Inhalative Aspirin-Provokationsteste bei Aspirin-induziertem Asthma

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Heidi Günther
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1 Inhalative Aspirin-Provokationsteste bei Aspirin-induziertem Asthma Michael Fricker Allergologisch-Immunologische Poliklinik Praxisgemeinschaft Mörigen

2 Fallbeispiel: 39-jähriger Mann Infekt der oberen Atemwege Einnahme von Aspirin (ASS) innert ½ Stunde Atemnot bei thorakalem Engegefühl, pfeiffende Atmung bisher nie Reaktionen auf ASS oder NSAID kein Asthma oder Atopie bekannt Allergie auf ASS? NSAID-Intoleranz?

Engegefühl, pfeiffende Atmung bisher nie Reaktionen auf ASS oder

3 Zellmembran Phospholipide cphospholipase A2 Arachidonsäure Zyklooygenase Prostaglandine PGG 2 5-Lipoxygenase (FLAP) Leukotriene LTA 4 TXA2 PGD2, E2, I2, F2 LTB4 LTC4, D4, E4 Stevenson D et al. Clinical and pathological perspectives on aspirin sensitivity and asthma. JACI 2006;118:773-86

LTA 4 TXA2 PGD2, E2, I2, F2 LTB4 LTC4, D4, E4 Stevenson D et al.

4 Klinik NSAID-Intoleranz Rhinitis, Konjunktivitis, Urtikaria, Angioödeme, Asthma, Hypotonie, anaphylaktischer Schock pseudoallergische Reaktion, d.h. kein Nachweis von IgE-Antikörper Aspirin-induziertes Urtikaria (AIU) Chronische Urtikaria und Angioödem Exazerbation der Urtikaria durch die Behandlung mit ASS / NSAID

kein Nachweis von IgE-Antikörper Aspirin-induziertes Urtikaria (AIU)

5 Klinik Aspirin-induziertes Asthma (AIA) zugrunde liegendes Asthma Exazerbation des Asthmas durch ASS / NSAID M. Widal (Nasenpolypen, Asthma, ASS-Intoleranz) Prävalenz respiratorischer Symptome bei AI mit OPT Bevölkerung % bei persistierndem Asthma 9-20% Jenkins Ch et al. BMJ 2004;328: bei Asthma und Nasenpolypen um 34% Weber RW et al. JACI 1979;64:32-37

Widal (Nasenpolypen, Asthma, ASS-Intoleranz) Prävalenz respiratorischer Symptome bei AI mit

6 Provokationsteste Orale Provokationsteste (OPT) - Einführung in 70-er Jahren Szczeklik A et al. BMJ 1975;1: Sensitivität 89%, Spezifität 93% Nizankowska E et al. Ann Allergy 1989;63: Gefahr von systemischen Reaktionen Nasale Provokationsteste (NPT) - Einführung späten 80-er Jahren Ortolani C et al. Ann Allergy 1987;59: Sensitivität 95%, Spezifizität 86% Milewski M et al. JACI 1998;101: tiefer negativer prädiktiver Wert

Ann Allergy 1989;63:159-164 - Gefahr von systemischen Reaktionen Nasale Provokationsteste (NPT) - Einführung

7 Provokationsteste Inhalative Provokationsteste (IPT) - Einführung 1977 Bianco et al. J Med Sci 1977;5: Sensitivität 77%, Spezifität 93% - praktisch keine systemischen Reaktionen Kontraindikationen - schwere Anaphylaxie auf ASS / NSAID - schwere Kardio-, Hepato-, Nephropathie, GIT-Erkrankung - Infekt der Atemwege in letzten 4 Wochen - Schwangerschaft - Betablocker-Therapie - FEV1 < 70%

Reaktionen Kontraindikationen - schwere Anaphylaxie auf ASS / NSAID - schwere Kardio-, Hepato-,

8 EAACI/GA2LEN guideline: aspirin provocation tests for diagnosis of aspirin hypersensitivity Nizankowska et al. Allergy 2007;62;

9 EAACI/GA2LEN guideline: aspirin provocation tests for diagnosis of aspirin hypersensitivity Nizankowska et al. Allergy 2007;62; ASS in Kapseln, Gabe alle 1.5 bis 2 h (mind. 6 h Dauer) - Messung FEV1 alle 1/2h: positiver Test, falls FEV1-Abfall > 20%

Allergy 2007;62;1111-1118 - ASS in Kapseln, Gabe alle 1.

10 EAACI/GA2LEN guideline: aspirin provocation tests for diagnosis of aspirin hypersensitivity Nizankowska et al. Allergy 2007;62; Lysin-Acetylsalicylsäure, kristalline Form, Auflösung in NaCl 0,9% - Gabe alle 30 Minuten (mind. 5 h Dauer) - Messung FEV1 alle 10 Minuten: positiver Test, falls FEV1-Abfall > 20%

Allergy 2007;62;1111-1118 - Lysin-Acetylsalicylsäure, kristalline Form,

11 Ambulante, inhalative Bronchoprovokation mit L-Acetylsalicylsäure: diagnostischer Test bei V.a. Aspirin / NSAID-Intoleranz Zahnd et al. Allergologie, akzeptiert für Publikation 15.März 2009 Ziel: IPT-Schema für ambulanten Bereich 65 Patienten zwischen Gr.1 mit 37 Pat: Asthma und Nasenpoylpen mit (10 Pat) oder ohne (27 Pat) Anamnese von AIA Gr. 2 mit 17 Pat: AIA Gr. 3 mit 11 Pat: Urtikaria / Angioödeme nach ASS stabil eingestelltes Asthma, FEV1 > 70% orale / inhalative Steroiden, Leukotrienantagonisten fortgeführt Beta-2-Agonisten 24h vor Provokation gestoppt

1 mit 37 Pat: Asthma und Nasenpoylpen mit (10 Pat) oder ohne (27 Pat) Anamnese von AIA Gr. 2 mit 17 Pat: AIA Gr.

12 Ambulante, inhalative Bronchoprovokation mit L-Acetylsalicylsäure: diagnostischer Test bei V.a. Aspirin / NSAID-Intoleranz Zahnd et al. Allergologie, akzeptiert für Publikation 15.März 2009 Durchführung IPT mit L-ASS: 5mg -> 15mg -> 40mg (kumulative Dosis 60mg) Inhalation alle ½ h, nach letzter Dosis 2 h Ueberwachung FEV1 vor jeder Provokation, rsp. nach Beendigung alle ½ h falls FEV1-Abfall > 20% rsp. klinisch symptomatisch positiver Test falls FEV1-Abfall 15-19%, Folgedosis halbiert

März 2009 Durchführung IPT mit L-ASS: 5mg -> 15mg -> 40mg (kumulative Dosis 60mg) Inhalation alle ½ h, nach letzter Dosis

13 Ambulante, inhalative Bronchoprovokation mit L-Acetylsalicylsäure: diagnostischer Test bei V.a. Aspirin / NSAID-Intoleranz Zahnd et al. Allergologie, akzeptiert für Publikation 15.März 2009 Behandlung positiver IPT: 16 der 17 positiven IPT mit raschem Rückgang der Symptomatik mit 2 Hüben Salbutamol über Vorschaltkammer

Allergologie, akzeptiert für Publikation 15.

14 Ambulante, inhalative Bronchoprovokation mit L-Acetylsalicylsäure: diagnostischer Test bei V.a. Aspirin / NSAID-Intoleranz Zahnd et al. Allergologie, akzeptiert für Publikation 15.März 2009

15 Ambulante, inhalative Bronchoprovokation mit L-Acetylsalicylsäure: diagnostischer Test bei V.a. Aspirin / NSAID-Intoleranz Zahnd et al. Allergologie, akzeptiert für Publikation 15.März 2009 OPT mit ASS im Anschluss an negativen IPT: 80mg -> 160mg -> 320mg alle ½ h FEV1-Messung vor jeder Dosis, sowie nach Beendigung alle ½ h falls FEV1-Abfall > 20% positiver Test falls FEV1-Abfall 15-19%, Folgedosis halbiert

März 2009 OPT mit ASS im Anschluss an negativen IPT: 80mg -> 160mg -> 320mg alle ½ h FEV1-Messung vor

16 Ambulante, inhalative Bronchoprovokation mit L-Acetylsalicylsäure: diagnostischer Test bei V.a. Aspirin / NSAID-Intoleranz Zahnd et al. Allergologie, akzeptiert für Publikation 15.März 2009 OPT mit ASS in 24 Pat. (von 48 Pat. mit negativem IPT) - bei 10 Patienten kumulative Dosis > 560mg - 4 Pat. mit positivem OPT (kumulative Dosen von > 500mg) Gruppe 1 mit FEV1-Abfall von 22%/24%, 1 ohne Symptome Gruppe 2 Rhinitis, pharyngealer Juckreiz, Herzklopen Gruppe 3 diskrete periorale Schwellung

mit negativem IPT) - bei 10 Patienten kumulative Dosis > 560mg - 4 Pat.

17 Zusammenfassung IPT Diagnose eines AIA mit guter Sensitivität / Spezifität IPT sichere Testung, ambulant durchführbar Bestimmung der Toleranzschwelle -> Asthma ~ mg oral Hope AP et al. JACI 2009; 123: nach inhalativem Broncho-Provokationstest orale Aspirin-Provokation oder Deaktivierung möglich

-> Asthma ~ 45-100mg oral Hope AP et al.

18 Fallbeispiel: 39-jähriger Mann Infekt der oberen Atemwege Einnahme von Aspirin (ASS) innert ½ Stunde Atemnot bei thorakalem Engegefühl, pfeiffende Atmung bisher nie Reaktionen auf ASS oder NSAID kein Asthma oder Atopie bekannt Allergie auf ASS? NSAID-Intoleranz?

19 Danke für die Aufmerksamkeit

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