2 State of the art lectures

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1 INHALT Werner Zimmerli Medizinische Universitätsklinik Liestal Fallbeispiel: Endocarditis an infectious disease what else Diagnostische (Duke) Kriterien Einteilung der Endokarditiden Erregerspektrum Symptome und Befunde Komplikationen Prognostische Faktoren Braucht es eine Endokarditisprophylaxe? Wann braucht es den Herzchirurgen? : FALLBEISPIEL Herr M.S., : PA und JL : FALLBEISPIEL Herr M.S., : Klinische Befunde Anfangs August 2011 Fieberschübe bis 39 C Inappetenz, Schwitzen, Fieber Plötzliche thorakolumbale Rückenschmerzen, Verwirrt, Gangstörung, Gelenkschmerzen Hospitalisation 72j. Patient in reduziertem AZ, 37.8 C Herz: BD 140/80 mmhg, HF 80/min, bandförmiges Systolikum (PM Axilla) (wurde früher nie beschrieben) Druckdolenz Sternoclaviculargelenk Schwellung, Überwärmung rechtes Kniegelenk Herr M.S., : Hautmanifestationen : FALLBEISPIEL Herr M.S., : Labor ( ) Janeway Läsionen Leukozyten: 9.4 G/L mit 35% Stabkernigen Thrombozyten: 81 G/L Hb 12.2 g% CRP 498 mg/l Rheumafaktoren positiv Wie weiter? 11

2 : FALLBEISPIEL Herr M.S., : Verlauf Herr M.S., / MRI vom x 2 BK: alle S. aureus Kniegelenkspunktion rechts: Leukozyten pro µl, 92% Granulozyten Glukose 0.5 mmol/l bei BZ von 6.8 mmol/l MRI der LWS ( ) wegen persistierenden Rückenschmerzen und Fieber Spondylodiszitis mit Epiduralabszess INFEKTIÖSE : FALLBEISPIEL Herr M.S., : Beurteilung S. aureus Sepsis mit: Paravertebralem Abszess Gonarthritis rechts Spondylodiscitis L4/L5 Verdacht auf Mitralklappenendokarditis Wie erhärte ich die Diagnose der Endokarditis? DIAGNOSE DER Duke Kriterien: Major [Lukes AS & Durack DT, 1994 & Li JS, 2000] (1) Positive Blutkulturen - mit typischen Erregern (Viridans Streptokokken, Streptococcus bovis, HACEK, Enterokokken, Staphylococcus aureus) oder - persistierend positiv mit anderen Keimen (2) Endokardbeteiligung - Echokardiographisch (typische Auflagerung, Abszess, Dehiszenz bei Prothese) oder - Neues Insuffizienzgeräusch DIAGNOSE DER Duke Kriterien: Minor (1) Prädisposition: Vitium oder IVDU (2) > 38 C Fieber (3) Vaskuläre Phänomene (Embolien, Janeway, subkonj.häm.) (4) Immunologische Phänomene (Osler, Glomerulonephritis, Rheumafaktoren, zirk.immunkomplexe) (5) Mikrobiologische Hinweise, aber kein Major Kriterium Diagnose gesichert, falls 2 Major Kriterien 1 Major und 3 Minor Kriterien 5 Minor Kriterien Zurück zum Fallbeispiel: IST MEHR ALS NUR EINE HERZKLAPPENINFEKTION: Zusammenhang Endokarditis und Arthritis oder Spondylodiszitis 3/29 (10.3%) Patienten mit Arthritis haben Endokarditis [Kuster&Zimmerli, SGIM-JV 2012] 28/91 (31%) Patienten mit Spondylodiszitis haben Endokarditis. 30/606 (5%) Patienten mit Endokarditis haben Spondylodiszitis [Pigrau C et al., Am J Med 2005; Zimmerli W, N Engl J Med 2010] 12

3 KLASSISCHE EINTEILUNG Akute Endokarditis Subakute Endokarditis Chronische Endokarditis (Endocarditis lenta) Beschreibt Dynamik der unbehandelten Endokarditis (Symptombeginn bis Tod) Akut: 6 Wochen Subakut: 6 Wochen 3 Monate Chronisch: 3 Monate HEUTIGE EINTEILUNG Endokarditis an nativen Klappen (NVE) Endokarditis an prothetischen Klappen (PVE) Endokarditis bei iv-drogenkonsum (IVDU-E) Nosokomiale («health care-associated) Endokarditis (HCAE) KLINISCHEN PRÄSENTATION CHARAKTERISTIKA VON 2781 PATIENTEN MIT Akuter Beginn: (Tage) Subakuter Beginn: (Wochen) meist S. aureus oder β-hämolytische Streptokokken meist vergrünende Streptokokken oder Enterokokken Alter, median, (IQR) 57.9 (43 72) Jahre Männer 68 % Dauer < 1 Mt bis Hosp. 77 % Diabetes mellitus 16 % Hämodialyse 8 % Karzinom 8 % HIV-Infektion 2 % CHARAKTERISTIKA 2781 PATIENTEN MIT Kardiale Prädisposition 32 % Kongenitales Herzleiden 12 % Aktueller Drogengebrauch 10 % Pacemaker 10 % Chronischer Venenkatheter (z.b. Port-a-Cath oder Dialysekatheter) 9 % Vorgängige Endokarditis 8 % ICD 1 % ERREGER 2781 PATIENTEN MIT Staphylococcus aureus 31 % Viridans Streptokokken 17 % Koagulase-negative Staphylokokken 11 % Enterokokken 10 % Streptococcus bovis 6 % Andere Streptokokken 6 % HACEK 2 % Pilze 2 % Polymikrobiell 10 % Andere 4 % 13

4 SYMPTOME UND BEFUNDE 2781 PATIENTEN MIT Fieber > 38 C 96 % Neues Insuffizienzgeräusch 48 % Verschlechterung eines Geräusches 20% Vaskuläre Embolien 17 % Splenomegalie 11 % Splinter Hämorrhagien 8 % SYMPTOME, BEFUNDE Konjunktivale Blutungen 5 % Janeway Flecken 5 % Osler Knoten 3 % Roth sche Flecken 2 % LABOR Erhöhtes CRP 62 % Hämaturie 26 % Erhöhte Rheumafaktoren 5 % [Murdoch et al. Arch Intern Med 2010] : Klinisches Bild : Klinisches Bild : Spezifische Untersuchungen Blutkulturen: positiv > 90% Cave: vorgängige Antibiotika, spezielle Keime (Legionella, Chlamydia, Coxiella, Mycoplasma, Tropheryma whippelii, Bartonella sp. usw.) Echokardiographie: Sensitivität des TTE: 50-80% Sensitivität des TEE: > 90% : Fokussuche Viridans-Streptokokken: - Mundhöhle - Nasennebenhöhlen S. bovis: - Kolon-Ca - Darmentzündungen Enterokokken: - urogenital, - intraabdominell Staphylokokken: - Weichteilinfekt - i.v.-drogenkonsum, - intravaskuläre Katheter 14

5 KOMPLIKATIONEN Schlaganfall (CVI) 17 % Embolien ohne CVI 23 % Herzinsuffizienz 32 % Intrakardialer Abszess 14 % Persistierend positive BK 9 % Neue Reizleitungsstörung 8 % Klappenersatz notwendig 48 % Spitalmortalität 18 % Lokale Komplikationen: KOMPLIKATIONEN DER : Destruktion der Klappe Ruptur der Sehnenfäden (Klappenabriss) Paravalvulärer Abszess Septumperforation [Murdoch et al. Arch Intern Med 2010] KOMPLIKATIONEN DER : Komplikationen: Septische Embolien Lungenabszesse bei Rechtsherzendokarditis Embolien im grossen Kreislauf bei Linksherzendokarditis - Milz - Niere - Gehirn - Haut - Koronararterien KOMPLIKATIONEN DER Andere Komplikationen: Immunkomplexnephritis Mykotisches Aneurysma durch - endotheliale Immunkomplexablagerung - Keimadhäsion und Abszessbildung in der Gefässwand - thrombotisch oder septisch embolischer Verschluss der Vasa vasorum Herzinsuffizienz durch progrediente Klappensuffizienz LETALITÄT: Prognostische Faktoren Health Care-Associated Community Associated Spitalletalität 138/557 (25%) 143/1065 (13%) p < [Benito et al. Ann Intern Med 2009] Mit Stroke Ohne Stroke Spitalletalität (S. aureus) 9/14 (64%) 20/47 (43%) p = 0.15 [Chironze et al Clin Infect Dis 2004] LETALITÄT: Prognostische Faktoren Risikofaktor RR (95% CI) P Community acquired 1.00 (reference) Healthcare-assoc ( ) 0.03 Alter ( ) <0.001 Diabetes mellitus 1.55 ( ) S. aureus 1.59 ( ) <0.001 Stroke 2.00 ( ) <0.001 Herzinsuffizienz 2.46 ( ) <0.001 [Benito et al. Ann Intern Med 2009] 15

6 FIEBERVERLAUF BEI Über 50% der Patienten mit Endokarditis entfiebern innert 3 Tagen 72% sind afebril nach 1 Woche und 84% sind afebril nach 2 Wochen PROPHYLAXE in UK 2008: Endokarditisprophylaxe nicht mehr empfohlen * Tod bevor afebril [Ledermann et al. Medicine 1992] Über 1 Woche Fieber oder rezidivierendes Fieber sind Faktoren für - Ausgedehnten kardialer Infekt - Embolien - Drug fever [Andrews & von Reyn Clin Infect Dis 2001] FÄLLE in UK Endokarditisfälle in UK: Erreger AB-Prophylaxe gestoppt 100 Causal Organism as a % of Infective Endocarditis Cases Causal Organism as a % of Infective Endocarditis Staphylococcal infection Cases Streptococcal infection - possibly oral 0 Jan 00 Mrz 00 Mai 00 Jul 00 Sep 00 Nov 00 Jan 01 Mrz 01 Mai 01 Jul 01 Sep 01 Nov 01 Jan 02 Mrz 02 Mai 02 Jul 02 Sep 02 Nov 02 Jan 03 Mrz 03 Mai 03 Jul 03 Sep 03 Nov 03 Jan 04 Mrz 04 Mai 04 Jul 04 Sep 04 Nov 04 Jan 05 Mrz 05 Mai 05 Jul 05 Sep 05 Nov 05 Jan 06 Mrz 06 Mai 06 Jul 06 Sep 06 Nov 06 Jan 07 Mrz 07 Mai 07 Jul 07 Sep 07 Nov 07 Jan 08 Mrz 08 Mai 08 Jul 08 Sep 08 Nov 08 Jan 09 Mrz 09 Mai 09 Jul 09 Sep 09 Nov 09 Jan 10 Mrz 10 Mai 10 Month - Year Konklusion: Komplettes Sistieren der Endokarditisprophylaxe beim Zahnarzt keine Zunahme der Streptokokkenendokarditis Endokarditisprophylaxe beim ZAZ offenbar nicht notwendig. RISIKOFAKTOREN FÜR TOD IM SPITAL (Multivarianzanalyse) [Murdoch et al. Arch Intern Med 2010] Alter (10-J.Intervall) 1.3 ( ) <.001 Prothesenendokarditis 1.5 ( ).004 S. aureus Endokarditis 1.5 ( ).005 Paravalvuläres Leck 2.3 ( ).001 Lungenödem 1.8 ( ) <.001 Genügend rasch Klappe ersetzen! ROLLE DES FRÜHEN KLAPPENERSATZES 132 Patienten mit Vegetationen > 5 mm wurden entweder innert 7 d operiert oder konventionell behandelt OP CONV Statistik (n = 64) (n = 68) Alter NS Embolien bei Eintritt 15.6 % 20.6 % NS Vegetationsgrösse 15mm 46.9 % 32.4 %.001 S. aureus 12.5 % 13.2 % NS Viridans Streptokokken 45.3 % 55.9 % NS t=eintritt t=4d vergleichbare Populationen [Kim D-H et al. Circulation 122 (suppl1):s17-22,2010] 16

7 ROLLE DES FRÜHEN KLAPPENERSATZES Spitalletalität: 3.1% vs. 2.9% Embolien: 0% vs. 21% (P=.001) Auch in CONV-Gruppe wurde in 59% der Patienten die Klappe vor Abschluss der Antibiotikatherapie, jedoch >1 Woche nach Eintritt, ersetzt. Klappenersatz innert 7 Tagen verhindert bei Patienten mit grösseren Vegetationen weitere Embolien ohne die Letalität zu erhöhen. DAS WICHTIGSTE IN KÜRZE Endokarditis = systemische Infektionskrankheit Bei V.a. Endokarditis alle Duke-Kriterien prüfen Neue Endokarditiseinteilung ist für korrekte empirische Therapie nützlich: NVE, PVE, IVDU-E, HCAE S. aureus ist Erreger in einem Drittel der Fälle Wichtigste Komplikationen: Embolien, Herzinsuffizienz, intrakardialer Abszess Dauer des Fieber ist prognostischer Faktor Endokarditisprophylaxe beim ZAZ gemäss neuen restriktiven Richtlinien durchführen Früher Klappenersatz reduziert Embolierisiko Anhang: NOTFALLINDIKATIONEN FÜR KLAPPEN- ERSATZ BEI NATIV- Schwere akute AI oder MI mit Lungenödem oder kardiogenem Schock (innert 24h) Aortale oder mitrale IE mit Fistel in Kammer oder Perikard mit Lungenödem oder Schock (24h) Lokal unkontrollierter Infekt: Abszess, Zunahme der Vegetationsgrösse (< 1 Woche) Persistierendes Fieber und pos. BK >7-10d (<1 W) Vegetation >10mm und Embolie trotz Therapie Vegetation > 15mm [ESC-Guidelines: Eur Heart J 30: ,2009] Anhang: NOTFALLINDIKATIONEN FÜR KLAPPEN- ERSATZ BEI PROTHESEN Dysfunktion (Dehiszenz/Obstruktion) mit Lungenödem oder kardiogenem Schock (24h) Fistel in Kammer oder Perikard mit Lungenödem oder kardiogenem Schock (24h) Schwere Prothesendysfunkton und persistierende Herzinsuffizienz (<1 Woche) Lokal unkontrollierter Infekt (<1 Woche) PVE mit Pilzen oder multiresistentem Erreger (<1 Woche) Persistierendes Fieber und pos. BK >7-10d (<1 W) Rezid. Embolien unter AB (<1W) Vegetationen wie bei Nativklappenendokarditis [ESC-Guidelines: Eur Heart J 30: ,2009] REFERENZEN (1) Ledermann MM et al. Duration of fever during treatment of infective endocarditis. Medicine 71:52-7, Andrews MM et al. Patient selection criteria and management guidelines for outpatient parenteral antibiotic therapy for native valve infective endocarditis. Clin Infec Dis 33:203-9, 2001 Chirouze C et al. Prognostic factors in 61 cases of Staphylococcus aureus prosthetic valve infective endocarditis from the international collaboration on endocarditis merged database. Clin Infect Dis 48:1323-7, Baddour LM et al. Infective endocarditis (AHA Scientific Statement). Circulation 111:e394-e433, Thuny F et al. Impact of cerebrovascular complications on mortality and neurologic outcome during infective endocarditis: a prospective multicentre study. Eur Heart J 28: , Habib G et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis. Eur Heart J 30: , REFERENZEN (2) Benito N et al. Health care-associated native valve endocarditis: importance of non-nosocomial acquisition. Ann Intern Med 150:586-94, Murdoch DR et al. Clinical presentation, etiology and outcome of infective endocarditis in the 21st century. Arch Intern Med 169:463-73, Kim D-H et al. Impact of early surgery on embolic events in patients with infective endocarditis. Circulation 122 [suppl 1]:17-22, Thornhill MH et al. Impact of the NICE guideline recommending cessation of antibiotic prophylaxis for prevention of infective endocarditis: before and after study. BMJ 342:D2392, 2011(ONLINE). Geissdörfer W et al. High frequency of Tropheryma whipplei in culture-negative endocarditis. J Clin Microbiol 50:216-22, Gould FK et al. Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of endocarditis in adults: a report of the working party of the British Society for antimicrobial chemotherapy. J Antimicrob Chemother 67:269-89,