Diabetisches Fußsyndrom

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1 Präanalytik Interdisziplinärer Laborworkshop Mainz Dr. med. Anne-Marie Fahr Labor Limbach Heidelberg

2 Voraussetzungen für die Materialabnahme (und für die antimikrobielle Therapie) Diagnose Wundinfektion muss klinisch gestellt werden auf der Basis von lokalen Entzündungszeichen (und ggf. systemischen Zeichen) Bechreibung des DFS mittels der kombinierten Wagner-Amstrong-Klassifikation Lokalisation - Oberflächliche Wundinfektion - Tiefe Wundinfektion (Weichteile betroffen) - Osteomyelitis - Besondere Krankheitsbilder (z. B. Fasciitis necroticans) Grad der Infektion (IDSA, PEDIS) - Milde Infektion - Mittelschwere Infektion - Schwere Infektion Keimspektrum, Resistenzsituation Vorausgegangene antibakterielle Therapie

3 (Wann?) Keine Kultur bei klinisch nicht infizierten Wunden (außer evtl. Surveillance) Kultur nicht unbedingt nötig bei akuten Wunden von nicht antibiotisch vorbehandelten Patienten Kultur nötig bei mittelschweren und schweren Wundinfektionen IDSA: Infectious Diseases Society of America, 2004 W. A. Scherbaum et al, 2008

4 (Wie?) Säubern und Débridement der Wunde bevor das Material für die Kultur entnommen wird Bei offenen Wunden empfehlen die IDSA und die Leitlinien der DDG Gewebeproben durch Kuretage oder Biopsie Nach Bowler et al. sind bei chronischen Wunden Abstrichproben nach Säubern der Wunde äquivalent zu Gewebeproben Eiter (Aspirate) geeignet Osteomyelitis: Knochen-Biopsie, Blutkulturen

5 Bowler et al CMR 2001 Bei polymikrobiellen Kulturen ist die Zuordnung der Keime zur Infektion nicht möglich Verzögerte Wundheilung besonders bei S. aureus, P. aeruginosa, häm. Streptokokken, Anaerobier (38% bei Kolonisation, bis 50% bei Infektion) Quantitative Mikrobiologie: > 10 5 CFU microbial load spricht für Infektion bei quantitativen Gewebeproben. Das entspricht ca bis 10 4 CFU bei quantitativen Abstrichproben Quantitative und semiquantitative Auswertung von Abstrichproben zeigten ähnliche Ergebnisse wie quantitative Gewebeproben Mehr als 4 Mikroorganismen höhere Pathogenität Mikrobielle Synergie wichtig bei Wundheilungsstörungen. Besondere Bedeutung der Anaerobier

6 Church et al CMR 2006 Burn wound infections Entnahmetechnik: Biopsie vs Abstrich Parallel abgenommene Proben zeigten gleiches bakterielles Spektrum Semiquantitative Auswertung gleichwertig bei beiden Techniken Keine Voraussage für eine Sepsis oder den Verlust der Hautdeckung Wichtiger sind multiple Abstiche von einer großen Brandwunde, um ein genaues Bild von der Art und der Anzahl der Bakterien zu bekommen

7 Wundabstiche Diabetisches Fußsyndrom Keimspektrum 2004 und 2005 (Daten: Labor Limbach) Krankenhaus A (n = 319) Krankenhaus B (n = 576) n Sonstige n = 51 n Sonstige n = % MRSA an S. aureus gesamt = 32,6% % MRSA an S. aureus gesamt = 12,8% MSSA 54 Enterok. KNS MRSA Proteus Anaerob. sonst. Enterob. P. aerug. E. coli Klebsiella 50 0 MSSA KNS 65 Enterok. sonst. Enterob P. aerug. Proteus Anaerobier 31 Klebsiella MRSA E. coli Summe Abstriche n = Erreger n = Erreger n = Erreger n = 170

8 Je tiefer die Wunde, desto mehr Keime Risikoprofil für multiresistente Keime beachten (z. B. MRSA) Bei polymikrobiellen Befunden Synergie und Wechselwirkung der einzelnen Keime Durch PCR-Untersuchungen wurde nachgewiesen, dass in der normalen Kultur oft nicht alle Bakterien nachgewiesen werden Überweisungsschein: Diabetisches Fußsyndrom als Diagnose (nicht nur Wundabstrich Fuß oder nur Wundabstrich) Bei Risikoprofil evtl. MRSA extra anfordern

9 Versandmaterialien Gewebe, Kuretage: PortaCul Punktate, Eiter: Blutkulturen Abstriche: Amies-Transportmedien Sepsis-Diagnostik: Blutkulturen Lagerung bis der Fahrer kommt Blutkulturen: Raumtemperatur alle anderen Materialien: Kühlschrank (Es gibt viele Studien zur besseren Überlebensfähigkeit, auch empfindlicher Erreger, im Transportmedium bei 4 C)

10 offene Fragestellungen Längere Bebrütungszeit (wie z. B. bei Knocheninfektionen), da häufig auch Biofilmproduktion in chronischen Wunden zusätzliche (ergänzende) PCR-Diagnostik??? Problematik der Abrechenbarkeit der multiplen Resistenztestungen im ambulanten Bereich bei GKV-Patienten

11 Labor Limbach, Heidelberg LABORLIMBACH HEIDELBERG