Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I, Universität Regensburg. Endokarditis. F. Hanses

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1 Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I, Endokarditis F. Hanses

2 Endokarditis - Epidemiologie Häufigkeit: 2-10 Fälle pro Personenjahre (Gesamtbevölkerung), ca. 68% Männer Klappenverteilung: Mitral > Aortenklappe > Trikuspidal > Pulmonalk. Risikofaktoren: i.v. Drogenabusus, Klappenschaden, vorherige Endokarditis, angeborene Herzfehler, i.v. Zugang/Schrittmacher/ICD, Diabetes, Haemodialyse Krankenhausmortalität 10-20% (nosokomial / S. aureus 30%), 1-Jahres-Mortalität ca 40% Anteil der nosokomialen Fälle steigend

3 Endokarditis - Diagnostik Initial mehrere Blutkulturen (3 Paare) aus peripherer Vene vor Therapieeinleitung (häufigste Ursache für fehlenden Keimnachweis) 14d Bebrütungsdauer (kennzeichnen!) Permanente Bakteriämie: nicht auf Fieberzacken warten Anderes Material (z.b. Klappenresektat) unbedingt zur mikrobiologischen Untersuchung

4 Endokarditis - Diagnostik Echokardiographie: zügig (<12h), TEE zu bevorzugen TTE bei niedrigem Risiko, geringem klinischen Verdacht und guten Schallbedingungen ausreichend; je nach Echobefund und klinischem Verlauf TEE anschliessen! Wenn TEE initial negativ aber weiterhin klinischer Verdacht, nach 7-10d wiederholen, bei S. aureus früher Follow-up Untersuchung nach klinischem Verlauf und zur Dokumentation des Klappenstatus nach Therapie

5 Endokarditis - Diagnostik Tatsächliche Klinik (Murdoch et al. 2009, 2780 Pat.) 96% Fieber 60% CRP / BSG erhöht 48% neues Herzgeräusch 17% embolisches Ereignis 11% Splenomegalie 8% Splinter-Haemorrhagien 5% Janeway-Läsionen 5% konjunktivale Haemorrhagien 3% Osler-Knoten

6 Endokarditis - Diagnostik Mod. Duke - Kriterien Major Kriterien Minor Kriterien Blutkultur: typische Bakterien* aus 2 versch. Blutkulturen oder passende Bakterien aus wdh. Positiven Blutkulturen (min. 2 mit >12h Abstand oder alle 3 bzw. Mehrheit bei >3 abgenommenen BK) oder 1 BK positiv fuer Coxiellen bzw. Serologie positiv Endokardbeteiligung: echokardiographisch Nachweis oszillierender Strukturen, Abszess, neue Dehiszenz von Kunstklappen, neue Regurgitation an Klappe (neues Herzgeräusch nicht ausreichend!) prädisponierende Erkrankung, i.v. Drogenabusus Fieber (> 38 Grad) Vaskuläre Phänomene: arterielle Embolien, septische Lungeninfarkte, mykot. Aneurysmen, intrakranielle Haemorrhagien, konjunktivale Blutung, Janeway Läsionen Immunologische Phänomene: Glomerulonephritis, Osler Knoten, Roth Flecken, Rheumafaktor Mikrobiologie: pos. BK oder Serologie, die kein Majorkriterium erfüllt * S. aureus, Streptokokken, HACEK, amb. erworbene Enterokokken ohne prim. Fokus

7 Endokarditis - Diagnostik Duke - Kriterien Sichere Endokarditis Klinisch definiert: 2 Majorkriterien oder 1 Major- und 3 Minorkriterien oder 5 Minorkriterien Histologisch definiert: Histologischer / mikrobiologischer Nachweis von Mikroorganismen direkt an Klappe, Vegetaion / Embolus, intrakardialem Abszess Mögliche Endokarditis 1 Major- und 1 Minorkriterien oder 3 Minorkriterien

8 Endokarditis - Erregerspektrum Erwartete Keime bei Nativklappen: 42% Staphylokokken (v.a. S. aureus) 29% Streptokokken 10% Enterokokken 2% HACEK Organismen 1% polymikrobiell 4% andere Bakterien 2% Pilze 10% ohne Keimnachweis Selten: Brucella, Coxiella, Bartonella, Legionella, Mycoplasma, Tropheryma Kunstklappen: Insgesamt ⅔ Staphylokokken, davon ⅔ Koagulase negativ Murdoch et al, 2009

9 Endokarditis - Therapie Allgemeine Prinzipien: i.v. Gaben Therapiedauer beachten! Fokus auf β-laktame ( + Gentamycin) Kunstklappen längere Therapiedauer (6 Wochen) Bei Kombinationsregimen zeitnahe Gabe um Synergismuseffekte zu nutzen

10 Endokarditis - Therapie empirisch Ampicillin/Sulbactam Amoxicillin/Clavulansre 12g/24h i.v. in 4 Dosen, 4-6 Wochen + Gentamycin 3mg/kg i.v. per 24h in 2-3 Dosen, 4-6 Wochen Vancomycin 30mg/kg i.v. per 24h in 2 Dosen, 4-6 Wochen + Gentamycin 3mg/kg i.v. per 24h in 2-3 Dosen, 4-6 Wochen + Ciprofloxacin 1000mg/24h p.o. bzw 800mg/24h i.v. in 2 Dosen, 4-6 Wochen Kunstklappe < 1 Jahr Vancomycin 30mg/kg i.v. per 24h in 2 Dosen, 6 Wochen + Gentamycin 3mg/kg i.v. per 24h in 2-3 Dosen + Rifampicin 1200mg per 24h in 2 Dosen

11 Endokarditis - Therapie Staphylococcus aureus + koag.-neg. Staphylokokken, Nativklappe (Flucl)Oxacillin 12g/24h i.v. in 4-6 Dosen, 6 Wochen ( + Gentamycin) 3mg/kg i.v. per 24h in 2-3 Dosen 2 Wochen bei unkompl. Rechtsherzendokarditis Cefazolin 6g/24h i.v. in 3 Dosen Bei nicht-anaphylactoider Penicillin-Allergie ( + Gentamycin) 3mg/kg i.v. per 24h in 2-3 Dosen Methicillin-Resistenz Vancomycin 30mg/kg i.v. per 24h in 2 Dosen Talspiegel 10-15µg/ml

12 Endokarditis - Therapie Staphylococcus aureus + koag.-neg. Staphylokokken, Kunstklappe * Methicillin sensibel: Therapiedauer min. 6 Wochen, Genta 2 Wochen (Flucl)Oxacillin 12g/24h i.v. in 4-6 Dosen Bei Allergie: Cefazolin oder Vancomycin + Gentamycin 3mg/kg i.v. per 24h in 2-3 Dosen + Rifampicin 1200mg per 24h in 2 Dosen Methicillin resistent: Therapiedauer min. 6 Wochen, Genta 2 Wochen Vancomycin 30mg/kg i.v. per 24h in 2 Dosen Talspiegel 10-15µg/ml + Gentamycin 3mg/kg i.v. per 24h in 2-3 Dosen + Rifampicin 1200mg per 24h in 2 Dosen * Oder anderes prothetisches Material

13 Endokarditis - Therapie Penicillin-empfindliche Streptokokken Penicillin G oder Ceftriaxon 12-18Mio U/24h i.v. in 4-6 Dosen, 4 Wochen 2g alle 24h als Einmaldosis, 4 Wochen 2 Wochen-Regime in Kombination mit Gentamycin Möglich bei normaler Nierenfunktion, unkomplizierter Verlauf, keine nutritionally variant S. Bei Allergien: Vancomycin 30mg/kg i.v. per 24h in 2 Dosen Talspiegel 10-15µg/ml S. bovis: an Koloskopie denken! Kunstklappe: Therapiedauer 6 Wochen!

14 Endokarditis - Therapie Penicillin-intermediäre Streptokokken, Nativklappe * (bei Penicillin-Resistenz: s. Enterokokken) Penicillin G 24Mio U/24h i.v. in 4-6 Dosen, 4 Wochen oder Ceftriaxon 2g alle 24h als Einmaldosis, 4 Wochen plus Gentamycin 3mg/kg alle 24h als Einmaldosis, 2 Wochen Bei Allergien: Vancomycin 30mg/kg i.v. per 24h in 2 Dosen Talspiegel 10-15µg/ml Kunstklappe: Therapiedauer 6 Wochen!

15 Endokarditis - Therapie Enterokokken Ampicillin o. Amoxicillin 200mg/kg /24h i.v. in 6 Dosen, 4-6 Wochen Penicillin-empfindliche Isolate Ampicillin/Sulbactam 12g/24h i.v. in 4 Dosen, 6 Wochen -Lactamase Bildner Vancomycin 30mg/kg i.v. per 24h in 2 Dosen, 6 Wochen Allergien, Intrinsische Penicillinresistenz Jeweils plus Gentamycin 3mg/kg alle 24h in 3 Dosen Bei Gentamycin- Resistenz: Streptomycin (15mg/kg/24h) Optionen bei VRE: Linezolid, Quinopristin/Dalfopristin,

16 Endokarditis - Therapie HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) Ceftriaxon 2g alle 24h als Einmaldosis, 4 Wochen oder Ampicillin/Sulbactam 12g/24h i.v. in 4 Dosen, 4 Wochen oder Ciprofloxacin 1000mg/24h p.o. bzw 800mg/24h i.v. in 2 Dosen, 4 Wochen Andere Chinolone möglich, nur wenn - Laktame nicht toleriert Andere gram-neg. Bakterien selten (Salmonellen, Pseudomonas, E. coli, u.a.; Neisserien): Therapie nach Antibiogramm mit Fokus auf β-laktame + Aminoglykosid

17 Endokarditis - Therapie Blutkultur negativ, Nativklappe Ampicillin/Sulbactam 12g/24h i.v. in 4 Dosen, 4-6 Wochen plus Gentamycin 3mg/kg alle 24h in 3 Dosen, 4-6 Wochen Vancomycin plus Gentamycin plus Ciprofloxacin 30mg/kg i.v. per 24h in 2 Dosen, 4-6 Wochen 3mg/kg alle 24h in 3 Dosen, 4-6 Wochen 1000mg/24h p.o. bzw 800mg/24h i.v. in 2 Dosen, 4-6 Wochen Nur wenn -Laktame nicht toleriert

18 Endokarditis - Therapie Blutkultur negativ, Kunstklappe Vancomycin 30mg/kg i.v. per 24h in 2 Dosen, 6 Wochen Klappe <= 1 Jahr plus Gentamycin 3mg/kg alle 24h in 3 Dosen, 2 Wochen plus Cefepime plus Rifampicin 6g/24h in 3 Dosen, 6 Wochen 900mg alle 24h in 3 Dosen, 6 Wochen Wie Nativklappen + Rifampicin! Klappe > 1 Jahr

19 Endokarditis - Prognose Alter Diabetes mellitus schwere Grunderkrankung Kunstklappe Staphylococcus aureus rascher Verlauf, Komplikationen orale Streptokokken

20 Endokarditis - Verlauf 48% benötigen chirurg. Intervention Vegetation: Mitralklappe >10mm, Wachstum unter Therapie, Persistenz nach Embolisation, Embolien unter Therapie Klappendysfunktion: Akute Mitral-/AK-Insuffizienz, Herzinsuffizienz, Klappenperforation/-ruptur Perivalvuläre Ausbreitung: Dehiszenz, neuer Leitungsblock, grosser bzw. wachsender Abszess Komplikationen: 32% Herzinsuffizienz 17% cerebrale Embolisation 23% andere Embolien 14% intrakardiale Abszesse

21 Herzlichen Dank

22 Prophylaxe

23 Prophylaxe (Ausnahme: Interventionen in infizierten Gebieten)