpfen sich die Kohlenhydrat-und Glykogenreserven, nach ca min. erfolgt daher eine vermehrte Sekretion von HGH und mittels Lipolyse werden Fettsäuren zur Verbrennung bereitgestellt Durchführung: Blutentnahme am Patienten nach mind. 12 h Nahrungskarenz am besten morgens, anschließemd körperliche Belastung für 10 min. auf dem Fahrradergometer (1-2 W/kg KG), durch Treppensteigen oder andere kontrollierbare Anstrengungen. Nach einer Ruhepause von 20 min. erneute Blutentnahme. Der Test sollte unter Beobachtung durchgeführt werden Kontraindikation: Evtl. Herzinsuffizienz und Vitium cordis Nebenwirkungen: Selten Erschöpfung, Kollaps. Anmerkung: Der Test ergibt in % der Fälle eine klare und zuverlässige Ausssage bei seltenem Auftreten von Nebenwirkungen. Aufgrund der längeren Dauer des Testes wird dieser seltener durchgeführt. Cave: Bei Kindern mit konstitutioneller Entwickungsverzögerung zeigt sich in ca. 30 % der Fälle ein ungenügender HGH-Anstieg. 508

127 M. Funktionstests Beurteilung: normal ist ein Anstieg von HGH auf Werte > 10 ng/ml, wobei ein Anstieg auf HGH-Werte > 20 ng/ml einen HGH- Mangel ausschließt. Bei HGH-Mangel liegen die HGH-Werte nach Stimulation < 5 ng/ml. HGH-Werte zwischen 5 9 ng/ml weisen auf einen partiellen Mangel an HGH hin. Zum sicheren Nachweis eines HGH-Mangels bei V.a. Minderwuchs, sollten zur Diagnosesicherung die HGH-Werte in zwei Provokationstesten < 10 ng/ml liegen. Beim Erwachsenen sollten zum Nachweis eines isolierten HGH-Mangels jeweils zwei Provokationsteste durchgeführt werden. Liegen gleichzeitig weitere Ausfälle von Hypophysenhormonen vor, wird die Durchführung von nur einem Stimulationstest als ausreichend empfohlen (lt. Konsensusrichtlinien der Growth Hormone Research Society). (D-) Xylose-Toleranztest Indikation: Parameter: Durchführung: Beurteilung: V.a. Malabsorptionssyndrom, V.a. Störung der funktionellen Integrität des oberen Dünndarmes. quantitative D-Xyloseausscheidung im 5-h-Sammelurin, D-Xylose im NaF-Blut (Serum) Der nüchterne Patient trinkt nach Blasenentleerung 25 g D-Xylose in 300 ml Wasser (und zusätzlich 300 ml Wasser oder Tee zur ausreichenden Diurese). Anschließend beginnt die 5-stündige Sammelperiode des Urins und es werden nach 15, 60 und 120 min. Blutproben entnommen. Nebenwirkungen: Symptome der Kohlenhydratintoleranz wie Blähungen, Diarrhoe, Flatulenz und Nausea. normal liegen die Werte für D-Xylose vor Belastung im Urin < 30 mg/d und nach D-Xylose-Gabe sollten mehr als 16 % ausgeschieden werden. Im Serum und NaF-Blut ist ein D-Xylose-Wert < 0.1 mg/dl nüchtern normal und nach D-Xylose-Belastung sollten die Werte nach 15 min > 10 und nach 1 h > 20 mg/dl und 2 h > 30 mg/dl liegen. Eine ungenügende D-Xylose-Ausscheidung im Urin bzw. ein ungenügender Anstieg der D-Xylose im Serum spricht für eine Erkrankung des Duodenums/Jejunums, wobei ein normaler Test eine intestinale Malabsorption nicht ausschließt. Der D-Xylose-Test kann eine Kohlenhydratresorptionsstörung (Monosaccaride) im proximalen Dünndarm erfassen (nicht detektiert werden primäre Kohlenhydratintoleranzen, z.b. Lactase- oder Saccharase-Isomaltase- Mangel) und dient der Abgrenzung pankreasbedingter Maldigestion. Bei einer chronischen Pankreatitis ist der D-Xylose-Test normal. Ein pathologischer D-Xylose-Test und eine Steatorrhoe weisen auf eine Malabsorption hin, wobei die häufigste Ursache die einheimische Sprue (Zöliakie) darstellt. Seltenere Erkrankungen mit pathologischem D-Xylose-Test sind Amyloidose, Z.n. Dünndarmresektion, Bypassoperation, intestinales Lymphom, Sklerodermie, Strahlenenteritis, M. Whipple, Dermatitis herpetiformis, Karzinoid-Syndrom, Zollinger-Ellison-Syndrom, Malabsorption bei Mucosaschädigung durch Pharmaka wie Neomycin. Bei einem pathologischen D-Xylose-Test zusammen mit einer erhöhten Stuhlfettausscheidung und einer auffälligen Zottenmorphologie sollte an eine bakterielle Überbesiedlung des Dünndarmes gedacht werden. Fehlerquellen: Der D-Xylose-Test wird falsch-positiv durch unvollständige Urinsammlung, bei inkompletter Blasenentleerung, bei Erbrechen, Alkoholzufuhr oder Nahrungsaufnahme während des Testes, bei Niereninsuffizienz, Aszites, 509

128 M. Funktionstests Hypothyreose, perniziöser Anämie, Cholestase, mangelnder Hydration, vermindertem effektivem Zirkulationsvolumen, gestörter Magen-Darmpassage, bakterieller Überbesiedlung des Dünndarmes, bei Einnahme von Aspirin, Phenformin und Indometacin. Der D-Xylose-Test fällt falsch-negativ aus bei chron. Alkoholabusus und bei Leberzirrhose mit Aszites. 510

129 N. Index Alle Untersuchungsverfahren in alphabetischer Ordnung finden Sie in Kapitel D. Der nachfolgende Index bezieht sich auf zusätzliche Informationen der übrigen Kapitel. A Abortus imminens 442 Abstrichtupfer 19 Abszefl, bartholinischer 29 ACTH-Belastungstest 479 Adeno-CA 460 Adenoviren 439 Adrenogenitales Syndrom (AGS) 479 AFP 449 Akromegalie 506 Aldosteron-Orthostase-Test 481 Aldosteron-produzierendes Nebennierenadenom 480, 481, 483, 489 Aldosteron-Suppressionstest (Kochsalzbelastungstest) 480 Alkal. Plazenta-Phosphatase 449 Alpha-1-Fetoprotein 449 Amenorrhoe 484 AML 459 Anaerobier 20, 26 Anaerobierinfektionen 23 Analkarzinom 457 Androgen/Östrogen produzierender NNR-Tumor 459 Antiphospholipidsyndrom Antithrombin-Mangel 474, 475 APC-Resistenz 474, 475 APUDome 460 Arginin-Cl-Test 482, 507 Arthritis 464 atypische Mykobakterien 24 Autoantikörper, Indikationen für Bestimmung 461 Autoimmune Hepatitis 462 Autoimmunthyreoiditis 469 Autonomie der Schilddrüse 469 B BACTEC 20, 31 Bakteriämie 22 Bartholinischer Abszefl 29 Baumpollen 421 Bechterew-Erkrankung 464 Beta-2-Mikroglobulin 449 Beta-HCG 450 Blasenmole 460, 470 Blasenpunktionsurin 26 Blutentnahme 13 Blutgerinnungsstörungen 473 Blutkultur 19, 29 Bronchialkarzinom 457 Bronchialsekret 22 Bronchoskopiematerial 22 Bürstenbiopsie 23 C CA CA CA CA CA CA Calcitonin 452 Calcitonin-Stimulationstest 482 Campylobacter 20 Candida spp., Antigennachweis 30 Captopril-Stimulationstest 483 Carcinoembryonales-Antigen 452 Cardiolipin - AK 475 CEA 452 Cerealien und Mehle 424 CgA 452 Chlamydien 20 Chlamydien-Diagnostik 27 cholangiozelluläres Adeno-CA 458 Cholera 28 Chorion-CA 458, 460 Chromogranin A 452 Chromosomenanomalien 444 CLL 459 Clomifen-Test 484 Clonidintest 484 Clonidin-Test 508 Clostridium difficile 20 CML

130 N. Index Colitis ulcerosa 462 Collagenbindungs-Aktivität 477 Conn-Syndrom 483, 489 Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Test) 485 Cortisol -Tagesprofil 485 Coxsackie-Viren 439 CREST-Syndrom 461, 465 Cryptosporidien 20 CT 452 Cushing-Syndrom 485 CYFRA Cytomegalie-Virus 439 D Dauerkatheterträger 26 Dermatomykosen 29 Dermatomyositis 461, 465 Desferoxamintest 486 Dexamethasonhemmtest 487 Diabetes insipidus 501 Diabetes mellitus 493, 495 Diabetes mellitus Typ I 463 Diphtherie 28 Direktnachweis, Chlamydien 27 Direktnachweise 20 DMPS-Mobilisations-Test 505 Down-Frühscreening 443 Durstversuch (Zwei-Stufen-Test) 488 D-Xyloseausscheidung E ECHO-Viren 439 Eisenmangelanämie 489 Eisenresorptionstest 489 Ektope Schwangerschaft 442 Embryonales Karzinom 458 Endokarditis 22 Endokrinopathie 463 Enterobius vermicularis 24 Epiglottis 21 Epithelien 422 Epstein-Barr-Virus 439 Euthyreote Struma 469 F Faktor V Leiden 474, 475 familiären medullären Schilddrüsenkarzinom 482 Federn 422 Fische und Meeresfrüchte 424 fl-hcg 450 Fleisch 423 Fludrocortisontest 489 freies PSA 455 Frühabort 442 Fruktose-Belastung 490 FSME-Virus 439 Fungämie 22, 30 G Gallengangskarzinom 457 Gardnerella 21 Gardnerella vaginalis 20 Gastrinom 460 Gastrin-Stimulation 490 Gastritis, chron.-atrophisch 462 Gastrointestinale Erkrankungen 462 Gelenkpunktat 29 Gemüse 423 Gerinnungsstatus 13 Gesamteiweifl 26 Gestationsdiabetes 443, 495 Gewürze 425 GHRH+Arginin-Test 507 GH-RH-Stimulationstest 491, 507 Glucose-Toleranztest 493 Glucose-Toleranztest (50g,SSW) 495 Glucose-Toleranztest (75g,SSW) 495 Glukagonom 460 Glukagon-Test 492 GnRH-Test 502 Gonokokken 20 Gonokokken-Direktnachweis 27 Gonokokken-Endokarditis 29 Gonorrhoe 28 Gräser- u. Getreidepollen 421 Gruppenallergene, spezif. IgE-Ak. 427 H Haare 29, 422 Haarmykose 29 Harnblasenkarzinom 457 Hashimoto-Thyreoiditis 469 Haut 29 Hautmykose 29 Hautpilze 20 hcg-test 497 Hefen, spez. IgE-Antikörper 426

131 N. Index HELLP-Syndrom 443 Heparin-Induzierte-Thrombozytopenie- Diagnostik 13 Hepatitis-A-Virus(HAV) 439 Hepatitis-B-Virus(HBV) 439 hepatozelluläres Karzinom 458 Herpes simplex 20 Herpes-simplex-Virus 439 HGH-Exzess 506 HGH-Mangel 499, 507 Hühnerei HIES 449 Hirnmetatstasen 457 Hirntumor 457 HIV(Human immunodeficiency-virus 439 Hämochromatose 486 Hämosiderose 486 Hodentumoren 457 Hogkin- u. Non-Hodgkin-Lymphome 459 Homocystein 475 Homovanillinsäure 453 Hungerversuch 498 Hyperaldosteronismus 480, 481, 483, 489 Hyperprolaktinämie Hydroxyindolessigsäure 449 Hyperthyreose 469, 506 Hypogonadismus 502 Hypophysenadenom 457 Hypophyseninsuffizienz 503, 507 Hypophysenstimulationstest (global) 499 Hypophysentumor 457 Hypophysenvorderlappeninsuffizienz 485, 499 Hypothalamisch-hypophysäre Hypothyreose 469 hypothalamisch-hypophysären Funktion 484 Hypothyreose 463, 469, 506 Hypothyreote Autoimmunthyreoiditis 463 I IgE-Ak., spezifische 421 Infektionen, Respirationstrakt 30 Infektlokalisationen viraler Erkrankungen 439 Inflammatorisch idiopathische Myopathie 462 Influenza-Viren 439 Insekten 422 Insulinhypoglykämie -Test 499 Insulinom 460, 492, 498 J Jod-Mangel 470 K Karzinoid 457, 460 Kathetersepsis 23 Katheterurin 25 Keimzelltumoren 458 Knochenmetastasen 458 Knochentumor 458 Kochsalzinfusionstest 501 Kollagenosen 461 Kolon-Rektumkarzinom 458 konstitutionelle Pubertas tarda 502 Kreatinin-Clearance 501 Kristallnachweis 26 Kräuter- u. Blumenpollen 421 L Laktasemangel 501 Laktosemalabsorption 501 Laktosetoleranztest 501 Lambert-Eaton-Myasthenie 462 LCM-Virus 439 Lebererkrankungen 462 Lebermetastasen 458 Leberzellkarzinom 458 LH-RH-Test 502 Liquor 32 Low-T3-Syndrom 469 Lumbalpunktion 23 Lupusantikoagulanz 475 Lymphoproliferative Erkrankungen 459 M M2-PK 453 Magenkarzinom 459 Magennüchternsekret 31 Malabsorptionssyndrom 509 Malaria 29 Maldigestion 509 Malignes Melanom 459 Malignes Teratom 458 Malignome Kopf-Hals-Bereich 459 Mammakarzinom 459 Masern-Virus 439 M. Basedow 463, 469 MCTD 461 Medikamente

132 N. Index medulläres Schilddrüsenkarzinom 482 Membranen 28 MEN-2 (Multiple endokrine Neoplasie Typ 2) 482 Meningitis, eitrige 23 Meningokokken 23 Menstrualblut 32 Metoclopramid-Test 504 Metopiron-Kurztest 503 Milben 422 Milch und Milchprodukte 423 Minderwuchs 482, 499, 507 Mittelstrahlurin 25 Morbus Crohn 462 Morgensputum 24 Morgenurin 25, 32 MSU (Mittelstrahlurin 25 Multimere 477 Multiples Myelom 459 Mumps-Virus 439 Muskelerkrankungen 462 Myasthenia gravis 462 Mycoplasma pneumoniae 30 Mycoplasmen 21 Mykoplasmen 20, 30 Myositis 465 N Nagelmykose 30 Nahrungsmittel 423 Nasopharyngealabstrich 31 Nebennierenrindeninsuffizienz 479, 485, 503 Nebennierenrindentumor 459 Nebenschilddrüsenkarzinom 459 Nebnnierenhyperplasie 481 Neopterin 453 Neuralrohrdefekt 442 Neuroblastom 460 Neuroendokrine Tumoren 460 Neuronen-spezifische Enolase 454 Neuropathien 463 Nägel 29 Nierenarterienstenose 483 Nierenfunktionseinschränkung 501 Nierenkarzinom 460 NMP NNR-Karzinom 459 Non-thyroidal-illness-Syndrom 469 Norwalk-Virus (Noro-Virus) 439 NSE 454 Nüsse und Ölsaaten 425 Nuclear Matrix Protein 454 O Obst 424 Ösophaguskarzinom 460 OP.-Material 26 Oropharyngealflora 23 Osteosarkom 458 Otitis media 21 Otomykose 21 Ovarialinsuffizienz 502 Ovarialkarzinom 460 Oxyuren 24 P Pankreaskarzinom 460 Parainfluenza-Virus 439 Parasiten 20 Parathormon-related Peptide 454 Paratyphus 24 Paspertin-Test 504 Pentagastrin-Stimulationstest 482 Peritonealpunktat 26 Persist. Faktor VIII-Erhöhung 475 Pertussis 20, 31 Phäochromozytom 460 PLAP 449 Plasmodien 29 Plasmozytom 459 Plazentainsuffizienz 442 Pleurapunktat 26 Pneumonie 23 Polio-Viren 439 Polydipsie 501 Polymositis 465 Polymyositis 461 Polyurie 488, 501 Präanalytik 9 Praeklampsie 443 praemature Pubarche 502 Pränatales Screening auf Down-Syndrom 443 Probenentnahme 9 Prolaktin-Stimulationstests 504 Prostatakarzinom 460 Prostataspezifisches Antigen 455 Prostatitis

133 N. Index Protein C-Defekt 474 Protein C-Mangel 474, 475 Protein S-Defekt 474 Protein S-Mangel 474, 475 Prothrombin-Mutation 474, 475 Prozesse, geschlossene 26 Prozesse, offene 27 PSA 455 Pseudopubertas praecox 502 PTHrP 454 Pubertas praecox vera 502 Punktat 26 Pyruvatkinase Typ Tumor M2 453 Q Quecksilberbelastung 505 Quecksilber-Mobilisationstest 505 R Reiter-Syndrom 464 Rektalabstrich 24, 29 Rektalabstriche 24 Respirationstrakts, Infektionen 30 Respiratory-syncytial-Virus(RSV) 439 Rheumatoide Arthritis 461 Ringer-Laktat-Lösung 22 Ristocetin-Cofaktor 477 Rota-Viren 439 Röteln-Virus 439 S S S 100 Protein 455 Sammelurin 12 SCC 455 Schilddrüsenhormon-Resistenz 470 Schilddrüsenkarzinom 460 Schimmelpilze, spez.ige-antikörper 426 Schleimhautmykosen 30 Schwangerschaftsgestose 443 Sekretin-Provokationstest 490 sekundärer Hyperaldosteronismus 483 Seminome 458 Sepsis 23, 30 Serotonin 455 Sharp-Syndrom 461, 465 Sheehan-Syndrom 499 Shigellen 24 Sjögren-Syndrom 461 Sklerodermie 461, 465 SLE 461 Soor 30 Sproflpilze 20, 21 Sproflpilzsepsis 30 Sprue 509 Sputum 19, 31 Sputumgewinnung 24 Squamous cell carcinoma antigen 455 Stadium catarrhale 31 Stadium convulsivum 31 Stoffwechselerkrankungen 444 Stuhl 19, 24, 32 Subakute Thyreoiditis (lymphozytär) 469 Subklinische Hyperthyreose 469 Subklinische Hypothyreose 469 Systemischer Lupus erythematodes, SLE 464 Systemische Sklerose 461, 465 Systemische Vaskulitis 461 System. Lupus erythematodes 461 T TGB 456 Thrombophilie 474 Thrombose-Diagnostik 13 Thrombozyten-Funktionstest 13 Thymidinkinase 455 Thyreoglobulin 456 Thyreotoxikose 470 Tissue-Polypeptid-Antigen 456 Titerverläufe, Beurteilung 440 TPA 456 Trachealsekret 22 Trachealtubus 23 Transportmedium 19 TRH-Belastungstest 505 TRH-Test 504 Triple-Diagnostik 443 Trophoplastische Tumoren 458 TSH-produzierendes Adenom 470 Typhus 24 U Ureaplasmen 30 Urethralabstrich 21 Urethritis 26 Urin 25 Urinuntersuchung, mykologische 30 Urogenitalinfektionen 30 Uteruskarzinom

134 N. Index V Vanillinmandelsäure 456 Varizella-Zoster-Virus 439 Versandmaterial 9 VIPom 460 vonwillebrand - Syndroms 477 W Wachstumshormonmangel 482 (Wachstumshormon-Stimulationstest) 482 Wegenersche Granulomatose 461 Willebrand 477 Wundsekret 26 Z Zervixabstrich 27, 29 Zervix-CA 460 Zirrhose, primär biliär 462 Zöliakie 509 Zoeliakie 462 Zytologie-Bürste 27 X Xylose-Toleranztest

135 LAGEPLAN So finden Sie uns... Unsere Praxis ist sehr verkehrsgünstig gelegen Sie erreichen uns mit dem Auto über die Hildesheimer Straße, folgen Sie einfach dem Wegweiser zum TÜV oder mit den Straßenbahnlinien 1, 2 oder 8, Haltestelle Bothmerstraße und einem kurzen Fußweg von ca. 250m entlang der Garkenburgstraße (siehe Lageplan) Probenannahme: Montag bis Freitag Samstag Praxiszeiten: von 7:30-18:00 Uhr von 11:00-12:30 Uhr Montag bis Donnerstag von 8:00-9:30 Uhr Medizinisches Labor Hannover Postfach Hannover Am TÜV Hannover Tel Fax info@mlh.de 517