Erhebungsbogen (stationär)

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1 Erhebungsbogen (stationär) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Zusatzbezeichnung SCHLAFMEDIZIN A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung der Organisationseinheit, in der die Weiterbildung stattfindet (z.b.: Medizinische Klinik V): Ärztliche Leitung dieser Organisationseinheit: Als Weiterbildungsstätte für Schlafmedizin Die Weiterbildungsbefugnis für Schlafmedizin Weiterbilder/in: Name Name bereits zugelassen seit noch nicht zugelassen wird noch beantragt ist vorhanden und gilt noch bis zum B. Statistische Angaben der Organisationseinheit für das Jahr 20 (Vorjahr) Vollstationäre Fallzahl Durchschnittliche Verweildauer (Tage) Bettenzahl Schlafmedizinische klinische Konsiliartätigkeit ja / nein Wo? Frequenz? /monatlich Bettenzahl, die für die Weiterbildung in der Schlafmedizin zur Verfügung stehen: Betten Zahl der Patienten im Bereich Schlafmedizin Innere/ Peumologie HNO Psychiatrie und PT Separates Schlaflabor ja / nein Wenn ja: Anzahl der Plätze: Neurologie Pädiatrie Abgeschlossene Behandlungsfälle: Zusatzbezeichnung Schlafmedizin - Zulassung WB-Stätte - Stand: 22. Oktober 2013 Seite 1 von 5

2 Anlage 1 C. Leistungsstatistik der Organisationseinheit des Vorjahres (auszufüllender Vordruck liegt bei) Anlage 2 D. Diagnosestatistik der Organisationseinheit des Vorjahres nach ICD 10 (selbst zu erstellen) In der Regel die Hauptdiagnose, gegebenenfalls auch Nebendiagnosen, die mit einem relevanten diagnostischen oder therapeutischen Behandlungsaufwand in der Organisationseinheit verbunden waren. Bitte tabellarisch nach Fallzahl ordnen und den Klartext der Diagnose angeben. Es kann auch die umgangssprachliche Bezeichnung übernommen werden, die für den strukturierten Qualitätsbericht angegeben wird. Beschränken Sie sich auf den dreistelligen ICD-Code und auf die maximal 100 häufigsten Diagnosen. Beispiel: ICD-10-Ziffer (3-stellig) Fallzahl Diagnose S52 40 Knochenbruch des Unterarmes ODER S52 40 Fraktur des Unterarmes E. Ambulante Behandlungsmöglichkeiten in der Schlafmedizin Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 a SGB V (Unterversorgung)? nein ja (Bitte Kopie der Ermächtigung beifügen) Vertrag nach 116 b SGB V (hochspezialisierte Leistungen)? nein Ja, für folgende Leistungen (ggf. Anlage beifügen) Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V? Andere ambulante Behandlungen (Bitte Abrechnungsgrundlage und Art der erbrachten Leistungen angeben)? F. Personelle Besetzung der am (Bitte Bezugszeitraum und Name der Organisationseinheit angeben, z.b.: Medizinische Klinik V am angeben) Beim Krankenhausträger angestelltes ärztliches Personal Gesamtzahl: Für die Angabe in n bitte Vollzeit- und Teilzeitbeschäftigte zusammenfassen: 3 Kräfte a 50 % = 1,5 Soll Ist Davon Fachärzte / Fachärztinnen Ist Davon Davon Mit Zusatzbezeichnung Schlafmedizin Ist In schlafmedizinischer Weiterbildung Ist Freiwillige Angaben über weiteres ärztliches Personal (Drittmittel, Honorarärzte o.ä.) sind hier möglich: Zusatzbezeichnung Schlafmedizin - Zulassung WB-Stätte - Stand: 22. Oktober 2013 Seite 2 von 5

3 Der Organisationseinheit zugeordnetes (ggf. Stellenanteil angeben) Fachpersonal mit abgeschlossener Ausbildung und Arbeitsvertrag, ohne Praktikanten, bei Bedarf bitte weitere Fachkräfte und anerkannte Weiterbildungen aufführen. Ausbildung in anderen Heilberufen Gesundheits- und Krankenpfleger/in (dreijährige Ausbildung) Psychologe/in Ergotherapeut/in Ist in Vollzeitkräften Die links aufgeführten Fachkräfte verfügen über die rechts angegebenen Mit weiteren anerkannten Fachweiterbildungen Ist in Vollzeitkräften Zusatzqualifikationen: G. Folgende Geräte stehen der weiterbildenden Organisationseinheit am Standort funktionsfähig zur Verfügung Bitte die spezielle apparative Ausstattung der Abteilung aufführen und ergänzen, gegebenenfalls auf einem zusätzlichen Blatt fortsetzen Elektroenzephalographiegerät (EEG) EKG Elektromyographie (EMG)/Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät/Duplexsonographiegerät 24h-Blutdruck-Messung 24h-EKG-Messung Anzahl Baujahr (von/bis) Zusatzbezeichnung Schlafmedizin - Zulassung WB-Stätte - Stand: 22. Oktober 2013 Seite 3 von 5

4 H. Sonstige Einrichtungen am Standort Für die Weiterbildung wesentliche, standortübergreifende Kooperationen können hier ergänzt werden: Ich, (bitte Ihren Name eintragen), bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit aller Angaben und beantrage die Zulassung die Verlängerung der Zulassung unseres Hauses als Weiterbildungsstätte für Schlafmedizin. Für die Geschäftsführung: Ort/Datum Unterschrift Anlagen: -1- Leistungsstatistik (Vordruck zum Ausfüllen liegt bei) -2- ICD - Diagnosestatistik Zusatzbezeichnung Schlafmedizin - Zulassung WB-Stätte - Stand: 22. Oktober 2013 Seite 4 von 5

5 Anlage 1 zum Erhebungsbogen SCHLAFMEDIZIN: Leistungsstatistik der letzten 12 Monate (bzw. des letzten Kalenderjahres) Zeitraum von bis Zahl der am Standort durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen Polysomnographien kardiorespiratorisch videometrisch davon MSLT (multiple sleep latency test) MWT (multipler Wachsamkeitstest) Messung von Vigilanzstörungen, Tagesmüdigkeit und -schläfrigkeit mittels Psychologischer Testverfahren Computergestützter Testverfahren Polysomnographischer Testverfahren Ambulante Screeninguntersuchungen Auswertung von Schlafprotokollen Standardisierten Schlaffragebögen (bitte jeweils ein Beispiel beifügen) Behandlung von Schlafstörungen bei körperlichen Erkrankungen Diagnosen: psychiatrischen Erkrankungen Diagnosen: Dysomnien Parasomnien schlafbezogene Atemstörungen Nasale ventilationstherapeutische Maßnahmen unter polysomnographischer Kontrolle Zusatzbezeichnung Schlafmedizin - Zulassung WB-Stätte - Stand: 22. Oktober 2013 Seite 5 von 5