ANTIBIOTIKATHERAPIE BEI IMPLANTATERHALTUNGSVERSUCH

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1 CAMPUS GROSSHADERN CAMPUS INNENSTADT ANTIBIOTIKATHERAPIE BEI IMPLANTATERHALTUNGSVERSUCH Dr. Béatrice Grabein Stabsstelle Klinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene

2 WANN KOMMT EIN IMPLANTATERHALTUNGSVERSUCH IN FRAGE? Bei Frühinfekten nach Implantation (innerhalb von 3 Wochen nach Symptombeginn), wenn die Gesamtsituation es erlaubt Bei hämatogenen (Spät-)Infekten innerhalb der ersten 3 Wochen nach Auftreten der Infektion, wenn die Gesamtsituation es erlaubt Bei Patienten, die eine chirurgische Therapie verweigern oder bei denen das Risiko die chirurgische Therapie medizinisch nicht vertretbar macht

3 ERWARTETES ERREGERSPEKTRUM Bei Frühinfekten: S. aureus >> Streptokokken, Enterokokken > gramnegative Stäbchen (z.b. E.coli, K.pneumoniae, P.aeruginosa...) Bei hämatogener Infektion: Erregerspektrum abhängig vom Fokus Bei nicht operablen Patienten: Staphylokokken, einschließlich Methicillin-resistenter, Streptokokken, Enterokokken, gramnegative Bakterien, Propionibacterium acnes, polymikrobielle Infektionen...

4 GRUNDSÄTZE ZUR AUSWAHL VON ANTIBIOTIKA BEI IMPLANTATERHALTUNGSVERSUCH Möglichst bakterizide Wirksamkeit Adäquate Penetration in den Infektionsherd (Cave: Biofilm!!!) Gute Verträglichkeit, geringe Toxizität Bei oraler Therapie: Hohe Bioverfügbarkeit Compliancefreundlichkeit, insbesondere bei Suppressionstherapie

5 THERAPIEDAUER BEI PROTHESENERHALT ALLES KLAR UND EINDEUTIG? IDSA Leitlinie: 2-6 Wochen i.v., dann orale Sequenztherapie für 3-6 Monate Italienische Leitlinie: 3-6 Monate (Hüfte 3 Monate, Knie 6 Monate) Retrospektive finnische Studie an 86 Patienten mit DAIR zwischen 2001 und 2009, bis 2006 Therapiedauer 6 Monate bei Knieprothesen, 3 Monate bei Hüftprothesen, ab Monate bei Knieprothesen, 2 Monate bei Hüftprothesen, kein Unterschied im Outcome Aktuelle Empfehlungen aus Deutschland (Charité): 12 Wochen bei Knie- und Hüftgelenken Philadelphia-Consensus macht keine Angaben, da keine Studiendaten vorhanden sind Osmon DR et al.: CID 2013, Esposito S et al.: Infection 2009, Puhto Ap et al.: CMI 2012, Winkler T et al.: Orthopäde 2014, Renz N et al.: Orthopäde 2016, O Toole P et al.: J Arthroplasty 2014

6 WELCHE ANTIBIOTIKA BEI PROTHESENERHALT? Abhängig vom nachgewiesenen Erreger und seiner Empfindlichkeit Bei Staphylokokken-Infektionen Rifampicin-haltige Regime bevorzugen Hohe Biofilmaktivität von Rifampicin in vitro und in Tiermodellen nachgewiesen Klinisch in einer randomisierten, kontrollierten Studie und in mehreren Kohortenstudien bestätigt Cave: Interaktionspotential Nie als Monotherapie einsetzen bei gramnegativen Erregern, Fluorchinolon-haltige Regime bevorzugen Cave Resistenzsituation! Albotins C et al.: Int Medicine J 2014

7 ORAL EINSETZBARE ANTIBIOTIKA BEI IMPLANTATERHALTUNGSVERSUCH Fluorchinolone Rifampicin (nie als Monotherapie!!!) Linezolid (bakteriostatisch) Clindamycin (bakteriostatisch) Cotrimoxazol Doxycylin (bakteriostatisch) Fusidinsäure (in Deutschland nicht verfügbar)

8 FLUORCHINOLONE Ciprofloxacin: gute Wirksamkeit gegenüber Gramnegativen Bakterien (E. coli, K.pneumoniae, P.aeruginosa), aber: cave Resistenzentwicklung Keine klinisch ausreichende Aktivität gegenüber grampositiven Bakterien(!!!) Levofloxacin Gegenüber gramnegativen Erregern vergleichbare Aktivität wie Ciprofloxacin, Ausnahme: P. aeruginosa, hier schlechter (etwas) bessere Aktivität gegenüber Staphylokokken und Streptokokken Moxifloxacin Hohe Aktivität gegenüber grampositiven Erregern (Staphylokokken, Streptokokken) Aktivität gegenüber Anaerobiern Keine klinisch ausreichende Aktivität gegenüber P.aeruginosa

9 THERAPIEVORSCHLAG STAPHYLOKOKKEN, METHICILLIN-SENSIBEL Flucloxacillin 4-6x2g i.v. (oder Basiscephalosporin) + Rifampicin 1x 600(-900)mg p.o. Wenn Rifampicin nicht möglich: Fosfomycin 3x5g i.v. Orale Sequenztherapie: Levofloxacin 2x500mg oder Moxifloxacin 1x400mg jeweils + Rifampicin Bei Fluorchinolon-Resistenz: Cotrimoxazol 2-3x960mg + Rifampicin

10 THERAPIEVORSCHLAG STAPHYLOKOKKEN, METHICILLIN-RESISTENT Daptomycin 8-10mg/kg KG i.v. (oder Vancomycin 2x1g i.v.) + Rifampicin 1x 600(-900)mg p.o. Wenn Rifampicin nicht möglich: Fosfomycin 3x5g i.v. Orale Sequenztherapie: Levofloxacin 2x500mg oder 1x750mg oder Moxifloxacin 1x400mg jeweils + Rifampicin Bei Fluorchinolon-Resistenz: Linezolid 2x600mg ± Rifampicin oder Cotrimoxazol + Rifampicin

11 THERAPIEVORSCHLAG ANDERE ERREGER Streptokokken: Pen G 4x5Mio IE i.v., orale Sequenztherapie mit Moxifloxacin 1x400mg ± Rifampicin E. faecalis: Ampicillin 4-6x2g i.v. ± Gentamicin (oder Ceftriaxon?), orale Sequenztherapie schwierig, evtl. Amoxicillin 3x1g E.coli et al: Ciprofloxacin 3x400mg i.v., bei Resistenz: Pip/Tazo 4x4,5g i.v. oder Meropenem 3x1g i.v. ± Fosfomycin 3x5g i.v., orale Sequenztherapie: Ciprofloxacin 2x750mg

12 FAZIT Beim Implantaterhaltungsversuch spielt die Auswahl der Antibiotika eine (mit)entscheidende Rolle Geeignet sind Substanzen mit hoher Aktivität gegenüber Erregern in Biofilmen Bei Staphylokokken sollte das Regime Rifampicin enthalten, bei gramnegativen Stäbchen ein Fluorchinolon Die Therapiedauer ist nicht in randomisierten Studien untersucht, meist werden 6 Wochen bis 6 Monate empfohlen