Analyse diagnostischer Maßnahmen mit GKV-Routinedaten: Zur Richtlinienkonformität der Stufendiagnostik bei vermuteter Schlafapnoe

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1 Analyse diagnostischer Maßnahmen mit GKV-Routinedaten: Zur Richtlinienkonformität der Stufendiagnostik bei vermuteter Schlafapnoe dggö Jahrestagung März 2014 München Schneider U, Linder R, Hagenmeyer E-G, Storz-Pfennig P, Verheyen F

2 Motivation Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA, 2004): Änderung der Richtlinien Diagnostik von Schlafstörungen hinsichtlich anerkannter Untersuchungsmethoden bei schlafbezogenen Atem-störungen in der vertragsärztlichen Versorgung. Bis 2004: Polysomnographie (PSG) nur im Krankenhaus Leistung der GKV, nun Zulassung als ambulante ärztliche Leistung zu Lasten der GKV. Einteilung des Verfahrens in vier Stufen: 2. klinische Untersuchung 3. kardiorespiratorische Polygraphie (PG) 4. kardiorespiratorische Polysomnographie (PSG) 1. Anamnese 2

3 Daten und Fragestellungen durchgehend TK-versichert: 6,6 Mio. Versicherte PSG bei Patienten Vorquartale Analysequartale Nachbetrachtung Q1 und Q Q Q Q Fragestellungen: Ausgangspunkt Termin der (Erst-)PSG a) Ging der PSG eine PG voraus? (Abgrenzung Index-PSG) b) Gewinn an Diagnoseinformationen durch PSG? (Quartalsbezug) c) Wurden Untersuchungen zur Ersteinstellung und weiteren Kontrollen nach einer Hilfsmittelverordnung mittels PSG erbracht? (Zuordnung zu Ersteinstellung) 3

4 Alters- und Geschlechtsverteilung der Versicherten mit PSG 4

5 ad a) Ging der PSG eine PG voraus? Polygraphie bis zu 90 Tage vor 1. PSG Polygraphie bis zu 180 Tage vor 1. PSG Index-PSG Versicherte mit Anteil in % Versicherte mit Anteil in % Stufendiagnostik Stufendiagnostik , ,28 nur ambulant nur ambulant , ,92 nur stationär nur stationär , ,66 5

6 ad a) Ging der PSG eine PG voraus? Anteil Versicherter mit 77% Polygraphie bis 84% 180 Tage vor erster PSG 28% 44% (Nach KV der PSG) 75% 63% 61% 58% 68% 77% 76% 65% 57% Korrektur um Fälle, bei denen keine Stufendiagnostik nach S3-Leitlinie 'nicht erholsamer Schlaf' vorgeschrieben ist. 84% 85% 80% 71% 70% 73% 96% 75% 55% kleiner 60% 60 bis kleiner 70% 70 bis kleiner 80% 80 bis kleiner 90% 90% und mehr 6

7 ad b): Diagnosegewinn nach PSG? Art der Diagnose im Vorquartal und im Quartal der PSG Vorquartal ICD-10- Diagnosen PSG in 1. Quartalswoche: Versicherte, davon: Versicherte mit mind. einer ICD-10 für Schlafstörungen Vorquartal PSG-Quartal PSG-Quartal PSG in 1. Quartalswoche und quartalsgleiche Diagnose: Versicherte, davon Versicherte mit G47.39 im Vorquartal; 821 ohne Diagnose ICD-10 Diagnosen bei G47.39 im Vorquartal Aufgreifkriterium Ergebnis 7

8 ad b): Diagnosegewinn nach PSG? Vorquartal PSG-Quartal, falls G47.39 im Vorquartal ICD-10 Titel Häufigkeit Anteil Häufigkeit Anteil* F51.- Nichtorganische 93 2,1 % 46 1,3 % Schlafstörungen G47.30 Zentrales Schlafapnoe ,3 % 72 2,1 % Syndrom G47.31 Obstruktives Schlafapnoe ,1 % ,2 % Syndrom G47.32 Schlafbezogenes 22 0,5 % 20 0,6 % Hypoventilations-Syndrom G47.38 Sonstige Schlafapnoe 120 2,7 % 124 3,6 % G47.39 Schlafapnoe, nicht näher ,5 % ,7 % bezeichnet G47.3 Schlafapnoe ,8 % 258 7,5 % G47.- Schlafstörungen ,0 % 303 8,9 % Alle Diagnosen ,0 % ,0 % * Rundungsbedingte Differenzen. 8

9 ad c): Hilfsmittelversorgung und Ersteinstellungs-PSG? Hilfsmittel 90 Tage nach der PSG? VE mit CPAP Anaylsequartale: Q bis Q Q VE mit CPAP Nachbeobachtungszeitraum CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) 90 Tage nach 1. PSG ab Q Versicherte mit Versicherte mit Anteil Versicherte Anzahl CPAP 1. PSG Hilfsmittelversorgung mit HM , Ersteinstellung durch PSG, weitere Kontrollen nur in Problemfällen eine PSG anstelle der PG erforderlich. Anteil der Kontrolluntersuchungen durch PSG? 9

10 ad c) Hilfsmittelversorgung und Ersteinstellungs-PSG PSG und PG innerhalb von 90 Tagen nach CPAP-Versorgung Anzahl Anteil in % PG oder PSG 90 Tage nach CPAP ,4 darunter: PSG 90 Tage nach CPAP ,6 PG 90 Tage nach CPAP ,8 PG und PSG 90 Tage nach CPAP 219 1,0 keine Diagnostik 90 Tage nach CPAP ,6 alle mit CPAP-Versorgung ,0 Anmerkung: Nur CPAP-Versorgungen von 2009Q3 bis 2012Q1. Kontrollen nach Ersteinstellungs-PSG Polygraphie Polysomnographie 43,6 % 56,4 % Anmerkung: Alle PSG innerhalb von 30 Tagen wurden der Ersteinstellung zugerechnet. 10

11 Zusammenfassung und Limitationen Nur teilweise Einhaltung der Stufendiagnostik - regionale Unterschiede. Keine Standards zu zeitlichem Ablauf der Stufendiagnostik und Abgrenzung in Routinedaten. Diagnosedaten lassen sich in Routinedaten nur schwer den diagnostischen Maßnahmen zuordnen Kodierqualität??? Notwendigkeit von PG und/oder PSG lässt sich aus den Routinedaten nicht ableiten. Offene Frage: Falls Index-PSG medizinisch angebracht, so müsste dieser eine PG vorausgehen Ausgabenrisiko: ,30 Falls Index-PSG nicht angebracht, so müsste die PSG entfallen Einsparpotenzial: ,24 ambulante PG: 1665 Punkte (~58,35 ) ambulante PSG: 8950 Punkte (~313,68 ) 11

12 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. PD Dr. Udo Schneider